Omental Banta Bağlı Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu

Transkript

Zirve Üniversitesi
Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi Dergisi
(Zirve Tıp Dergisi)
Zirve Medical Journal
Sahibi / Owner
Zirve Üniversitesi adına
On Behalf of Zirve University
Prof. Dr. Adnan KISA (Rektör/Rector)
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Publishing Manager
Erdal BUDAK
Editör / Editor-in-Chief
Prof. Dr. Murat ÖZDEMİR
Editör Yardımcıları / Associate Editors
Prof. Dr. Mehmet AYDIN
Doç. Dr. Muharrem AK
Yrd. Doç. Dr. Sevgi GÜNEŞ
Yrd. Doç. Dr. Bekir Engin ESER
Yrd.Doç.Dr. Fadime EROĞLU
İngilizce Dil Editörleri / English Language Editors
John HOLLEY
Kevin PAWLAK
Biyoistatistik Editörü / Bioistatistics Editor
Mehmet KARADAĞ
Sekreter / Secretary
Gürkan ÇEVİK
Tasarım / Design
Görsel İletişim ve Tasarım Birimi | Harun ADAL
Görsel Yönetmen / Art Director
Erkan KOLDAŞ
Renk Ayrımı & Montaj / Color Separation and Montage
Kenan AÇIKGÖZ
Zirve Tıp Dergisi yılda üç kez yayınlanan, hakemli bilimsel bir dergidir.
Baskı / Printed by
GNG Ofset Matbaacılık | Gaziantep
yayıneditorial
kurulu
board
Serdar GÜRSES Mehmet Serdar SOYDİNÇ Samiye KUZUDİŞLİ Esin DOĞANTEKİN Ayhan BİLİR Hülya ERBAĞCI Nurdan Özlü CEYLAN
Mehmet Zeynel ÇİLEK
Sibel AK Alpaslan TERZİ Hakkı KAZAZ Ahmet AKÇAY Mehmet DOKUR Mustafa AKAR
Mohammad Intakhab ALAM
Ahmet Şükrü AYNACIOĞLU
Muharrem BİTİREN
Tıbbi Biyoloji
Kardiyoloji
Nöroloji
Tıbbi Mikrobiyoloji
Histoloji ve Embriyoloji
Anatomi
Tıbbi Biyokimya
Tıbbi Genetik
Tıbbi Mikrobiyoloji, İmmünoloji
Genel Cerrahi
Kalp ve Damar Cerrahisi
Çocuk Hastalıkları
Acil Tıp
Biyoistatistik
Tıbbi Mikrobiyoloji, Viroloji
Tıbbi Farmakoloji
Tıbbi Patoloji
içindekiler
contents
Derlemeler (Reviews)
An Overview on HIV, HCV and HIV-HCV Co-infection Increasing Trends in Turkey
HIV, HCV ve HIV-HCV Ko-infeksiyonlarının Türkiye’deki Artış Eğilimine Genel Bakış
49-53
Hemoglobinopatilerde Moleküler Genetik Tanı ve Genetik Danışmanlık
Molecular Genetic Testing and Genetic Counselling in Hemoglobinopaties
54-58
Mohammad Intikhab Alam, Esin Dogantekin, Mumtaz Naiyer, Ashok Chaihan
Atıl Bişgin
Özgün Araştırmalar (Orjinal Articles)
Gaziantep İli’nde Yaz ve Kış Aylarında Vitamin D Düzeylerinin Değerlendirilmesi
Serum Vitamin D Levels in Summer and Winter Seasons in Gaziantep
59-62
Edibe Sarıçiçek, Nurdan Özlü Ceylan, Hacer Gedikli, Cansu Gür
Antiprotozoal İlaçların Blastocystis’e Etkileri
The Effects of Antiprotozoal Drugs on Blastocystis
Fadime Eroğlu
63-66
Olgu Sunumları (Case Reports)
Omental Banta Bağlı Gezici Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu
The Wandering Spleen Connected to the Omental Torsion Band: A Case Report
67-68
Çocukta Primer Odağı Bilinmeyen Tüberküloz Menenjit: Olgu Sunumu
Tuberculosis Meningitis Unknown Primary Focus in Children: Case Report
69-73
Types 2 Diabetes Mellitus with Chilaiditi’s Sign: A Rare Case Report
Chilaiditi Bulgulu Tip 2 Diyabet: Ender Bir Olgu Sunumu
74-76
Alpaslan Terzi
Mehmet Dokur, Özgür Dağlı, Mustafa Demiroğlu, Emine Petekkaya, Nilgün Ulutaşdemir
Serkan Günalay, Emin Taşkıran
:
editor
editor
Çok Kıymetli Okurumuz,
Zirve Tıp Dergisi’nin ikinci sayısını siz kıymetli okurlarımızla
paylaşmaktan büyük mutluluk duymaktayız.
Dergimiz daha ilk sayısından itibaren araştırmacılar tarafından ciddi
ilgiyle karşılandı. İkinci sayımız için birçok makale başvurusu aldık. Bunlar
içinden hakem denetiminden geçip yayına kabul edilen iki derleme, iki orijinal
araştırma ve üç olgu sunumunu sizlerle paylaşıyoruz.
Derlemelerden ilki hemoglobinopatilerde moleküler genetik tanı ve
genetik danışmanlık hakkındadır. Yazı Sayın Atıl Bişgin’in çalışmasıdır. İkinci
derlememiz Fakültemiz öğretim üyelerinden Sayın Mohammad Intahkab
Alam ve arkadaşları tarından dergimize gönderilmiştir. Yazı HIV, HCV ve
HIV-HCV koenfeksiyonlarının Türkiye’de artan sıklığı ile ilgilidir.
Orijinal araştırmalardan ilki Gaziantep İlimizde D vitamini düzeyleri
ile ilişkili değerli bir çalışmadır. Araştırma Sayın Sarıçiçek ve arkadaşları
tarafından yapılmıştır. İkinci orijinal araştırmamız Sayın Fadime Eroğlu
tarafından yapılmış olup antiprotozoal ilaçların Blastocystis’e etkisi
konusunu içermektedir.
Bu sayımızda farklı alanlardan üç adet de olgu sunumumuz vardır. Sayın
Alpaslan Terzi nadir görülen bir dalak torsiyonu olgusunu sunmuştur.
Sayın Mehmet Dokur ve arkadaşları ise kaynağı bilinmeyen tüberkoz
menenjitli bir çocuk olgu sunmaktadırlar. Son olgu sunumuz ise Chilaiditi
bulgulu tip 2 diyabet vakasıdır. Bu olgu Sayın Günalay ve Sayın Taşkıran
tarafından bildirilmiştir.
Büyük hedeflerle yola çıkan ve henüz yolun başında olan Zirve
Tıp Dergimize ilgi ve saygı göstererek çok değerli çalışmalarını bizim
aracılığımızla bilim dünyasına duyurmayı seçen bilim insanlarımıza çok
teşekkür ederim. Dergimizde yayımlanan makalelerin pozitif bilimler adına
insanlığa faydalı olmasını dilerim. Ayrıca Dergimizde basılan makaleleri
okuyup kendi çalışmalarında referans gösterecek olan araştırmacılara da
şimdiden teşekkür ederim.
Murat ÖZDEMIR
Editör/Editor
48
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):49-53
Derleme (Review)
HIV, HCV ve HIV-HCV Ko-infeksiyonlarının
Türkiye’deki Artış Eğilimine Genel Bakış
An Overview on HIV, HCV and HIV-HCV
Co-infection Increasing Trends in Turkey
Mohammad Intakhab Alam1*, Esin Dogantekin1, Mumtaz Naiyer2, Ashok Chauhan3
1. Zirve University, Emine Bahaeddin Nakiboglu Medical School, Department of Medical Microbiology, Gaziantep
2. University of Southampton, Faculty of Medicine, UK
3. University of South Carolina, School of Medicine, Department of Pathology, Microbiology & Immunology, USA
Abstract
Özet
In this review we have highlighted current scenarios of HIV,
HCV and HIV-HCV co-infection in Turkey. HIV, HCV and
HIV-HCV co-infection rate greatly varies worldwide and socioeconomic and socio-cultural factors contribute transmission of
viruses. Turkey is a country where two continents meet (Asia
and Europe). Being centrally located large number of tourists
and refugees has recently migrated in Turkey that seems to
have positive influence on HIV, HCV and HIV-HCV coinfection spread. In spite of sexually conservative societies
compared to the other countries of the world, Turkey has still
many cosmopolitan cities like Istanbul, Izmir, Ankara, Antalya
and Trabzon which are great attraction for migrants and
international tourists that seems to be more vulnerable spots for
sexually transmitted diseases like HIV, HCV and HIV-HCV coinfection. Based on available literature and ministry of health
(MOH) blood born and sexually transmitted HIV, HCV and
HIV-HCV co-infection related data in Turkey is available only
until 2014. Nevertheless, cosmopolitan cities of Turkey like
Istanbul, Izmir, Ankara, Antalya and Trabzon shows medically
significant data on HIV, HCV and HIV-HCV co-infection on
gradual increase which threat and alerts Turkey. Further data on
such infectious diseases in Turkey might be reported in coming
years.
Bu çalışmada son yıllarda Türkiye’deki HIV, HCV, HIV-HCV koinfeksiyonu gelişimi ile ilgili durumu vurgulamaya çalıştık. HIV,
HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonu oranı dünya genelinde değişiklik
gösterir. Ayrıca sosyoekonomik, sosyokültürel faktörler bu gibi
viral hastalıkların geçişine katkıda bulunur. Türkiye, Asya ve
Avrupa kıtalarının buluştuğu bir ülkedir. Merkezi yerleşimli bir
ülke olması, çok sayıda turist ve mültecinin gelmesi Türkiye’de
HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonunun oranında artışa sebep
olduğunu düşündürmektedir. Dünyadaki pek çok ülkeye göre daha
tutucu toplumsal yapıya sahip olmasına rağmen halen Türkiye’de
İstanbul, İzmir, Ankara, Antalya ve Trabzon gibi pek çok turist
ve göçmenin ziyaret ettiği kozmopolit şehirler bulunmaktadır.
Bu nedenle HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonu gibi seksüel
geçişli hastalıklara karşı korunmasız bir konuma sahiptir. Türkiye
Sağlık Bakanlığı’nın verileri incelendiğinde HIV, HCV, HIVHCV ko-infeksiyonu ile ilişkili ancak 2014 yılından sonraki
verilere ulaşılabilmektedir.
Dünya genelindeki durum ile
Türkiye’deki durum karşılaştırıldığında HIV, HCV, HIV-HCV
ko-infeksiyonunun düşük olduğu görülmektedir. Bununla birlikte
Türkiye’nin kozmopolitan şehirleri olan İstanbul, İzmir, Ankara,
Antalya ve Trabzon’daki veriler HIV, HCV, HIV-HCV koinfeksiyonunda artış olduğunu göstermektedir. Gelecek yıllarda
bu tür hastalıkların Türkiye’de arttacağını düşünmekteyiz.
Keywords: HIV, HCV, HIV-HCV co-infection
Anahtar Kelimeler: HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonu
*Yazışma adresi/Correspondence: Mohammad Intakhab Alam, Zirve
Üniversitesi, Emine Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, 27260, Gaziantep
Email
: [email protected]
Geliş Tarihi/Received : 09.05.2016
Kabul Tarihi/Accepted : 23.05.2016
49
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2)
Introduction
The human immunodeficiency virus (HIV) is a retrovirus
with single stranded positive stranded RNA genome
that infects cells of the immune system. If untreated
the immune system becomes weaker upon the progress
of HIV infection and the person utmost becomes
more susceptible to many other infections called as
“opportunistic infections”. Acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS) is the most advanced stage of HIV
infection. Full blown AIDS can take 10-15 years for an
HIV-infected person. Timely antiretroviral therapy (ART)
can slow down the process even further and patient can
live even longer. “Brain fog” or altered state of mind and
confusion is HIV-associated common neurocognitive
disorder. HIV is transmitted through unprotected sexual
intercourse (anal or vaginal), transfusion of contaminated
blood, sharing of contaminated needles, and between a
mother and her infant during pregnancy, childbirth and
breastfeeding. HIV is of two types HIV-1 and HIV-2.
Both have same modes of transmission that develops
undistinguishable AIDS. HIV-1 is most common
Worldwide while HIV-2 is found mostly in West Africa.
AIDS was first detected in 1981 and causative agent of
it in 1983.1-2
The human hepatitis C virus (HCV) is a hepatotropic
virus with single stranded positive RNA genome
that causes inflammation of liver leading to acute
and chronic infection. Acute HCV infection usually
exhibits no symptoms within one week that’s why HCV
is known as “silent killer”.3 The 15-45% of infected
persons spontaneously clear the virus within 6 months
of infection without any treatment. If untreated the
remaining 55-85% may develop chronic HCV infection.
15–30% of chronic HCV infection risks cirrhosis of the
liver within 20 years.4 There are 6 distinct genotypes
and multiple sub-genotypes of HCV. 1b and 2b are most
prevalent genotypes Worldwide. Most affected regions
of the world are Africa and Central and East Asia.5 Mode
of HCV transmission is same as HIV like PWID, SMS,
heterosexual and blood transfusion.
Although HIV and HCV have their different
cell tropisms, both are sexually transmitted infectious
viral diseases. Current report suggests that HCV and HIV
have a number of important overlapping challenges and at
least one out of seven HIV infected patient is co-infected
with HCV which indicates that HIV makes patient more
prone to acquire HCV infection.6,7 Interestingly, 180
million HCV infected patient shows HIV negative test6
that suggest that HIV is a contributing factor in HIVHCV co-infection but not vice versa.
50
Global scenario of HIV, HCV and HIV-HCV coinfection
Most recent and to date global statistics suggest that
36.9-37 million people are currently living with HIV/
AIDS Worldwide. In another report, 180-184 million
people were infected in 2005 with HCV globally.6,9,10
Data from 2014 onward suggests that HCV infected
individual number has declined from 184 million to 115
million who shows HCV positive antibodies as a result of
improved blood screening before transfusion, decreased
behavior of PWID and direct-acting antivirals (DAA)
which offer high cure rates within 12–24 weeks.10,11
HIV-HCV co-infection is poorly understood at this
stage however the number of HIV-HCV co-infected
patient Worldwide is 2.75 million and 1.3 million are
only related to PWID. Currently HCV is considered as
a leading cause of death among HIV people.8 HIV-HCV
co-infection burden are greatest in the eastern Europe
and central Asia and African regions because of the large
HIV-infected population related to PWID.10 HIV-HCV
co-infection prevalence is highest in PWID, then MSM,
and pregnant or heterosexually exposed populations, and
lowest in general population samples.10
HIV positive person infected with HCV greatly risks
for developing chronic hepatitis with serious medical
complications that may cause liver-related morbidity and
mortality. Therefore, it is very important for HIV infected
person to be screened for HCV for timely therapeutic
treatment.
Turkey scenario of HIV, HCV and HIV-HCV coinfection
The first case of HIV infection in Turkey was reported
in 1985.12,13 By the mid 2009, the total number of HIV
infected people reached to 3898.12 According to the
survey conducted by the Turkish Ministry of Health,
6854 HIV cases were identified out of 76.6 million people
in Turkey between 1985-2013.13 Gradually in 2014 the
number had increased to 8238.14 With this increasing
trend we believe that the real number of HIV and other
HCV or HIV-HCV co-infection cases might be 5-10
times higher than the current official figures in Turkey if
public awareness is improved, HIV and HCV monitoring
system is advanced, fearlessness of social stigma and
discrimination, fearlessness of job discrimination and
motivation of undergoing HIV and HCV tests. In order to test HIV-HCV co-infections in Turkey,
recently a study of 949 HIV patients in Istanbul alone
was conducted.13 Among 949 patients, 84% were men
in the range of 17-79 years. The most predominant
route of transmission in these patients was heterosexual
Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2)
intercourse (48.8%), followed by MSM (30.5%) and
only nine patients (0.9%) with PWID history. The
prevalence of HIV-HCV co-infection was 0.9% (9:949).
The PWID rate was 44.4% (4:9) in these patients with
HIV-HCV co-infection (three of them were non Turkish
citizens), whereas this rate was only 0.6% (5:881) in
patients with only HIV infections. This data clearly
suggests that injecting drug, living in foreign countries
where such disease factors are prevalent, or other life
styles like alcoholism etc. may positively influence HIVHCV co-infections in a patient living with HIV. In 1994,
HCV study was also conducted in sera of residents of 5
regions of Turkey and HCV was prevalent in all regions
of Turkey and it was more common in persons who was
old and of low socioeconomic status.
Current literature and Turkish ministry of health
data shows low prevalence of HIV, HCV and HIV-HCV
co-infection in Turkey as compared to other countries
of the world (Africa and Central Europe) as per global
statistics. However, there is gradual and medically
significant annual increase in such infected patient
number in Turkey. Incorrect, unreliable and inadequate
information in Turkey could not be ruled out for such
low prevalence in Turkey. If individual population of
Turkey (76.6 million) is motivated to be HIV tested
and HCV screened, the number will be far greater than
the existing number because society in Turkey is also
accepting westernization and changing very fast their life
styles that may contribute positively for such infectious
diseases.
Table 1: Global estimates of HCV infection in HIV-infected individuals by global burden of disease region. Adapted
from Platt et al., Feb 24, 2016.
51
Year
HIV (+)
AIDS
Total
1985
0
3
3
1986
1
1
2
1987
32
8
40
1988
21
11
32
1989
22
11
33
1990
23
13
36
1991
27
24
51
1992
36
29
65
1993
47
33
80
1994
48
35
83
1995
59
28
87
1996
92
35
127
1997
95
38
133
1998
82
42
124
1999
89
28
117
2000
111
46
157
2001
137
45
182
2002
136
41
177
2003
136
46
182
2004
175
58
233
2005
246
46
292
2006
253
44
297
2007
345
24
369
2008
390
53
443
2009
437
66
503
2010
516
73
589
2011
632
78
710
2012
973
95
1068
2013
1280
111
1391
2014
600
32
632
Total
7041
1197
8238
Table 2: HIV-AIDS in Turkey,
Adapted from www.hatam.hacettepe.
edu.tr/veriler_Haziran_2014.pdf.
52
Discussion
In this review we have collected Worldwide (between
1981-2016) and Turkey (1981-2014) based relevant
information on HIV, HCV and HIV-HCV coinfections by searching PubMed, UNAIDS, CDC,
WHO database, MOH Turkey and Web of Science.
In our knowledge this is the first and most updated
review article in Turkish Journal highlighting current
prevalence and burden of HIV, HCV and HIV-HCV
co-infection in Turkey in context to global data.
Turkey being as a bridge between eastern Europe
and central Asia shows increasing trend of HIV,
HCV and HIV-HCV co-infections (based on current
literatures, Turkish ministry of health and few newly
identified report) depicted in (Table 2) despite the
fact these prevalence is quite low compared to Africa
and Central Europe (Table 1) where heterosexual
intercourse, men sex with men (MSM) and person
who injects drug (PWID) is predominant route of
viral transmission. Heterosexual intercourse seems
to be predominant cause of HIV transmission in
Turkey apart from MSM and PWID. It is also clear
that HIV patient in Turkey shows better response
towards antiretroviral therapy (ART) that is why
the number of AIDS patient is in decreasing order
(Table 2). Specifically HIV-HCV co-infection rate is
extremely low that suggests that person who injects
drug (PWID) in Turkey is extremely low which is a
prominent cause of HCV transmission Worldwide. As
per literature, there is extremely high chance that HIV
infected patient can acquire HCV co-infection. Out
of 36.9-37 million HIV infected patient, 2.75 million
are HIV-HCV co-infected Worldwide however 184
million HCV infected patient are HIV negative. The
annual cost of HIV treatment initially was around
US$10,000 per patient but is now available at around
US$120. This affordable ART could motivate people
to be HIV tested on time for better therapeutic
improvement especially Turkish youth who might be
practicing high risks.
Before direct-acting antivirals (DAA) in the
treatment of chronic hepatitis C patients, the
combination of peg-interferon alpha and ribavirin was
the standard therapy. Poor outcomes of peg-interferon
alpha and ribavirin drug which was discovered 40
years ago has been recently replaced by a robust drug
which is highly effective. The cost of these drugs is
currently too high to allow for widespread treatment.
Lack of access to this new DAA treatment patients
and health providers are still unmotivated to test for
HIV and HCV.
References
1. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman
JD, Fan PT, Wolf RA, Saxon A. Pneumocystis carinii
pneumonia and mucosal candidiasis in previously
healthy homosexual men: evidence of a new acquired
cellular immunodeficiency. N Engl J Med. 1981; 10; 305
(24): 1425-31.
2. Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, Robert-Guroff
M, Richardson E, Kalyanaraman VS, Mann D, Sidhu
GD, Stahl RE, Zolla-Pazner S, Leibowitch J, Popovic
M. Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired
immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;
220(4599): 865-7.
8. Bica I, McGovern B, Dhar R, Stone D, McGowan K,
Scheib R, et al. Increasing mortality due to end-stage
liver disease in patients with human immunodeficiency
virus infection. Clin Infect Dis 2001; 32(3): 492-97.
9. https://www.aids.gov/hiv-aids-basics/hiv-aids-101/
global-statistics/
10.Lucy Platt, Philippa Easterbrook, Erin Gower, Bethan
McDonald, Keith Sabin, Catherine McGowan, Irini
Yanny, Homie Razavi, Peter Vickerman. Prevalence and
burden of HCV co-infection in people living with HIV:
a global systematic review and meta-analysis. Lancet
Infect Dis 2016; doi:10.1016/S1473-3099(15)00485-5.
3. Vento S, Cainelli F. Does hepatitis C virus cause severe
11.Doyle JS, Aspinall E, Liew D, Thompson AJ, Hel lard
ME. Current and emerging antiviral treatments for
hepatitis C infection. Bri J Clin Pharmacol 2013; 75:
931–43.
4. Lozano R, Naghavi M, Foreman K. Global and regional
12.http://pozitifyasam.org/tr/pyd/hiv-aids-in-turkey.html
5. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164_
13.Ozlem Altuntas Aydin, Mucahit Yemisen and Hayat
Kumbasar Karaosmanoglu. Low Prevalence of Hepatitis
C Virus Infection Among HIV-Positive Patients: Data
From a Large-Scale Cohort Study in Istanbul, Turkey.
Hepat Mon 2014; 14(8): e18128.
liver disease only in people who drink alcohol? Lancet
Infect Dis 2002; 2(5): 303-9.
mortality from 235 causes of death for 20 age groups
in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859):
2095-128.
apr2014/en/
6. Wiktor S, Ford N, Ball A and Hirnschall G. HIV and
HCV: distinct infections with important overlapping
challenges. Journal of the International AIDS Society
2014; 17:19323.
14.http://hatam.hacettepe.edu.tr/veriler_Haziaran_2014.pdf
15.Thomas DL, Mahley RW, Badur S, Palaoglu E, Quinn
TC. The epidemiology of hepatitis C in Turkey. Infection
1994; 22(6): 411-4.
7. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV coinfection. J Hepatol 2006; 44 1 Suppl: S69.
53
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):54-58
Derleme (Review)
Hemoglobinopatilerde Moleküler Genetik Tanı
ve Genetik Danışmanlık
Molecular Genetic Testing and Genetic Counselling
in Hemoglobinopathies
Atıl Bişgin
Çukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı, Adana
Özet
Hemoglobinopatiler, kantitatif olarak globin zincir
sentezinin azalması (talasemi) veya kalitatif olarak anormal
hemoglobin sentezi (orak hücreli anemi) ile karakterize
kalıtsal hastalıklardır. Gelişen genetik teknolojileri sayesinde
hemoglobinopatilerin kesin tanısı moleküler tekniklerle
mümkün olmakta, bu sayede de ailelere prenatal tanı ve
preimplantasyon genetik tanı imkanı sunulabilmektedir.
Ayrıca, ülkemizin genetik yönden heterojen yapısı göz
önüne alındığında ve son yıllarda ortaya çıkan demografik
hareketlilikten ötürü klinik genetik değerlendirilmelerinin
iyi yapılması ve bu yönde genetik danışmanlık hizmetlerinin
verilmesi çok önemli hale gelmiştir.
Anahtar Kelimeler: Hemoglobinopati, moleküler tanı,
genetik danışmanlık
Giriş
Hemoglobinopatiler, hemoglobin protein ekspresyonunu
kontrol eden genlerdeki bozukluklar sonucu ortaya çıkan
hastalıklar grubudur. Orak hücreli anemi ve talasemiler
dünya genelinde en sık görülen hemoglobinopatiler olup
özellikle Akdeniz havzasında olmak üzere Asya, Afrika ve
Afro-Amerikan toplumlarında sıkça karşılaşılmaktadır.1
Son yıllarda hemoglobinopatilerin önlenmesi, tanısı,
sağaltımı ve tedavilerine yönelik önemli gelişmeler
olmuştur.
Bu
derlemede
hemoglobinopatilerin
elimininasyonunda en etkin yöntem olarak tanı
stratejileri, taşıyıcılara genetik danışma verilmesi ve
prenatal tanı yöntemlerinin kullanılmasındaki son güncel
gelişmeleri değerlendirmek amaçlandı.
Yazışma adresi/Correspondence: Atıl Bişgin, Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi ve Klinikleri, Tıbbi Genetik Anabilim
Dalı, 01130, Adana
Email
: [email protected]
54
Abstract
The hemoglobinopathies refer to an inherited disorders
characterized by a causing quantitative abnormalities of globin
chain production (thalassaemias) or a causing qualitative
abnormalities of hemoglobin production (sickle cell disease).
Genetic testing approaches which most recently developed,
perform diagnosis consist of molecular techniques and involve
prenatal and pre-implantation genetic testing. However, the
genetically heterogeneous structure of our country and the
demographical movements in the last few years indicates that
clinical genetic assessment and genetic counselling should be
given and that is absolutely the most important thing.
Keywords: Hemoglobinopathies, molecular testing, genetic
counselling
Türkiye’de Hemoglobinopatilerin Tanı ve Tedavi
Tarihçesi
1993 yılında Türkiye’de hemoglobinopatilerin tanı ve
tedavisi ile ilgili 3960 sayılı “Kalıtsal Kan Hastalıkları
Mücadele Kanunu” çıkarılmıştır.2,3 İki bin bir yılında
talasemi ve hemoglobinopati konusunda çalışan tüm
merkezler, vakıflar ve dernekler Sağlık Bakanlığı Ana
Çocuk Sağlığı-Aile Planlanması ve Tedavi Hizmetleri
kapsamında, anormal hemoglobinlerin koruyucu sağlık
hizmetleri kapsamında önlenmesi ve mücadele edilmesine
yönelik tedbirlerin alınması amacıyla “Kalıtsal Kan
Hastalıkları Hemoglobinopati Kontrol Programı ile Tanı
ve Tedavi Merkezleri Yönetmeliği” yayımlanmıştır.2
2005 yılında ise talasemi derneklerinin bir araya gelmesi
ile Türkiye Talasemi Federasyonu kurulmuştur. Kurum
kuruluş amacına uygun şekilde hemoglobinopatilerin
önlenmesi, hastaların tedavileri ve yeni tedavi
stratejilerinin uygulamaya geçirilmesi konularında
çalışmalar yürütmektedir.3 Mevcut yönetmeliklerin
tamamı hemoglobinopatilere yönelik eğitim, tarama,
sosyal danışmanlık, genetik danışmanlık, doğum
öncesi ve sonrası tanı, hastalıkların tedavilerine
ilişkin her türlü faaliyetleri içermekte; tanı ve tedavi
merkezlerini, kayıt, bildirim, sevk ve izin işlemlerinin
koordinasyonunu kapsamaktadır.4
Hemoglobinopatiler
Kalıtsal hemoglobin bozuklukları, yapısal hemoglobin
türleri ve talasemiler olmak üzere iki ana gruba
ayrılırlar. Yapısal hemoglobin türleri α- veya
β-zincirlerindeki tek aminoasit değişikliklerine neden
olan mutasyonlar nedeni ile oluşurlar.5 Bu hemoglobin
bozukluklarının birçoğu herhangi bir klinik belirti
vermemekte, buna karşın bazı türleri hemoglobinin
yapısal ve işlevsel özelliklerini değiştirerek klinik
sorunlara neden olmaktadır.5
Globin gen ekspresyonundaki anormalliklerle
sonuçlanan heterojen mutasyonlar sonucu oluşan
talasemiler, mutasyonların α- veya β-globin
geninde olmasına göre α- ve β-talasemi olarak
sınıflandırılmaktadır.1,6
α-talasemilerin
büyük
çoğunluğu α-globin gen ailesindeki delesyonlar sonucu
oluşan fonksiyon kaybıyla ortaya çıkmakta, çok
nadiren de delesyon dışı mutasyonlarla oluşmaktadır.
α-globin genleri normal bir bireyde 4 kopya olarak 16
no’lu kromozom üzerinde bulunmaktadır. Hastalığın
klinik seyri bu gen kopyalarından kaçının delesyon
ya da mutasyona uğradığı ile değişiklik gösterir. Aynı
kromozom üzerinde yer alan bir ya da iki kopyanın
kaybı veya her iki kromozomda yer alan birer kopyanın
kaybı/mutasyonu ile ortaya çıkan durum klinik olarak
bulgu vermez iken, Hemoglobin H olarak isimlendirilen
durumda üç kopya kaybı/mutasyonu söz konusu olup
talasemi intermedia tablosuna, Hemoglobin Barts
olarak isimlendirilen dört kopya kaybı/mutasyonu
durumunda ise hidrops fetalis’e yol açar.
β-talasemiler ise genellikle β-globin genindeki ya
da hemen yakınındaki DNA dizisinde meydana gelen
nokta mutasyonlar sonucu oluşur ve sınıflandırılmaları
gen regülasyonunda etkiledikleri mekanizmaya
göre yapılır (transkripsiyon, RNA işleme ve mRNA
translasyonu). β-talasemilerde unutulmaması gereken
bir diğer konu da α-globin geninin kopya sayısının
hastaların klinik seyrine direkt etki etmesidir. Orak
hücreli anemi ise hemoglobin molekülündeki yapısal
defektlerle karakterize olup, tek nokta mutasyonları ile
oluşur.
Hemoglobinopatilerde Tanı ve Kontrol
Ülkemizde özellikle kültürel faktörlerin de etkisiyle
yüksek akraba evliliği oranı, çekirdek ailelerin büyük
yapılanması, paternal ve maternal yaşın coğrafik
değişkenliği
hemoglobinopatilerin
prevalansının
yüksek seyretmesine, dolayısıyla önemli sağlık
problemlerimiz listesinde üst sıralarda yer almasına
yol açmaktadır. Özellikle de Güneydoğu Anadolu ve
Akdeniz Bölgeleri’nde hemoglobinopatilerin görülme
ve taşıyıcılık oranı yüksek seyretmektedir. Bu nedenle
evlilik öncesi tarama programları zorunlu hale getirilmiş
ve uygulamaları devam etmektedir.7,8
Tarama programları ile özellikle evlilik öncesi
dönemde basit elektroforetik ve kromatografik
tetkikler ile hemoglobinopatilerin tanısı kolaylıkla
konabilmektedir. Taşıyıcıların tespitinde tam kan sayımı,
Hb A2 ölçümü, Hb elektroforezi ve yüksek basınç sıvı
kromatografisi (HPLC) yöntemleri kullanılmaktadır.9
Evlilik öncesi tarama testleri tüm genetik hastalıklar
da olduğu üzere neonatal tarama ve tanı testlerine göre
daha büyük önem arz etmeli, toplum sağlığına yapacağı
katkı her zaman hatırlanmalıdır. Genetik danışmanlık da
işte bu noktadan itibaren yetkin ve uzman hekimlerce
yapılmış olan veya yapılacak olan laboratuvar tetkikleri
neticesinde bireyden ziyade geniş aileyi bir bütün olarak
ele alır şekilde kapsayıcı; güncel bilimsel bilgileri
içerir şekilde açıklayıcı ve yönlendirici olmadan sadece
bilgilendirici olacak şekilde verilmelidir.
Hemoglobinopatiler
açısında
risk
altındaki
bireylerin tamamı olası gen mutasyon taşıyıcılıkları
açısından hızlı, basit ve ucuz olan tarama testleri ile
tespit edilmeli, antenatal tanı için gerekli tüm medikal
yaklaşımlar kullanılmalıdır.6 Bu sayede de günümüzde
hemoglobinopatilerin sağaltımı için en güncel ve geçerli
yol olarak görülen prenatal tanıya imkân sağlanmış
olunacaktır.
Klinik bulguları olan hastada tanıyı koymak kadar,
taşıyıcı bireylerin tespiti de çok önemlidir. Moleküler
genetik tanı kesin tanı koymada, prognozu tahminde,
tedavi seçeneklerini uygulamada ve genetik danışmanlıkta
çok önemlidir. Bugüne kadar moleküler düzeyde globin
genlerinde 1000’in üzerinde mutant allel saptanmıştır.
Tespit edilen genetik varyantın patojenik olup olmadığı
ve prognostik önemi hakkındaki bilgiye HbVar bilgi
bankası (HbVar database) yoluyla ulaşıldıktan sonra
doğru bilgi ile genetik danışmanlık verilmelidir.
Alfa talaseminin kalıtım paterni ise biraz daha
karmaşıktır, bu sebeple genotipleme büyük önem taşır.
HbH hastalığında klinik tablo genotipe göre değişkenlik
gösterir. Non-delesyonel tipte genetik defekti olanlarda,
55
delesyonlu hastalara göre daha ağır klinik tablo
gözlemlenir.10 α-globin genindeki delesyon neticesinde
ise Hemoglobin Bart’s Hidrops Fetalis Sendromu
oluşmaktadır.
HbS hastalarında ise klinik tabloyu modifiye eden
genetik faktörler mutlaka akla getirilmelidir. Bunlarda
en önemlisi HbF üretimini etkileyen genetik faktörler
ve α talasemi birlikteliğidir. HbS olan bireyde eşlik eden
α-talasemi varlığında, HbS’nin hücre içi kosantrasyonu
düşmekte, sonucunda da hemolizin düzeleceği
(Homozigot HbS/α-talasemi birlikteliğinde, hastalarda
hematolojik bulgular düzelir) unutulmamalıdır. HbS’e
eşlik eden β-talasemide de genellikle orak hücre anemi
semptomları ön planda ortaya çıkar. Βu klinik tablo
mutasyonunun tipine ve diğer modifiye edici genetik
faktörlere göre hafiften ağıra kadar geniş bir spektrumda
değişkenlik gösterir.
Şekil 1: A) Yeni doğan ve erişkinlerde tanı veya
prognoz ilişkili süreçler:
B) Embriyo ve fetustan prenatal tanı
56
C) Fertilize oositten preimplantasyon genetik tanı (PGT)
D) İn-vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVFET) sırasında Polar cisimcikten gerçekleştirilen prefertilizasyon evrede moleküler tanı
Bütün bu kompleks durumlar göz önüne alındığında
mutlak tanı için moleküler genetik testlerin yapılması
gerekliliği, özellikle de gebelerde Tıbbi Genetik ve
Hematoloji uzmanı konsültasyonunun önemi ortaya
çıkmaktadır. Tanı amaçlı ve sonrasında verilecek
genetik danışmanlık için hayatın farklı dönemleri için
yapılan işlemler Şekil 1’de özetlenmiştir. Moleküler
tanıya yönelik olarak da bugün için birçok yöntem
kullanılmakta, bunların birbirlerine karşı farklı avantaj ve
dezavantajları bulunmaktadır. Bu nedenle hangi hastada
hangi yöntemle tanı testinin yapılacağı konunun uzmanı
Tıbbi Genetik Uzmanı veya Hematolog tarafından
belirlenmeli ve bireye yöntemsel sınırlamalar hakkında
bilgi genetik danışmanlık kapsamında verilmelidir. Bu
yöntemler aşağıda sıralanmıştır;
· Southern blot
· Sanger sekanslama
· Allel spesifik oligonükleotid prob dot-blot
analizi
· Reverse dot-blot hibridizasyon
· Allele özgü amplifikasyon - polimeraz zincir
reaksiyonu (ARMS-PCR)
· Denatüre gradient jel elektroforezi
· Denatüre yüksek basınçlı likit kromatografi
· Gap-PCR
· Real-time PCR
· Multiplex ligasyon bağımlı prob amplifikasyonu
(MLPA)
· Yüksek rezolüsyon melting analizi
· Mikrodizileme
· Yeni nesil sekans sistemleri
Genetik test sonucuna göre gerçek reprodüktif risk
analizleri yapılarak, bunların uygun bir dille, genetik
ve etik ilkelerine bağlı kalınarak genetik danışmanlık
olarak aileye aktarılması gerekir. Özellikle prenatal tanı
amaçlı verilen genetik danışmanlıklar sonrası aileye
genetik danışmanlık onam formu imzalatılmalıdır.
Prenatal tanıya yönelik yapılan genetik danışmanlıkta
ailelerinin yaklaşımını etkileyen aile öyküsündeki hasta
çocuk varlığı, düşük riski ve varsa gebelik haftası, sosyokültürel seviye, inanç ve etik gibi temel faktörler asla
atlanmamalıdır. Genetik danışmanlık içeriksel olarak;
tanı testinin yapılma amacı, test sonucunun yorumu ve
aileye sunulacak medikal çözümleri içermeli; ailenin de
bu bilgiyi doğru ve açık bir şekilde anladığının onayı
mutlaka alınmalıdır.
Tarama merkezleri tarafından başarı ile yürütülen
tarama testleri sonrası taşıyıcılığı tespit edilen ya da
kesin tanı konulamayan bireylerin mutlak suretle
moleküler tanı imkanı sunan genetik hastalıklar tanı
merkezlerine yönlendirilmeleri önemlidir. Bu sayede
hem sağlık hizmetinin eşitlik ilkesine bağlı kalınarak
herkese ulaştırılması sağlanmış olacak hem de yetkin
uzmanlarca etkili bir genetik danışmanlık hizmeti
alan ailelerin prenatal tanıyı kabul etme oranları ülke
genelinde yükselecektir.
Genetik danışmanlığın hastaya sunulmasındaki ana
amaç koruyucu hekimlik olup, ailenin bilinçli bir şekilde
ve uygun reprodüktif tercihler yapmasının sağlanmasıdır.
Bu süreçte de ülkemizi son yıllarda etkileyen büyük göç
dalgalarının etkisiyle oluşan demografik değişikliklerin
göz önüne alınması büyük önem arz etmektedir. Genetik
olarak heterojen bir yapıya sahip ülkemizde, oluşan bu
tarz demografik değişikliklerin hastalık etkenlerinden
hastalıkların tiplerine kadar birçok faktörü etkilediği
bilinmektedir.11,12 Bütün bu sebeplerle özellikle prenatal
vakalarda klinik tanı koymanın çok zor olduğu Hb Bart’s
hidrops fetalis sıklığındaki artış tıbbi genetik uzmanı,
kadın doğum uzmanı ve hematolog arasındaki iletişim ve
bilgi akışının sağlanması ile doğru genetik danışmanlığın
verilmesi açısından büyük önem arz etmektedir.
Sonuç
Bugüne kadar Türkiye’de çok fazla sayıda hemoglobin
varyantı tespit edilmiş olup, bu çeşitliliğin kökeninde
Anadolu üzerinde yıllar boyunca gerçekleşen göç
olaylarının etkisi büyüktür. Bunlar, özellikle çok çeşitli
ırk ve kültürlerin birlikte yaşaması ile gerçekleşen
evliliklerden ileri gelmektedir. Akraba evliliklerinin
yüksek oranda görülmesi hemoglobinopatilerin
görülme sıklığındaki artışta bir başka etkendir.
Hemoglobinopatilerin yüksek mortalite ve morbidite
oranına sahip olması ve hem hasta takibinin hem de
tedavisinin yüksek mali yükü sebebiyle hastalığın yoğun
olduğu bölgelerde evlilik öncesi tarama programları
zorunluluktur. Hemoglobinopatilerin moleküler genetik
tanısı özellikle prenatal ve preimplantasyon tanıyı
mümkün kılması nedeniyle mutlak tanı yöntemidir.
Son yıllarda da bir çok yöntem geliştirilmiş, çok sayıda
geni bir arada veya tüm ekzonları dizileyebilen cihazlar
sayesinde tüm globin genlerini ve modifiye edici genleri
bir arada analiz imkanı doğmuştur. Toplum sağlığı için
hemoglobinopatilerle ilgili olarak sadece hastaların
değil aynı zamanda taşıyıcı bireylerin de sağaltımının
gerekliliği unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1.Weatherall DJ, Williams TN, Allen SJ, et al. The population
genetics and dynamics of the thalassemias. Hematol Oncol Clin
North Am 2010;24:1021-31.
2. Tahiroglu M. Hatay-Samandağ yöresindeki liselerde
hemoglobinopati tiplendirilmesi ve bilgilendirilmesi çalışması,
Ç.Ü Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Uzmanlık Tezi, 2010, Adana.
3. Gümrük F. Hemoglobinopatilerin Tanı ve Tedavisinde
Yenilikler, Türk Hematoloji Derneği 9. Mezuniyet Sonrası
Eğitim Kursu 2006; 62-64.
4. Altunsu AT. Hemoglobinopati Kontrol Programı. 5.
Uluslarası Talasemi Yaz Okulu; Antalya-Türkiye, 20-24 Ekim
2008; 21-23.
5. Weatherall DJ, Clegg JB. The Thalassaemia Sydromes. 4TH
ed. London; Blacwell Sience, 2001.
6.Allingham-Hawkins D. Successful genetic tests are predicated
on clinical utility. Genet Eng Biotech News 2008;28:6-9.
57
7.Cürük MA, Arpaci A, Attila G, et al. Genetic heterogeneity
of beta-thalassemia at Cukurova in southern Turkey.
Hemoglobin 2001; 25:241-5.
8.Yüregir GT, Donma O, Dikmen N, et al. Population studies
of hemoglobin S and other variants in Cukurova, the southern
part of Turkey. Nihon Ketsueki Gakkai Zasshi 1987;50:75765.
9. Ulutaş KT, Şahbaz F, Sarıcı IŞ, Uluganyan M, Akçimen
B, Çelik M, Can Y, Kuru İ. Evlilik öncesi hemogloninopati
taraması: Kadirli, Türkiye beta-talasemi açısından riskli bir
bölge mi? Turk J Biochem 2014; 39:357-361.
10. Atalay EO, Cirakoğlu B, Dinçolç G, et al. Regional
distributions of beta-thalassemia mutations in Turkey. Int J
Hematol 1993;57:207-11.
58
11. Eroglu F, Koltas IS, Alabaz D, Uzun S, Karakas M.
Clinical manifestations and genetic variation of Leishmania
infantum and Leishmania tropica in Southern Turkey. Exp
Parasitol 2015;154:67-74.
12. Angastiniotis M, Vives Corrons JL, Soteriades ES, et
al. The impact of migrations on the health services for rare
diseases in Europe: the example of haemoglobin disorders.
Scientific World Journal 2013;2013: ID727905.
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):59-62
Özgün Araştırma (Orjinal Article)
Gaziantep İlinde Yaz ve Kış Aylarında Vitamin D Düzeylerinin
Değerlendirilmesi
Serum Vitamin D Levels in Summer and Winter Seasons
in Gaziantep
Edibe Sarıçiçek1*, Nurdan Özlü Ceylan1, Hacer Gedikli2, Cansu Gür2, Ayşegül Acar2
1. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya AD. Gaziantep
2. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Lisans Programı, Gaziantep
Özet
Abstract
Amaç: İnsanda Vitamin D’nin major kaynağı solar
ultra violet-B etkisi ile deriden sentezlenen formudur.
Aktif olan molekül 1,25 (OH)2D (kalsitriol)’dür.
Vitamin D’nin temel görevi intestinal kalsiyum ve fosfor
emilimini sağlayarak parathormon ile birlikte kalsiyum
ve fosfor dengesini sağlamaktır. Bu çalışmada yetişkin
kadın ve erkeklerdeki vitamin D düzeylerinin farklı
mevsim dönemlerine göre karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Gaziantep Şehitkamil Devlet
Hastanesi’ne 2013-2015 tarihleri arasında başvuran kadın
ve erkek hastaların Vitamin D düzeyleri retrospektif
olarak incelendi. Vitamin D tedavisi desteği alanlar ve
malignensili hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Elde
edilen veriler cinsiyete ve mevsimlere göre karşılaştırıldı.
Bulgular: Vitamin D düzeyleri mevsimlere göre
karşılaştırıldığında erkek ve kadınlardaki vitamin D
düzeylerinin yaz aylarında kış aylarına göre daha yüksek
olduğu görüldü (sırasıyla p<0.001 ve p=0.001). Vitamin
D düzeyleri cinsiyet farklılığına göre karşılaştırıldığında
erkeklerdeki vitamin D düzeyleri kış ve yaz aylarında
kadınlara göre daha yüksek bulundu (p=0.011 ve p<0.001).
Sonuç: Vitamin D düzeyleri yaz aylarında kış aylarına göre
daha yüksek, erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir.
Bunun nedeni, yaz aylarında güneş saatlerinin daha fazla ve
daha etkili olması ve kış aylarında soğuktan korunma amacı
ile insanların daha kalın giyinmesi olabilir.
Aim: The major source of vitamin D in humans is the
form sythesized from the skin by the effect of solar ultra
violet-B.
Its active form is 1,25 (OH)2D (calcitriol).
Together with parathormone, it maintains calcium and
phosphorus homeostasis through intestinal absorption.
This study is therefore aimed at
investigating vitamin
D levels in men and women during different seasons.
Material and Methods: In this experiment, information
of patient admitted to Gaziantep Şehitkamil State
Hospital between 2013 and 2015 was used assessment
of Vitamin D levels. Patients with malignancies and
undergoing vitamin D treatment were excluded from
the study. Vitamin D levels obtained were grouped
based on sex and season (summer and winter).
Results: From our results, significantly higher levels
of vitamin D were detected during summer in both
women and men (respectively p<0.001 ve p=0.001).
compared to winter. In gender comparison, men were
found to have significantly higher levels of vitamin D
compared to women (respectively p=0.011 ve p>0.001).
Conclusion: Gender comparison revealed a decreased level
of vitamin D in women compared to men. In addition, lower
levels of vitamin D were detected in winter than in summer. This
result may be explained by the extensive and effective exposure
to sun in summer compared to winter and the consequent
wearing of thicker clothing in winter compared to summer.
During the summer there is more extensive and
effective exposure to sun. However in winter, to
protect against the cold, thicker clothing is worn.
This results may be due to a lot of factors such as sunny hours
are longer and more effective, time of exposure to sun is
longer in summer, body region exposure to sun is larger both
summer and in men and body mass index is higher in women.
Anahtar kelimeler: Vitamin D, Cinsiyet, Mevsimler
*Yazışma adresi/Correspondence: Edibe Sarıçiçek, Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya AD.
27260, Gaziantep
Email
: [email protected]
Key Words: Vitamin D, Gender, Seasons
59
Giriş
Gereç ve Yöntem
Fizyolojik olarak ultraviolet B (UV-B) ışığı altında deride
7-dehidrokolesterol’den sentezlenen kolekalsiferol
(VD3) ve diyetle elde edilen ergokalsiferol (VD2) olmak
üzere 2 önemli Vitamin D (VD) tipi vardır. Aktif olan
molekül 1,25 (OH)2D’dir. Temel görevi parathormon
(PTH) ile birlikte kalsiyum ve fosfor dengesini
sağlamaktır.1
Gaziantep Şehitkamil Devlet Hastanesi’ne 2013-2015
tarihleri arasında başvuran kadın ve erkek hastaların
D vitamin düzeyleri retrospektif olarak incelendi.
Bu çalışma için Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı Etik Kurulu’ndan yazılı onay alındı (Tarih:
30.11.2015 No: 2015/318).
Karaciğerde VD,
25-hidroksilaz
tarafından
25-hidroksivitamin D’ye (25(OH) D) çevrilir ve
böbrekte biyolojik aktif form olan VD, 1,25 (OH)2 D
(kalsitriol)’e dönüşmek için 25-hidroksivitamin D, 1-α
hidroksilaz tarafından ikinci defa hidroksillenir. Vitamin
D’nin hidroksilasyonunda 1α Vitamin D için anahtar rol
oynar ve vitamin D sentezi PTH, kalsiyum, phosphate
gibi faktörlerden, östrojen, androjen, büyüme hormonu,
prolaktin, tiroksin, kortizol ve insulin gibi birçok hormon
tarafından etkilenmektedir.1-3
Vitamin D için major kaynak insandaki VD’nin
%80-90’ını oluşturan solar UV-B etkisi altında deriden
sentezlenendir. Deriden sentezlenen VD’ye göre VD’nin
diyetle alımı %10-20 gibi çok küçük bir bölümünü
oluşturmaktadır.2,3 Diyetle alımdan ve güneş ışığından
geleni yansıtan ve uzun yarılanma ömrü nedeniyle 25
(OH) D en iyi göstergedir.4
Vitamin D’nin çeşitli dokularda ve sistemlerde
non-kalsemik etkileri de bulunmaktadır. Vitamin
D eksikliğinin kardiyovasküler hastalıklar, obezite,
metabolik sendrom, tip 2 diyabet ve birçok kanser
çeşidini ayrıca immün bozukluklar gibi önemli
komplikasyonlara ve mortalite artışına yol açabileceği
de yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.4
Vitamin D eksikliği günümüzde bir halk sağlığı
sorunu olarak düşünülmektedir. Epidemik obezitenin
artması adipoz dokudaki VD’nin tutulmasına yol açarak
VD eksikliği oluşturabilir.4 Ayrıca vitamin D eksikliğinin
prevelansı yaşlanma, sedanter yaşamın artması, kapalı
ortamlardan ve güneş kremlerinden dolayı güneşe
maruziyetin sınırlandırılmasıyla kış mevsiminde
artmaktadır.5
Bu çalışmada, Gaziantep Şehitkamil Devlet
Hastanesi’ne 2013-2015 yılları arasında başvuran
hastalara ait verilerin retrospektif olarak farklı
mevsimlerde farklı cinsiyet gruplarındaki vitamin D
düzeylerinin karşılaştırılması amaçlandı.
60
2013-2015 yıllarına ait Şehitkamil Devlet
Hastanesi’ne gelen yaş aralığı 18-70 olan herhangi bir
metabolik ve malign hastalığı olmayan 590 hastanın (532
kadın, 58 erkek hasta) serum VD düzeyleri incelendi.
Vitamin D tedavisi desteği alanlar ve malignensili
hastalara ait veriler çalışmaya dahil edilmedi.
25 (OH) D vitamini tam otomatik hormon analizörü
(Advia Centaur, Siemens, Germany) ve ticari kit
(Siemens, Germany) kullanılarak kemilüminesans
metodu kullanılarak yapıldı.
Sonuçlar farklı mevsimlere ve farklı cinsiyetlere göre
dört gruba ayrılarak incelendi. Gruplar; kadın hastaların
yaz dönemindeki VD sonuçları (KY), kadın hastaların
kış mevsimindeki VD sonuçları (KK), erkek hastaların
yaz mevsimindeki VD sonuçları (EY) ve erkek hastaların
kış mevsimindeki VD sonuçları (EK) olarak belirlendi.
Aralık, Ocak ve Şubat aylarına ait veriler kış dönemi
olarak, Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarına ait veriler
ise yaz dönemi verileri olarak belirlendi.
Verilerin istatistiksel analizi SPSS 19.0 programı
kullanılarak ve gruplar arasında VD düzeylerinin
karşılaştırılması, non-parametrik Kruskall Wallis testi ile
yapıldı. İkili karşılaştırmalar için Mann Whitney-U testi
kullanıldı. Analiz sonuçlarında p değeri 0,05’den küçük
bulunduğunda aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı
olduğu kabul edildi.
Bulgular
Tüm gruplar arasında nonparametrik KruskalWallis testine göre karşılaştırma yapıldığında; serum
VD düzeylerinin anlamlı farklı olduğu belirlendi
(p<0,001). Gruplar arasında Mann-Whitney U testi ile
ikili karşılaştırma yapıldığında; kadın hastaların yaz
aylarında ölçülmüş olan VD düzeyleri (n=204) kış
aylarındakine göre (n=328) anlamlı olarak daha yüksek
bulundu (p<0.001). Erkek hastalarda ise yaz aylarında
ölçülmüş olan VD düzeyleri (n=37) kış aylarına göre
(n=21) anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.001)
(Tablo 1). Erkek hastaların kış aylarında ölçülmüş olan
VD düzeyleri kadın hastalarınkine göre anlamlı olarak
daha yüksek bulundu (p=0.011). Aynı şekilde, erkek
hastalarının yaz aylarında ölçülmüş olan VD düzeyleri
kadın hastalarınkine göre anlamlı olarak daha yüksek
bulundu (p<0.001).
Gruplar
N
Ort (ng/mL)± Std Sapma )
Kadın-kış
328
7,57±7,03
Kadın-yaz
204
8,40±5,21
Erkek-kış
21
8,59±4,39
Erkek-yaz
37
15,28±7,32
Tablo 1: Grupları ve gruplarda elde edilen vitamin D değerlerinin
ortalama ve standart sapma değerlerini göstermektedir.
Tartışma
Vitamin D, yağda eriyen vitaminler arasında yer almakta
olup aynı zamanda endojen olarak uygun biyolojik ortamda
sentezlenebildikleri için hormon ve hormon öncüleri
olan bir grup steroldür. En önemli etkisi kalsiyum, fosfor
metabolizması ve kemik mineralizasyonu üzerinedir. Son
yıllarda, vitamin D eksikliği ve yetersizliğinin, yaygın
kanserler, kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom,
enfeksiyöz ve otoimmün hastalıkların dahil olduğu bir
çok kronik hastalıklarla ilişki içinde olduğu bulunmuştur.
Aynı zamanda vitamin D eksikliği osteoporoz, düşme ve
kırıklar için tanımlanmış bir risk faktörüdür. Vitamin D
eksikliği artık küresel bir salgın olarak kabul edilmektedir.
Vitamin D eksikliği çocuklarda rikets, erişkinlerde ise
osteomalazi klinik tablosuna neden olmaktadır.6 Vitamin
D eksikliğinin insan sağlığı için önemli olduğu için bu
çalışmada erişkin insanlarda cinsiyet farklılığına ve
mevsimsel farklılığa bağlı olarak vitamin D düzeyleri
incelendi. Çalışma sonucunda erkeklerde vitamin D
düzeyi yüksek ve yaz mevsimlerinde daha yüksek olduğu
tespit edildi. Günümüze kadar vitamin D düzeyleri ile
ilgili birçok çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmaların
sonucu bizim çalışmamıza benzer sonuçlar içermektedir.
Bener ve ark. sağlık bakım merkezine 16 yaşın altında
gelen 228 erkek, 230 kadın olan toplam 458 çocuğun VD
düzeylerini karşılaştırmış ve kızlarda VD düzeylerini daha
düşük olduğunu bulmuşlardır. Bener ve ark. çalışmalarında
mevsimler arasında karşılaştırma yapmamışlardır.7 Jamali
Z ve ark. yaşları 11-17 arasında değişen 250 sağlıklı kız
öğrencilerin kış mevsiminde VD düzeylerine bakmışlar,
kapalı şekilde örtünme ile VD eksikliği arasında bir ilişki
olduğunu göstermişler ve güneşe maruz kalma ile VD
düzeyleri arasında ilişki olduğunu bildirmişlerdir.8
Kopec ve ark. çalışmalarında 24 profesyonel futbol
oyuncusunda vitamin D düzeylerini incelemişler ve
çalışmalarının sonucunda yaz mevsiminde vitamin
D düzeylerini daha yüksek bulmuşlardır. Ayrıca
çalışmalarında kalsiyum düzeylerini de araştırmışlar ve
yaz döneminde kalsiyum düzeylerinin kış mevsimine göre
daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir. Bu sonuçların
kış mevsiminde güneş ışığının daha az olması ile ilişkili
olduğunu ileri sürmüşlerdir .9
Wolman ve ark. yaptığı çalışmada kapalı yerlerde
çalışan mesleklerden olan profesyonel baletleri 6
ay boyunca yaz ve kış dönemleri olmak üzere kan
VD düzeylerini ölçmüşler yaz ve kış dönemlerinde
anlamlı farklılık olduğunu, yaz mevsiminde vitamin D
düzeylerinin güneş ışığı ile ilişkili olarak daha yüksek
olduğunu belirtmişlerdir.10
Çalışmamızın bir diğer bulgusu, hem yaz hem de kış
döneminde erkeklerde kadınlara göre VD düzeylerinin
anlamlı olarak daha yüksek bulunmasıdır.
Kore’de yapılan bir çalışmada serum VD düzeylerinin
yaş, erkek cinsiyet, artan fiziksel aktivite, günde 30
dakikadan daha fazla güneşe maruz kalma düzenli
kahvaltı ve düzenli balık yeme ile birlikte artış gösterdiği
bildirilmiştir. Bunun aksine serum VD düzeylerinin
Vücut kitle indeksi (VKİ)≥ 25 kg/m2 veya < 18.5 kg/m2
olması, abdominal obezite olması, artmış sedanter yaşam
durumlarında daha düşük bulunduğu bildirilmiştir.11
Almanya ve Hollanda’da yapılan çalışmalarda da benzer
sonuçlar bulunmuştur.12,13 Brouwer ve ark. yaşlı bireylerde
güneşe maruziyetin serum VD düzeylerinin en önemli
belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir.14 Kanada’da
yapılmış bir çalışmada ise VD eksikliğinin kadınlarda daha
yüksek oranda olduğu, hem kadınlarda hem de erkeklerde
kış ve ilkbahar mevsimlerinde ve VKİ ≥30 olanlarda VD
eksikliğinin daha fazla olduğu tespit edilmiştir.15
Brock ve ark. da doğuAsya’lı kadınlarda kış mevsiminde
yaz mevsimine göre serum VD düşüklüğünün yüksek
sıklıkta olduğunu bildirmişlerdir.16 Hatta İtalya’da 11150
kişide yapılan bir çalışmada, doğumda güneşli saatlerin
uzunluğu yetişkin çağdaki serum VD konsantrasyonunun
bağımsız göstergesi olarak tanımlanmıştır.17
Vitamin D yetersizliğinin en sık nedenleri arasında
yetersiz D vitamini alımı, kısıtlı güneş ışığına maruz kalma
ile deri ve böbrekte yetersiz sentezi yer almaktadır. Ülkemiz
D vitamini destek programı bakımında önemli mesafeler
almış olmasına rağmen, halen güneydoğu bölgemizde
ve özellikle son yıllarda kadınların yaşam şekillerindeki
değişiklik kentsel gecekondu bölgelerinde vitamin D
yetersizliğinin bir halk sağlığı sorunu haline gelmesi
önemli noktadır. Çalışmamızın sonucunda güneşten zengin
bir coğrafyaya sahip olmasına rağmen Gaziantep ilinde
yaygın vitamin D eksikliği tespit edilmiş olup, bu durumun
kısıtlı güneş ışığına maruz kalma ve diyetsel faktörlerle
ilişkili olacağı düşünülerek, kişilere vitamin D takviyesi
yapılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz.
61
Kaynaklar
1. Hatun Ş, Bereket A, Çalıkoğlu AS. Günümüzde D vitamini
yetersizliği ve nütrisyonel rikets. Çocuk Hastalıkları Dergisi
2003; 46:224-41
2. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:
266-81.
3. Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation,
and clinical application. Ann Epidemiol 2009; 19: 73-78.
4.Matyjaszek-Matuszek B, Lenart-Lipińska M, Woźniakowska E
Clinical implications of vitamin D deficiency. Prz Menopauzalny.
2015;14(2):75-81.
5. Choi EY. 25(OH)D status and demographic and lifestyle
determinants of 25(OH)D among Korean adults. Asia Pac J Clin
Nutr 2012; 21: 526-35.
6. Fidan F, Alkan BM, Tosun A. Çağın pandemisi: D vitamini
eksikliği ve yetersizliği Türk Osteoporoz Dergisi 2014; 20:71-4.
7. Bener A, Al-Ali M, Hoffmann GF High prevalence of vitamin
D deficiency in young children in a highly sunny humid country:
a global health problem. Minerva Pediatr. 2009; 61(1):15-22
8. Jamali Z, Asadikaram G, Mahmoodi M, Sayadi A, Jamalizadeh
A, Saleh-Moghadam M,m Sirati-Sabt M, Arababadi MK
Vitamin D status in female students and its relation to calcium
metabolism markers, lifestyles, and polymorphism in vitamin D
receptor. Clin Lab. 2013; 59(3-4):40.
9. Kopeć A, Solarz K, Majda F, Słowińska-Lisowska M,
Mędraś M. An evaluation of the levels of vitamin d and bone
turnover markers after thesummer and winter periods in polish
professional soccer players. J Hum Kinet. 2013; 8;38:135-40.
10. Wolman R, Wyon MA, Koutedakis Y, Nevill AM, Eastell
R, Allen N Vitamin D status in professional ballet dancers:
winter vs. summer. J Sci Med Sport. 2013; 16(5):388-91.
11. Joh HK, Lim CS, Cho B.Lifestyle and Dietary Factors
Associated with Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels in Korean
Young Adults. J Korean Med Sci. 2015; 30(8):1110-20.
62
12. Rabenberg M, Scheidt-Nave C, Busch MA, Rieckmann
N, Hintzpeter B, Mensink GB. Vitamin D status among adults
in Germany--results from the German Health Interview and
Examination Survey for Adults (DEGS1). BMC Public Health.
2015; 11;15:641.
13. Janssen HC, Emmelot-Vonk MH, Verhaar HJ, van der
Schouw YT. Determinants of vitamin D status in healthy men
and women aged 40-80 years. Maturitas. 2013; 74(1):79-83.
14. Brouwer-Brolsma EM, Vaes AM, van der Zwaluw NL, van
Wijngaarden JP, Swart KM, Ham AC, van Dijk SC, Enneman
AW, Sohl E, van Schoor NM,van der Velde N, Uitterlinden
AG, Lips P, Feskens EJ, Dhonukshe-Rutten RA, de Groot
LC. Relative importance of summer sun exposure, vitamin
D intake, and genes to vitamin D status in Dutch older adults:
The B-PROOF study. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015;
doi:10.1016/j.jsbmb.2015.08.008.
15. Greene-Finestone LS1, Berger C, de Groh M, Hanley DA,
Hidiroglou N, Sarafin K, Poliquin S, Krieger J, Richards JB,
Goltzman D; CaMos Research Group. 25-Hydroxyvitamin D
in Canadian adults: biological, environmental, and behavioral
correlates. Osteoporos Int. 2011; 22(5):1389-99.
16. Brock KE, Ke L, Tseng M, Clemson L, Koo FK, Jang H,
Seibel MJ, Mpofu E, Fraser DR, Mason RS. Vitamin D status
is associated with sun exposure, vitamin D and calcium intake,
acculturation and attitudes in immigrant East Asian women
living in Sydney. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013; 136:214-7
17. Lippi G, Bonelli P, Buonocore R, Aloe R. Birth season and
vitamin D concentration in adulthood. Ann Transl Med. 2015;
3(16):231
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):63-66
Özgün Araştırma (Orjinal Article)
Antiprotozoal İlaçların Blastocystis’e Etkileri
The Effects of Antiprotozoal Drugs on Blastocystis
Fadime Eroğlu
Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboglu Tıp Fakültesi,
Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Gaziantep
Özet
Abstract
Amaç: Son yıllarda Blastocystis’in patojen olduğu ve Blastocystis
enfeksiyonlu kişilerin tedavi edilmesi gerektiği rapor edilmiştir.
Ancak antiprotozoal ilaçlarının Blastocystis’e etkisi ile ilgili bir
standart bir protokol bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmada
antiprotozoal ilaçların Blastocystis üzerine etkilerini araştırmak
amaçlandı.
Aim: In recent years, it was reported that Blastocystis
is a pathogen and Blastocystis infection must be treated.
However there is not a standard protocol about the effects
of antiprotozoal drugs on Blastocystis. Therefore, the present
study was aimed to investigate the effects of antiprotozoal
drugs on Blastocystis.
Gereç ve Yöntem: Çalışmada azitromisin, ketokonazol,
metranidazol,
ornidazol,
tinidazol
ve
trimethoprimsülfametoksazol antiprotozoal ilaçlar dimetil sülfoksit solüsyonu
içerisinde çözdürülerek dört farklı konsantrasyonda (100, 50, 25
ve 12.5 μg/ml) hazırlandı ve in-vitro koşullar altında Blastocystis
üzerindeki etkileri araştırıldı.
Material and Methods: In this study, azitromycin,
ketoconazole, metranidazole, ornidazole, tindazole and
trimethoprim-sulfamethoxazole drugs were diluted in
dimethyl-sulfoxide in four different concentrations and
their effect on Blastocystis was investigated using in-vitro
methods.
Bulgular: Antiprotozoal ilaçlar arasında Blastocystis üzerine
en etkili ilacın metranidazol olduğu, bunu ornidazol, tinidazol,
ketokonazol, azitromisin ve trimethoprim-sülfametoksazolün
izlediği gözlendi.
Results: It was observed that the most effective drug
was metronidazole and was followed by ornidazole,
tinidazole, ketokonazol, azitromisin and trimethoprimsulfamethoxazole, respectively.
Sonuç: Blastocystis enfeksiyonlarında ilk olarak metranidazol
kullanılmasının daha sonra ornidazolün tercih edilmesi tavsiye
edilmektedir.
Conclusion: Metronidazole should be preferred as the first
drug of choice among antiprotozoal drugs on treatment of
Blastocystis infection.
Anahtar Kelimeler: Blastocystis, in-vitro, antiprotozoal ilaçlar
Key words: Blastocystis, in-vitro, antiprotozoal drugs
Giriş
Blastocystis farklı coğrafik bölgelerde insidansı %265 arasında değişen ve invazif olmayan enterik bir
protozoondur.1 Günümüzde on yedi alt tipi saptanmış
olup bunlardan dokuzu insandan izole edilmiştir.2
Blastocystis pleomorfik yapısı ve genetik çeşitliliğinin
fazla olması nedeniyle araştırma yapılması oldukça zor
bir parazittir. Blastocystis’in rutin tanıda çoğunlukla
nativ-lugol ve trikom boyama gibi mikroskobik yöntem
kullanılmakta, kültür, serolojik ve moleküler yöntemler
daha çok araştırma amacıyla tercih edilmektedir.3
Blastocystis saptanan hastalarda klinik olarak;
sulu ishal, karın ağrısı, karında gaz yakınmaları,
iştahsızlık ve kabızlık olabileceği bildirilmiştir.1 Ayrıca,
Blastocystis’in inflamatuar bağırsak hastalığı, irritabl
bağırsak sendromu, ülseratif kolit ve crohn hastalığı ile
yakından ilişkili olduğu rapor edilmiştir.4 Son yıllarda
Blastocystis’in insanlar için potansiyel bir patojen olduğu
ve tedavi edilmesinin gerektiği bildirilmektedir.
Yazışma adresi/Correspondence: Fadime Eroğlu, Zirve Üniversitesi,
Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji AD.
27260, Gaziantep
Email : [email protected]
63
Blastocystis enfeksiyonun tedavisinde in-vitro olarak
birçok ilaç denenmiştir. Blastocystis enfeksiyonlarında
ilaç kullanımı ile ilgili çalışmalar genellikle parazitolojik
iyileşme ve klinik semptomların ortadan kaldırılması
ile ilgilidir. Ancak, literatürde antiprotozoal ilaçların
hangisinin Blastocystis üzerine daha etkili olduğu
ile ilgili yeteri kadar araştırma bulunmamaktadır. Bu
nedenle çalışmada in-vitro koşullar altında, Blastocystis
enfeksiyonunda kullanılabilecek antiprotozoal ilaçların
etkisini araştırmak amaçlandı.
etki ederken düşük konsantrasyondaki antiprotozoal
ilaçların daha geç ve daha yavaş etki ettiği gözlemlendi.
Bununla birlikte, 120. saatten sonraki zaman diliminde
ilaçların etkileri arasında çok az farklılıklar olmasına
rağmen bu farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı
olmadığı görüldü. Farklı konsantrasyonlarda ve farklı
zaman aralıklarında antiprotozoal ilaçların Blastocystis
üzerine etkileri tablo 1 ve grafik 1’de gösterilmektedir.
Gereç ve Yöntem
Blastocystis insan bağırsak sisteminde yaygın olarak
bulunan parazitlerden biridir ve neden olduğu
hastalık Blastocystosis olarak isimlendirilmektedir.5,6
Blastocystis’te tedavinin yararlılığı, semptomların
ortadan kalkması, takip eden dışkı örneklerinde
parazitin kaybolması veya parazit sayısında bir azalma
ile açıklanmıştır.7 Ancak, bu tahmini sonuçların
standardizasyonu ile ilgili çalışmalara gerek vardır.
Bu nedenle, çalışmada azitromisin, ketokonazol,
metronidazol, ornidazol, tinidazol ve trimetoprimsülfametoksazol’ün in-vitro koşullar altında Blastocystis
üzerine etkileri araştırıldı.
American Type Culture Collection (ATCC, ABD) kültür
koleksiyoncusundan Blastocystis hominis Brumpt
(ATCC®50752™) suşu temin edildi. Blastocystis
suşlarının canlılığını sürdürmeleri için üretici firmanın
kullanma talimatına göre modifiye edilmiş Locke
besiyeri hazırlandı ve bu besiyerlerine Blastocystis ekimi
yapıldı. Ana besiyerinde üç gün boyunca Blastocystis
üremesi gözlemlendi ve Blastocystis sayısı Thoma
lamında (Herschman Laborgenae, Ebestadt, Germany)
sayıldı. Ana besiyerindeki Blastocystis’ler pastör pipeti
ile 20 ml’lik vida kapaklı 24 farklı besiyeri tüpüne
aktarıldı. Yeni ekim yapılan Locke besiyerlerindeki
Blastocystis üremeleri gözlemlendi ve ekimden üç gün
sonra Blastocystis sayısı yaklaşık olarak 1x104/mm3’e
ulaşınca farklı konsantrasyonlardaki antiprotozoal ilaçlar
tüpler içine enjekte edildi.
Blastocystis üzerine etkilerini araştırmak istediğimiz
azitromisin, ketokonazol, metronidazol, ornidazol,
tinidazol ve trimetoprim-sülfametaksazol içeren
antiprotozoal ilaçlar dimetil sülfoksit solüsyonu
içerisinde çözdürülerek 100, 50, 25 ve 12,5 μg/ml
olmak üzere dört farklı konsantrasyonda hazırlandı. İlaç
konsantrasyonlarından 50’şer μl alınarak, Blastocystis
içeren besiyerlerlerine aktarıldı. Çalışmada kullanılan
bütün tüpler inkübasyon için 35°C’lik etüve kondu ve
besiyerlerindeki üremeler bir gün arayla kontrol edildi
ve parazitler Thoma lamında sayılarak mm3 deki parazit
sayısı bulundu.
Bulgular
Besiyerlerinin kontrol saatlerine göre antiprotozoal
ilaçların etkileri karşılaştırıldığında 48. saatte
Blastocystis üzerine en etkin ilacın metrandazol olduğu
bunu ornidazol, tinidazol, ketokonazol, azitromisin ve
trimethoprim-sülfametaksazol’ün izlediği saptandı.
İlaçların konsantrasyonlarına göre karşılaştırma
yapıldığında; yüksek konsantrasyonlardaki antiprotozoal
ilaçlar Blastocystis üzerine daha kısa sürede daha hızlı
64
Tartışma
Blastocystis enfeksiyonlarında ampirik olarak
genel antiprotozoal ilaçlar özellikle de 5–nitroimidazol
kullanılmaktadır. Olgu sunumlarında ve az sayıda hasta
grubu kapsayan çalışmalarda furazolidon, quinakrin,
ornidazol, tinidazol, trimethoprim-sulfamethoxazol, cotrimoxazol ve ketokonazol gibi ilaçlar da bildirilmiştir.7
Ayrıca, ampisilin, penisilin, streptomisin, gentamisin
gibi antibakteriyel ve antifungal ajanlar Blastocystis’e
karşı etkili olamamakta ve in-vitro ortamda bakteriyel ve
fungal gelişimi engellemek için kullanılmaktadır.7
Son yıllarda Blastocystis’in patojen olduğunun kabul
edilmesi ile Blastocystis enfeksiyonuna karşı etkili
ilaçlar ile ilgili bazı çalışmalar yapılmıştır. Pasqui ve
arkadaşları Blastocystis enfeksiyonlarında paramomisin
ve metranidozolün etkili olduğunu rapor etmişlerdir.
Dunn ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ilaçlar
etki sırasına göre; emetin, satranidazol, furazolidon,
quinakrin,
metronidazol,
ornidazol,
tinidazol,
trimethoprim, enterovioform, ketokonazol, amfoterisin
ve iodoquinol olarak sıralanmıştır.9 Hamamcı ve
arkadaşları ornidazol’un ve metranidazol’ün diğer
ilaçlara göre daha etkili olduğu ve diğer ilaçlar ile
aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu
rapor etmişlerdir.10 Bazı klinik çalışmalarda ise
Blastocystis enfeksiyonlarını ile ilgili olgu sunumlarında
trimetoprim-sulfamethoxazolün
etkili
olduğu
bildirilmiştir.5 Bu çalışmada, Dunn ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışma sonuçlarına benzer olarak tinidazol
ve ketokonazolün metranidazolden daha az etkili
Saat
Metronidazol
Ornidazol
Tinidazol
Ketokonazol
Azitromisin
TMP-SMX
24
1x104
1x104
1x104
1x104
1x104
1x104
48
0,8x104
0,9x104
1x104
1x104
1x104
1x104
72
0,7x104
0,9x104
0,9x104
0,9x104
0,9x104
1x104
96
0,6x104
0,8x104
0,8x104
0,9x104
0,9x104
0,9x104
120
0,5x104
0,6x104
0,7x104
0,8x104
0,8x104
0,9x104
144
0,4x104
0,6x104
0,6x104
0,8x104
0,8x104
0,7x104
Tablo 1: Farklı konsantrasyonlardaki ve farklı zaman aralıklarında antiprotozoal ilaçların Blastocystis
üzerine etkileri (Trimetoprim-sülfametoksazol; TMP-SMX).
Grafik 1: Çalışma sonuçlarına göre antiprotozoal ilaçların Blastocystis’e etkileri (Trimetoprimsülfametoksazol; TMP-SMX).
olduğunu saptanırken, Hamamcı ve arkadaşlarının
çalışmalarının aksine metranidazolün ornidazolden daha
etkili olduğu tespit edildi. Bununla beraber trimetoprim
sulfamethoxazolün ornidazol ve metranidazolden daha
az etkili olduğu bulundu.
Blastocystis enfeksiyonlarının tedavisinde konağın
ilaç tedavisine direnç derecesi, Blastocystis’in
mitokondrial yapısı gibi biyolojik özelliklerinin
önemli derecede etkisi bulunmaktadır.11,12 Ayrıca
antiprotozoal ilaçların Blastocystis’e etkileri farklı
coğrafik bölgelerden farklı Blastocystis izolatlarının
izole edilmesi ve Blastocystis’in genetik çeşitliliğinden
dolayı değişken bir yapı göstermektedir.13 Blastocystis
enfeksiyonunda
seknidazol
ve
Saccharomyces
boulardii gibi farklı ilaçlar da kullanılmış olmasına
rağmen, dünyada ve ülkemizde Blastocystis
enfeksiyonun tedavisinde ilk olarak metranidazol
tercih edilmektedir. Ancak bazı çalışmalar Blastocystis
kistlerinin metranidazole karşı dirençli olduğunu ileri
sürmektedir.14 Bu çalışmada metranidazolün diğer
antiprotozoal ilaçlardan daha etkili olduğu gösterilmiş
olup, Blastocystis enfeskiyonlarının tedavisinde ilk
tercih edilmesinin doğru olduğu saptandı.
65
Kaynaklar
1. Kaya S, Cetin ES, Akçam Z, Kesbıç H, Demırcı M. Clinical
symptoms in cases caused by entamoeba coli and blastocystis
hominis. Turkiye Parazitol Derg 2005; 29(4):229-31.
2. Ramirez JD, Sanchez A, Hernandez C et al. Geographic
distribution of human Blastocystis subtypes in South America.
Infect Genet Evol 2016; 41: 32-5.
3. Adıyaman Korkmaz G, Doğruman Al F, Mumcuoğlu I.
Investigation of the presence of Blastocystis spp. in stool
samples with microscopic, culture and molecular methods.
Mikrobiyol Bul 2015; 49(1):85-97.
4. Doğruman Al F, Hökelek M. Is Blastocystis hominis an
opportunist agent? Turkiye Parazitol Derg 2007; 31(1):28-36.
5. Kuk S, Yıldız M, Bozdemir MN, Baştürk M, Erensoy, A
patient with Blastocystis in Emergency Department: A case
report. F.Ü.Sağ.Bil.Der 2006; 20(4):317-319.
6.Şakalar Ç, Uyar Y, Yürüdurmaz MA, Tokar S, Yeşilkaya H,
Gürbüz E, Kuk S, Yazar S. Cloning of Blastocystis sp subtype
3 small-subunit ribosomal DNA. Turkiye Parazitol Derg 2013;
37(1):13-8.
7. Inceboz T, Usluca S. May Blastocystis hominis be a potential
hazard for an intestinal disease? DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi
2009; 23(1); 37-45.
66
8. Pasqui AL, Savini E, Saletti M, Guzzo C, Puccetti L, Auteri
A. Chronic urticaria and blastocystis hominis infection: a case
report. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2004; 8(3):117-20.
9. Dunn LA, Boreham PFL. The in vitro activity of drugs
against Blastocystis hominis. J Antimicrobial Chemotherapy
1991; 27: 507-516.
10. Hamamcı B, Yazar S, Şahin İ. Blastocystis hominis’in
in vitro kültürü ve antiprotozoal ilaçların in vitro etkilerinin
araştırılması. Erciyes Üniv. Sağlık Bilimleri Dergisi 2004;
13(1):7-15.
11. Stenzel DJ, Boreham PF. Blastocystis hominis revisited.
Clin Microbiol Rev 1996; 9(4):563-84.
12. Raman K, Kumar S, Chye TT. Increase number of
mitochonrion-like organelle in symptomatic Blastocystis
subtype 3 due to metronidazole treatment. Parasitol Res 2016;
155 (1): 391-6.
13. Haresh K, Suresh K, Khairul Anus A, Saminathan S. Isolate
resistance of Blastocystis hominis to metronidazole. Trop Med
Int Health 1999; 4(4): 274-7.
14. Kurt O, Dogruman Al F, Tanyüksel M. Eradication of
Blastocystis in humans: Really necessary for all? Parasitol Int
2016 doi: 10.1016/j.parint.2016.01.010
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):67-68
Olgu Sunumu (Case Report)
Omental Banta Bağlı Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu
The Wandering Spleen Connected to the Omental Torsion Band:
A Case Report
Alpaslan Terzi
Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı, Gaziantep
Özet
Abstract
Gezici dalak torsiyonu çok nadirdir ve büyük dalak ligament
yetersizliği ya da zayıflaması nedeniyle dalak ektopik
lokalizasyonu ile karakterizedir. Bu olguda, gezici dalak
torsiyonlu bir olgu bildirilmektedir. Hastadaki gezici dalak
torsiyonu fizik muayene ve karın ultrasonografi ile doğrulandı.
Hastaya 5 yıl önce sol hemikolektomi yapılmıştı. Kolektomi
sırasında splenik flexura serbestleştirildiği için dalak yıllar
içinde tamamen serbest hale gelerek gezici dalak haline
gelmişti.
Wandering spleen is a rare and it is characterized by ectopic
localization of spleen owing to the lack or weakening of the
major splenic ligaments. In present case report, one cases with
torsion of wandering spleen was reported. The diagnosis of
wandering spleen was confirmed with physical examination
and abdominal ultrasonography. The left hemicolectomy was
made on this patient before five years ago. The spleen of patient
had become a wandering spleen because of free over the years.
Anahtar Kelime: Gezici dalak torsiyonu, splenektomi,
hemikolektomi
Key words: Wandering spleen, splenectomy, hemicolectomi
Giriş
Gezici dalak nadir karşılaşılan bir klinik tablodur.
Literatürde “ektopik dalak, sürüklenen dalak, yüzen
dalak” şeklinde tanımlamalar yapılmış olsa da en doğru
tanımlama “splenoptotik” veya “gezici dalak” olmalıdır.1
Gezici dalak, dalak hilusunun cok uzun ve serbest olması
nedeniyle dalağın karın içinde serbetçe dolaşmasıyla
klinik bulgu veren bir hastalıktır.2-4 Dalak hilusunun
serbest ve uzun olması kongenital olabileceği gibi
edinsel de olabilir.3-4 Dalağı sol subfrenik bölgeye tespit
eden bağların konjenital yokluğu veya akkiz gevşekliği
mobilizasyonunun en önemli nedenidi.2
Gezici dalak gastrointestinal, üriner ve uterin
semptomları taklit edebilir. Bu nedenle de akut apandisit,
intestinal obstrüksiyon, divertikülit, kolon kanseri,
kolesistit, dış gebelik, gastrik hemoraji, üriner retansiyon,
tubo-ovarian abse, toriyone over kisti ve fibroid uteru
ile karıştırılabilir1. Bu olgu sunumunda splenektomi ile
tedavi edilen ve literatürde nadir görülen gezici dalak
torsiyonunun sunulması amaçlandı.
Olgu Sunumu
19 yaşında bayan hasta kliniğimize akut karın bulguları
ile başvurdu. Hasta anamnezinde yaklaşık 3 yıldan beri
sık sık ani başlayan karın ağrıları olduğunu belirtti. Karın
ağrısına bulantı ve kusma da eşlik ediyordu. Hastanın
klinik muayenesinde karın bölgesinde yaygın hassasiyet
ve defans tespit edildi. Doppler USG ile yapılan
görüntülemede dalağın pelviste yerleştiği ve torsiyone
Yazışma adresi/Correspondence: Alpaslan Terzi, Zirve Üniversitesi,
Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim
Dalı, Gaziantep
Email
: [email protected]
67
olduğu belirtildi. Hasta acil şartlarda ameliyata alındı.
Laparatomi sonrası yapılan explorasyonda dalağın
normalden büyük ve torsiyone olduğu görüldü (Resim1).
Dalak hilusu ileri derecede serbest ve uzamıştı. Muhtemel
daha önceki cerrahide serbestlenen omentum parçası
dalak hilusu etrafında sarılarak torsiyona ve hilusta
akımın bozulmasına sebep olmuştu (Resim 2). Karın içi
diğer organlarda sorun görülmedi Hastaya splenektomi
yapılarak operasyone son verildi. Per-op ve post-op
komplikasyon gelişmedi.
Tartışma
Gezici dalak torsiyonun laboratuvar bulguları
nonspesiktir ve gezici dalağın ayırıcı tanısında en faydalı
yöntem görüntüleme metotlarıdır.1 Bu olguda da klinik
bulguları desteklemek amacıyla doppler USG yöntemi
kullanıldı. Doppler USG en önemli avantajlarından biri
splenopeksi uygulanan olgularda, operasyon sonrası
dalağın halen fonksiyone olduğunun gösterilmesinde
kullanılan yöntemlerden biri olmasıdır.
Hastalığın tedavisi cerrahi olarak yapılabilmektedir.
Torsiyon yok ise veya torsiyon varken detorsiyone
edilen dalakta dolaşım normal ise splenopeksi yapılır.5
Torsiyone ve dolaşım geri dönüşsüz biçimde bozulmuş,
dalakta infarkt alanları ve dalak arter ve veninde trombüs
oluşan olgularda splenektomi tek tedavi seçeneğidir.5
Literatürdeki birçok olguda olduğu gibi bu olguda
splenektomi yapıldı.
Gezici dalağın etyolojisi tartışmalıdır1. İlk olarak
1933 yılında Irvin Abell, olayın konjenital olduğunu
ve gebelik nedeniyle artmış abdominal gevşeklik ve
hormonal etkilerin sonucu olarak meydana geldiğini
belirtmiştir.1 1933 yılından günümüze kadar gezici dalak
Resim 1: Dalak hilusunun omentum tarafından
sarılması
68
Resim 2: Dalak
serbestleştirilmesi
hilusunu
saran
omentumun
toriyonu ile ilgili çeşitli olgu sunumları rapor edilmiştir.
Ancak bu olguda literatürdeki diğer vakalardan farklı
olarak geçirilmiş kolon cerrahisi vardır. Hastaya 5 yıl
önce sol hemikolektomi yapılmıştı. Bu prosedür sırasında
splenik flexura serbestleştirilir. Bu olguda yaşanan
sorun nedeniyle splenik flexura serbestleştirilmesinin
yapılabildiği kadarıyla az diseksiyonla yapılmasını
önerebiliriz. Bu hastalardaki en önemli sorunlardan
biri de özellikle erken yaştaki hastalarda dalağın
korunabilir olup olmadığıdır. Ayrıca sunulan bu olgudaki
gibi uygun olgularda dalağın korunması için dalağın
mobilizasyonunu azaltacak fiksasyonlar denenebilir diye
düşünüyoruz.
Kaynaklar
1.
Pınarbaşı B, Yavuz S, Poyanlı A, Doğan Ö, Pekçelen Y.
Gezici dalak: infarktüs gelişen ve esansiye trombositemiyi
taklit eden bir olgu. Ist Tıp Fak Mecmuası 2004; 67: 4.
2.
Yılmaz Ö, Bayrak V, Daştan E, Kotan Ç. Nadir bir akut
karın nedeni olarak gezici dalak torsiyonu: iki olgu
sunumu. Ulusal Cer Derg 2013; 29:200-2.
3.
Esayas R. Splenic tortion in a wandering spleen: A case
report from Ayder Federral Hospital. Ethiop Med J 2015;
53(2):109-11.
4.
Jiang M, Chen P, Ruan X, Ye X, Huang Q. Acute torsion
of wandering spleen in a 17-year-old girl. Int J Clin Exp
Med 2015; 8(7):11621-3.
5.
Koca B, Çınar H, Tarım IA, Güngör BB. Gezici dalak
torsiyonu: akut karına neden olan nadir görülen bir olgu.
2013; 55:51-53.
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):69-73
Çocukta Primer Odağı Bilinmeyen Tüberküloz Menenjit:
Olgu Sunumu
Tuberculosis Meningitis Unknown Primary Focus in Children:
Case Report
Mehmet Dokur1*, Özgür Dağlı2, Mustafa Demiroğlu3, Emine Petekkaya4, Nilgün Ulutaşdemir5
1. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD., Gaziantep
2. Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Bursa
3. Özel Kemal Bayındır Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Gaziantep
4. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Anatomi AD., Gaziantep
5. Zirve Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Gaziantep
Özet
Abstract
Miliyer formlarının daha yüksek oranda görülmesi ve
progresyonunun daha hızlı olması bakımından çocuklarda
tüberkülozun klinik seyri erişkinlerden daha farklıdır.
Tüberküloz menenjit ise tüberkülozun mortalite ve morbiditesi
en yüksek bir ekstrapulmoner komplikasyonudur. Santral sinir
sistemi tutulumu küçük çocuklarda postprimer enfeksiyonun,
yetişkinlerde ise kronik reaktivasyon basillemisinin bir
komplikasyonu olarak gelişir. Bu çalışmada, hastanemizin
acil servisine anormal nörolojik bulgularla başvuran, evre II
Tüberküloz Menenjit tanısı alan ve primer odağı bilinmeyen
13 yaşındaki bir kız çocuğunun klinik özelliklerini güncel
literatür ışığında incelemeye çalıştık.
The clinical course of Tuberculosis are different than adults
in childhood in terms of being faster of its progression and
occurrence of higher rate of its miliary form. Tuberculosis
meningitis is an extrapulmonary complication of Tuberculosis
which having the highest mortality and morbidity. Central
nervous system involvement occurs as a complication of
postprimary infections in young children but, in adults it
occurs as a complication of chronic reactivation basillemi.
In this study we tried to evaluate in the light of current
literature that clinical features of 13-year-old girl admitted
to the emergency department of our hospital with abnormal
neurological findings and diagnosed Stage II Tuberculosis
Meningitis unknown its primary focus.
Anahtar sözcükler: Menenjit, tüberküloz, klinik bulgular,
çocuk
Keywords: Meningitis, tuberculosis, clinical signs, children
Giriş
Tüberküloz (TB), Dünya’da ve Türkiye’de bir
halk sağlığı sorunu olarak halen önemini koruyan
bildirimi zorunlu bir bulaşıcı hastalıktır. Toplumda
TB prevalansının artması, sekonder TB olgularının
insidansını da artırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün
(DSÖ) 2013 yılı verilerine göre, Dünya’da yaklaşık 9
milyon TB’lu olgu ve buna bağlı olarak da 1.5 milyon
ölüm bildirilmiştir. Bu hastaların yaklaşık %10’u
çocuk ve %15’i ise ekstrapulmoner TB olarak rapor
edilmiştir.1 Tüberküloz Menenjit (TBM), santral sinir
sistemi tüberkülozunun en sık görülen şeklidir ve 6 ay-4
yaş arasındaki çocuklarda daha sık görülür.2 TBM’de
subepandimal yerleşimli tüberkül proteinlerinin
subaraknoid aralığa geçmesi ile beyin tabanında
daha belirgin olan aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşur.
TBM’in patofizyolojisi proliferatif araknoidit, vaskülit
ve komünikan hidrosefali gelişimine dayanmaktadır.
TBM, yüksek bir mortalite ve morbiditeye sahiptir.
TBM tanısı genellikle klinik belirti ve bugularla
konur. Kesin tanı ise Beyin Omurilik Sıvısı’nda (BOS)
Mycobacterium Tuberculosis’in (MTb) gösterilmesi
ile konulur.3-5 Radyolojik tanısında kontrastlı kraniyal
*Yazışma adresi/Correspondence: Mehmet Dokur, Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD. 27260,
Gaziantep
Email
: [email protected]
69
CT ve MRI, bazal sisterna tutulumlarını, komünike
hidrosefali ve tüberkülom gibi komplikasyonları
göstermesi bakımlarından değerlidir.6-7 Klinik seyir ve
prognoz hastanın yaşına, infeksiyonun süresine, evresine,
hastanın bağışıklık durumuna ve aldığı tedavilere
bağlıdır. Çocuklarda TBM seyri sırasında az da olarak
serebral tuz kaybı sendromu (CSW) görülebilir.8
Bu olgu sunumunda, primer kaynağı saptanamayan
stage II TBM tanısı konulan 13 yaşındaki bir kız
çocuğundaki tipik klinik, radyolojik ve anatomik bulguları
güncel literatür ışığında incelemeye çalıştık.
Olgu Sunumu
Resim 2. Olgunun acil serviste kraniyal CT ile simultan
olarak çekilen kontrastlı toraks CT’sinin normal olduğu
görülmektedir.
Hastanemizin acil servisine ateş, bulantı ve kusma
şikayetleriyle getirilen 12 yaşındaki bir kız çocuğunun
ebeveynlerinden alınan anamnezden fışkırır tarzda
olan kusmasının bir haftadan beri olduğu, giderek
arttığı ve son bir günden beri bilinç bulanıklığı geliştiği
bilgilerini öğrendik. Fizik muayenede hasta apatik
görünümde, bilinç açık ve kooperasyon tam değildi.
Hastanın gelişteki Glaskow koma skorunu (GCS) 9-10
olarak belirledik. Çocuk olguda ense sertliğini (+++),
Kernig bulgusunu (+) ve Brudzensky bulgusunu (+) ve
Papil ödemi (-) olarak saptadık. Olguda konvülsiyon
geçirme öyküsü yoktu. Ayrıca gelişte ve sonrasında
konvülsiyon görülmedi. Hafif anemik görünümde olan
olgunun diğer sistemlerinin muayenesinde TA:100/60
mmHg, KTA:120/dk. hafif taşikardik-üfürüm yok,
Ateş: 37.8 °C (subfebril) ve akciğer oskültasyonunda
ral, ronküs, wheezing ve frotman saptanmadı.
Laboratuvar
incelemesinde,
WBC:14.7x103/mm3,
3
3
Hb:11g/dL, PLT:430x10 /mm , periferik yaymada
mononükleer hücre dominansı (%78) saptandı. Ayrıca
Na ve CRP düzeylerini Na:118 mEq/L ve CRP:78
mg/dL oranında bulduk. Sosyo-ekonomik durumu
düşük ve kalabalık bir ailede yaşayan olgumuzun
ailesinde bilinen bir TB geçirme öyküsü saptanmadı.
Ayrıca Sağlık Bakanlığı’nın standart aşı takvimine
uygun olarak 2. ayda ilk BCG aşısının ve 6. yaşında
ise 2. BCG aşısının yapıldığını anamnez bilgilerinden
öğrendik. Acil serviste çekilen kontrastlı kraniyal
CT’de, özellikle bazal sisternaları tutan yaygın kontrast
tutulumları ve beyin ödemi bulguları saptandı (Resim
1). Bu radyolojik bulgular TBM için tipik diyagnostik
bulgular olarak kabul edildi. Ayrıca kontrastlı kraniyal
CT ile aynı anda çekilen toraks CT’de ise akciğerler
normal olarak değerlendirildi (Resim 2). MRC (Medical
Researh Council) klasifikasyonuna göre9 Stage II
TBM tanısını koyduğumuz çocuk hastayı, takip ve
tedavisi amacıyla hastanemizin Enfeksiyon Hastalıkları
Yoğun Bakım Ünitesi’nin izole hasta odasına yatırdık.
Hastaya yapılan PPD (Mantoux) deri tarama testini 4
mm’lik endürasyon ile (-) olarak değerlendirdik. TBM
kesin tanısı için lomber ponksiyon yapmayı planladık.
LP bulguları olarak; BOS basıncını yüksek, renk
ksantokromik, milimetreküpte 500 hücre (lenfosit),
mikrototal protein 520 mg/dL ve glukoz 8 mg/dL (LP
öncesi bakılan kan glukozu 102 mg/dL) olarak saptadık.
BOS örnek analizinden yapılan tüberküloz PCR
(Polymerase Chain Reaction) testinde MTb DNA’sını
(+) olarak saptadık. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen
çocuk olguya 4’lü anti-TB ilaç kombinasyonu tedavisi
(Amerikan ATS, IDSA ve CDC Klavuzu, 2003’e göre)10
olarak Rifampisin (RMP) 20 mg/kg-oral 9 ay, İzoniasid
(INH) 15 mg/kg-oral 9 ay, Pirazinamid (PZA) 20 mg/
kg-oral 2 ay ve Etambutol (EMB) 15 mg/kg-oral 2 ay
olacak şekilde uygulandı. Beyin ödemi tedavisi için ise
Resim 1. Olgunun acil serviste çekilen kontrastlı kraniyal
CT’sinde, bazal sisternaları tutan yaygın kontrast tutulumu ve
beyin ödemi bulguları görülmektedir.
Resim 3. Yatışın 9.gününde çekilen kontrol CT’de, bazal
kontrast tutulumunun ve beyin ödeminin görece olarak azaldığı
görülmektedir.
70
%20’lik Mannitol, 6x50 cc/gün intravenöz (I.V.) olarak
ve metil prednizolon (1-4 mg/kg) dozunda, toplam 60
mg/gün I.V. olarak başlandı.
Tedavinin 5. gününde hastanın bilinci tamamen açıktı
ve kooperasyon tamdı (GCS:14). Yoğun bakımdaki
yatışın 10. gününde kontrol amaçlı olarak çekilen
kontrastlı kraniyal CT’de, bazal kontrast tutulumlarının
ve beyin ödeminin görece olarak gerilediğini tespit
ettik (Resim 3). Klinik takiplerde vital bulguları stabil
seyreden olgumuzu, yoğun bakımdaki tedavinin
15.gününde, çocuk ve enfeksiyon poliklinik kontrollerine
çağrılmak üzere eksterne ettik. Olgunun antitüberküloz
ilaç tedavisi rejimini klavuzlarda önerilen doz ve
tedavi sürelerine uygun olarak Direkt Gözetimli Tedavi
Stratejisini (DOTS) uygulamayı planladık.11 Olgunun
takipleri sırasında herhangi bir anlamlı ilaç yan etkisi ile
karşılaşmadık.
Tartışma
DSÖ, 2010 yılında ekstrapumoner tüberküloz görülme
sıklığını Türkiye için 100.000 nüfus için 30.01 ve
üzeri olarak rapor etmiştir. Bu oran, tüm TB olguların
yaklaşık %17’sine karşılık gelmektedir ve son 4 yılda
ekstrapulmoner TB’lu olgu sayısı nispeten stabil olarak
rapor edilmiştir. Türkiye TB bulaş riski bakımından
orta dereceli riskli ülkeler arasındadır.12 Santral sinir
sistemi (CNS) tüberkülozlu hasta oranı, tüm aktif TB’lu
olguların yaklaşık %1’i kadardır ve yeterli tedaviye
rağmen yüksek mortalite ile kalıcı nörolojik sekellere yol
açar.13 Erken tanı ve tedavi ile TBM’li hastalar tamamen
tedavi edilebilmesine rağmen, geç tedavi edilen olguların
hastaların dörtte üçü kaybedilmektedir.1 Normal şartlarda
Mycobacterium tuberculosis ile enfekte yetişkinlerin %510’u TB hastalığını geliştirirken çocuklarda ise, bu oran
%34’e çıkmaktadır. Yüksek riskli bölgelerde yaşayan
ve TB’li hasta ile sürekli temas halinde olan 5 yaş altı
çocukların %79’u TB hastalığını geliştirmektedir.14
Böyle bir temas öyküsü hastaların ancak %20-30’unda
alınabilmektedir.3,5 Beyinde oluşturduğu sekonder klinik
tablo, patolojik tanı olarak bir meningoensefalittir.
Primer enfeksiyon sırasında serebral korteks veya bazal
meninkslerde kazeöz odakların oluşması ve basilin
buradan subaraknoid alana yayılımı ile TBM’in tipik
kliniği ortaya çıkar.
TBM her yaşta görülebilir. Ancak bebekler ve küçük
çocuklar, mortalitesi daha yüksek olan yaygın TB ve
TBM açısından daha yüksek bir riske sahiptir.15 Bununla
birlikte en yüksek insidans yaşamın ilk 5 yılındadır; 4
yaşından küçük çocuklarda daha sık görülürken, 6 aydan
küçük çocuklarda ise nadiren görülür. TBM, primer
akciğer tüberkülozundan 3-6 ay sonra lenfo-hematojen
yayılımla gelişir.4,6,9,16
TB bulaşı açısından olgumuzun sosyoekonomik
durumu düşük ve yaşadığı coğrafi bölge ise DSÖ’nün
rapor ettiği riskler açısından orta düzeydedir. Ancak
hastamızın BCG immunizasyonun tam olması, ailesinde
bilinen bir TB’li hasta ya da TB’li bir hasta ile temas
öyküsü olmaması, PPD deri testinin (-) olması, toraks
CT’de TB bulgularının görülmemesi ve primer odak
saptanamaması dikkat çekicidir. Bununla birlikte TB
bulaşının nedeni saptmak için hastanın yakın çevresine
PPD tarama testi yapılması yararlı olabilir. Ayrıca
olgumuzun yaşı, çocuklarda TBM’in en sık görüldüğü
yaş aralığının (6 ay-5 yaş) biraz üzerinde kalmaktadır.
TBM’li çocuk kliniğe başvuru yakınmaları genel
olarak ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, konvülsiyon ve
bilinç değişikliğidir. Çocuk hastalarda fizik muayene
bulgusu olarak en sık ense sertliği, bilinç bulanıklığı
Kernig ve Brudzinski pozitifliği tespit edilmiştir.1,3
Geniş spektrumlu antibiyotiklere yanıt alınamaması da
tüberküloz için önemli bir işaret olabilir. MRC, TBM’yi
klinik bulgulara ve hastalığın seyrine göre Prodromal
evre (Stage I), Menenjit evresi (Stage II) ve Paralitik evre
(Stage III) olarak sınıflandırmıştır.9 TBM tanısında rutin
kan testleri testleri fazla yardımcı değildir. Çoğunlukla
orta düzeyde anemi vardır ve hemogramda lökosit sayısı
sıklıkla normaldir. CRP düzeyleri ise sıklıkla yüksek
bulunur. Ayrıca bu hastalarda hiponatremi ve hipokloremi
sıktır. Cerebral salt wasting (CSW) sendromu’dur.
TBM’de tipik BOS bulgusu mononüklear pleositozla
(100-500/µL) birliktelik gösteren düşük glukoz (<45
mg/dL) ve yüksek protein düzeyleri (100-500 mg/dL)
saptanmasıdır.8,16,17
Çocuk olgumuzun acil servisimize başvuru
şikayetleri, fizik muayene bulguları güncel literatür
bilgileri ile uyumludur ve Stage II TBM (menenjit evresi)
olarak değerlendirildi. Ayrıca laboratuvar bulgularında
dikkati çeken hastada hafif WBC yüksekliği ve kan
sodyum düzeyinin sınırda (<120 mEq/L) olmasıdır. Bu da
olgudaki bilinç bozukluğunu tetikleyen bir faktör olarak
kabul edilebilir. Ancak hastamızda erken tanı ve tedavi
ile CSW sendromu bulguları gelişmedi. Olgumuzun LP
bulguları, literatürde tanımlanan tipik TBM tanısıyla
uyumludur.
TBM patogenezinde lenfosit ve plazma hücrelerinden
zengin, kalın bir eksüda, interpedinküler ve pontin
alanları kaplar. Lateral sulkus ve sisterna ambiens,
sisterna magna ve kiazmatik sisternaya yayılır. Bazal
kısımda yer alan damarlar, kafa çiftleri ve ventriküllerin
içindeki koroid pleksus eksuda ile kaplanır. Lokal
venlerde arterlerde oluşan vaskülitler anevrizma,
tromboz ve fokal hemorajik infarktlara neden olur. Kalın
eksüda hastalığın erken evresinde BOS’un dolaşımını
bozar ve geç stagede ise yapışıklıklara yol açarak
71
hidrosefaliye neden olur. TBM’de CNS’de oluşan
lezyonların anatomik yerleşimleri ve radyolojik bulgular,
patofizyolojisi ile korelasyon gösterir. TBM’in sık
görülen patofizyolojik bulguları meningeal inflamasyon,
bazal sisternalarda eksüdalar, vaskülit ve komünike
hidrosefalidir. TBM’li hastaların %90’ında PA akciğer
grafisi normaldir. Kraniyal CT ve MRI’da baziller
araknoidit (%38) ve tüberkülomlara (%5-10) bağlı bazal
kontrast tutulumları, vaskülite bağlı bazal gangliyonlar,
serebral korteks ve cerebello-pontin infarktlar (%1530), beyin ödemi ve hidrosefali (%75) görülmesi TBM
için tipik radyodiagnostik bulgulardır. MRI’da nodüler
araknoidit saptanması TBM için spesifik bir bulgudur.
MRI, bazal gangliyonlar, beyin sapı ve spinal lezyonları
saptamada CT’ye göre daha üstündür.6,7,15,18
Stage II TBM olarak değerlendirdiğimiz olgunun
kraniyal CT’sinde bazal sisternalarda kontrast tutulumu
ve beyin ödemi saptanması, literatürdeki güncel bilgilerle
uyumludur. Olgumuzda komünike hidrosefali ve serebral
infarkt bulgularına rastlanılmaması, hastalığın erken
döneminde rastlanılması, tanı konulması ve tedaviye
başlanılması ile ilişkilidir.
Akciğer dışı TB tedavisi ile ilgili çocukluk çağında
yapılmış çok az çalışma bulunmaktadır. Elimizdeki
bilgiler, genelde yetişkinler için yapılan çalışmalara göre
verilmektedir.19Amerikan CDC Klavuzu’na göre TBM
için önerilen tedavi protokolü; ilk 2 ay süresince 4’lü
(RFM+INH+PZA+EMB) ilaçla yoğun tedavi (intensive
treatment)
ve bunu izleyen 7-10 boyunca ise 2’li
(RFM+INH) Anti-TB idame kemoterapidir (maintenance
treatment).10 DSÖ, EMB yerine yan etkileri daha az olan ve
toksidromu daha iyi bilinen bir ilaç olarak Streptomisin’i
kullanılmasını ve sürdürülebilir bir tedavi sağlanması için
Anti-TB ilaçların DOTS’ne uygun olarak verilmesini
önermektedir. TBM seyri sırasında gelişebilen beyin ödemi
tedavisinde metil prednizolon 1-4 mg/kg dozunda I.V/oral
(maks. doz 60 mg/gün) ve 3 hafta süreyle önerilmektedir.20
Olgumuzun Anti-TB ilaç tedavisi güncel literatüre ve
DSÖ’nün önerilerine (DOTS) uygun olarak yaptık ancak
EMB yerine Streptomisin kullanmadık. Bunun yerine EMB
dozunu klavuzlarda önerilen sınırlarda tuttuk ve olası ilaç
yan etkilerini (optik nörit, hiperürisemi ve gastrointestinal
rahatsızlıklar) dikkatli bir şekilde takip ettik. Anti-TB
tedavinin 2. ayından sonra EMB’u ve PZA’i 4’lü tedavi
rejiminden çıkarttık.
Sonuç
TB, halen eradike edilmeyi bekleyen global bir halk
sağlığı sorunudur. TBM, TB’un mortalite ve morbiditesi
en yüksek komplikasyonudur. Yüksek riskli bölgelerde
yaşayan çocuklar, TB açısından daha yüksek bir bulaş
72
riski taşırlar. TBM’in çocuklardaki klinik bulguları
erişkinlerden farklıdır ve prognozu daha kötüdür.
Çocuklarda TBM’de erken tanı ve tedavi önemlidir.
Çocuklarda geliş şikayetleri çoğunlukla nonspesifiktir
ancak fizik muayenede bilinç bulanıklığı, Kernig ve
Brudzenski bulguları, LP’de mononülear pleositoz,
protein düzeyinin yüksek ve glukoz düzeyinin düşük
olarak saptanması, Kraniyal CT’de bazal konstrast
tutulumu ve MRI’da nodüler araknoidit saptanması
sıklıkla TBM için tanısaldır. Klinik olarak primer
odağı saptanamayan TBM olguları ile nadiren de
olsa karşılaşılabilir. Primer odak araştırması için aile
taraması yapılması ve TB’lu hasta ile temas öyküsü
mutlaka sorgulanmalıdır. DSÖ, TBM tedavisinde 9-12
ay süreyle 4’lü kemoterapinin (RFM+INH+PZA+EMB/
Strepromisin) DOTS’ne uygun olarak yapılmasını
önermektedir.
Kaynaklar
1. Güneş A, Uluca Ü, Aktar F, Konca Ç, Şen V, Ece A, et al.
Clinical, radiological and laboratory findings in 185 children
with tuberculous meningitis at a single centre and relationship
with the stage of the disease. Ital J Pediatr 2015;41:75.
2. Zumla A, George A, Sharma V, Herbert RH, Baroness
Masham I, Oxley A, et al. The WHO 2014 global tuberculosis
report–further to go. Lancet Glob Health 2015;3(1):e10–2.
3. Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous
meningitis in children. Tuberculosis (Edinb) 2012; 92:377-83.
4. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK.
Central nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical
aspects. Clin Microbiol Rev 2008; 21:243–61.
5. Yaramis A, Gurkan F, Elevli M, Soker M, Haspolat K, Kirbas
G, et al. Central nervous system tuberculosis in children: a
review of 214 cases. Pediatrics 1998; 102(5), E49.
6. Rohlwink UK, Donald K, Gavine B, Padayachy L,
Wilmshurst JM, Fieggen GA, et al. Clinical characteristics and
neurodevelopmental outcomes of children with tuberculous
meningitis and hydrocephalus. Dev Med Child Neurol 2016;
doi: 10.1111/dmcn.13054.
7. Taşkesen M, Taş MA, Ecer S, Ozbek MN, Yaramış A.
Tüberküloz Menenjitli Çocuklarda Kranial Tomografi ve
Kranial Magnetik Rezonans Bulgularının İrdelenmesi. Dicle
Tıp Dergisi 2005: 32;117-22.
8. Bosnak M, Ozdogan H, Yel S, Bosnak V, Haspolat K.
Hyponatremia in a child with tuberculous meningitis in PICU:
Cerebral salt wasting syndrome. Dicle Med J 2009; 36:200-02.
9. Salman N. Miliyer Tüberküloz ve Tüberküloz Menenjit.
Klimik Derg 1989;2:22-24.
10. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL,
Etkind SC, Friedman LN, et al. American Thoracic Society/
Centers for Disease Control and Prevention/Infectious
Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:603-62.
11. Al-Dossary FS, Ong LT, Correa AG, Starle JR. Treatment
of childhood tuberculosis using a 6-month, directly observed
regimen with only 2 weeks of daily therapy. Pediatr Infect
Dis J 2002;21:91-7.
12. Dara M, Dadu A, Kremer K, Zaleskis R, Kluge HH.
Epidemiology of tuberculosis in WHO European Region and
public health response. Eur Spine J 2013;22 Suppl. 4:549-55.
13. Miftode EG, Dorneanu OS, Leca DA, Juganariu G,
Teodor A, Hurmuzache M, et al. Tuberculous Meningitis in
Children and Adults: A 10-Year Retrospective Comparative
Analysis. PLoS One 2015;10:e0133477.
14. Oliwa JN, Karumbi JM, Marais BJ, Madhi SA, Graham
SM. Tuberculosis as a cause or comorbidity of childhood
pneumonia in tuberculosis-endemic areas: a systematic
review. Lancet Respir Med 2015;3:235-43.
15. Cho YH, Ho TS, Wang SM, Shen CF, Chuang PK, Liu CC.
Childhood tuberculosis in southern Taiwan, with emphasis on
central nervous system complications. J Microbiol Immunol
Infect 2014; 47:503-11.
16. Philip N, William T, William DV. Diagnosis of
tuberculous meningitis: challenges and promises. Malays J
Pathol 2015;37:1-9.
17. Şen S, Şahbudak Bal Z, Vardar F. Çocuklarda
ekstrapulmoner tüberküloz hastalığının tanı ve tedavisi.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2014; 57:109-122.
18. Andronikou S, Smith B, Hatherhill M, Douis H,
Wilmshurst J. Definitive neuroradiological diagnostic
features of tuberculous meningitis in children. Pediatr Radiol
2004;34:876-85.
19. Donald PR. Chemotherapy for Tuberculous Meningitis.
NEJM 2016;374:179-81.
20. Harries A.What are the current commendations for
standart regiments? In: Frieden T, ed. Toman’s tuberculosis
case detection, treatment and monitoring: questions and
answers. 2nd ed. HongKong: World Health Organisation,
2004;124-7.
73
Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):74-76
Chilaiditi Bulgulu Tip 2 Diabet : Ender Bir Olgu Sunumu
Types 2 Diabetes Mellitus with Chilaiditi’s Sign:
A Rare Case Report
Serkan Günalay1*, Emin Taşkıran2
1. Tepecik Training and Research Hospital, Department of Family Medicine, İzmir
2. Tepecik Training and Research Hospital, Department of Internal Medicine, İzmir
Abstract
Özet
Chilaiditi’s sign-which is an extremely rare radiographic sign
is an incidental radiographic finding of interposition of a
colon segment between the liver and the diaphragm. Chilaiditi
sign can be initially misdiagnosed as a diaphragmatic hernia
or pneumoperitoneum that can need unnecessary surgeries.
We report a patient with type-2 diabetes mellitus, who was
incidentally diagnosed with Chilaiditi’s sign in order to
attract attention to this extremely rare occasion and avoid
unnecessary surgery.
Son derece nadir radyografik bulgu olan Chilaiditi işareti
karaciğer ve diyafram arasında bir kolon segmentinin
interpozisyonu olan tesadüfi bir radyografik bulgudur.
Chilaiditi işareti başlangıçta gereksiz cerrahi girişime
ihtiyaç duyacak diyafragma hernisi veya pnömoperiton ile
karışabilir. Tesadüfen Chilaiditi işareti tanısı konan tip-2
diyabetli olguyu sunarak gereksiz cerrahi girişimlere neden
olabilecek bu nadir duruma dikkat çekmek istedik.
Keywords: Chilaiditi’s
pneumoperitoneum
sign,
Chilaiditi’s
syndrome,
Anahtar Kelimeler: Chilaiditi işareti, Chilaiditi sendromu,
pneumoperitoneum
Introduction
Chilaiditi’s sign is an incidental radiographic finding of
subdiaphragmatic radiolucency due to the interposition
of a bowel segment between the liver and the
diaphragm. It is mostly an incidental finding with a rare
reported in abdominal or chest radiograph. On the other
hand, Chilaiditi’s syndrome may involve symptoms
such as abdominal pain, chest pain, breathlessness and
constipation;even acute intestinal volvulus due to such
pathology has also been reported.1
*Yazışma adresi/Correspondence : Serkan Günalay, Tepecik Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, 35110, İzmir
Email : serkangunalay@ hotmail.com
74
Case
A 60-year-old man with a previous history of coronary
artery disease, type 2 diabetes mellitus and hypertension
was hospitalized for brittle diabetes. He suffered
from some symptoms such as abdominal distention,
dyspepsia,diarrhea which were at first thought to be
relevant with diabetic gastroparesia. He was on alpha
lipoic acid medication. In physical examination, his
vital signs were normal.Cardiopulmonary system and
neurological system examinations were normal. His
abdomen auscultation revealed hyperactive intestines. The
Figure 1: Free air under the diaphragm
on chest X-ray film
Figure 2: Hepatodiaphragmatic interposition of the
colon on abdominal CT
routine admission chest X-ray film showed free air under
the diaphragm (Figure 1). Abdominal CT and abdominal
USG revealed hepatodiaphragmatic interposition of the
colon between the anterior of liver and diaphragm (Figure
2). The patient was conservatively treated with bed rest,
intravenous fluid therapy, intensive insulin therapy, enemas
dietary recommendations, and laxatives.
pain, and even cardiac arrhythmias or respiratory
distress. The term of “Chilaiditi’s syndrome” should
be reserved for symptomatic hepatodiaphragmatic
colonic interposition.4 Intestinal factors (absence of
peritoneal attachments, elongated and hypermobile
colon, congenital malposition of colon), hepatic factors
(small liver, relaxation of the suspensory ligament)
and potential diaphragmatic factors (abnormally high
diaphragm due to diaphragm muscular degeneration or
phrenic nerve injury) contribute condition of Chilaiditi’s.3
Important differential diagnoses of this radiographic
finding include pneumoperitoneum , diaphragmatic
hernia and subphrenic abscess.5 The presence of the
colon’s haustral pattern within the subdiaphragmatic
lucency may be radiographically differentiated from
pneumoperitoneum by radiograph or ultrasound. If
unclear, computed tomography scan is recommended
to establish an accurate diagnosis.6 No intervention is
required for an asymptomatic patient with Chilaiditi
sign. A misdiagnosis of bowel perforation might result
in unnecessary surgical intervention. It is important to
diagnosed Chilaiditi sign in order to prevent complications
from occurring perforation during colonoscopy, a
percutaneous transhepatic procedure or liver biopsy.5
Conservative management should be attempted first
to relieve constipation, pain, and distention. Surgery
is rarely required and is reserved for patients who fail
conservative management and in cases of obstruction,
volvulus, or ischemia.7 Surgery treatment options include
hepatic extraperitonealization (hepatopexy), transverse
colectomy, right hemicolectomy, and colopexy.8
Discussion
The phenomenon of interposition of the intestine between
the liver and the diaphragm was first described by Cantini
in 1865. In 1899, Béclère presented the necropsy and
roentgenological findings in a patient thought to have a
subdiaphragmatic abscess. Chilaiditi was an Ottoman
subject of Greek origin who one of the first members of
the Turkish Radiological Society. In his work, published
in 1910, Chilaiditi reported anatomoradiographic
aspects of 3 asymptomatic cases of the appearance of
subdiaphragmatic air on plain radiography because of
temporary hepatodiaphragmatic interposition of the
colon. Since then, this condition has been associated with
Chilaiditi’s name.2 Chilaiditi sign is found incidentally
in 0.025%-0.28% of chest and abdominal plain films
and 1.18%-2.4% of abdominal computed tomography
(CT) scans. Males are affected four times more often
than females. It is more commonly seen in the elderly
population, where the incidence is approximately
1%.3 The condition is usually asymptomatic, but
can be associated with abdominal pain, abdominal
distension, nausea, vomiting, constipation substernal
75
References
1. Shakya VC. Chilaiditi’s sign secondary to Richter’s
hernia or Chilaiditi’s syndrome? J. surg. case rep.
2015 (8): rjv104 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/
jscr/rjv104.
2. Maizlin ZV, Cooperberg PL, Clement JJ, Vos PM,
Coblentz CL. People behind exclusive eponyms of
radiologic signs (part I). Can Assoc Radiol J 2009;
60(4):201-12.
3. Yin AX, Park GH, Garnett GM, Balfour JF.
Chilaiditi Syndrome Precipitated by Colonoscopy:
A Case Report and Review of the Literature. Hawaii
J Med Public Health 2012; 71(6):158–162.
4. Vogel T, Berthel M. Chilaiditi’s sign. Dig Liver Dis
2009; 41(1):71.
76
5. Moaven O, Hodin RA. Chilaiditi Syndrome: A
Rare Entity with Important Differential Diagnoses.
Gastroenterology & Hepatology 2012; 8(4):276278.
6. Zhou H, Hu Z. Man With Air Below the Right
Diaphragm. Ann Emerg Med. 2014 Jan;63(1):13,
47.
7. Jangouk P, Zaidi F, Hashash JG. Chilaiditi’s Sign:
A Rare Cause of Abdominal Pain. ACG Case Rep
J 2014; 1(2):70–71. http://dx.doi.org/10.14309/
crj.2014.3.
8. Altomare DF, Rinaldi M, Petrolino M, Sallustio PL,
Guglielmi A, Pannarale OC. Chilaiditi’s syndrome.
Successful surgical correction by colopexy. Tech
Coloproctol 2001; 5:173–5.

Omental Banta Bağlı Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu

Transkript

Benzer belgeler

Önemi Artan ve Yeni Bağırsak Parazitleri

BİR HASTA BLOĞUNDAN ALINTI: Periferiknöropati kontrolü için

Zirve Üniversitesi Sanat ve İletişim Hakemli Dergisi

Blastocystis hominis

İz element / Vitamin Bolusları Uygulanmış Sığırlardaki

Ankara İlinin Bir Semti`nde Bulunan Kuaför ve Güzellik Salonlarında

dünya sosyal kalkınma zirvesi

FAALİYET RAPORU