PDF ( 6 ) - DergiPark

Yeni Tıp Dergisi 2007; 24: 186-188
Z. .Yakut ve ark.
Olgu sunumu
Geç Balangçl Ankilozan Spondilit: Bir Olgu
Zeynep lerisoy YAKUT 1, Asl KÖKTENER 1, smail URA
2
2
1
Fatih Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dal, ANKARA
Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, ANKARA
ÖZET
Ankilozan spondilit (AS); öncelikle aksiyel iskeleti tutan,
etiyolojisi bilinmeyen, kronik sistemik, enflamatuar bir
hastalktr. Kadn hastalarda daha nadir olup,radyolojik
görünümleri ileri yalarda erken dönemde metastaz ya
da dier spondilitlerle karabilir. Kalc harabiyet
gelimeden AS tans koymak çou olguda güçtür. Kesin
tan konana kadar bazen yllar geçer. Burada, srt ars
ikayeti ile gelen radyolojik görüntülerin metastaz ile
ayrm yaplamayan 57 yanda AS’li bayan olgu
sunulmaktadr.
Biyopside
nonspesifik
enflamasyon
saptanan olguda HLA B 27 (+)’lii ve gözden kaçan kronik
sakroileiti ile AS tans konmutur. Kadn hastalarda ileri
yalarda da AS görülebilecei göz önünde bulundurulmal
klinik, radyolojik ve laboratuvar incelemelerle tan
desteklenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, spondiloartropati,
radyolojik görüntüleme
ABSTRACT
A Late Onset Ankylosing Spondylitis: A case report
Ankylosing
spondylitis
is
a
chronic
systemic
inflammatory disorder with unknown etiology that
primarily affects the axial skeleton. It is rarely seen in
women and it may be confused with metastasis or with
the other spondyloarthritis in early period, at older ages.
The diagnosis of AS before the occurence of irreversible
damage is difficult. Several years may pass after onset
of symptoms without definite diagnosis. We present a 57
year old women with back pain. By radiological
examination it was misdiagnosed as metastasis. Biopsy
showed nonspesific inflammation and her (HLA) B27
antigen was (+). Later it was noticed that she had
chronic sacroiliitis shown by both x-ray and CT. Early
diagnosis of ankylosing spondylitis is difficult. In women
even at older ages the diagnosis of AS should always be
kept in mind and (the diagnosis) should be supported by
clinical and radiological examinations.
Key Words: Ankylosing spondylitis spondyloarthropathy,
radiological imaging
GR
Ankilozan spondilit (AS) 17-28 ya aras
erkeklerde sk görülen enflamatuvar bir hastalktr.
Hastalk kadn hastalarda daha ileri yalarda
balar. Klinik ve radyolojik deiiklikler kadnlarda
daha yava ve lml olduundan çou bayan
olguda kalc harabiyet olutuktan sonra tan
konulabilmektedir1. Semptomlarn balamas ile
tan konulmas arasnda 5–10 yl gibi süreler
geçebilmektedir2.
Bu sunuda srt ars ikayeti ile ortopedi
polikliniimize bavuran, radyolojik incelemeler ve
laboratuar tetkikleri ile geç balangçl AS tans
konan 57 yanda bayan olgu sunulmakta ve
literatür nda tartlmaktadr.
OLGU
Son birkaç aydr geceleri artan iddetli srt ars
ikayeti ile ortopedi kliniine bavuran 57 yanda
bayan olgunun fizik muayenesinde alt torakal
vertebralarn spinöz proçeslerinde hassasiyet
dnda bulgu yoktu. Hastann direkt radyografisinde
torakal vertebralarda üç seviyede sklerozla uyumlu
deiiklikler gözlendi. Yaplan BT tetkikinde T8-10
vertebralarn
korpuslarnda
nodüler
tarzda
sklerotik odaklar mevcuttu (Resim 1).
Resim 1. Aksiyel BT incelemede torakal vertebra korpus
anteriorunda noduler sklerotik lezyon izlenmektedir
Torakal vertebralarda, izlenen lezyonlar metastaz
lehine yorumlanarak hastaya kemik sintigrafi
incelemesi yapld. Sintigrafik incelemede sternum
proksimalinde fuziform, T7-12 ve L1 vertebrada
multifokal ve sakroiliak eklemlerde diffüz tutulumlar
mevcuttu. Hastann torakal vertebralara yönelik
yaplan
MR
incelemesinde
T8-10
vertebra
korpuslarnda ve T7-11 posterior elemanlarda, posterior
paraspinal dokularda, kostovertebral eklemlerde, T810 seviyelerinde anteriorda intervertebral diskte
ve anterior longitidunal ligamentte T1A’da
186
Z. .Yakut ve ark.
hipointens, T2A’da ve STIR’da (short tau inversion
recovery) hiperintens tutulumlar görüldü (Resim
2).
VKM
sonras
lezyonlarda
belirgin
kontrastlanma mevcuttu (Resim 3).
belirgin azalan
düzenlendi.
hastaya
egzersiz
programlar
Resim 4. Aksiyel BT’de bilateral sakroiliak eklemlerde
düzensizlik, daralma, skleroz art görülmektedir
TARTIMA
Resim 2. Aksiyel STIR MR incelemede vertebra korpusunda,
kostovertebral eklemde, posterior elemanlarda aktif
inflamasyonu gösteren multiple hiperintensiteler dikkati
çekmektedir
Resim 3. Sagital kontrastl T1 arlkl MR incelemede
torakal vertebralarda, anterior longitidunal ligamentte,
intervertebral disk anteriorlarnda kontrast tutulumu
izlenmektedir
Hastann tüm sistemik incelemelerinde primer
malignensi saptanmamas üzerine tutulumun
olduu torakal vertebralardan biyopsi alnd.
Patoloji sonucu nonspesifik enflamasyon saptanan
olgu spondiloartritler yönünden aratrld.
Olgunun brucella testi negatif idi. Sedimentasyon
34/h, CRP 14 olup normalden yüksekti. Hastada
HLA-B27 antijen pozitifliine rastland. Geriye
dönük anamnezde olgunun 5 yl önce kalça
ekleminde ar ve sabah katl olduu ancak
zamanla bu ikayetinin kaybolduu örenildi.
Hastann
ikayeti
olmad
için
önceden
istenmeyen sakroiliak BT tetkikinde; sakroiliak
eklemde düzensizlik, daralma ve skleroz art ile
tipik sakroileit bulgular görüldü (Resim 4).
Radyolojik bulgular ve laboratuvar tetkikleri ile
1984 modifiye New York kriterlerine göre3 olgu
geç balangçl AS olarak kabul edildi.
Hastaya 150 mg/gün oral indometazin tedavisi
baland. Tedavinin ilk haftasnn sonunda arlar
Ankilozan
spondilit
tüm
dünyada
yaygn
görülebilen, kalc harabiyete sebep olan, kronik
bir hastalktr. Hastaln patogenezi tam olarak
anlalamamtr. HLA B-27 antijeni, enflamatuar
hücre infiltrasyonu, TNF ve interlökin 10 gibi
sitokinlerin varl immun mekanizmalar düündürmü
ayrca genetik ve çevresel faktörlerin de
patogenezde etkili olabilecei gösterilmitir.
Ankilozan spondilitin genel populasyonda görülme
skl % 0.1’dir. Hastalkta kadn/erkek oran 1/3
olup tanda gecikme bayanlarda daha fazladr4.
Feldtkeller ve arkadalarnn yapt bir çalmada
kadnlarda tanda gecikme ortalama 9.8 yl olarak
bulunmutur5. Olgumuzda hastaln geç balangçl
olmasnn yan sra tan; ilk semptomlarn
balamasndan yaklak 5 yl sonra konabilmiti.
Kadnlarda hastalk daha ileri yalarda balar2.
Olgumuzda hastalk balama ya 50 ya üzeri idi.
Ankilozan spondilit spondiloartritinde genellikle
srtn alt ksmnda balayan ar ilk klinik belirtidir.
Arnn gece ve istirahatta görülmesi egzersiz ile
rahatlamas tipiktir. Bu tip enflamatuvar arlarn
nonsteroid antienflamatuar ilaçlara cevab iyidir6.
Olgumuzun da indometazin tedavisi sonras
arlarnda belirgin azalma görüldü.
Ankilozan spondilitte diskovertebral, apofizyal,
kostovertebral, kostotransvers eklemler oldukça
sk tutulur7. AS’de eklem deiiklikleri genellikle
simetriktir2. Olgumuzda bilateral sakroiliak eklem
tutulumu
mevcuttu.
Ayrca
kostovertebral,
diskovertebral,
kostotransvers
eklemlerde
tutulumlar izlenmekteydi.
Ankilozan spondilit tans için 1984 Modifiye New
York Kriterleri kullanlmaktadr. Buna göre;
1) 3 aydan uzun süren istirahatte artan, egzersizle
azalan ar,
2) Cinsiyet ve yaa göre göüs expansiyonunda
azalma,
187
Z. .Yakut ve ark.
3) Lomber omur hareketlerinin sagital ve frontal
düzlemde kstlanmas,
4) Evre 2-4 sakroileit,
5) Evre 3-4 sakroileit,
Kesin tan bir klinik ve 4.-5.bulgularn varl ile
konmaktadr.
Erken dönem olgularda konvansiyonel radyografi
tan koymada yetersiz kalmaktadr. Hastaln x
rayde görülen en belirgin bulgusu ankilozdur. En
sk sakroiliak eklemde ve omurgada, daha az
sklkla simfizis pubis, kalça, omuz, diz, el, ayak,
sternoklavikular, akromiyoklavikular, sternomanibrual,
temporomandibular eklemde görülür8.
Konvansiyonel
radyografi
aktif
hastal
göstermediinden dier görüntüleme modaliteleri
Ankilozan spondilit tansnda önemli yer almaktadr.
Sintigrafide artm aktivite görülür ancak bu
nonspesifiktir1. BT, AS’li olgulardaki kemik
deiikliklerini göstermede önemlidir. Ancak akut
enflamasyonu
tanmlamada
ve
yaygnln
belirlemede MR’a göre yetersiz kalmaktadr.
Olgumuzda BT ile sakroiliak eklem tutulumu
tanmlanabilirken paravertebral yumuak doku
tutulumu, spondilodiskit saptanamad.
Ankilozan
spondilitli
hastalarda
enflamatuar
aktiviteyi ve yapsal hasar göstermede MR
oldukça önemli bulunmutur9. MR ile spondilit,
spondilodiskit gibi enflamatuar lezyonlar göstermek
mümkün
olmaktadr10.
Aktif
enflamasyonu
göstermede (STIR) yada kontrast verilerek yaplan
incelemeler kullanlr. Baraliakos çok sayda
lezyonun STIR ile daha kolay tespit edilebileceini,
STIR’n ucuz ve uygulamas kolay bir yöntem
olduunu,
ancak
kontrastl
incelemelerin
spesifisitesinin yüksek olduunu ortaya koymutur11.
Manyetik
rezonansta
diskovertebral
yüzey
deiiklikleri T2’A (arlkl) ve STIR sekanslarnda
hiperintens T1A’da hipointens izlenir. Lezyon
büyükse sklerotik deiiklii gösteren düük
sinyalli demarkasyon hatt içerebilir. Kontrastl
incelemede diskte ve vertebra yüzeylerinde
belirgin kontrastlanma görülür.
Klinik AS tansnda en yüksek sensitivite ve
spesifisiteye sahip parametrelerin (HLA) B27 (+)’lii
ve MR incelemesi olduu bildirilmitir12. AS’li
olgularn % 70-90’nda (HLA) B-27(+)’liine
rastlanmaktadr.
Ankilozan spondilit tansnda son zamanlarda
labarotuvar tetkikleri ile hastalk aktivitesi
arasndaki iliki aratrlmtr. ESR ve CRP art ile
hastalk aktivitesi arasnda ilikili bulunmutur13.
Ayrca CRP art ile aksiyel tutulum arasnda iliki
gösterilmitir14.
Jee WH ve arkadalar AS’de ESR+CRP toplam
30’un üzerindeki olgularda MR’da sinovyal
kontrastlanmann
fazla
olduu
sonucuna
varmlardr15. Olgumuzda ESR+CRP toplam 48 idi
ve MR incelemede lezyonlarda kontrastlanma
mevcuttu.
Ankilozan spondilitte hastal tamamen ortadan
kaldran bir tedavi yoktur. Tedavide ilk adm
hastann arsn azaltmaktr. Hareket kabiliyetini
korumaya ya da yeniden kazanmaya yönelik
egzersiz tedavileri önerilmelidir.
Ankilozan spondilit, ilerleyici, kiinin hayat kalitesini
azaltan bir hastalk olduundan hastaln erken
tans çok önemlidir. Erken dönemde tan konmas,
tedavi
ve
egzersiz
programlar
ile
kalc
deformitelerin önüne geçilip hastaln kontrol
altna alnmas salanabilir. Ayrntl fizik muayene,
laboratuvar ve uygun radyolojik tetkikler, doru
tan ve erken tedavi için vazgeçilmezdir. Srt ve
bel ars olan bayan olgularda, ileri yaa
baklmakszn, enflamatuar spondilitler ayrc
tanda düünülmelidir.
REFERANSLAR
1. Francois RJ, Gardner
DL, Degrave
EJ, Bywaters EG.
Histopathologic evidence that sacroiliitis in ankylosing spondylitis is not
merely enthesitis. Arthritis Rheum 2000; 43:2011-24.
2. Sieper J, Braun J. New treatment strategies in ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 1-2
3. Benneth PH, Burch TA. The epidemiological diagnosis of ankylosing
spondylitis. In:Bennett PH, Wood PHN, eds. Proceedings of the third
international symposium of population studies of the rheumatic diseases.
Amsterdam:Ercerpta Medica Foundation ;1966:305-13.
4. Khan MA. Ankylosing spondylitis. Clinical features.In:Klippel
JH,Dieppe PA(eds): Rheumatology. Mosby, 2002.
5. Feldtkeller E, Bruckel J, Khan MA. Scientific contributions of AS
patient advocacy groups.Curr Opin Rheumatol 2000;12 :239-47.
6. Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin
A et al. The European Spondyloarthropaty Study Group Preliminary Criteria
for the classification of spondyloarthtopaty.Arthritis Rheum 1991;34:1218-27.
7. Van der Linden S, Van der Heijde D. Spondyloarthropathies in
Ruddy S, Haris EB,Sledge CB.Kelly’s textbook of Rheumatology. 6 th
ed.Phyladelphia. WB.Saunders 2001:1039-53
8. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to
diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004, 63:535-43
9. Landewe RB, Hermann KG, Vander Heijde, Baraliakos X, Jurik AG,
Lambert RG et al. Scoring sacroiliac joints by magnetic resonance imaging.
A multiple reader reliability experiment;J.Rheumatol 2005; 32:2050-5
10. Braun J, Van der Heijde D. Imaging and scoring in ankylosing
spondylitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:573-604.
11. Baraliakos X, Hermann KG, Landewe R, Listing J, Golder W,
Brandt J et al. Assesment of acute spinal inflammation in patients with
ankylosing spondylitis by magnetic resonance imaging: a comparison
between contrast enhanced T1 and short tau inversion recovery (STIR)
sequences. Ann Rheum Dis 2005;64:1141-4
12. Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin
Musculoskelet Radiol 2003; 7:103-13
13. Ruof J, Stucki G. Validity aspects of erythrocite sedimentation rate
and c-reactive protein in ankylosing spondylitis. A literature review J
Rheumatol 1999;26: 966-70
14. Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, Velicitat P, Zeidler H, Veys E
et al. Clinical relevance of CRP in axial involvement of ankylosing
spondylitis. J.Rheumatol 199;26: 971-4.
15. Jee WH, McCauley TR, Lee SH, Kim SH, Im SA, Ha KY. Sacroiliitis
in patients with ankylosing spondylitis: association of MR findings with
disease activity. Magn Reson Imaging 2004 ;22:245-50
Yazma adresi:
Dr. Zeynep Yakut LERSOY
Fatih Üniversitesi Hastanesi, Betepe-Ankara
e-mail:[email protected]
Yayna kabul tarihi: 06.07.2007
188