Enteral Beslenme - İzmir Güney Bölgesi Kamu Hastaneleri Birliği

Enteral Beslenme
A. FEEDİNG / NAZOGASTRİK (NG) TÜP İLE BESLEME
AMAÇ
Ağız yolu ile beslenemeyen hastaların nazogastrik sonda yardımı ile beslenmesinin sağlanmasıdır.
TEMEL İLKELER
Tanımlar
Bolus Beslenme: 250- 400 ml beslenme ürününün hızlı bir şekilde enjektör ile verilmesidir. Uygulama hızı dakikada 30 ml’ yi geçmemelidir. Uygulamada enjektör pompası kullanılmaz, yerçekimi ile besinin gitmesi sağlanır.
Aralıklı Beslenme: Bireyin alması gereken günlük beslenme ürününün
eşit parçalara bölünerek 4- 6 defada verilmesidir. Her bir öğündeki ürünün
veriliş hızı 30- 60 dakika olmalıdır. Mobilize olan hastalar için uygun bir
yöntemdir.
Sürekli Beslenme: Bireyin alması gereken günlük beslenme ürününün
beslenme pompaları kullanılarak 20- 24 saate varan sürelerle verilmesidir.
Yoğun bakımda yatan hastalar ve emilim sorunu olan hastalar için uygun
olup komplikasyon riski az olan bir yöntemdir.
Dikkat Edilecek Noktalar
• Beslenme için çocuk ve erişkin hastalarda 8- 14 numara Levin tüp kullanılmalıdır.
• NG sonda yeni takılmadıysa sondanın yerinde olup olmadığı hekimhemşire tarafından kontrol edilmelidir.
393
Hemşirelik Bakım Standartları
• Beslenme ürünü diyetisyenin isteği doğrultusunda hazırlanmalı ve oda
ısısında olmalıdır. Besin sonda ile verilecek kıvamda olmalıdır.
• Beslenme ürünü kapağı açılmadan oda ısısında son kullanma tarihine
kadar, kapağı açıldıktan sonra buzdolabında 24 saat, oda ısısında 8 saat
saklanabilir.
• Beslenme torbasına boşaltılan ürün 8 saat içerisinde gönderilmeli, 8 saatten sonra torbada kalan ürün kontamine olacağı için kullanılmamalıdır.
• Hastaya enjektörle ya da pompayla hava verilmemesine özen gösterilmelidir.
• Rezidüel mayi (midede kalan sindirilmemiş besin içeriği) miktarı aralıklı
beslenmede her beslenmeden önce, sürekli beslenme yönteminde ise 4- 6
saat aralıklarla ölçülmelidir. Mobilize olan ve beslenmeyi tolere edebilen
klinik hastalarında 3 günden sonra 12 saatte bir bakılmalıdır.
• Beslenme pompası ile besleme yapılıyor ise torba 24 saatte bir değiştirilmelidir.
• Sürekli beslenen yetişkin hastalarda her dört saatte bir rezidü kontrolü
yapıldıktan hemen sonra 50 ml su ile yıkama yapılmalıdır.
• Yenidoğan, çocuk ve yetişkin hastalarda yıkama işlemi steril su kullanılarak yapılmalıdır.
• Olası sonda tıkanmalarını önlemek için hangi ilaçların sondadan verilebileceği, hangilerinin verilmemesi ya da hangilerinin bol su ile verilmesi
gerektiği konularına dikkat edilmelidir (riskli ilaçlar; ciprofloksasin, lansoprazole, omeprazole, magnezyum oksit tableti, metildopa, fenitoin, psödoefedrin
şurup, teofilin vb.).
• NG ile ilaç verilecekse kateterin tıkanmaması için, ilaçlar ezilmeye uygunsa ezildikten sonra 20 ml su ile sulandırılarak verilmeli, ilaç verildikten sonra kateterin tıkanmaması için 20 ml su verilmelidir.
• Bolus yöntemi ile besleme, hasta hareketini kısıtlamamasına karşın, bu
yöntemde bulantı, kusma, kramp, diyare ve aspirasyon gelişme riski
yüksektir.
• Hasta için sıkıntılı bir durum yaratmıyorsa beslenme sırasında/ süresince
hastanın başı 30° tercihen 45°’ lik açı ile yukarıda tutulmalıdır.
• Enteral beslenmenin olası komplikasyonları yönünden hasta yakından
izlenmelidir.
- Metabolik komplikasyonlar (dehidratasyon, hiper/ hipoglisemi, hipokalemi, hipofosfatemi)
- Mekanik komplikasyonlar (tıkanma, tüp/ sondanın yer değiştirmesi,
yerinden çıkması)
394
Enteral Beslenme
- Gastrointestinal komplikasyonlar (bulantı, kusma, fazla miktarda rezidü kalması, diyare- konstipasyon, peritonit)
- Nazal iritasyon
• NG ile beslenme dört haftadan uzun sürmemelidir. Dört haftadan uzun
süreli beslenmeler için gastrostomi açılması sağlanmalıdır.
İŞLEM BASAMAKLARI
Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
1. Hekim istemi kontrol edilir.
2. Hastanın kimliği doğrulanır.
Tablo 1. NG ile Beslenmenin En Sık Kullanıldığı ve Beslenmenin Uygun
Olmadığı Durumlar (1)
NG ile Beslenmenin En Sık
Kullanıldığı Durumlar
NG ile Beslenmenin Uygun Olmadığı
Durumlar
•Yarı bilinçli ya da bilinçsiz hastalar
•Çiğneme ya da yutma işlevi bozulmuş
hastalar
•Felçli, beyin hasarlı, nöromüsküler
hastalığı olan hastalar
•Ağız, yüz ve boyun yaralanması ya da
ameliyatı geçirmiş hastalar
•Emme ve yutma refleksi olmayan
prematüre bebek, yarık damak gibi
anomalisi olan bebekler
•Anoreksiya nevrozalı hastalar
•Mekanik ventilasyondaki hastalar
•Şiddetli enflamasyon ya da ameliyat
sonrası ortaya çıkan intestinal
fonksiyonun olmadığı durumlar
•Mekanik obstrüksiyon, paralitik
ileus gibi nedenlerden kaynaklanan
bağırsak tıkanıklığı
•Şiddetli yanık, multipl travma
gibi nedenlerle bağırsağa erişimin
olmadığı durumlar
•Üst sindirim sisteminde kanama,
pankreatit, ciddi enterit,
malabsorbsiyon ve peritonitli hastalar
3. Hasta ve ailesine işlem açıklanır, izin alınır.
4. Eller el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven giyilir.
5. Malzemeler hazırlanır, kolay ulaşılabilecek bir alana yerleştirilir.
6. NG sonda takılması standardına uygun olarak NG takılır, takılı ise yerinde
olup olmadığı kontrol edilir.
7. Hasta değerlendirilir. Stetoskopla bağırsak sesleri dinlenir. Diyare olup
olmadığı sorulur, diyare varsa hekime bildirilir.
8. Hasta aspirasyon riski nedeniyle fowler pozisyonunda oturtulur ya da
yatak başı 30- 45 derece yükseltilir.
395
Hemşirelik Bakım Standartları
9. Önerilen besin hazırlanır, son kullanma tarihi, sıcaklığı kontrol edilir.
Besin buzdolabında ise iki saat önceden çıkartılır, besleme sırasında oda
sıcaklığında olmalıdır.
10. Sondanın distal ucu altına tedavi bezi muşambası yerleştirilir.
11. Sondanın distal ucuna enjektör yerleştirilir ve rezidüel mide içeriği enjektöre çekilir, sıvı geliyorsa içeriği ölçülür (Bkz. Resim 1).
Resim 1. Rezidüel Mide İçeriği Kontrolü
Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK. (2002). Fundamentals of Nursing Standarts & Practise. Second
Edition, Delmar & Thomson Learning, p. 1173.
a. Gelen miktar 150 ml’ den fazla ise; bu durum daha önceki besinlerin
sindirilmediğini gösterir. Bu nedenle aspire edilen içerik mideye geri
verilmez, besleme kesilmez, saatlik infüzyon hızı minimale düşürülür ve durum rapor edilir. Besin içeriği ya da besleme aralıklarının
gözden geçirilmesi için hekim ve diyetisyenle görüşülür.
b. Gelen miktar 150 ml’ den az ise; içerik mideye geri verilir ve besleme hazırlığına devam edilir. Enjektöre sıvı gelmiyorsa sonda ucunun
midede olmayabileceği düşünülmelidir.
c. Gelen miktar 500 ml’ den fazla ise; enteral beslenme kesilir. Parenteral beslenme başlanır.
12. Besini vermeden önce 30 ml kadar su enjektöre çekilir ve sondaya verilir.
13. Enteral beslemede üç farklı yöntem kullanılabilir:
396
Enteral Beslenme
a. Bolus yöntemi ile besleme; enjektörün pistonu çıkarılır ve enjektör
gövdesi huni olarak kullanılmak üzere sondanın distal ucuna takılır.
Kutudaki/ şişedeki besin çalkalanarak enjektöre doldurulur. 250- 400
ml besinin dakikada 30 ml’ den az olacak biçimde yerçekiminin etkisi
ile akması sağlanır (Bkz. Şekil 1). Küçük çocuklarda akış hızı dakikada
3 ml olacak şekilde ayarlanmalıdır. Enjektör yaklaşık 30- 35 cm yukarı kaldırılır. Akış hızı enjektörün yüksekliği ile ayarlanır. Enjektördeki
besin tam olarak bitmeden yeniden besinle doldurulur. Toplam miktar
bitinceye kadar işleme devam edilir. Beslenme bitince sondadan yetişkinlerde 50 ml, 12 yaşın altındaki çocuklarda 5- 10 ml, yenidoğan ve
bebeklerde kullanılan 5- 8 Fr olan sondalar için 1- 2 ml su verilir. Sonda
klemplenir. Enjektör çıkarılır ve sondanın açık ucu kapatılır.
Hava
Sıvı
Şekil 1. Bolus Yöntemi ile Beslenme
Kaynak: Manning MV. (2005). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing, Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 1001.
b. Beslenme torbası ile aralıklı besleme; beslenme torbası ile infüzyon
seti birbirine uygun şekilde bağlanır ve infüzyon seti klemple kapatılır. Kutudaki/ şişedeki besin çalkalanarak 300- 400 ml besin torbaya
dökülür ve torba serum askısına asılır. Setin klempi açılarak setin besinle dolması sağlanır ve klemp tekrar kapatılır. Sonda infüzyon seti
ile birleştirilir. Setin klempi açılır, besinin 30- 60 dakikada düzenli
olarak akması sağlanır. Besin bitince sondadan yetişkinlerde 50 ml,
çocuklarda 5- 10 ml, yenidoğan ve bebeklerde 1- 2 ml su verilir. İşlem
bittiğinde set klemplenir ya da kapatılır. Sondanın distal ucundaki
kapağı kapatılır ya da sonda klemplenir. Beslenme torbası yeniden
kullanılmak üzere yıkanır ve kaldırılır.
397
Hemşirelik Bakım Standartları
c. Beslenme torbası ile sürekli besleme; beslenme torbası ile infüzyon
seti birbirine uygun şekilde bağlanır ve infüzyon seti klemple kapatılır. Kutudaki/ şişedeki besin çalkalanarak 250- 500 ml besin torbaya
dökülür ve torba serum askısına asılır. Setin klempi açılarak setin besinle dolması sağlanır ve klemp tekrar kapatılır. Sonda ile infüzyon
seti birleştirilir. Düzenli bir akış için infüzyon pompası kullanılır.
Üretici firmanın kullanım kılavuzu bilgileri doğrultusunda infüzyon
pompasına beslenme torbası ve sonda bağlanır. Besin akış hızı hastanın günlük alacağı besin miktarı 20– 24 saatlik zaman dilimlerine
bölünerek saatlik verilecek miktar hesaplanarak belirlenir. Devamlı
beslenme uygulamasında saatte verilen beslenme ürünü 120 ml‘ yi aşmamalıdır. Setin içinden 4– 6 saatte bir 50 ml su geçirilir (Bkz. Şekil 2).
Enteral beslenme şişesi
Enteral beslenme
pompası
Enteral
beslenme
sondası
Beslenme sondasının
tahmini son noktası
Şekil 2. Beslenme Pompası Yoluyla Sürekli Enteral Beslenme
Kaynak: Manning MV. (2005). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 996.
14. Beslenmeden sonra hasta distansiyon, kramp ve diyare yönünden izlenir.
15. Hasta beslemeden sonra en az bir saat dikey pozisyonda oturtulmalıdır.
16. Malzemeler toplanır, eller el yıkama standardına göre yıkanır.
17. Besin miktarı, tipi, beslenme zamanı, rezidüel gastrik içerik miktarı ve
pH’ ı, hastanın kilosu ve gözlemler kayıt edilir.
398
Enteral Beslenme
B. GASTROSTOMİ / JEJUNOSTOMİ SONDASI İLE
BESLENME
AMAÇ
Nazogastrik beslenmeyi tolere edemeyen veya sürekli enteral beslenmenin gerektiği hastalarda gastrostomi/ jejunostomi sondası yardımı ile hastanın beslenmesinin sağlanmasıdır.
TEMEL İLKELER
Tanımlar
Gastrostomi: Beslenme sondası tüpünün karın duvarından mide içerisine yerleştirilerek, hastanın mide yoluyla beslenmesidir.
Jejunostomi: Beslenme tüpünün ince bağırsağa karın üzerinden endoskopi veya ameliyat yolu ile yerleştirilerek hastanın beslenmesidir.
Dikkat Edilecek Noktalar
• Gastrostomi ve jejunostomi beslenme tüpünün bakımı için stoma etrafındaki cilt günlük olarak ılık sabunlu su ile silinmeli ve bölge iyice kurulanmalıdır.
• Beslenme ürünü diyetisyenin isteği doğrultusunda hazırlanmalı ve oda
ısısında olmalıdır. Besin sonda ile verilecek kıvamda olmalıdır. Beslenme
ürünü kapağı açılmadan oda ısısında son kullanma tarihine kadar saklanmalıdır. Kapağı açıldıktan sonra buzdolabında 24 saat, oda ısısında 8
saat saklanabilir.
• Beslenme torbasına boşaltılan ürün 8 saat içerisinde gönderilmeli, 8 saatten sonra torbada kalan ürün kontamine olacağı için kullanılmamalıdır.
• Bolus tarzında enteral beslenme uygulanacak ise hastanın reflüsü olup
olmadığı değerlendirilmelidir.
• Özellikle bebek ve çocukları kapsamak üzere tüm hastalarda aspirasyon
riski açısından besleme öncesi değerlendirme yapılmalı, bilinç bulanıklığı,
azalmış öksürük/ öğürme refleksi, gecikmiş gastrik boşalma, gastroözafageal reflü ve ciddi bronkospazm olup olmadığı yönünden hasta tanılanmalıdır.
• Rezidüel mayi (midede kalan sindirilmemiş besin içeriği) miktarı aralıklı
beslenmede her beslenmeden önce, sürekli beslenme yönteminde ise 4- 6
saat aralıklarla ölçülmelidir. Mobilize olan ve beslenmeyi tolere edebilen
klinik hastalarında 3 günden sonra 12 saatte bir bakılabilir.
399
Hemşirelik Bakım Standartları
• Beslenme pompası ile besleme yapılıyor ise torba 24 saatte bir değiştirilmelidir. Gastrostomi sondasının tıkanmaması için ilaçlar ezilmeye
uygunsa 20 ml su ile ezilerek verilmeli, ilaç verildikten sonra sondanın
tıkanmaması için 20 ml su verilmelidir.
İŞLEM BASAMAKLARI
Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
1. Hekim istemi kontrol edilir.
2. Hastanın kimliği doğrulanır.
3. Hasta ve ailesine işlem açıklanır, izin alınır.
4. Malzemeler hazırlanır, kolay ulaşılabilecek bir alana yerleştirilir.
5. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir.
6. Hasta değerlendirilir. Stetoskopla bağırsak sesleri dinlenir. Diyare olup
olmadığı sorulur, diyare varsa hekime bildirilir.
7. Eldiven giyilir.
8. Enjektör gastrostomi sondasına takılır ve rezidüel içerik enjektörle aspire edilir. Erişkin hastada mide içeriği 150 ml’ yi geçmediği sürece mide
içeriği geri verilir. Eğer içerik 150 ml’ den fazla ise içerik geri verilmez ve
beslenme hızı düşürülür. Hekim ve diyetisyenle görüşülür.
9. Jejunostomi sondası ile beslenme yapılıyorsa ince bağırsak sekresyonları
aspire edilmez, jejunal beslenmede rezidü kontrolü yapılmaz.
10. Besini vermeden önce 30 ml kadar su enjektöre çekilir ve sondaya verilir.
11. Beslenme NG sonda ile beslenme standardına göre yapılır (Bkz. Şekil 3).
Feeding
syringe
Clamp
opened
Water
flows in
Extension
tubing
Feeding
port
Şekil 3. Gastrostomi Sondası ile Beslenme
Kaynak: http://www.uofmmedicalcenter.org/healthlibrary/Article/89589. (Erişim Tarihi: 23.12.2013).
400
Enteral Beslenme
12. Beslenmeden sonra hasta distansiyon, kramp ve diyare yönünden izlenir.
13. Gastrostomi ve jejunostomi sondasının takılı olduğu bölge açık bırakılır.
Ancak akıntı nedeni ile pansuman gerekli ise pansuman değiştirilir.
14. Malzemeler toplanır, eller el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven
giyilir.
15. Besin miktarı, tipi, beslenme zamanı, rezidüel gastrik içerik miktarı ve
pH’ ı, hastanın kilosu ve gözlemler kayıt edilir.
Resim 2. Gastrostomi Bölgesi
Kaynak: Manning MV. (2005). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 100).
Kaynaklar
1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp
Kitabevleri, 4. Baskı, s. 581-585.
2. Aştı T A, Karadağ A (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevleri, s. 1028-1034
3. Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım ve
Matbaacılık, İzmir, 2. Baskı, s. 137.
4. ESPEN (2011). Parenteral Nütrisyon Rehberi. s. 22-34.
5. Enteral Nutrition Administration. In: A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14717. (Erişim Tarihi: 01.09.2013).
6. Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics.
Third Edition, 2007. http://www.sickkids.ca/pdfs/Clinical-Dietitians/19499-Enteral_
Parenteral_Nutrition.pdf. (Erişim Tarihi: 22.08.2013)
7. Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing Skills A Nursing Process Approach. Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p. 237- 239.
8. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, s. 333-337.
401
Hemşirelik Bakım Standartları
9. Sobotka L. (2013.) Klinik Nütrisyonun Temelleri. 4. Baskı, Ankara, s. 312- 361, 401- 438.
10. Sungurtekin H, Çelik F, Boyacıoğlu A ve ark. (2012). Enteral Nütrisyon. KEPAN Temel Eğitim Kursları.
11. Valentini L, Schütz T, Allison S. et al. (2012). ESPEN Enteral Nütrisyon Rehberi, Ankara, s. 48- 55.
Hazırlayanlar
Hem. Fatma AKÇAY FIRAT (İKÇÜ Atatürk EAH Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Yasemin ÇINAR (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi)
Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Diyaliz Hemşiresi)
Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Hem. Yüksel KARAKAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi)
Hem. Naciye KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi)
Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi)
Hem. Hatice YUMAK (İKÇÜ Atatürk EAH Gastroenteroloji Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.)
402