onkoloji hastalarında santral venöz giriş araçları klinik uygulama

.
 Çoklu antibiyotiklerin uygulanması,
 Sıvı-elektrolit gereksiniminin karşılanması,
 Kan ve kan ürünlerinin karşılanması,
 Kan örneklerinin alınması,
 Parenteral beslenmenin sürdürülmesi,
 Kemik iliğinin toplanması-verilmesi
 Amerika
Birleşik
Devletleri’ndeki
sağlık
merkezlerinde her yıl 150 milyondan fazla
damar içi kateter kullanılmaktadır.

Bunların 5 milyondan fazlasının santral venöz
kateter (SVK) olduğu rapor edilmiştir.
1. Sağ int juguler ven
2. Sağ ekst juguler ven
5. Sağ subklavyen ven
3. Sol int juguler ven
4. Sol ekst juguler ven
6. Sol subklavyen ven
9. IVC
7. Sağ femoral ven
8. Sol femoral ven
• Geçici
• Yarı kalıcı-Tünelli
• Kalıcı-Port sistemli
Kalış süresi
Lümen sayısı
• Tek
• Çift
• Çok
•
•
•
•
Juguler
Subklavyen
Brakial
Femoral
Takılan yer
Cuff; fibrotik dokunun tutunması ile
• mekanik stabilite
• infeksiyonlara karşı bariyer
PICC:Peripherally Inserted Central Catheter
TEDAVİ SÜRESİ
Kısa
Orta
Uzun
(<2hf)
(2 hf - 2ay)
(>2ay)
Tünelsiz kateterler
PICC
Tünelli kateterler
PORT
Dış çap her zaman akım ile doğru orantılı
değildir.
 Bazı kateterler kalın duvarlı olmasına
rağmen akımları düşüktür.
Kalın kateterler daha fazla irritandır ve
stenoz ve tromboza yol açar.
Sağlık personeline daha karmaşık ve çok daha etkin
tedavi rejimlerini uygulayabilme şansı doğurmuştur.
Hastalara ise ayakta tedavi imkanı sağlamış, hastanede
kalma sürelerini kısaltmıştır.
AKUT
SUB-AKUT
KRONİK
İşleme bağlı
Enfeksiyon
1. Spazm
2. Giriş yapılamaması
3. Arterial giriş
4. Pneumotoraks
5. Malpozisyon
6. Hava embolisi
Enfeksiyon
Disfonksiyon
• Stenoz
• Tromboz
• Pınch off
s.

Hastane enfeksiyonu – dördüncü en sık

Primer KDE

Mortalite % 3-25
%85 kateter kaynaklı
Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391–402.



SVK
ile
ilişkili
kan
enfeksiyonları insidansı :
dolaşımı
1992-2003 NNIS
kateter günü
2.2 – 10.3 / 1000
Türkiye 2002
kateter günü
0.5-10.5 / 1000
NNIS. : Amerika Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi.
Hastane nfeksiyonları Dergisi 2005; 9: Ek 1
Bouzo, Clin Microbiol Infect 2002;8:265-74
Türkiye;
 Çok merkezli bir çalışmada
 12 merkezden 13 yoğun bakım
17.6 / 1000 kateter gününde
NNIS’e göre 5 kat daha fazla
Leblebicioglu H, J Hosp Infect 2007; 65(3):251-257.
Kemik iliği nakli
yapılan hastalarda
KİKDİ
2
1
3
1 = 60%
2 = 12%
3 = <1%
Unk = 28%
Safdar N, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term
central venous catheters. Int Care Med 2004;30:62-7.
 Hastanın hastanede kalma süresini uzatmakta,
 Ek tanı ve tedavi işlemlerine maruz kalmasına,
 Dolayısıyla ek iş yükü ve maliyete neden olmakta,
 Daha da önemlisi mortaliteyi artırmaktadır
Dimick JB, Archives of Surgery 2001
Mermel LA. Annals of Internal Medicine 2000
Rello J, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000
Uygun kateter bakımı ve eğitiminin yapılması
enfeksiyon riskini azaltırken,
kateterin hastada takılı kalma süresini de
ortalama 2 yıl uzatmaktadır
Clinical Infectious Diseases 2011; 52(9) e162-e193
1A
1B
1C
II
Çözümlenm
emiş konu
• Iyi planlanmış deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla
desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen öneriler.
• Bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve
uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen öneriler.
• Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar.
• Bazı klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ya da teorik
bir açıklaması olan ve uygulamaya konulması tavsiye edilen öneriler.
• Üzerinde görüş birliğine varılmamış olan veya yeterli bilimsel kanıt
bulunmayan konular.
 Eğitim & Personel Sayısı
 Kateter Seçimi
 El hijyeni ve aseptik teknikler
 Kateter Giriş Yeri Bakımı
 Kateter cihazları
 Sağlık Eğitim
çalışanları kateterlerin kullanım endikasyonları, takılması ve bakımıyla ilgili
& Personel
kurallar ve enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda eğitilmelidir (IA).
 Kateter Seçimi
 Sadece eğitimli personel kateter takmalıdır (IA).
 El hijyeni ve aseptik teknikler
insidansını
Kateterazaltabilmek
Giriş Yeri
 KİKDE
için Bakımı
yeterli sayıda hemşire bulundurulmalıdır (IB).
 Kateter cihazları
Sağlık çalışanlarına infeksiyon kontrolü ve DİK konularında verilen
bir günlük eğitimin, infeksiyon oranını %73 azalttığı (1000 SVK
gününde 3.3’ten 2.4’e) bildirilmiştir
Eğitimin, infeksiyon oranını yaklaşık %50 azalttığı (1000 SVK
gününde
9.4’ten
bildirilmiştir
5.5’e)
ve
maliyet
üzerine
etkili
olduğu
Sağlık çalışanlarına verilen uygulamalı eğitimin, kateter ilişkili infeksiyon
oranını %41 azalttığı bildirilmiştir
•Hemşire sayısının kritik bir seviye altına inmesi ile infeksiyon riski
artmaktadır.
•Hemşire/hasta oranının 1/1’den 1/2’ye çıkmasının KBKDİ gelişme
riskini arttıran bağımsız bir faktör olduğu gösterilmiştir
 Eğitim & Personel
Hollanda
 İngiltere
SVK girişimi eğitimli hemşireler
Aseptik Teknikler
 Glasgow El hijyeni &tarafından
yapılmaktadır
 isveç
 Kateter Giriş Yeri Bakımı
 Katter cihazları
• Enfeksiyon riskini minimize etmek için yetişkin hastalarda
jugular veya femoral ven yerine subclavian ven
• Tek bir vene odaklanmaktan kaçının
• Yetişkinlerde femoral bölge tercih edilmemeli
• Femoral alan enfeksiyon ve DVT açısından riskli
Merrer; JAMA, 2001
Parienti; JAMA, 2008
JAMA, 2001; 286:700-07
RCT
Femoral (145) vs subclavian (144)
8 YBÜ; 3 yıl
Mekanik komplikasyon her iki grupta benzer
Enfeksiyon ve tromboz femoral grupta daha yüksek
JAMA, 2001; 286:700-07
Kateter Komplikasyonları
•Trombotik komplikasyon %21 femoral grup, %1.9 subklavian grup( p<0.001)
JAMA 2008
Enfeksiyon Komplikasyonu
JAMA 2008
 İnternal jugular & Subclavian
 Femoral & Subclavian SVK
 Femoral & İnternal jugular SVK
SVK
 1513 hasta
 FDA önerisi; <1ay:kısa, >1ay:uzun süreli kullanım
 İnternal jugular & Subclavian & Femoral RCT Ø
 İnternal jugular & Subclavian
 Femoral & Subclavian SVK
 Femoral & İnternal jugular SVK
SVK
 Uzun süreli kullanım
 Onkoloji hastaları
 Kateter komplikasyonları benzer bulunmuş
 İnternal jugular & Subclavian
 Femoral & Subclavian SVK
 Femoral & İnternal jugular SVK
SVK
 Kısa süreli kullanım
 Kritik hastalarda
 Femoral yerleişm kateter kolonizasyonu & trombotik
 Subclavian ven tercih edilmeli
 İnternal jugular & Subclavian
 Femoral & Subclavian SVK
 Femoral & İnternal jugular SVK
SVK
 Kısa süreli kullanım
 Kritik hastalarda
 Kateter kolonizasyonu=KİKDİ=Trombotik komplikasyon
Femoral ven <İnternal jugular ven
Mekanik komp.
Hastanın durumuna uygun takip ve tedavisi için
gerekli en az lümenli SVK seçilmeli (IB)
 Çok lümenli takılmış ise TPN için bir lümen
ayrılmalı ve sadece bu amaçla kullanılmalı (IB)
Pratt RJ, J Hosp Infect 2007; 65 Suppl 1:S1-64.
 Kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon hızı tünelsiz
SVK’ya göre daha düşük
 Tamamı implante kateterlerde de kateter ile ilişkili kan
dolaşımı enfeksiyon hızı en düşük
Raad I. Archives of Internal Medicine 1993
Andrivet P. Clinical Infectious Diseases 1994
Pratt RJ. J Hosp Infect 2007
Teflon veya poliüretan kateterler, polivinil ve polietilen kateterlere oranla daha az
infeksiyöz komplikasyonla ilişkili bulunmuştur.
 Kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el
 Eğitim & Personel
hijyeni sağlanmalı (IA)
 Kateter
Seçimiel
 Eldiven
kullanımı
kaldırmaz.
hijyeni
gerekliliğini
ortadan
Antiseptikli sıvı sabun veya alkol bazlı el antiseptikleri
 Kateter Giriş Yeri Bakımı
 Kateter cihazları
Bone
Maske
Steril Eldiven
Steril Önlük
 Eğitim & Personel
 Kateter Seçimi
 El hijyeni & Aseptik Teknikler
 Kateter Cihazları
Klorheksidin glukonat & Povidin-iyot
Klorheksidin glukonat KİKDİ & Kateter kolonizasyonunu azaltmada çok daha
etkili !
Chlorhexidine KİKDİ ve kolonizasyon riskini önemli ölçüde
azaltıyor
Annals of Internal Medicine 2002
4 çalışma
n:337
6 çalışma
2 çalışma
n:126
Gazlı bez & Transparan poliüretan
KDİ: Transparan poliüretan >Gazlı bez
Transparan poliüretan & Transparan poliüretan
Fark yok
Efficacy of Chlorhexidine Impregnated Sponges for
Prevention of Intravascular Catheter Related
Infections
Klorheksidinli
Kontrol
Sünger
N = 736
N = 665
Kateter Kolonizasyonu
Kan Dolaşımı Enfeksiyonu
109 (16%)
8 (1.2%)
RR
216 (29%) 0.62 (0.49-0.78)
24(3.3%)
0.38 (0.16-0.29)
ICAAC 2000
Timsit JF et al. JAMA 2009
• 2 x 2 faktöriyel, değerlendirici kör, RCT
• Klorheksidin & standart yöntem (yarı geçirgen şeffaf örtü)
• 3 günde bir & 7 günde bir pansuman değişimi
• 1653 hasta
• 3778 kateter
• 28,931 kateter günü
Timsit JF et al. JAMA 2009
• Kateterler su ile temas etmemeli (II)
• Hasta
duş
almadan
önce
kateter,
bağlantı
cihazları ve kateter giriş yeri su geçirmez bir örtü
ile kaplanmalıdır.
 Eğitim & Personel
 Kateter Seçimi
 El hijyeni & Aseptik Teknikler
 Kateter Giriş Yeri Bakımı
Diagram
Lipit içeren solüsyon
1B
24 saat
Sadece lipit içerenler
Kan ve kan ürünleri
4 saat
Diger sıvıların infüzyon süresi konusunda öneri yok
1B
12 saat
II
 Sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla parenteral ilaç verilen
hastalarda – örneğin, günde iki, üç veya dört
kez “minibag” içinde
hazırlanarak verilen antibiyotikler;
 Her seferinde yeni set kullanılmalıdır
 Asla bir kez kullanılan set ağzı kapatılarak bir sonraki kullanıma kadar
bekletilmemeli
 Filtreler, kontamine sıvıların geçişini önler, infüzyona bağlı flebit
gelişim riskini azaltır.
 Gram negatif bakteri endotoksinlerinin geçişine engel olur.
Dekstran, lipid ve mannitol gibi sıvılar filtrelerin tıkanmasına neden
olabilir.
 Filtreler ilaçların etkinligini azaltabileceginden, rutin kullanımları
önerilmemektedir.

Enfeksiyon kontrolü amacıyla rutin olarak kullanımı
önerilmez (IA)
Trombüs
oluşumu
KİKDİ
Kanser hastalarında ;
 %29 (%5-%62) asemptomatik SVK-tromboz
 %12(%5-%54) semptomatik SVK-tromboz
 %15-30 Flebit Sonrası Sendromu
 % 11 Pulmoner Emboli
Kuter DJ. The Oncologist 2004

Kateter üzerinde bulunan trombüs ve fibrin artıkları;
özellikle de uzun süreli kateterlerde mikrobiyal kolonizasyon için
uygun zemin hazırlayarak kateter infeksiyonu gelişiminde rol
oynarlar.
 Trombüs
oluşumu S.aureus,
türlerinin adherensini arttırır
S.epidermidis
 Trombüs = Kan dolaşımı infeksiyonu
ve
Candida
 Yapılan çalışmalarda düşük doz oral antikoagülan kullanımı ve
heparin solüsyonu ile yıkamanın KİKDİ’nı azalttığı gösterilmiştir.
 Ancak bu uygulamaların kateter takıldıktan hemen sonra yapılması,
septik trombüs oluştuktan sonra yapıldığında septik emboli riskinin
olabileceği belirtilmektedir.
 Bu uygulamaların kanama ve heparinin indüklediği trombositopeni
riski akılda tutulmalıdır
 Yarar & zarar riski
 Allerjik reaksiyonlar
 Kanama
 Heparine bağlı trombositopeni
Spadone D, Clark F, James E, Laster J, Hoch J, Silver D. Heparin-induced thrombocytopenia in the newborn. Journal of Vascular
Surgery 1992;15:306–11.
 Steril %0,9 NaCl tercih edilmeli - “flush” veya kilit için
 Her girişte veya haftalık
 Portlar – aylık
 Üretici firma önerirse implante portlar için heparin
kullanılabilir.
 Sistemik antibiyotik rutin olarak önerilmiyor.
 1995 (n:92)
 2009 (n:632)
%97 heparin flush
2/3 NaCl, 1/3 heparin flush
Clemence MA, Walker D, Farr BM: Central venous catheter practices: Results of a survey. Am J Infect Control 1995; 23:5–12
Sona CS, Prentice D, Schallom L: National survey of central venous catheter flushing in the intensive care unit. Crit Care
Nurse 2012;32:e12–e19
KLAVUZDA CEVAPLANAN SORULAR
 CVK yıkamada hangi solüsyon kullanılmalı ?
(Heparin & Salin)
 Kullanılan solüsyonun yoğunluğu ve miktarı ne olmalı ?
 Ne kadar sıklıkla yıkanmalı ?
İmplante port
(Port-A-Cath™)
Kapalı uçlu Tunelli Kateter
(Groshong™)
Kapalı uçlu periferik (PICC)
kateter (Groshong™)
10 mlt’den daha küçük enjektör kullanma!!!
Heparin
5 mL
100 Unite/mL
Her kullanımdan sonra veya
Kullanılmıyorsa 4 haftada bir
Her kullanımdan sonra veya
Steril Salin
10 mL
% 0.9
(British Committee for Standards Kullanılmıyorsa
in Haematology
) bir
haftada
Steril Salin
10 mL
[BCSH]-2006
% 0.9
Her kullanımdan sonra veya
Kullanılmıyorsa haftada bir
Açık uçlu Tunelli Kateter
(Hickman™)
Enjektör büyüklüğü önemli
Her kullanımdan sonra veya
Heparin
3 mL
100 Unite/mL
Kullanılmıyorsa haftada bir
Açık uçlu periferik (PICC)
Kateter(Cook™ ve Vaxcel ™)
Her kullanımdan sonra veya
Heparin
3 mL
100 Unite/mL
Kullanılmıyorsa haftada bir
 Verilmesi
gereken solüsyon miktarlarının gerekçesi pozitif basıncı sağlamak
için yeterli olan kateterdeki ölü boşluklara dayandırılmıştır.

Solüsyon miktarını belirlemede hastanın kilosu göz önünde bulundurulmaz,
önemli olan parametre kateter volümü dür.
 Heparine bağlı trombositopenili hastalarda heparin kullanımı kontrendikedir.
 Solüsyon
uyumsuzluğunu önlemek için yıkama yapılmadan önce bütün
kateterler en az 10 mL normal salinle yıkanmalı.
Lipit & Heparin = Kalsiyum çökeltisi
Uyumsuz antibiyotik & Heparin = Tromboz