ATT ve AABT`ler İçin Kaynak Kitap-Kısım 2

Transkript

KISIM
HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Bölüm 3 Genel ve Topografik Anatomi
Bölüm 4 Hastanın Değerlendirilmesi
Genel ve
Topografik Anatomi
TOPOGRAFİK ANATOMİNİN DİLİ
GİRİŞ
ATT de dahil olmak üzere her tıp görevlisinin insan anatomisini bilmesi gerekir. ATT'nin her hastalığı veya yaralanmayı teşhis
etmesi beklenmese de, ATT tıp terimleri
kullanarak acil bölüm personeline doğru
bilgileri aktarabilir. Bu bilgiler hasta kaza
mahallinde veya hastalık yerinde muayene
edildikten sonra edinilir".
Topografik anatomi vücut yüzeyindeki
belli işaretlerin içteki dokuları belirlemede
nasıl yardımcı olacağını anlatır. Topografik
anatomide bölgeler vardır. Topografik anatomide bunların birbirine göre durumları
anlatılır.
3. Bölüm vücut anatomik pozisyonda
iken tanımlamada kullanılan terimlerin anlatılması ile başlar. Sonra vücudun yedi
ana
bölgesinin
topografik
Özellikleri
anlatılır. Son kısımda nabız noktaları veya
vücudun
büyük
arterlerinin
nerede
hissedilebileceği anlatılır.
AMAÇLAR
3. Bölümün amaçları:
•
topografik
anatomide
kullanılan
terimleri tanımlamak.
•
baş, boyun, göğüs, karın, pelvis alt
ekstremiteler, omuz başları ve üst
ekstremitelerin
ana
topografik
özelliklerini belirlemek.
• ana nabazan noktalarını belirtmek.
Vücut yüzeyinde alttaki oluşumları belirten birçok
iz vardır. Bu izler veya topografi vücudun
anatomisi hakkında genel bilgiler verir. Vücuttaki
bu yüzeysel izleri -topografik anatomiyi- bilmek
muayeneyi yapana hasta veya yaralının
değerlendirilmesinde yardımcı olur. Vücudun
gözden geçirilmesi muayenede en basit adımdır.
Böylece hastalığın veya yaralanmanın derecesi
hakkında bilgi edinileceği için vizüel gözlem çok
önemlidir. Hatta bu iş yapılmazsa, önemli birçok
şey gözden kaçabilir.
Bütün tıp personeli topografik anatomi dilini
bilmelidir. Uygun terimlerin kullanılması, doğru
bilginin en az karışıklığa yol açacak şekilde
iletilmesini sağlar. Topografik anatomiyi tanımlamak için kullanılan terimler vücut anatomik
pozisyonda iken, yani hasta ayakta muayeneyi
yapana bakar şekilde, kollar yanda, avuç içleri
öne bakacak şekilde iken söylenir (Şekil 3-1). Sağ
ve sol terimleri hastanın sağ ve solunu ifade eder.
Vücudun esas bölgeleri baş, boyun, göğüs (toraks), karın ve ekstremiteler (kollar ve bacakları)dir.
Muayeneyi yapana bakan taraf, vücudun ön tarafı anterior yüzdür. Hastanın muayeneyi yapana
uzak olan tarafı ise posterior yüzdür. Alnın
ortasından başlayıp burun ve göbekten geçip yere
ulaşan hayali çizgi orta hattır. Bu hayali çizgi
vücudu birbirinin aynı olan iki yarıya böler. Vücudun orta hattan uzakta kalan bölümlerine lateral yüzeyler denir. Orta hatta yakın olan oluşumlara medial oluşumlar denir. Örneğin dizin
veya gözün medial (iç) ve lateral (dış) kısımlarından bahsederiz. Vücudun superior bölümü
başa yakın olan inferior bölümü ise ayaklara yakın olan kısımlardır. Bu terimler ayrıca bir oluşumun diğer bir oluşum ile ilgisini anlatmak için
de kullanılır. Örneğin, burun ağzın superiorunda,
alnın inferioründedir.
BÖLÜM 3 . GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ
ŞEKİL 3.1 Topografik anatomiyi anlatmak
için kullanılan terimler vücut anatomik
pozisyonda iken -yani, ayakta, muayeneyi
yapana dönük, avuçlar önde- verilir.
Proksimal ve distal terimleri ekstremitelerdeki
oluşumların yerini almak için kullanılır. Proksimal gövdeye yakın olanlar, distal uçlara yakın
olanlar için kullanılır. Örneğin, dirsek omuzun
distalinde fakat el bileği ve elin proksimalindedir.
ATT bütün bu terimleri bilmeli ve bir lezyonu
veya bulguyu tarif ederken kullanabilmelidir. Bu
şekilde muayene yapacak bir başka kişi nereye
bakacağını ve ne arayacağını anlar. Vücudun
inspeksiyonu sistematik, detaylı olmalı ve her
hasta için aynı şekilde yapılmalıdır. Bir muayene
planı çizilmeli böylece muayene edenin küçük
ama
önemli
bir
belirtiyi
atlamaması
sağlanmalıdır.
Mümkün olduğunda lezyonun olduğu taraf sağlam taraf ile karşılaştırılmalıdır (Şekil 3.2).
ve gözlerin üzerinden geçen hayali bir çizgi başı
ikiye ayırır (Şekil 3.3 sol). Bu çizginin üzerinden
kalan kısmına kranium denir. İçinde beyin vardır
ve kafa tabanındaki geniş bir delik (foramen
magnum) aracılığı ile medulla spinalis ile bağlanır. Kraniumun en arkadaki bölümüne oksiput
denir. Kraniumun her iki tarafındaki lateral bölümlere şakak veya temporal bölgeler denir.
Temporal bölgeler ve oksiput arasında parietal
bölgeler yer alır. Alına frontal bölge denir. Kulağın hemen önünde temporal bölgede temporal
arterin nabazanı hissedilebilir. Kraniumu örten
saçlı deriye skalp denir.
Hayali çizginin altında, gözler, kulaklar, burun,
ağız, yanaklar ve çenelerden oluşan yüz yer alır.
Dört kemik -nazal (burun) kemik, sağ ve sol maksilla ve mandibula- yüzü oluşturan esas kemiklerdir.
Göz yatağını frontal kemiğin alt kenarı,
maksilla ve nazal kemik oluşturur. Bu kemik
yatak gözü yaralanmalardan korur. Yüze yandan
bakıldığında (Şekil 3.3 sağ) göz yatağındaki göz
küresi görülebilir.
Burnun sadece proksimal üçte biri -kemer- kemikten oluşur. Kalan üçte iki kıkırdaktan oluşur.
Oysa kulak kepçesi, tamamı deri ile kaplı kıkırdak
dokusudur. Pinna kulağa verilen bir isimdir.
Kulak memesi her kulağın en alt ucundaki etli
bölümdür. Tragus kulak kanalının hemen
önündeki küçük yuvarlak çıkıntıdır. Temporal
arter hemen tragusun önünde hissedilebilir.
BAŞ
Baş iki bölüme ayrılır: Kafa ve yüz. Kulakların
ŞEKİL 3.2 Yaralı ve şiş bir ayak bileği normal
ile karşılaştırılır.
KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
ŞEKİL 3.3 (Sol Baştaki belli başlı topografik noktalar, (sağ)
baş ve boyunun lateral görünümü.
Kulak memesinin bir santimetre kadar arkasında,
kafatası tabanındaki kemik çıkıntıya mastoid
proses denir.
Mandibula çeneyi ve ucunu oluşturur. Mandibulanın hareketi yüzün her iki tarafında kulakların önünde bulunan eklemde (temporomandibular eklemde) olur. Kulağın alt tarafında
mastoid prosesin önünde mandibula açısı kolayca
hissedilir.
BOYUN
Boyunda birçok oluşum bulunur. Servikal vertebra veya kolon vertebralin ilk yedi vertebrası
ile desteklenir. Medulla spinalis foreman magnumdan çıkar ve vertebraların oluşturduğu spinal
kanal içinde yer alır. Özofagusun üst bölümü ve
trakea (hava borusu) boyunda ortada yer alır.
Trakeanın iki yanında arteria karotisler, jugular
venler ve birçok sinir yer alır (Şekil 3.4).
Boyunda birçok nokta görülebilir ve palpe edilebilir. Bu belirgin olanı anterior yüzeyin ortasında olan "Adem çıkıntısı" olarak bilinen çıkın-
dır. Bu çıkıntı larenksin üst kısmı, tiroid
kıkırdaktır. Erkeklerde kadınlardan daha belirgindir. Larenksin diğer bir bölümü krikoid kıkırdaktır, bu tiroid kıkırdağın altında yer alır ve
palpe edilmesi daha güçtür. Tiroid kartilaj ve krikoid kartilaj arasında orta çizgide hafif bir çöküklük vardır. Buraya krikotiroid membran denir.
Bu iki kıkırdağı birleştiren ince bir bağ dokusudur
(fasya). Bu noktada krikotiroid membranın
üzerinde sadece deri vardır. Larenks üç oluşumdan oluşur. Tiroid kıkırdak, krikotiroid membran
ve krikoid kıkırdak.
Larenksin aşağısında birçok sert kenar palpe
edilir. Bunlar trakeanın kıkırdaklarının kenarlarıdır. Trakea, larenks ile akciğerlerin esas hava
yollarını, bronşları, birleştirir. Larenksin aşağı,
trakeanın üst bölümünün iki tarafında tiroid bezi
yer alır. Bu normalde palpe edilemez.
Karotis arterinin nabızı larenksin 1-2 cm lateralinde kolayca palpe edilebilir. Bu damarların
hemen yanında internal jugular venler ve birçok
önemli sinir yer alır. Bu damar ve sinirlerin lateralinde sternokleidomastoid kas yer alır. Bu kaslar kraniumdaki mastoid prosesten başlayıp her
ŞEKİL 3.4 Boyunun önden görünümü.
iki klavikulanın medial ucuna yapışırlar.
Boynun arkasında orta hatta birçok kemik çıkıntı bulunur. Bunlar servikal vertebraların çıkıntılarıdır. Aşağıdakiler daha belirgindir. Boyun
öne eğildiğinde daha kolay palpe edilirler. Boyun
tabanında arkadaki en belirgin çıkıntı yedinci servikal vertebranındır (Şekil 3.3 sağ).
İlk beş kaburga sternuma kısa bir kıkırdak köprü
ile bağlanır. Altıncıdan onuncuya kadar olanlar
kaburga yayını yaparlar. Kaburga yayı,
altıncıdan onuncuya kadar olan kaburgaların uçlarını sternuma birleştiren kıkırdak bir yaydır.
Onbirinci ve onikinci kaburgalara serbest kaburgalar denir, çünkü kaburga yayı ile sternuma bağlanmazlar. Kaburga yayı kolaylıkla palpe edilebilir ve toraksın alt sınırı ile karnın üst sınırını
temsil eder.
Erkek göğsünde meme başları dördüncü ve
beşinci kaburgalar arasındaki boşlukta yer alır.
Kadında ise meme büyüklüğü değişik olacağından
meme uçlarının yeri de değişir. Fakat memenin
merkezi yine de dördüncü ve beşinci kaburgaların
arasındadır.
Göğüs arka duvarında skapula vardır ve büyük
kaslarla sarılıdır (Şekil 3.6). Hasta ayakta dururken veya otururken iki skapula da aynı seviyede
olmalıdır. Alt uçları aşağı yukarı yedinci torasik
GÖĞÜS
Toraks veya göğüs kalbi, akciğerleri, özofagusu ve büyük damarları (aorta ve iki vena kava)
içeren bir boşluktur: 12 torasik vertebra ve 12
çift kaburgadan oluşur. Klavikula (köprücük kemiği) önde üst sınırı oluşturur ve skapula ile eklem yapar, bu arkada göğüs duvarı kasları içindedir (Şekil 3.5). Toraksın alt sınırı diafragmadır, bu göğüsü karından ayırır.
Göğüs ölçüleri kemik göğüs kafesi ile verilir.
Önde ortada sternum (iman tahtası) yer alır.
Sternumun üst ucunda kolayca palpe edilen
jugular çukur vardır. Sternum üç bölümden
oluşur: manibrium, korpus ve ksifoid proses.
Sternurnun üst bölümüne manibrium denir.
Korpus (gövde) sternurnun alt uçta ksifoid
çıkıntı denilen kıkırdak uç dışında kalan
kısmıdır. Manibrium ve gövdenin birleştiği yer
oldukça belirgindir ve Louis açısı olarak
adlandırılır; Louis açısı ikinci kaburganın
sternum ile birleştiği yerde yer alır: ön göğüs
duvarında sabit ve güvenilir bir referans noktasıdır.
ŞEKİL 3.5 Toraksın önden görünümü.
vertebra hizasındadır. Toraksın alt bölümünde, iki
tarafta kolon vertebral ve onuncu vertebranın
birleştiği yerdeki açıya kostovertebral açı denir.
Böbrekler bu açının altında kasların arkasında yer
alır.
Diafragma göğüsü karın boşluğundan ayıran
kastan yapılmış bir kubbedir. Önde kaburga yayına, arkada lomber vertebralara tutunur. Diafragma görülemez ve palpe edilemez.
Göğüs kafesi içinde en büyük oluşumlar kalp ve
akciğerlerdir (Şekil 3.7). Kalp hemen sternurnun
altındadır. Önde ikinci vertebradan altıncıya
arkada beşinci vertebradan sekizinciye uzanır.
Kalbin alt sınırı göğsün sol tarafına genellikle
midklavikular çizgiye kadar uzanır. Hasta kalpler
daha küçük veya büyük olabilir.
Kalbe gelen ve kalpten çıkan anadamarlar da
göğüs boşluğundadır. Kolon vertebralin sağında
superior ve inferior vena kava bulunur ve kalbe
kan taşırlar. Manibrium sternurnun hemen altında
aort yayı (arkusaorta) ve pulmoner arter kalpten
çıkar. Arkusaorta sola geçer ve kolon vertebralin
solundan batına iner. Özofagus büyük damarların
arkasında ve batına geçerken hemen kolon
vertebralin önünde yer alır.
Göğüste kalp, büyük damarlar ve özofagusun
kapladığı yer dışında kalan bütün boşluğu akciğerler doldurur. Önde, akciğerler ksifoid proses
hizasına kadar diafragma üzerine uzanırlar. Arkada ise, diafragma üzerinde onikinci torasik vertebra hizasına kadar uzanırlar.
Göğüste en önemli hareket noktaları kaburgalardır. Klavikula arkasında gözlenen birinci kaburga dışındakiler kolayca palpe edilir. Her iki
klavikula ve sternum kolayca palpe edilir. jugular
çukur sternurnun en üst bölgesidir. Louis açısı
sternurnun üst kısmında ikinci ve üçüncü vertebraların arasında boşluk (ikinci interkostal aralık)
hizasında kolayca palpe edilir. Aşağıda kaburga
yayı belirgindir. Ortada ksifoidin ucu kolayca palpe edilir.
KARIN
Karın vücuttaki ikinci esas boşluktur. Sindirim ve
boşaltım sistemlerinin organlarını barındırır.
Diafragma toraksı göğüsten ayırır. Ön ve arka-
ŞEKİL
3.6
Toraksın
topografik anatomisi.
arka
yüzünün
da kalın kas tabakaları ile sınırlıdır. Aşağıda batın
simfiz pubisten sakruma çizilen hayali çizgi ile
pubisten ayrılır. Hem karında hem de pelviste
birçok organ vardır ve bu iki boşluk ara
sındaki esas fark dış görünüşleridir.
.
Karın bölümlerini anlatmanın en iyi yolu kadranlar ile olur. Bu sistemde karın göbekte kesişen
iki hayali çizgi ile dört eşit bölüme ayrılır.
Böylece karnın ön yüzünde oluşan kadranlar sağ
üst, sağ alt, sol üst ve sol alt kadranlardır (Şekil
3.8). Sağ ve sol hastanın sağı ve soludur. Belli bir
kadranda duyulan ağrı ya da oluşacak yaralanma
genellikle o kadranın altında olan organdan
kaynaklanır ve onu ilgilendirir.
Sağ üst kadrandaki organlar karaciğer, safra
kesesi ve kolonun bir kısmıdır (Şekil 3.9). Bu
kadrandaki karaciğerin büyük bir kısmı sekizinciden on ikinciye kadar kaburgalarca korunur.
ŞEKİL 3.7 Toraksın ön yüzü ve alttaki belli
başlı organların birbirine göre pozisyonu.
Karaciğer bu kadranda batını önden arkaya doldurur. Bu nedenle, bu bölgede oluşacak bir yaralanma genellikle karaciğeri ilgilendirecektir.
Yaralanma olmadan sağ üst kadranın hassas
olması, genellikle safra kesesi hastalıklarında
görülür.
Sol üst kadrandaki organlar mide, dalak ve kolonun bir kısmıdır (Şekil 3.9). Mide ve dalak hemen bütünüyle sol göğüs kafesi tarafından korunurlar. Dalak bu kadranın lateral ve posterior
bölümünde, diafragmanın altında ve dokuzuncu,
onuncu ve onbirinci kaburgaların önünde yer alır.
Özellikle bu kaburgalar kırıldığında dalak sık sık
yaralanır. Kaza sonrası sol üst kadranda ağrı veya
hassasiyet genellikle dalak yırtılmasının bir
belirtisidir.
Sağ alt kadranda kalın barsağın iki bölümü bulunur: Çekum ve çıkan kolon (Şekil 3.9). Apandiks, çekumun alt ucuna asılı küçük bir tüp gi-
bidir. Bu bölgedeki ağrı ve hassasiyetin en sık nedeni apandisittir. Sol alt kadranda inen kolon ve
sigmoid kolon yer alır (Şekil 3.9).
Birçok organ birden fazla kadranda yer alır. Örneğin, ince barsaklar göbek etrafında batının ortasını işgal ederler ve her dört kadranda da yer
alan bölümleri vardır. Kalın barsak da sağ altkadranda başlar, karnı dolanır ve sol alt kadranda
son bulur. Mesane karnın ortasında simfiz pubisin
hemen arkasındadır, yani her iki alt kadranda yer
alır. Pankreas karın boşluğunun arkasında arka
karın duvarında, her iki üst kadranda yer alır.
Böbrekler de karın boşluğunun arkasında yer alır.
Bunlar göbek hizasının üstünde her iki tarafta
onbirinci kaburgadan üçüncü lomber vertebraya
doğru
uzanırlar.
Yaklaşık
14-15
cm
uzunluğundadırlar ve kostovotebral açının önünde
yer alırlar (Şekil 3.6).
Batının belli başlı topografik noktaları kot kavisi, göbek, anterior superior iliak çıkıntılar, krista
iliaka ve simfiz pubistir. Kot kavisi daha önce de
belirtildiği gibi altıncıdan onuncuya kadar kaburgaların kıkırdak uçlarının kaynaşması ile oluşmuştur. Göbek, sabit bir oluşumdur, dördüncü
lomber vertebra ve krista iliakanın üst kenarı ile
aynı hizadadır. Krista iliaka anterior superiorlar göbek hizasının altında, her iki tarafta sert
kemik çıkıntılardır. Orta hatta, karnın en alt noktasında, bir başka kemik çıkıntı daha vardır. Bu
ŞEKİL 3.8 Batında en iyi tanımlama şekli
kadran kodudur.
na simfiz pubis denir. Simfiz pubisin lateral kenarı ile spinailiaka arterior superior arasında uzanan inguinal ligament palpe edilebilir. Bu ligamentin aşağısında femoral damarlar yer alır.
Arka tarafta batın kadranlarından konuşulmaz.
Krista iliakanın arka bölümü ve orta hatta beş
lomber vertebranın çıkıntıları palpe edilebilir.
Her iki tarafta da en aşağıdaki kaburga vertebra
çıkıntıları ile kostovertebral açıyı oluşturur.
PELVİS
Pelvis üç kemikten oluşmuş kapalı bir kemik
halkadır. Bunlar sakrum ve iki pelvik kemik. Kafatasında olduğu gibi, her pelvik kemikte üç ayrı
kemiğin kaynaşması ile oluşmuştur. Bu kemikler
ilium, iskium ve pubistir (Şekil 3.10). Pelvik
boşluk yukarıda simfiz pubisten sakrumun üst
kenarına çekilen hayali bir düzlem ile sınırlıdır.
-
Yan duvarlarını pelvik kemiğin iç kenarı yapar,
alt sınır ise pelvis çıkışıdır, bu gastrointestinal
sistemin (rektum), kadın genital organı (vajina)
ve üriner sistemin (üretra) dış ağızlarının
bulunduğu, bir kas tabakasıdır. Pelviste gastrointestinal sistemin alt bölümü (rektosigmoid
kolon), dişi üreme organları ve mesane bulunur.
Pelvisin öndeki belirleyici kemik noktaları orta
hatta simfiz pubis ve spina iliaka anterior superiorlardır. İnguinal ligament çıkıntılara tutunur ve
zayıf birinde palpe edilebilir. İnguinal ligamentin
ortasının hemen dış tarafında femoral arter palpe
edilebilir. Spinailiaka arterior superiordan laterale
ve arkaya doğru ilium uzanır. Kemik kenara krista
iliaka denir.
Arkada pelvisin düz bir görünümü vardır ve
orta üçtebir bölümünde sakrum palpe edilebilir.
Sakrumun her iki tarafında lateralde pelvik kemiğin iliak bölümü ile bir eklem vardır (sakroiliak eklem). Otururken her iki kalçada bir kemik
çıkıntı kolayca palpe edilir. Bu çıkıntılar tuberositas iskium'dur. Siatik sinir -alt ekstremitelere giden ana sinir- bacağa uzanmadan önce
bu çıkıntının lateralinde yer alır.
ALT EKSTREMİTELER
ŞEKİL 3.9 Karındaki belli başlı organların
pozisyonunu gösteren önden görünüş.
Alt ekstremiteyi oluşturan üç önemli bölüm,
uyluk, baldır ve ayaktır. Uyluk ve pelvis arasındaki ekleme kalça denir. Uyluk ve baldır arasındaki eklem diz, baldır ve ayak arasındaki eklem
ayak bileğidir. Kalça ekleminin altında, uyluğun
lateralinde trokanter majus denilen bir kemik
çıkıntı yer alır (Şekil 3.11). Muayene sırasında bir
taraftaki çıkıntı, kırık veya çıkık ihtimaline karşı
mutlaka diğer taraf ile karşılaştırılmalıdır.
Femur uyluktaki kemiktir. Etrafında kalın bir
kas tabakası vardır, bu nedenle palpe edilebilen
tek bölümü trokanter majustur. Dize yakın medial
ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir.
Öndeki büyük kasa quadriseps denir.
Patella quadriseps kasının ten don u içinde bulunan özel bir kemiktir. Diz ekleminin ön yüzünü
korur. Patella normalde femurun ön yüzündeki
girintide düzgün bir şekilde kayar. Bu girinti
femurun distal ucundaki yuvarlak kondiller
arasında yer alır.
ŞEKİL 3.10 Pelvis birçok kemikten oluşan sağlam halka gibi bir
oluşumdur, Kalça eklemi için girintiler vardır. inguinal ligament
femoral damarların üzerindedir ve onları koruyan rolü de vardır.
Diz eklemi yukarıda femoral kondiller, önde
patella, distalde tibianın üst ucundan oluşur. Gerçek. eklem patellanın alt ucundan 2-3 cm aşağıdadır. Diz 90° büküldüğünde, patella tendonun
her iki tarafında bu eklem hissedilebilir.
Baldır dizden ayak bileğine kadar olan bölümdür (Şekil 13.12). Baldırı oluşturan kemikler tibia
ve fibula'dır. Tibianın üst ucuna tibial plato denir
ve diz ekleminin alt yüzeyini oluşturur. Tibia
medial tibial platodan tuberositas tibia (quadriseps tendonunun yapıştığı yer) ve krista tibialis boyunca ayak bileğine kadar bütünüyle palpe edilebilir. Tibianın her yeri ön yüzde deri altında palpe edilebilir.
Fibula bacağın lateralindedir. Diz 90° büküldüğünde dizin lateral tarafında fibulanın yuvarlak
başı kolayca palpe edilir. Fibulanın başının hemen
altında peroneal sinir bulunur. Bu sinir ayak
bileğinin hareketlerini kontrol eder ve ayağın üst
yüzeyinin duyu siniridir. Fibulanın bu
bölgesindeki bir yaralanma veya atelin çok sıkı
olmasına bağlı aşırı bası sinirde kalıcı felçlere yol
açabilir.
Ayak bileğini tibia ve fibulanın distal uçları
oluşturur. Tibianın ucu medial malleolü, fibulanın ucu lateral malleolü oluşturur. Bu iki çıkın-
tı kolayca görülebilir ve palpe edilebilir. İki
malleol talus (topuk kemiği) ile eklem yapar. Kalkaneusa os calcis de denir ve deriden kolayca palpe edilebilir. Talus ve kalkaneus diğer beş kemik
ile birlikte ayağın arka bölümünü oluştururlar. Bu
yedi kemiğe tarsal kemikler denir. Beş
metatarsal kemik ayağı yapar. Beş parmak, ondört falankstan oluşur. İki baş parmakta, üçer
diğer parmaklarda.
Muayene ederken yaralanan tarafı mutlaka sağlam taraf ile karşılaştırmak gerekir. Şekil veya görünüş bozukluğu bir yaralanmayı düşündürmelidir. Yaralı bacağın muayenesi sırasında hassas
bölgeleri belirleyebilmek için kemik çıkıntılar
(trokanter majus, femoral kondiller, patella, medial tibial plato, fibula başı, krista tibialis, malleoller, kalkaneus ve metatarsal başları) mutlaka
palpe edilmelidir.
OMUZ BAŞI
Omuz başı önde klavikula, arkada skapula, yanda
humerusun üst bölümünden oluşur. Klavikula
veya köprücük kemiği sternurnun üst bölümünde
sternoklavikular ekleme sıkıca yapışmıştır (Şe-
kil 3.13). Klavikula sternumdan skapuladaki
ekleme kadar bütünü ile palpe edilebilir.
Akromion skapulanın bir çıkıntısıdır ve omuzun
yuvarlak lateral kısmını yapar ve klavikulanın
lateral ucu ile bir eklem yapar, buna akromioklavikular eklem (A/C eklem de) denir.
Skapula, toraksın arka duvarında yeralan, kalın
kaslarla satıh, geniş, yassı bir kemiktir. Kaslar
nedeni ile az bir kısmı palpe edilebilir. Akromion
omuzun lateral kenarında palpe edilebilir. Arkada
spina skapula olarak devam eder (Şekil 3.6).
Omuza dış görünümü humerus başı verir, bu
humerusun skapula ile birleşip gerçek omuz ekle
mini yapan kısımdır.
ÜST EKSTREMİTELER
Üst ekstremiteler omuz başından parmak uçla-
rına kadar olan kısımdır. Kol, dirsek, ön kol, elbileği, el ve parmaklardan oluşan kol, omuzdan
dirseğe kadar uzanır. Buradaki kemik humerustur.
Kolda kalın kaslar olduğundan kemik ile ilgili
belirgin noktalar vermek güçtür. Önde biseps kası,
arkada triseps kası yer alır. Dirsek eklemine yakın
medial ve lateral humeral kondiller dirseğin üst
bölümünün medial ve lateral sınırlarını yaparlar.
Dirsek büküldüğünde bu kemik çıkıntılar kolayca
palpe edilebilirler (Şekil 3-14). Dirsek humerusun
alt ucu ve önkolun iki kemiği ulna ve radius
arasında oluşan bir eklemdir. Ulnanın olekranon
prosesi dirseğin arka yüzünde kolayca görülen ve
palpe edilen üçüncü bir çıkıntı yapar.
Önkol iki kemikten oluşur, ulna ve radius. Ulna kolun proksimalinde, radius distalinde daha
geniştir. Ulnanın olekranon prosesi dirseğin büyük
kısmını yapar. Olekranondan aşağıya doğru, arka
yüzde derinin altında ulna yukarıdan aşağıya palpe
edilebilir.
Radius kaslarla örtülüdür ve daha geniş olduğu
alt üçte biri dışında palpe edilemez. Ulna ve
radiusun alt ucunda, elbileği eklemi için bir cep
oluşur. Bunlara stiloid prosesler denir. Radial
stiloid de, ulnar stiloid de kolayca palpe edilebilir. Radial stiloid baş parmağının tarafında, ulnar
stiloid küçük parmağın tarafındadır. Her ikisinin
aynı anda palpasyonunda, radial stiloid presesin
ulnarınkinden bir santimetre distalde olduğu
görülür.
El bileğinde karpal kemikler denilen sekiz kemik vardır. Her parmağın öncesinde bir metakarpal kemik yer alır. Metakarplar eli oluşturur.
Baş parmakta iki falanks, diğer parmaklarda üç
falanks vardır (Şekil 3-15).
Alt ekstremitelerde olduğu gibi üst ekstremitelerde de muayenede, karşı taraf ile karşılaştırmak gerekir. Kemik çıkıntıların (klavikula, akromion, humeral kondiller, olekranon, ulnar kemik, stiloid proses, metakarplar ve falankslar)
palpasyonu yaralanma sonrası hassas bölgelerin
belirlenmesine yardımcı olur.
ARTERİEL NABAZAN NOKTALARI
ŞEKİL 3.11 Alt ekstremitenin üst bölümündeki belli
başlı kemik nokta femurun trokanter majorudur.
Bir arter kemik çıkıntı üzerinden geçiyorsa ve-
bular eklemin üzerinde temporal arter geçer.
Mandibula açısının önünde alt çenenin iç tarafında
eksternal maksiller arter palpe edilebilir.
Boyunda larenksin lateralinde karotis arterleri
palpe edilir. Kolun iç yüzünde dirseğin 5 cm. yukarısında brakial arter palpe edilir. El bileğinde
stiloid prosesin proksimalinde hem radial hem de
ulnar arterler'in pulsasyonu hissedilebilir. Femoral arter inguinal ligamentin altından uyluğa
geçerken palpe edilebilir. Medial malleolin arkasında posterior tibial arter yer alır. Ayağın ön
yüzünde birinci ve ikinci metatarslar arasında
arteria dorsa1is pedis bulunur. Bu arter her
zaman bulunmayabilir.
ŞEKİL
3.12
Baldır
anterolateral görünümü.
ve
ayağın
ya cilde yakınsa palpe edilebilir. Bu noktalardan
nabız sayılabilir. Bu noktalar arteriel basınç
noktaları olarak bilinir. Çünkü geçmişte bu
noktalara basılmasının distaldeki kanamayı
kontrole yardım edeceğine inanılmıştır. Bu
mantıklı gibi görünse de, tek bir artere basılması
distaldeki dolaşımı nadiren durdurur, çünkü
genellikle birden fazla arter sözkonusudur. Bu
nedenle, kanama noktasına lokal basınç
kanamanın kontrolü için en iyi yoldur.
Esas arteriel nabazan noktaları şekiI3.16'da
gösterilmiştir. Bu noktaların palpasyonu ile
kalbin atıp atmadığı anlaşılabilir. Ayrıca travma
sonrası bir nabazanın olmaması, o noktaların
proksimalinde arterin yaralandığını belirtir.
Kulağın üst kısmının önünde, temporomandi-
ŞEKİL 3.13 Omuz başının yuvarlaklığını
kaslarla kaplı humerus başı yapar.
ŞEKİL 3.16 Belli baş arteriel nabazan noktaları.
ŞEKİL 3.14 Dirseğin arkadan görünümü: humerusun
medial ve lateral kondilleri ve ulnanın olekranon prosesi
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
ŞEKİL 3.15 Önkol, elbileği ve elin dorsal
görünümü.
Kostovertebral açı' kolon vertebra\ ve
onuncu kaburga arasındadır. Kostovertebral açıda kasların altında hangi
organ bulunur?
Patella tibianın distalinde mi proksimalinde midir? Patella üst yoksa alt
ekstremitelerde midir?
Birden fazla kadranda yer alan üç
organ söyleyiniz ve hangi kadranlarda
bulunduklarını belirtiniz?
Akciğerler toraksın büyük kısmını
kaplarlar.
Toraksta
başka
hangi
organlar bulunur? Toraks! batından ne
ayırır?
Hastanın
Değerlendirilmesi
BELİRTİ VE BULGULAR
GİRİŞ
ATT'nin en önemli görevi önce yaşamı tehdit eden durumu saptayıp tedavi etmek,
sonra hastanın diğer şikayetleri ve bulguları için muayene edip değerlendirmektir.
Bu çok önemlidir. Çünkü hastayı değerlendirmede yanılmak, yanlış tedaviye, kalıcı
bozukluklara belki de ölüme yol açar.
Dördüncü bölüm, bulgu ve belirtilerin
ayırdedilmesi ile başlar, sonra on esas bulgu tanımlanır. Dördüncü bölümün ikinci yarısında bu bulguları kullanarak hastanın nasıl değerlendirileceği anlatılır, Değerlendirmedeki sıra ve tedavideki öncelikler önemlidir, başlıklar bu sıraya göre verilmiştir.
"Belirti" ve "bulgu" terimleri deneyimli tıp elemanları tarafından bile genellikle yanlış kullanılır.
Semptom (belirti) hastanın söylediğidir, "Kolum
ağrıyor" veya "Başım dönüyor" gibi. Bulgu
ATT’nin gördüğü veya bulduğudur, kırık bir
kolda deformite veya kanama veya hastanın kan
basıncı gibi. Bulgular ATT tarafından saptandığından, belirtilerden daha güvenilirdir (Şekil 4.1).
AMAÇLAR
4. Bölümün amaçları:
•
belirti ve bulguları ayırdetmek,
•
dört vital bulguyu(nabız, solunum, kan
basıncı ve vücut ısısı) ve diğer altı
bulguyu (derinin rengi, kapiller dolum,
pupilla bü-yüklüğü ve ışık refleksi, şuur
seviyesi, hareket yeteneği Ve ağrılı
uyarana cevap) tanımlamak,
•
değerlendirme ve tedavideki özellikleri
anlamak, bu ilk değerlendirme, olay
yerine geliş, ilk muayene, esas şikayet,
vital bulgular, hastalığın hikayesi ve
ikinci muayeneyi içerir.
ŞEKİL 4.1 Semptom hastanın ATT'ye söylediği
şikayetidir Hasta (yukarıda) ATTye başının
döndüğünü söylüyor. Bulgu ATT’nin bulduğudur
ATT hastanın kan basıncını ölçüyor (alt). Belirti
ve bulgular kayıt edilmelidir.
TANIYA GÖTÜRÜCÜ (DİAGNOSTİK)
BULGULAR
ATT nin bakacağı, dinleyeceği veya hissedeceği
birçok bulgu vardır. Bunları değerlendirmek için
ATT’nin uygun araçları olmalıdır. Bunların en
önemlisi gözleri, elleri ve kulaklarıdır. Her şeyin
üzerinde ATT' de bu araçları gergin bir ortamda
sakin olarak kullanabilme yeteneği olmalıdır.
Yararlı olan diğer aletler kalem lamba, saniye
kolu olan saat, steteskop ve tansiyon aletidir
(Şekil 4.2).
Hastanın değerlendirilmesi ATT’nin dört vital
bulguya (nabız, solunum, kan basıncı ve vücut
ısısı) ve altı diğer bulguya (deri rengi, kapiller
dolum, pupilla büyüklüğü ve ışık refleksi, şuur
seviyesi, hareket yeteneği ve ağrılı uyaranlara cevap) bakmasını (inspeksiyon), dinlemesini
(oskültasyon),
hissetmesini
(palpasyon)
gerektirir.
el bileğinde palpe edilir (Şekil 4.3.)
Eğer nabız her iki el bileğinde de alınamıyorsa,
boyunda karotis arteri boyunca aranmalıdır (Şekil
4.3, alt). Karotis nabzı radial nabızdan daha
doğrudur ve acil durumlarda hissedilmesi daha
kolaydır. Kalp çok yavaş atıyorsa radial nabzı almak mümkün olmaz, fakat karotis alınır. Karotis
nabzı boyunda sternokleidomastoid kasının ön
kenarı altında alınır. Karotis nabzını alırken ATT
hastanın oturur veya yatar durumda olmasını
sağlamalıdır. Her iki karotis nabzını aynı anda
almaya çalışmamalıdır, çünkü her iki artere aynı
anda aşırı baskı beyin dolaşımını engeller.
ATT nabzın hızını, dolgunluğunu ve düzenini
değerlendirmelidir. Sağlıklı bir erişkin de normal
nabız hızı dakikada 60-80 vurudur ve kalp hızını
yansıtır. Çocukta normal hız 80-100'dür. Nabız
hızı 15 saniye süresince nabız vurmalarını sayıp
Nabız
Nabız kalp kasılıp kanı arterlerle attıkça duyulan basınç dalgasıdır. Kalbin, damarların ve kanın değerlendirilmesinde yararlıdır.
ATT nabzı nabazan noktalarından palpe eder,
bu noktalar arterin deriye yakın olduğu bölgelerdir. Arterin altında kemik bulunduğu zaman
daha kolay palpe edilir. Nabız 3. bölümde anlatılan nabazan noktalardan herhangi birinde palpe
edilebilmekle birlikte, en çok radial arter boyunca
ŞEKİL 4.2 Steteskopun
kulaklara yerleştirilmelidir.
kulaklıkları
ŞEKİL 4.3 Radial nabızın el bileğinde (üst) ve
karotis nabzının boyunda palpasyonu (alt).
BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
bulunan sayının dört ile çarpılması sonucu elde
edilir.
Nabız hacmi kalbin kasılma gücünün kaba bir
göstergesidir. Birçok hastada nabızı palpe ettikten
sonra ATT normal nabız hacmi hakkında bir
duygu geliştirecektir. Hızlı ve zayıf bir nabız kan
kaybına bağlı şokun göstergesi olabilir. Çok dolgun nabız korku halinde veya yüksek tansiyonda
bulunur. Eğer nabız yoksa, palpe edilen arter
hastalık veya yaralanma nedeni ile tıkanmış olabilir veya kalp durmuştur veya çok zayıf kasılmaktadır.
Nabızın üçüncü özelliği ritminin düzenliliğidir.
Nabız düzenli olmalıdır. Bazı vuruların olmaması
veya düzensizlik kalp hastalığının belirtisidir.
Nabız hastanın durumunun en iyi göstergelerinden biridir ve acil durumlarda sık sık alınmalı
ve kayıt edilmelidir.
Solunum
Solunum normalde kendiliğinden, kolayca, ağrısız ve sessiz olur. Solunum hızı değişmekle birlikte genellikle dakikada 12-20 arasındadır. Çok
uzun süre çalışmış atletlerde dakikada 6-8 olabilir. Normal solunum yüzeysel veya derin değildir.
Hasta görüldüğünde solunumun hızı ve niteliği
belirlenmeli ve herhangi bir değişiklik fark edilip
kayıt edilmelidir.
Hızlı ve yüzeysel solunum şokta görülür. Derin,
zorlanarak, kesik kesik solunum parsiyel hava
yolu tıkanıklığını veya akciğer hastalığını gösterir. Solunum depresyonu veya durması halinde
göğüste ve karında çok az hareket vardır veya hiç
yoktur ve ağız ve burunda çok az hava giriş çıkışı
vardır veya hiç yoktur. Boğulur gibi olan hasta
öksüremez veya konuşamaz ve bu durumdaki
hemen herkes içgüdüsel olarak boğazını tutar
(Şekil 4.4).
Balgam akciğerlerin salgısıdır. Akciğerlerin
yaralanması veya hastalık halinde salgılanır.
Göğüs yaralanmalarında hasta öksürüp kan veya
köpüklü balgam çıkarabilir. Kalp yetmezliğinde
de köpüklü balgam olabilir. Pnömoni veya
bronşiti olan hastalar değişik renklerde koyu
kıvamlı balgam çıkarırlar. ATT balgamın
miktarını, rengini ve diğer özelliklerini kayıt
etmelidir.
ŞEKİL 4.4 Boğulma hissi olan her insan
boynunu tutar.
Bazen hastanın nefesini koklayarak da bazı bilgiler edinebilir. Örneğin diabetik asidozdaki hastanın nefesi genellikle çürük elma gibi kokar. Aşırı alkol almışların kokusu herkesçe bilinir. Fakat
alkol kokusu alsa da, ATT başka bir hastalık olup
olmadığına bakmalıdır. Nefesteki herhangi bir
koku da kayıt edilmelidir.
Kan Basıncı
Kan basıncı, dolaşan kanın arter duvarına yaptığı basınçtır. Normal bir insanda art eri el sistem
bir pompaya (kalbe) bağlı ve tamamiyle kan ile
dolu kapalı bir sistemdir. Kan basıncındaki değişiklik kan hacminde, damarların kapasitesinde
veya kalbin kan pompalama gücündeki değişiklikleri yansıtır. Kan basıncında da nabızda olduğu
gibi hızla değişiklik olabilir. Fakat bu nabızdaki
kadar hızlı değildir, çünkü yaralanma veya
hastalık halinde bile kan basıncını normal tutmaya
çalışan koruyucu mekanizmalar vardır. Şiddetli
kanamalar, kalp krizi veya diğer şok durumlarında
kan basıncı oldukça düşebilir:. Düşük kan basıncı
arterlerde bütün organlara yetmeyecek miktarda
kan olduğunu gösterir. Sonuçta organlar oldukça
ciddi hasar görebilir. Düşük kan basıncının nedeni
kısa sürede belirlenmeli ve tedavi edilmelidir.
Kanamaya bağlı basınç düşüklükleri hastaneye
yatırılmayı gerektirir.
Hastaneye giderken kan basıncı değişebilir. Acil
klinik personelinin durumdan ve yoldaki değişikliklerden haberdar edilmesi gerekir. Bu
nedenle ilk tedavi sırasında ATT’nin sık sık kan
basıncını ölçüp zamanı ile birlikte kayıt etmesi
gerekir.
Kan basıncı sistolik ve diastolik olarak ölçülür,
sistolik basınç kalp kasıldığında arterde olan basınçtır. Diastolik basınç ise kalbin dinlenmesi
halindeki basınçtır. Sistolik basınç arterlerin
maruz kaldığı maksimum basınçtır. Diastolik
basınç ise arterlerde her zaman bulunan en düşük
basıncı gösterir. Birçok yaralanma veya hastalıkta
her ikisi de paralel olarak değişir, yani ya ikisi de
yükselir ya da ikisi de düşer. Bu kuralın dışında
kalan iki durum beyin yaralanması ve kalp
tamponadıdır. Kafa travmalarında sistolik basınç
yükselirken diastolik basınç değişmez veya düşer.
Sistolik basınçta düşüş, diastolik basınçta
yükselme ise perikardın (kalp etrafındaki kese)
kan ile dolduğu kalp tamponadı denilen
durumda görülür.
Kan basıncı iki yöntemden biri veya ikisi ile
ölçülür. Her iki durumda da sfigmomanometre
(Şekil 4.5) denilen manşonlu tansiyon aleti kullanılır.
Hasta için uygun manşonu olan aleti seçmek
önemlidir.. Sfigmomanometrenin içinde bir lastik
kılıf vardır. Bu hastanın kolunu tamamı ile
kavrayacak şekilde olmalıdır. Bu kılıfın genişliği
hastanın kolunun çapından en az yüzde 20 fazla
olmalıdır (Şekil 4.6).
Dar manşonlar çocuklar, çok geniş olanlarda
çok şişman erişkinler için kullanılır. Çok dar olan
manşonlar yanlış olarak yüksek, geniş manşonlar
da yanlış olarak düşük sonuçlar verir. Kan basıncı
çok geniş manşon kullanılarak uyluktan da
ölçülebilir.
. Manşon alt kenarı dirseğin 2,5 cm. kadar yukarısında olacak şekilde gevşekçe sarılır (Şekil
4.7). Genellikle bir ok ile gösterilen, şişirilen
manşonun orta kısmı, brakial arterin üzerine
gelmelidir.
ATT kan basıncını önce palpasyon ile ölçmelidir. Bu hastanın radial nabzını bularak yapılır.
Sonra diğer eli ile nabızı hissetmeyene kadar
manşonu şişirir, sonra 30 mm Hg daha şişirir.
Sonra nabızı tekrar hissedene kadar manşonu
boşaltır (Şekil4.B). Nabızı hissettiği anda
gösterge de okuduğu değer palpasyon ile sistolik
basınçtır.
Palpasyon ile alınan basınç oskültasyon ile alınan kadar doğru olmayacağından, yanına palpas-
ŞEKİL
4.5
Tansiyon
ölçme
aleti,
sfigmomanometre. Baş ve işaret parmakları
havanın çıkmasını sağlayan vidayı çevirirken,
elin diğer bölümleri balonu sıkarak manşonun
şişirilmesini sağlar.
yon ile alındığı mutlaka yazılmalıdır. Palpasyon
ile sadece sistolik basınç alınabilir.
Sonra ATT kan basıncını oskültasyon ile ölçmelidir. Bu manşonu daha önce olduğu gibi şişirip, palpasyon ile bulunan sistolik basıncın 30 mm
Hg daha üzerine alıp, stetoskop dirseğin iç
yüzüne brakial arter üzerine konularak yapılır
(Şekil 4.9). ATT arterdeki nabız sesini dinlerken
manşon yavaş yavaş boşaltılmalıdır. ilk duyulan
sesin olduğu basınç sistolik basınçtır. Ses kaybolana kadar manşonu boşaltmaya devam eder, sesin
kaybolduğu basınç diastolik basınçtır. Kan basıncı
sistolik diastolik olarak, örneğin 120/80 mm Hg,
da olarak kayıt edilmelidir. Hastanın pozisyonu
ŞEKİL
4.6
Uygun
büyüklükte
manşon
kullanma. önemlidir. Yani manşonun eni kolun
çapından en az yüzde 20 geniş olmalıdır.
ŞEKİL 4.7 manşon dirseğin 3 cm.
kadar yukarısından kola sarılır.
ŞEKİL 4.8 Basınç önce palpasyon ile
ölçülür.
(oturur, ayakta veya yattığı) ve basıncın hangi
ekstremiteden ölçüldüğü kayıt edilmelidir.
Kan basıncı yaş ve cinse göre değişir. Hesaplamada kolay bir yollS0 mm Hg'ye kadar hastanın
yaşını 100 ile toplamaktır.
Erkeklerde normal diastolik basınç 65-90 mm
Hg'dir. Kadınlarda her iki basınç ta 10 mm Hg
daha düşüktür. Bazen hareket eden ambulansta
sesler pek iyi duyulamaz, bu nedenle hareket halinde ATT palpasyon ile aldığı basınca
güvenmelidir. Nadiren üst ekstremiteler ölçüm
için
kullanılamayacak
durumdadır.
Bu
durumlarda kan basıncı çok geniş manşon
kullanarak, nabız posterior tibial arterden palpe
ederek ölçülür.
Hastanın ateşi genellikle ağızdan, termometrenin cıvalı kısmı dil altına yerleştirilerek ölçülür.
Termometre hastanın ağzı kapalı iken 3 dakika
kadar yerinde bırakılmalıdır. Çocuklarda veya
kooperasyon kurulamayan hastalarda, termometre
hastanın koltukaltına konulur ve kolunun yanında
durması sağlanır. Koltukaltından alınan ateş
genellikle hatalı olur, en az 10 dakika beklemelidir. Rektal ateş en doğru olandır. Gerekirse acil
kliniklerde kullanılır. Rektal ateş ağızdan ölçülen
ateşten yarım ile 1 derece arasında daha yüksektir
ve termometre 1 dakika rektumda bırakılarak
ölçülür (Şekil 4.10).
Vücut ısısı
Derinin rengi, deri damarlarında olan kana bağlıdır. Koyu renkli kişilerde derinin rengi daha çok
deri pigmentlerine bağlıdır. Bu pigment hastalık
veya yaralanmadaki değişiklikleri gizleyebilir.
Derisi koyu renkli kişilerde renk değişiklikleri tırnak yataklarında, skleralarda (gözün beyaz kısmı)
veya ağız içinde belirgin olabilir. Açık renk derili
kişilerde derinin renginin kırmızı, beyaz ve mavi
olması tıbbi açıdan önemlidir.
Kırmızı renk yüksek tansiyon,ateş, karbon monoksit zehirlenmesi veya kalp krizinde görülebilir.
Kan basıncı çok yüksek olan biri pletorik
(görünen bütün damarların dolu olması nedeni ile
derinin koyu, kırmızı mor olması) görünebilir.
Karbon monoksit zehirlenmesi olan ve kalp krizi
geçiren kişi kiraz gibi kırmızıdır (Şekil 4.11).
Normal vücut ısısı 37.0°C (98.6° Fahrenheit)'dir. Vücut ısısının düzenlenmesinde deri çok
önemlidir. Bunu derideki damarlardan ısının radyasyonu ve ter olarak buharlaşma ile sağlar.
Vücut ısısındaki değişikliklerle hastalıklarda
veya yaralanmalarda karşılaşılır. Soğuk, nemli
deri, kan kaybı (şok) veya ısı kaybı gibi sempatik
sinir sisteminin aşırı çalıştığı durumlarda görülür. Sinir sisteminin uyarılması ile ter bezleri çok
çalışır ve derideki damarlar büzülür, bu derinin
soğuk, soluk, nemli ve yapış yapış olmasına neden olur. Bunlar şokun erken belirtileridir ve hemen farkedilmelidir. Soğukta deri soğuk ve kurudur. Kuru ve sıcak derinin nedeni ateş veya
aşırı sıcağa maruz kalmak olabilir.
Deri Rengi
ŞEKİL 4.10 Oral (üst) ve rektal termometreler.
yapabilir, örneğin karaciğer hastalıklarında görülen sarılık (bak. Bölüm 33). Bu durumda, normalde karaciğer ve gastrointestinal sistemde bulunan, safra pigmentleri deride depolanır.
Hastanın derisinin renginin değerlendirilmesi
gerekli tedavinin ne olacağı konusunda hızla karara vardırabilir. Belki oksijen gereklidir, belki
kanamanın durdurulması gerekir, ya da tam resüsitasyon gerekir. Bazen hastaya sadece bakmak
ATT'ye tedavide neyin öncelik taşıyacağını
gösterir.
ŞEKİL 4.9 Brakial nabız steteskopun
konulacağı yeri belirlemek için palpe edilir (üst),
Steteskop brakial arterin üzerine yerleştirilir ve
basınç oskültasyon ile ölçülür (alt).
Soluk, beyaz, kül gibi veya gri renk yetersiz
dolaşımın göstergesidir. Şokta olanlarda, aşırı
korkmuşlarda veya çok soğukta kalanlarda görülür. Bu durumlarda cilt damarlarındaki dolaşımda yeterli kan yoktur (Şekil 14.12).
Mavimsi renk, siyanoz, kanın oksijenlenmesinin kötü olduğu durumlarda görülür. Bu durumlarda kan, dolayısıyla da üstündeki cilt, koyu
renklidir. Siyanoza hava yolu tıkanması veya
akciğerlerin yetersiz çalışmasındaki solunum
yetmezliği yol açar. Genellikle ilk olarak parmak
uçlarında ve ağız etrafında fark edilir. Siyanoz
her zaman oksijenin yetersiz olduğunu ve
bozukluğun düzeltilmesi gerektiğini gösterir
(Şekil 4.13).
Kronik hastalıklar da deri renginde değişiklik
Kapiller Dolum
Kapiller dolum, sıkıldıktan sonra kapiller damarlara kan dolabilme yeteneğidir. Tırnakların
altındaki kapiller yatak bu test için en güvenilir
bölgedir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmalıdır, yani hafifçe basılıp çekildikten sonra tırnağın altındaki normal pembe renk 2 saniye içinde
geri dönmelidir. Gecikebilir veya hiç olmayabilir.
Eğer renk mavi ise test geçerli değildir, çünkü bu
renk kapillerlerin arterlerden değil venlerden
dolduğunu gösterir (Şekil 4.14).
Pupilla Büyüklüğü ve Işık Refleksi
Gözdeki pupillaların normalde çeperi düzenlidir
ve her ikisi aynı büyüklüktedir. Bir veya ikisindeki değişiklikler önemlidir, insanların çok
azında anizokori (pupillaların eşit olmaması) bulunur. Fakat bu çok nadirdir. Yaralı hastada pu-
ŞEKİL 4.11 Kırmızı cilt rengi kan basıncının
yüksek olduğunu, sıcak çarpmasını veya karbon
monoksit zehirlenmesini gösterebilir.
pilla büyüklüğündeki değişiklik beyin yaralanmasının bir bulgusu olarak kabul edilir (Şekil
4.15).
Uyuşturucu bağımlılarında veya merkezi sinir
sistemi hastalığı alanlarda pupillalar küçülmüştür
(Şekil 4.16). İki pupilla arasında değişiklik kafa
travmalarında veya felçlerde görülür. Dilate pupillalar şuur kaybı veya gevşeklik durumunu gösterir, böyle dilatasyon genellikle kalp durduktan
hemen sonra (30 saniye) görülür (Şekil 4.17). Fakat kafa travması ve daha önceden uyuşturucu
kullanımı, kalbi duran hastada bile, pupillaların
küçük kalmasına yol açar.
Normalde göze ışık tutulduğunda pupillalar hemen küçülür. Bu gözün normal koruyucu bir reaksiyonudur (Şekil 4.18). Işık tutulduğunda pupillaların küçülmemesi hastalıklarda, zehirlenmelerde, aşırı uyuşturucu alımında ve yaralanmalarda görülür. Ölüm halinde pupillalar ileri derecede
dilatedir ve ışığa cevap vermez.
ŞEKİL 4.12 Cildin renginin soluk
dolaşımın yetersiz olduğunu gösterir.
olması
ŞEKİL 4.13 Cildin renginin mavi olması
kan oksijeninin düşük olduğunu gösterir.
Pupillaların durumu, özellikle meydana gelen
değişiklikler, merkezi sinir sistemi yaralanması
veya hastalığın belirtisi olabilir. Böyle değişiklikler belirlenmeli, yazılmalı ve bildirilmelidir.
Şuur Düzeyi
Normalde bir insan uyanıktır, oryantedir (zamanı, yeri, adını, etrafında olan biteni ve kendisine ne olduğunu bilir) ve sesli ve fizik uyaranlara
cevap verir. Bu durumlardaki değişiklik hastalık
veya yaralanma belirtisidir. Bu değişikliğin kayıt
edilmesi çok önemlidir. Bu değişiklikler alkoliklerde veya mental hastalığı olanlardaki hafif
konfüzyondan, zehirlenmiş veya kafa travması
geçirmişlerdeki derin koma olabilir. Hastanın şuur düzeyi belki de merkezi sinir sisteminin değerlendirmesinde en güvenilir bulgudur (Şekil
4.19).
ATT’nin hastanın şuur düzeyini belirlemesi
çok önemlidir. Sonra gelişecek değişiklikler de
belirlenip kayıt edilir. Şuurun gittikçe kapanması
veya uykuya eğilim, hemen hastaneye götürü 1mesi gerektiğini gösteren bulgulardır. Bu,
özellikle travma sonrası şuursuz olan, sonra bir
süre için açılıp normal görünen, sonra aniden yine
şuuru kapanan kişi için geçerlidir. Bu hastada
büyük ihtimalle kafa içi kanama .vardır ve acil
ameliyat gerekir. Ambulans formunda nörolojik
muayene için özel bir yer olmalıdır ve gelişen
değişiklik ve ne zaman olduğu kayıt edilmelidir.
Hareket Edebilme
mamasına paralizi (felç) denir. Hastalık veya
yaralanma sonucu olabilir. Vücudun bir tarafında
olan paralizi (hemipleji) beyinde kanama veya
pıhtılaşma sonucu olabilir. Bazı ilaçlar, çok uzun
süre kullanılırsa paraliziye neden olabilir.
Yaralanma sonrası kol ve bacakların oynatılamaması, aksi kanıtlanana kadar, medulla spinalis
yaralanmasını gösterir. Kollar normalken bacak-
ŞEKİL 4.15 Pupillalarda fark kafa travması
veya felç belirtisi olabilir.
ŞEKİL 4.16 Loş bir ortamda pupillaların küçük
olması uyuşturucu kullanımını veya merkezi
sinir sistemi hastalığını düşündürür.
Şuuru açık bir insanın istemli hareketleri yapa-
ŞEKİL 4.14 Dolaşımı değerlendirmenin en iyi
yollarından biri kapiller dolaşımı belirlemektir.
ŞEKİL 4.17 Parlak bir ortamda veya ışık
tutulduğunda pupillaların geniş olması
dinlenme halini veya şuur kaybını belirler.
ŞEKİL 4.18 Normalde
pupillalar küçülür.
ışık
tutulduğunda
ları hareket ettirememek, boyundan daha aşağı
seviyede medulla spinalis yaralanmasını gösterir.
Çok önemli bir bulgudur, varlığı ve ne zaman
olduğu mutlaka belirtilmelidir (Şekil 4.20).
ŞEKİL 4.19 Hastanın uyandırılmasının zor
olması
hastane
tedavisinin
gerektiğini
gösterebilir. An sağ eli ile hastanın servikal
vertebralarını korurken sol eli ile hastayı
uyarmaya çalışır.
kaybı ile birlikte değildir.
Diagnostik Bulguların Kullanılması
Ağrılı Uyarana Tepki
Sese cevap veya ağrılı bir fizik muayeneye vücudun hareketi ile cevap verilmesi normaldir. Fakat hasta acı duyması gereken yerde çığlık atıp
çırpınmıyorsa, bu yaralanma olmadığını göstermez. Ağrılı uyarana cevapta görülen değişiklikler
yaralanma veya hastalığa bağlı olarak normal
duyunun kaybolduğunu gösterir. ATT cildi hafifçe çimdikleyerek ağrılı uyarana cevabı ölçmelidir. Aşırı basınç uygulanmamalıdır (Şekil 4.21).
Yaralanma veya felç sonucu ekstremitelerdeki
istemli hareketlerin kaybı, aynı bölgede duyunun
da kaybı ile birlikte olur. Fakat bazen hareket
vardır. Hasta uyuşukluk ve karıncalanmadan şikayet eder. Bu medulla spinalis yaralanmasının
bir belirtisi olarak kabul edilmeli ve durumu kötüleştirebilecek yanlış hareketlerden kaçınmalıdır.
Bir ekstremitede duyu kaybı ile birlikte şiddetli
ağrı, ekstremiteye gelen ana arterin oklüzyonuna
(tıkanmasına) bağlı olabilir. Bu durumda o ekstremitedeki nabazan alınamaz. Ekstremite hareket ettirilebilir, fakat ağrı nedeni ile hasta sabit
tutmayı tercih eder.
Histerik, şiddetli şokta, aşırı uyuşturucu ve alkol almış hastalar kaza sonrası uzun süre ağrı
duymayabilir. Bu ağrı duymama durumu hareket
ATT, gözlerini, kulaklarını, ellerini ve birkaç
basit aleti kullanarak yukarıda anlatılan bulguları
değerlendirerek hasta hakkında birçok bilgi
edinebilir. En kritik hastaların değerlendirilmesinde dört vital bulgu (nabız, solunum, kan basıncı ve ısı) kullanılabilir. Diğer diagnostik bulgular hastanın yaralanmasını veya hastalığının nedeni hakkında ip uçları verir ve sorunun ciddiyetini değerlendirmeye yardım eder.
Uygun tedaviye başlamak için diagnostik bulguların tam değerlendirilmesi gerekir. Diagnostik
bulguların her 10-15 dakikada bir değerlendirilmesi hastanın kötüye veya iyiye gittiği hakkında ATT'ye bilgi sağlar. Gözlemlerin, yapıldığı
saat ile birlikte kayıt edilmesi çok önemlidir.
Hastanın takibinde acil bölüm personeline çok
yararlı olur.
DEĞERLENDİRME VE TEDAVİDE
ÖNCELİKLER
Bu bölümün bundan sonrası ATT'nin değerlendirme ve tedavide izleyeceği sırayı anlatmaktadır.
Hem değerlendirme ve hem de tedavide öncelikli
olanlara önem vermeli, sonra daha önemsizlere
ŞEKİL 4.20 Kol ve bacakların hareket
ettirilememesi medulla spinalis yaralanmasının
belirtisi olabilir.
ŞEKİL 4.21 Hafif bir çimdik ile hastanın
ağrıya reaksiyonu ölçülür.
geçmelidir. Aşağıdaki işlemler verildiği sıra ile ya.
pılmalıdır.
bir ortama çağırıldığında, ATT hastaya yaklaşmadan önce polislerin ortalıktan çekilmesini bekİlk Değerlendirme
lemelidir. Eğer ATT polisten önce gelmişse, polisleri beklemesi yine de iyi olur. Polis ortalığı
İlk değerlendirme bölgedeki ATT tarafından yatıştırana kadar, ATT çevredekilerin olay yerine
değil, çağrıyı alan kişi tarafından yapılır. Çağrıyı girmesini önler. Hasta yanıyorsa, ATT kendini
alan kişi gerekli bilgileri alıp bunları ATT'ye koruyarak, yangını söndürmelidir (Şekil 4.23).
geçirmelidir. ATT bu bilgileri kafasında değerMotorlu araç kazasında, yaralanmanın şekli kalendirerek ne ile karşılaşabileceğini ve nelere ih- yıt edilmelidir. Ön cam kırılmış mı, direksiyon
tiyacı olabileceğini tahmin etmeye çalışır. çağrıyı eğrilmiş mi? Araba yuvarlanmış mı? Hasta arailk alan kişinin görevi oldukça önemlidir ve 49. badan fırlamış mı? Yaralanmanın mekanizmasıBölümde anlatılmaktadır (Şekil 4.22).
nın bilinmesi ATT'ye bazı lezyonları hatırlatacaktır (Bak. Bölüm 12).
Sonra başka lezyonlara neden olmamak için,
Olay Yerine Varış
hastanın güvenliği düşünülür. Örneğin, hasta karOlay yerine geldikten sonra, ATT ambulanstan şıdan karşıya geçerken kalp krizi geçirmişse, müçıkmadan hastayı ve ortamı değerlendirmeye dahaleye başlamadan önce trafiğin yükünü uygun
başlamalıdır. Polis arabalarının olması saldırı şekilde değiştirmek gerekir veya böyle bir
veya travma olabileceğini gösterir. Bir lokantaya durumda gerekli değerlendirme ve tedaviye başçağırılmak bir hastanın nefes yolunun tıkanmış lamadan önce hasta hızla daha güvenli bir yere
olabileceğini düşündürür. Yağmurlu ve soğuk bir götürülür.
günde dışarıda yerde yatan kişi birçok nedenle
Olay yerine gelirken ATT birçok bulguları görorada olabilir.
melidir. Örneğin kanama, şuur kaybı veya aşırı
Olay ile bağlantısı olabilecek her durum akılda ajitasyon. Bunlar ve benzeri bulgular belirlenmeli,
tutulmalıdır, çünkü bunlar hastanın sorunu fakat bunlar ATT'yi düzenli şekilde değerlendirhakkında ip uçları verebilir.
meye başlamaktan alıkoymamalıdır.
ATT' nin ortamı değerlendirmesi, kendine veya
ATT bu noktada olay yerinde ölüleri de belirçevredekilere zarar verebilecek tehlikelerin be- lemelidir. Lividite uç noktalarda kan göllenmelirlenmesi açısından da önemlidir. Tehlikeli bir sine bağlı olarak ölümden 15-30 dakika sonra göortama güvenlik önlemleri almadan girmek akıl- rülen kırmızılılıktır (Şekil 4.24). Birkaç saat sonra
lıca olmaz. Örneğin ateşli silahların kullanıldığı
rigor mortis gelişir, bu hareket ettirilmek istendi-
ğinde ölünün vücudunun gösterdiği direnç ve
sertliktir. Rigor mortis en iyi kıvrık bir
ekstremiteyi düzeltmek istendiğinde görülür.
Kafanın. kopması başka bir ölüm belirtisidir.
İlk Muayene
İlk muayene'nin amacı hayatı en çok tehlikeye
sokan nedeni bulup tedavi etmektir. Bu aşağıdaki
sistemleri verildikleri önem sırası içinde
değerlendirmek ile olur.
1- Hava yolu
2- Solunum
3- Dolaşım
4- Şuur düzeyi
Görür1üşe göre şuuru kapalı hastada hava yolu,
solunum ve dolaşımın değerlendirilmesine hastayı uyandırmaya çalışılarak başlanır (Şekil 4.25).
Eğer hasta uyandırılamazsa solunum ve dolaşım
değerlendirilir (Şekil 4.26). 6. ve 8. Bölümlerde
anlatıldığı şekilde resüsitasyona başlanır.
Hastanın şuuru açık ya da kapalı, fakat nefes
alıyorsa, hava yolu, solunum, dolaşım ve şuur düzeyinin değerlendirilmesi aşağıdaki sıra ile
yapılır.
1- Yüzünüzü tamamı ile hastanın yüzüne
yaklaştırıp hastanın yakın el bileğini tutun.
2- Hastaya "İyi misin?" diye sorarken nab-
ŞEKİL 4.23 Ortamın değerlendirilmesi yararlı
bilgiler verebilir.
zını sayın (Şekil 4.27). Hastanın cevabını
alın ve dört kritik faktörü değerlendirmeye devam edin.
Hava Yolu
Hava yolunu değerlendirirken ATT şu soruyu
sorar: Nefes alıyor mu? Solunum yolu yeterli mi?
Eğer hasta nefes almıyorsa veya hava yolu
yetersiz görünüyorsa, uygun hava yolu sağlamak
için hemen harekete geçmelidir (Bak. 6. Bölüm).
Nefes Alma
Nefes almada güçlük varsa, ATT solunumun
şeklini de belirlemelidir. Nefesler yüzeysel mi,
derin mi? Hasta boğulur gibi mi görünüyor? Hasta siyanotik mi? Eğer hasta herhangi bir şekilde
nefes almakta zorluk çekiyorsa, ATT 6. Bölümde
anlatıldığı gibi destek tedavisine hemen başlamalıdır (Şekil 4.28).
Dolaşım
ŞEKİL 4.22 ATS sisteminin ilk haber alıcısı
ATTye önemli bilgiler sağlar.
Sonraki adım nabız olup olmadığının kontrolüdür. Bir elini kullanarak ATT radial nabızın
hızını ve niteliğini ölçebilir. Eğer radial nabız
yoksa karotis nabzına, hasta uyanıksa diğer elbileğindeki radial nabıza bakar. Eğer hem radial
nabızlar, hem de karotis nabzı yoksa hemen dolaşımı desteklemek için tedaviye başlanmalıdır.
Eğer hasta yaralanmışsa destek 11. Bölümde ta-
ŞEKİL 4.24 Lividite kanın vücudun aşağıda
kalan bölümlerinde göllenmesi ile oluşan bir
ölüm belirtisidir. Bu vücut yatar pozisyonda
bulunmuştur. Sırtta, yer ile sıkı teması olan
bölgeler (skapula ve kalçalardaki beyaz alanlar)
dışında mor renk ile lividite görülmektedir.
nımlandığı gibi antişok giysiler ile olmalıdır.
Eğer yaralanma yoksa, 8. Bölümde anlatıldığı
gibi tam kardiopulmoner resüsitasyona (KPR)
başlamalıdır.
Eğer nabız varsa, hastanın derisinin rengi, vücut ısısı ve nemli olup olmadığı değerlendirilir.
Hastanın yüzüne bakarken renk değişikliği ve aşırı terleme gözlemlenmelidir. Nabız alınırken, cilt
de palpe edilir ve ısı ve nemlilik anormallikleri de
belirlenir (Şekil 4.29).
N abız, ısı, renk değerlendirmesinden sonra,
ATT hastanın bir parmak tırnağına hafifçe bastırarak kapiller dolaşıma bakar (Şekil 4.30). Herhangi bir dış kanama belirlenmeli ve 10. Bölümde anlatıldığı şekilde kontrol edilmelidir. Ciddi
kazalarda, hastanın bütün giysileri çıkarılmalıdır,
bu şekilde kanayan yerler tam olarak görülebilir.
Eğer travma geçirmiş hastada dolaşım bozuksa,
göğüs, karın ve baldırlar iç kanama ihtimaline
karşı muayene edilmelidir.
Şuur Düzeyi
Hava yolu, solunum ve dolaşım değerlendirildikten sonra ATT, hastanın şuurunu değerlendirmeye geçer. Nörolojik durum hastanın "İyi misin?" sorusuna verdiği cevap ve ekstremitelerde
ŞEKİL 4.25 Şuuru kapalı gibi görünen hastada
ATT önce hastayı uyarmaya çalışarak hava
yolunu, solunumu ve dolaşımı değerlendirir.
ŞEKİL 4.26 Eğer hastayı uyandıramazsa nefese
bakmalı, dinlemeli ve hissetmelidir.
istemli hareket olup olmadığı ile değerlendirilir.
Hastanın şuur düzeyi aşağıdaki dört terimden biri
kullanılarak anlatılır.
.
ı. Uyanık. Hasta gözlerini kendiliğinden
açar, sorulara açık şekilde cevap verir. Zamanı, nerede olduğunu ve adını bilir. Eğer
hasta zamanı, yeri ve kim olduğunu biliyorsa "oryante" olduğu söylenir.
2. Sesli uyarılara cevap veriyor. Hasta gözlerini kendiliğinden açmaz, zamanı, yeri
ve kim olduğunu bilmeyebilir, fakat
onunla konuşulduğunda mantıklıdır.
3. Ağrılı uyaranlara cevap veriyor. Sesli
uyaranlara cevap vermez, fakat ağrılı
uyaranda hareket eder veya bağırır. Ağrılı
ŞEKİL 4.27 ATT hastanın karşısına geçer ve
sorar "iyi misin?", bu arada hastanın yüzünü ve
boynunu inceler.
uyarana cevap, nazik fakat kesin olarak
hasta çimdiklenerek bakılır. Uygun cevap
çimdiklenen yeri uzaklaştırmaya çalışmaktır. Eğer hastanın test yapılan yeri paralizi ise bu test orada geçerli değildir.
Çok ağrılı uyaran asla uygulanmamalıdır.
4. Cevap vermiyor. Hasta ağrılı uyarana cevap vermemektedir.
Hastanın şuur durumunu belirten bu dört duruma AVPU skalası denir (İngilizce kelimelerin
baş harfleri).
Eğer hasta yaralanmışsa ve şuuru kapalı ise, baş
veya boyundaki ağrıdan şikayet ediyorsa, herhangi bir ekstremitesini hareket ettiremiyorsa veya
kazanın mekanizması ciddi bir yaralanmayı düşündürüyorsa, bütün muayene ve değerlendirmeler bir başkası hastanın boyun vertebralarını sabit
tutarken yapılmalıdır. Servikal vertebra yaralanmalarında yapılacak kaba bir hareket ani felç
veya ölüme neden olabilir.
Eğer hastanın şuuru kapalı ise veya cevap veremiyorsa, herhangi bir hastalık belgesi veya
künye için elbiseleri, cüzdanı, bilekleri, boynu
aranmalıdır (Şekil 4.31). Bunlar genellikle ciddi
medikal problemler olduğunda kullanılır. Önemli
olacak böyle bir belgeyi bulmaktan başka acil
ekip görevlisinin hastanın üstünü, cüzdanını aramasının başka bir amacı olamaz. Eğer polis varsa,
aramayı onların yapması veya onların yanında
yapılıp kayıt edilmesi daha iyi olur.
ŞEKİL 4.28 Hastanın yüzü ve boynu herhangi
bir zorluk, nefes almada zorlanma, ağız
etrafında siyanoz, boyun damarlarında şişme ve
şuur düzeyi açısından incelenmelidir. Bu
bölgelerdeki
anormallikler
derhal
oksijen
verilmesi ve solunum desteği gerektiğini belirtir.
Buraya kadar olan değerlendirme hayatı tehlikeye sokan durumların belirlenmesi ile ilgiliydi.
Hava yolu, solunum ve dolaşımda bir anormallik
belirlendiğinde, hemen tedaviye başlamalı ve
hastanın vital fonksiyonlarının devamını garantilemek için bozukluklar giderilmelidir. İlk olarak
hava yolu, solunum ve dolaşım mutlaka düzeltilmeli ve hasta acil birime getirilene kadar
desteklenmeye devam etmelidir.
Ancak hastanın vital fonksiyonları garantilendikten sonra ATT hastayı değerlendirmeye devam
edebilir. Bazen hasta çok kötü ise veya yaralanma
çok ciddi ise acil resüsitasyon ve transport gereği
daha ileri değerlendirmeyi gereksiz kılar.
Esas Şikayet
Şu ana kadar ATT daha çok bulgular, gördüğü
şeylerle ilgilenmekteydi. Hastaya "İyi misin?"
diye sorarken, sadece cevabın niteliği ile ilgiliydi, yani cevabın ne olduğunu değil, nasıl söylendiğini değerlendirdi. Artık ATT hastanın belirtilerini de değerlendirmelidir. Genellikle "Neyin
var?" veya "Ne oldu?" sorusuna hastanın verdiği
ilk cevaba "esas şikayet" denir (Şekil 4.32). O
ana kadar gözlediklerine rağmen ATT hemen sonuca varmamalıdır. Şimdi dinleme zamanıdır.
VİTAL BULGULAR
Vital bulgular (nabız, solunum, kan basıncı ve
gerekiyorsa ısı) değerlendirilmelidir. Genellikle
bir ATT hastanın şikayetinin hikayesini öğrenirken, diğer ATT vital bulguları değerlendirir (Şekil 4.34).
Hastalığın Hikayesi
ŞEKİL 4.29 An ekstremitenin ısısını, nemini ve
rengini belirler. Sonra radial nabız, hızı ve
niteliği açısından kontrol edilir. Eğer radial nabız
alınamıyorsa diğer bilekten kontrol edilir. Eğer
ikisi de alınamıyorsa karotis nabzına bakmalı,
gerekiyorsa dolaşımı destekleyici tedaviye
başlamalıdır.
Eğer zaman varsa o anki duruma yol açan olaylar öğrenilmelidir. Bu bilgi hastaya veya yakınlarına sorular sorarak edinilir. Diabet veya kalp
hastalığı olup olmadığını, ne ilaç aldığını, allerjisi
olup olmadığını, en son ne zaman yemek yediğini
ve o anki hastalığa nelerin yol açtığını bilmek
önemlidir. Şu şekilde öğrenilebilir:
-
Allerji
İlaçlar
Daha önceki hastalık
Son yemek veya içki
Hastalık veya yaralanma öncesi olaylar
En sık rastlanılan şikayetlerden biri ağrıdır. Ağrı birçok şekilde tanımlanır. Hastaya ağrının niteliğini ve şiddetini sormak çok önemlidir. Hastaya ağrı ile sorulacak sorular:
Neden- Ağrıya ne neden olmaktadır? Ağrıyı ne
ŞEKİL
4.30
Hastanın
dolaşımının
son
göstergesi olarak kapiller dolum değerlendirilir.
Hastanın derdini hastanın kelimeleri ile anlamak
önemlidir. Genellikle esas şikayet hastanın kendi
kelimeleri ve verdiği zaman ile kayıt edilir. "iki
saat önce düştüm ve kolumu incittim". Eğer hasta
esas şikayetini söyleyemiyorsa, bu başka bir aile
bireyinden veya orada olan birinden öğrenilir
(Şekil 4.33). Bilgiyi verenin hasta ile olan
yakınlığı ambulans formunda belirtilmelidir.
Örneğin,
Eşi: "Öldü ve nefes alması durdu" - 4 dakika.
ŞEKİL 4.31 Acil durumda önemli olabilecek
tıbbi hastalıkları gösteren kart veya künyeler
ATT'yi uyarmalıdır.
kötüleştirmektedir? Ağrıyı ne hafifletmektedir?
Nitelik- Ağrı nasıl? Saplayıcı? Künt? Yanma
şeklinde? Keskin? Kıvrandırıcı?
Yayılma- Ağrı bir yerden bir yere geçiyor mu?
Örneğin, göğüsteki ağrı çeneye yayılıyor mu?
Şiddet- Hasta ağrının hafif, orta, yoksa şiddetli
mi olduğunu düşünüyor.
Zaman- Ağrı devamlı mı, arasıra mı geliyor?
Ağrı daha önce oldu mu? Ne zaman başladı?
Şiddeti değişti mi? (Hafifleme, şiddetlenme)
Yaralanmalarda, gizli olabilecek lezyonları düşündürebileceği için yaralanmanın şekli belirtilmelidir. Otomobil kazası geçiren hastalara çarpışma öncesi ve sonrası arabanın izlediği yol, arabanın içindeki yeri ve çarpışmada nerelerini çarptıkları sorulmalıdır. Eğer hasta arabadan
fırlamışsa veya araba yuvarlanmışsa bu da
mutlaka kayıt edilmelidir. Genellikle bu tür şekil
ile gösterilir (Şekil 4.35).
ŞEKİL 4.32 Hastanın "Neyin var?"
sorusuna verdiği ilk cevap esas şikayettir .
İkinci Muayene (Baştan ayağa muayene)
Değerlendirmede ikinci iş hastayı baştan
ayağa yaraları, deformiteleri arayarak, ağrılı ve
hassas yerleri belirleyerek muayenedir. Bu
muayeneye ikinci muayene denir. Eğer ilk
muayene sırasında hayatı tehlikeye sokacak bir
lezyon bulunmuşsa ve acil resüsitasyon ve
transport gerekiyorsa ikinci muayene yapılmaz.
ATT hastaya ne yapıldığını ve niçin yapıldığını
anlatmalıdır. Muayene sırasında hastaya güven
vererek daha iyi iletişim kurabilir. İkinci
muayene Şekil 4.36'dan 4.77'ye kadar şekillerle
anlatılmıştır.
İkinci muayene bittikten sonra ATT hastanın
ciddi lezyonlarını belirlemiştir. Bundan sonra vital belirtileri kontrol edip vital fonksiyonların devamını sağlarken, ATT sistemik bir şekilde tedaviye devam edebilir. Son olarak ATT bütün
bulgularını ve yaptığı tedaviyi kayıt etmelidir.
Tekrar değerlendirmeler de kayıt edilmelidir. Vital bulguların ve nörolojik durumun gidişi hastanedekiler için çok önemlidir ve dikkatle kayıt
edilmelidir (Şekil 4.78).
ŞEKİL 4.33 Eğer hasta cevap
veremiyorsa, şikayeti ve hikayesi orada
olan bir başkasından öğrenilir
ŞEKİL 4.34 Hastanın vital bulgularının
değerlendirilmesi hastanın muayenesinin
bir bölümüdür.
ŞEKİL 4.35 Araba kazası sonrası olayın
mekanizması
basit
çizgilerle
kolayca
gösterilebilir.
Şekilde
hasta
X
ile
gösterilmiştir. Saatte 30 km. ile giden
hastanın içinde olduğu araca, hastanın olduğu taraftan, saatte 50 km. ile giden bir
başka araç çarpmıştır. X'in etrafındaki
daire hastanın emniyet kemeri taktığını
göstermek içindir.
ŞEKİL 4.36 ATT kafa derisinde kesik ve
sıyrıkları aramalıdır.
ŞEKİL 4.37 Kafatasında hassasiyet,
çökme veya deformite belirlenmelidir.
Çöküntü olan yerlere fazla bastırmamaya
dikkat edilmelidir.
ŞEKİL 4.38 Yüzdeki sıyrık, ezik
ve deformiteler belirlenmelidir.
ŞEKİL 4.39 Gözler, göz
kapakları incelenmelidir.
ŞEKiL4.40 ATT hastanın kulağını çekip mastoid prosese bakıyor. Mastoiddeki ezikler kafa
kaidesi kırıklarının bir belirtisidir.
Bak bölüm 19.
ŞEKİL 4.41 Gözler kırmızılık ve kontakt lens
olup olmadığı yönünden incelenir. Pupillalar
değerlendirilir.
ŞEKİL 4.42 Burunda akıntı, kanama, ağızda
siyanoz, yabancı cisim (takma diş, köprü, jaket
de dahil), kanama, kesik veya deformite var mı
diye bakılır.
ŞEKİL
4.43
Işık
ile
kulaklardan
akıntı
veya
kanama var mı diye bakılır.
ŞEKİL 4.44 Alın ısı ve
nemlilik açısından incelenir.
ŞEKİL 4.45 Zigomalar da
(göz
çukurunun
yan
duvarlarını yapan kemikler)
hassasiyet veya oynaklık
açısından değerlendirilir.
ŞEKİL
4.46
Maksilla
(yanaklar, üst çene) palpe)
edilir.
ŞEKİL 4.47 Mandibula (alt
çene) palpe edilir.
ŞEKİL
4.48
Hastanın
nefesinde anormal bir koku
var mı diye bakılır.
ŞEKİL
4.49
Boyun
venlerinde dolgunluk kemik,
ezik ve deformite var mı diye
bakılır. Bu hastada boyun
venleri
dolgundur.
Hasta
yatarken boyun venlerinin
dolgun olması pek anlamlı
değildir.
Fakat
hasta
otururken boyun venlerinin
dolgun olması kardiak veya
başka bir torasik problemi
gösterebilir.
ŞEKİL 4.50 Eğer boyun
venleri dolgunsa, üzerlerine
hafifçe bastırılarak içindeki
kan
boşaltıldıktan
sonra
aşağıdan
dolduklarının
görülmesi önemli olabilir.
ŞEKİL 4.51 Suprasternal
çentikle orta hatta trakea
palpe
edilir.
Trakeanın
deviasyonu pnömotoraks'ın
belirtisi olabilir.
ŞEKİL
4.52
Boyun
vertebralarında
deformite
veya
hassasiyet
olup
olmadığına nazikçe bakılır.
ŞEKİL 4.53 ATT hastaya dokunmadan önce herhangi bir
belirti var mı diye bakar.
Solunumda göğüsün hareket
edip etmediği önemlidir.
ŞEKİL 4.54 Kaburgalara
bakılarak hassasiyet aranır.
Bu gayet nazik yapılmalıdır
ve görünen ezik ve kırıklara
basmaktan
kaçınmalıdır.
Varsa cilt altı amfizemi ve cilt
altında
olan
havanın
yaratacağı Çıtırtı hissi de
belirlenmelidir.
ŞEKİL 4.55 Meme başı
seviyesinde, orta koltukaltı
çizgisinde her iki tarafta
solunum seslerini dinlenerek
karşılaştırır.
ŞEKİL 4.56 (Sol Solunum sesleri sırttan da
dinlenmelidir. Buradaki hasta oturmaktadır,
fakat bu muayene genellikle hasta ayakta iken
yapılır. iki taraf karşılaştırılmalıdır.
ŞEKİL 4.57 Karının şişkin olup
olmadığına, yara, ezik veya başka bir
bulgu olup olmadığına bakılır. Eğer
genital bölge travması varsa, bu da
incelenir.
ŞEKİL 4.58 ATT yavaşça karına
bastırır, hassasiyet olup olmadığına bakar. Eğer hastanın karın
kasları aşırı derecede gerginse
buna "rijidite-defans müsküler"
denir ve çok önemlidir.
ŞEKİL 4.59 Pelvis iki tarafından
bastırılarak hassasiyet aranır.
ŞEKİL 4.60 ATT krista iliakalara
bastırarak, hassasiyet, krepitasyon
veya oynama olup olmadığına
bakar.
ŞEKİL
4.61
Alt
ekstremitelerde kesik, ezik
ve ödem aranır. Belli kırık
alanları dışında, hassasiyet
var mı diye bakılır.
ŞEKİL 4.62 Baldırların sıkılması sırasında olan
hassasiyet tromboflebiti gösterebilir, Bu,
dolaşım ile akciğerlere geçerek ölümcül
olabilir. Bu muayene nazik olarak yapılmalı,
pozitif bulunursa tekrarlanmamalıdır, çünkü
muayene ile de pıhtı yerinden oynatılabilir.
ŞEKİL 4.63 Baldırın ön yüzüne bastırılarak
pretibial ödem (şişme) bakılır. Eğer ödem çok
fazla ise bastırılan parmak çekildikten sonra da
izi kalır, buna "gode bırakan ödem" denir.
ŞEKİL 4.64 iki ayakta da
dorsalis pedis nabzı bakılır.
"
ŞEKİL 4.65 Her iki ayak
bileğinin
iç
yanında
da
posterior
tibialis
nabzı
bakılır.
ŞEKİL
4.66
Hastanın
ayağını ATT’nin eline doğru
bastırması istenerek ayağın
gücü ölçülür. Bu karşı taraf
ile ölçülür. Duyu ve hareket
kayıt edilmelidir.
ŞEKİL 4.67 Üst
ekstremiteleri kontrol
ederken klavikulalar da palpe
edilmelidir.
ŞEKİL 4.68 Ekstremitelerin
sıkıştırılması, hassasiyete
neden olarak gizli kırıkları
ortaya çıkarabilir.
ŞEKİL
4.69
Hafifçe
çimdiklenerek ağrılı uyarana
cevap ölçülür, hasta hafif
dokunmaları
belirliyorsa
bunun yapılması gerekmez.
ŞEKİL 4.70 iki üst ekstremitede nabız
kontrol edilir.
ŞEKİL 4.71 Hastanın küçük parmağının iç
yüzüne hafifçe dokunarak, hastanın duyup
duymadığı kontrol edilir.
ŞEKİL 4.72 An hastanın
elini
hareket
ettirip
ettirmediğine
bakıyor,
hastaya elini yumruk yapıp
açmasını söyleyerek nörolojik fonksiyonlara bir test
daha ekleyebilir. Bu ayrıca
hastanın
emirleri
yerine
getirip
getirmediğini
de
gösterir.
ŞEKİL
4.73
Hastanın
kavrama gücünü iki taraflı
karşılaştırmak,
güçsüzlük
olup olmadığını belirlemede
yararlı olur.
ŞEKİL 4.74 Eğer medulla spinalis
yaralanmasından şüpheleniliyorsa, hasta
sırtının incelenmesi için bütünü ile kütük gibi
çevrilmelidir.
ŞEKİL 4.75 Servikal vertebra hassasiyet
ve deformite açısından dikkatle palpe
edilir.
4.76
Sonra
ŞEKİL
torasik
vertebra
muayene edilir.
ŞEKİL
4.77
Lomber
vertebra da aynı şekilde
muayene edilir.
ATT Sizsiniz...
1. Hasta bütün gün kustuğunu ve şimdi
kan kustuğu için endişelendiğini söyledi.
Bir gece önce mide ağrısı başlamış.
Ateşi 38°. Yürürken başı dönüyor.
şiddetli baş ağrısı var. Nabzı hızlı. kan
basıncı 120/85. Bunların hangisi bulgu.
hangisi belirti?
2. Hastanız 50 yaşında erkek. kan basıncı
150/95. Hangisi diastolik basınç? Hangisi sistolik basınç? Bu kan basıncı normal
sınırlarda mı? Niye veya niye değil?
3. Hastanın nabzını. solunumunu ve kan basıncını aldınız. Başka dört diagnostik bulgu sayınız.
4. Şuur düzeyini belirlemek niye önemlidir?
Şuur düzeyini tanımlamak için kullanılan
ifadeleri anlatınız.
ŞEKİL 4.78 Rapor; rapor;
rapor' Meşhur bir avukat "Yazılı
değilse yapılmamıştır" demiş.

ATT ve AABT`ler İçin Kaynak Kitap-Kısım 2

Transkript

Benzer belgeler

Siemens Miyabi sistemini kullanarak hepatoselüler karsinomanın

Fizik-1 Uygulama-5

çeşitli yöntemlerle kurutulmuş hünnaptan bisküvi ve kurabiyeler için

İNTERNET ÜZERİNDEN EĞİTİM`DE EĞİTİM PLATFORMU

GOT-It 2.0.1 ile Elektromanyetik Sistemlerin

Tek Port Laparoskopik Cerrahi Aletleri Güncelleme

En yüksek seviyede şekil verme tekniği

2014/2 MÜHENDİSLİK BÖLÜMLERİ FİZİK 2 UYGULAMA 2 (Gauss

3D Bilgisayar Grafikleri