17 Ekim 2015, Cumartesi

17 Ekim 2015, Cumartesi
Aritminin kelime anlamı ritmin olmamasıdır, ancak sinüs
ritminden sapma, kalbin elektriksel sisteminin her türlü bozukluğu veya kalbin ritim-iletim bozuklukları da aritmi tanımı ile ifade edilmektedir. Normal veya anormal uyarı oluşumu, anormal uyarı iletimi veya her ikisinin kombinasyonuna
bağlı normal ritmin değişmesidir. Kardiyak aritmiler temel
olarak üç mekanizmayla ortaya çıkar¬lar;
1. Uyarı üretiminde bozulma; otomatisitede artış veya azalma (Anormal otomatisite)
Otomatisite; kendi kendine uyarı çıkartabilmedir. Normalde
uyarı oluşturma özelliği olmayan hücrelerin uyarı oluşturma ve normal hiyerarşiyi bozma kapasitesi kazanmala¬rına
anormal otomatisite denilmektedir. Azalmış otomatisite; sinus bradikardisidir. Artmış otomatisite; sinüs taşikardisidir.
2. Tetiklenmiş aktivite
Bu mekanizmada kardiyak aksiyon potansiyelinin 3. veya
4. fazında meydana gelen dalgalanmalar (osilasyonlar) sonucunda yeni aksiyon potansiyeli eşik değerlerine ulaşılarak aksiyon potansiyeli ya-ratılma durumudur. Genellikle
repolarizasyonun uzaması ya da aksiyon potansiyelinin
repolarizasyon safhasında dışarı akımla¬rın (baskın olarak
potasyum) konjenital, ilaç, elektrolit, edinilmiş yapısal kalp
hastalığı ya da iskemi gibi nedenlere bağlı olarak azalması
ya da içeri akımların artmasına bağ¬lı olarak ortaya çıkar.
Klinikte bu tip aritmilere uzun QT send¬romu ve edinilmiş
uzun QT hastalıklarında rastlanır.
3. Uyarı iletiminde bozulma (Re-entry/kısır döngü)
Klinikte en sık görülen aritmi mekanizması olup aritmi¬lerin yaklaşık dörtte üçüne yakın kısmından sorumludur. Reentry klinikte miyokart infarktüsü sonrası ve kalp yetersizliğinde meydana ge¬len ventriküler taşikardilerden ve atriyal
fibrilasyon, atriyal flatter, atriyoventriküler düğüm reentran
taşikardi (AVNRT) ya da atriyoventriküler reentran taşikardi
gibi aritmilerin prognozun sorumludur
Aritmilerde nedenin bilinmesi, tedavinin ve prognozun belirlenmesi için çok önemlidir. Aritmiler;
1. Kalp kasına bağlı sebepler
a) Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü
b) Miyokardit ve kardiyomiyopatiler
2. Hemodinamik sebepler
a) Kalp kapak hastalıkları, doğumsal anomaliler, kalbin basınç ve volüm yüküne maruz kalması
b) Hipertansiyon (pulmoner /sistemik )
Diğer sebepler
a) Aksesuar ileti yolları ( WPW gibi)
b) Hipertiroidizm
c) Elektrolit denge bozuklukları
d) Bazı ilaçlar
e) Aşırı miktarda alınan bazı keyif verici maddeler (nikotin,
alkol, kahve, uyuşturucular gibi)
f) Karotis sinüs sendromu
g) Hipoksi
h) Kalp ameliyatı
i) Perikardiyal hastalıklar
j) Doğuştan kalp hastalıkları
k) Genetik faktörler
l) Psikojenik faktörler
m)Nörolojik olaylar ve hastalıklar gibi nedenlerle ortaya çıkabilirler.
Tanı yöntemleri nelerdir?
Semptomların iyi sorgulanması, fizik inceleme ve aritminin dokümentasyonu tedavi stratejisinin belirlenmesinde
çok önemlidir. Aritmilerin tanısı elektrokardiyografik olarak
konulur. Aritmilere bağlı olabilecek yakınma ve bulguları
olan hastalarda 24 saatlik Holter EKG ya da daha uzun süreli kayıtlar alabilen olay kaydedicilerin uygulamasıyla sorun
açığa çıkarılabilir. Ancak bazı hastalarda tanı için daha ileri
tetkikler gerekebilir. Tanısal yaklaşımdaki sıralama aritminin tedavi ve öneminin ortaya konmasında yararlıdır. Anamnez, fizik inceleme, EKG, gereğinde Holter EKG ya da olay
kaydedicilere ek olarak Efor testi, eğik masa testi, farmakolojik testler gibi testler ve girişimsel tanı yöntemleriyle tanı
konabilir.
Türlerine göre tedavi yöntemleri ve tedavide yaşanan gelişmelerden bahseder misiniz?
• İlaç tedavisi
Organik kalp hastalığı (koroner arter hastalığı, miyokardit,
kalp yetersizliği gibi) kardiyak sorunların tedavisi, tiroid
hastalıkları, elektrolit dengesizlikleri, zehirlenmeler gibi
sorunların giderilmesinde spesifik farmakolojik ajanlarla
ve antiaritmik ilaçlar kullanılır. Antiaritmik ilaçların bazısı
(grup I-III) kimyasal özellikleri nedeniyle dikkatle kullanılmazsa kendileri de proaritmik karakterleri nedeniyle bir
takım yeni ritim düzensizliklerine yol açabileceği için doğru
ilaç seçimi büyük önem taşımaktadır.
Bazı aritmi türlerinde (AF gibi) tromboemboli komplikasyonlarından korunmak için uzun dönem pıhtı önler tedavi
gerekir.
• Elektriksel tedavi
Elektriki kardiyoversiyon (Hemodinamiyi bozan durumlarda) Pacemaker; Bradikardik aritmilerin yaşam kalitesini
düşürmesi veya hayatı tehdit edici hale gelmesi durumunda
pacemaker gerekir. İçinde küçük bir bilgisayar ve elektrik
akımı üreten jeneratörden oluşan pacemakerlar kendisine
yüklenen program sayesinde kalp hızını izleyerek gerekli olması halinde devreye girerek kalp hızının istenilen seviyenin
altına inmesine engel olur. ICD (İmplantable Cardioverter
Defibrilator) implantasyonu; günümüzde aritmi tedavisinde
önemli yeri olan bir yöntemdir. Ventriküler aritmiler hayatı tehdit edici özelliktedirler ve hızla düzeltilmeleri gerekir.
ICD cihazları pacemaker gibi yavaş ritmi hızlandırmanın
yanı sıra ondan farklı olarak çok hızlanmış kalbe de müdahale ederek düzenli bir ritme sokmayı hedefler, ventriküler
fibrilasyon durumunda kendiliğinden devreye girerek hayat
kurtarıcı bir rol oynayabilir.
Girişimsel tedavi
Aritmi nedeni koroner arter hastalığı ise balon anjiyoplasti
ve stent implantasyonu uygulanır. Kalp kasında ritm bozukluğu yapan ektopik bir odak veya geçiş varsa elektrofizyolojik çalışma ile odak ve mekanizma saptanarak radyofrekans
veya cryo kateter ablasyon yapılır.
Tedaviyi planlama aşamasında hekimlere neler önerirsiniz?
Tedavide temel prensip tıbbın her alanında olduğu gibi önce
zarar vermemek olmalıdır. Hekim öncelikle; hastayla empati kurabilmeli, hastalık hakkında onu uygun şekilde ve
etraflıca bilgilendirmeli, tanı ve tedavi aşamalarında ilgili
algoritimalara uymalı, güncel gelişmeleri takip ederek uygulamaya koymalıdır. Ayrıca tedavi planını ve bu süreçte
karşılaşılabilecek durumları, rekürrens ihtimalini ve uzun
dönem sonuçlarını hastayla paylaşarak onun güvenini kazanmalıdır. Hekimin tıbbi önerileri açık ve basit bir dille
hastanın anlayacağı şekilde sunması da tedaviye uyumu arttıracaktır. Aritmi tıbbi açıdan spesifik yaklaşım gerektiren
bir konu olduğu için saha hekimlerinin de hastaları özellikle girişimsel tedavi açısından yeterli ekipman ve deneyimli
personelin olduğu merkezlere yönlendirmesi gerekir.
Prof. Dr. Mesut Demir
Türk Kardiyoloji Derneği Aritmi Çalışma Grubu Başkanı
HİPOGLİSEMİ İLE İLGİLİ BİLİNMEYEN GERÇEKLER
Hipoglisemi,
farklı şekillerde
tanımlanan, hakkında
bilinmeyenleri olan ve
toplam etkisinin
büyüklüğünün hesaplanması zor bir
durumdur. Farklı
tanımlamaların
yanı sıra halen
kabul gören klasik tanımı, plazma
glukoz düzeyinin
normal düzeylerin altına inmesi, bu sırada sempatik
aktivasyon bulgularının (terleme, titreme, çarpıntı vb.)
ortaya çıkması ve tüm bu bulguların dışarıdan glukoz
alımı ile ortadan kalkmasıdır. Oldukça nahoş, kişinin
hayatını zora sokan, hatta hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Hipogliseminin pek çok farklı nedeni olsa da
esas itibarıyla en sık sebebi diyabet hastalarının tedavisinde kullanılan anti-diyabetik ilaçlardır. Dolayısıyla
bu durum aslında tedavinin bir yan etkisi olarak ortaya
çıkmaktadır. Gerçekten bu bir ilaç yan etkisi midir,
yoksa başta insülin tedavisi ve insülin salgılatıcı oral
anti-diyabetikler olmak üzere bu ajanların beklenen
etkisi midir, bu halen tartışılan bir konudur. Öte yandan hipoglisemi korkusuyla bu tedavilerin gerek hasta
tarafından gerekse doktor tarafından uygun düzeyde
kullanılmaması, glisemik kontrolün sağlanmasını engeller. Glisemik kontrolün sağlanamaması durumunda
da diyabete bağlı akut ve kronik komplikasyonların
ortaya çıkması yadsınamaz bir gerçektir.
İnsülin, diyabet tedavisinde çığır açan, diyabetik hastaların hayat beklentilerini uzatan bir tedavi ajanıdır.
Aynı zamanda insülin güçlü bir hipoglisemik ajandır.
Ancak yine de diyabet tedavisindeki güçlü etkinliği
sayesinde insülinden vazgeçmek söz konusu olamaz.
Pek çok çalışma insülin ile tedavinin diyabete bağlı
gelişen mikrovaskuler ve makrovaskuler komplikasyonları önlemede ve geciktirmedeki başarısını ortaya
koymuştur. Ancak sıkı glisemik kontrol iyidir düşüncesiyle yola çıkılan çalışmaların bir kısmında (ACCORD ve ADVANCE gibi), sıkı glisemik kontrol
gerçekleştirilen hastalarda mortalitenin arttığı görülmüş, bu beklenmeyen sonucun esas sebebinin ise sıkı
glisemik kontrol ile artan hipoglisemi sıklığı ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Tüm bu bilgiler ışığında
hipogliseminin diyabet tedavisinin önünde duran en
önemli engelleyici faktör olduğu düşüncesi daha da
kuvvetlenmiştir.
Hipoglisemi, tedaviyi zorlaştıran çok önemli bir problem olmasının yanı sıra hipoglisemi korkusu hastaların hayat kalitesini de bozan bir faktördür. Yapılan
bir çalışma, diyabetli hastalardaki ciddi hipoglisemi
korkusunun, diyabete bağlı ortaya çıkabilecek böbrek
yetersizliği korkusu ile benzer olduğunu göstermiştir.
Hipoglisemi korkusu kişinin günlük hayatını olağan
şekilde yaşamasına, işe-okula gidip çalışmasına veya
dışarı çıkmasına engel olabilmektedir. Sırf bu yüzden
sosyalleşmede problem yaşayan, kimseyle görüşmeyen ve dolayısıyla hayattan bıktığını, zevk almadığını söyleyen birçok hasta vardır. Hasta yakınları da bu
açıdan zorluk yaşamakta ve hastalarını bırakıp işlerine
bile gidemez duruma düşmektedirler.
Hipoglisemi aynı zamanda ciddi ekonomik maliyete sebep olan bir sorundur. Sosyal Güvenlik Kurumu
harcamalarının %23’ünü diyabet hastalığı oluştururken, diyabet harcamalarının da %73’ünün diyabetin
komplikasyonları için gerçekleştiği görülmüştür. Bu
maliyette hipogliseminin payı, diyabetin etkili bir şekilde tedavi edilmesine engel olması ve kötü glisemik
kontrol sonucu komplikasyonların görülmesi sebebiyle oldukça büyüktür. Hipoglisemi tedavisinin gerçekleşmesi için yapılan ilaç, hastane, sağlık personeli harcamalarının yanı sıra, hipoglisemi sonrası iş gücü ve
iş verimliliği kaybı da dolaylı yoldan da bir ekonomik
yük getirmektedir. Sonuçta hipoglisemi hem bireysel
hem toplumsal olarak sosyoekonomik bir yüke sebep
olmaktadır.
Bütün bunların yanında hipogliseminin sonuçlarından
tedirgin olan hekimler de tedavi ajanlarını seçerken ister istemez çekingen durmaktadırlar. Bu tedavileri alan
hastalarla daha yakından ilgilenmek gerektiği de düşünülürse, hekimlerin bu hastalara daha çok zaman ayırmak zorunda oldukları gerçeği daha net ortaya çıkar.
Oysa ülkemiz gibi poliklinik şartlarında kısa zamanda
çok hasta bakılmasının elzem olduğu ülkelerde bu pek
de mümkün değildir. Bu nedenle hekimler de zaman
zaman hastalarına sırf hipoglisemi gelişebilir düşüncesiyle doğru tedaviyi vermekten uzak durabilmektedirler. Bütün bu sorunların üstesinden gelebilmek
için diyabet tedavisinde mümkün olduğunca daha az
hipoglisemi yapan ama glisemik regülasyon açısından
etkin, yenilikçi tedavi ajanlarına ihtiyaç vardır.
Prof. Dr. Rıfat Emral
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
İÇ HASTALIKLARINDA ANTİOKSİDAN KULLANIMI
İç
Hastalıkları
uzmanı
olarak,
erişkin sağlığı ile
ilgili yaşam boyu
ortaya çıkan tüm
sorunların içinde
yer alırız. Hastalarımızdan ‘size
güveniyoruz, siz
ne derseniz uyarız’ cümlelerini
çok kereler işitmişizdir. Bu güven
içeren ancak bir
o kadar da sorumluluk yükleyen cümlelere yakışan
şekilde de kendimizi sürekli yenilemek zorundayız.
Son yıllarda giderek artan önemi nedeniyle antioksidan içeren takviye ürünlerin kullanımında yol gösterici olmamız gerektiğini düşünüyorum. Bu konuda
güncel olan, kanıta dayalı bilgiyi takip etmenin hastalarımızı aydınlatacağını ve olası yan etkileri nedenli gelişebilecek sorunları da önleyeceği şüphesizdir.
O nedenle ‘Antioksidanların Kullanımı, 2N- 1K’
panelimiz bilimsel bilginin ışığında bu konudaki sorulara cevap niteliğinde olması açısından da oldukça
önemli olacaktır.
Antioksidanların ne olduğunu ve kullanımlarının
insan sağlığı için önemini tartışmadan önce, oksidatif stresi anlamak gerekmektedir. Oksijene bağımlı
enerji üreten canlı organizma, normal fizyolojik durumlarda sürekli serbest radikal üretir. Enerji üretimi ve tüketimi ile ilişkili metabolik olaylar ve bağışıklık sistemi savunması, serbest radikal üretiminin
olduğu en önemli yolaklardır. Vücudumuz; oluşan
kararsız ve hatta zararlı olma potansiyeline sahip bu
radikalleri, antioksidan koruyucu sistem ile kararlı
hale getirip, vücutta ‘redoks balansı’ denilen dengeye ulaşmaya çalışır. Bu denge bozulursa oksidatif
stres oluşur. Oksidatif stres; başta yaşlanma olmak
üzere birçok kronik hastalığın da etyolojisinde suçlanmaktadır. Bugün bilim dünyası; oksidatif stresi
azaltmaya ve hatta yok etmeye yönelik çalışmalar ile
yaşlanmayı geciktirmeyi ve yaşam boyu hastalıksız
sağlıklı yaşam sunmayı hedeflemektedir.
Bu durum akıllara antioksidan kullanımı ile yaşam
boyu sağlık ve hastalıkları önleyebilmek mümkün
mü? sorusunu getirmektedir. Bu konuda sayısız çalışmaya rağmen bilim adamları ortak bir görüş sunmamıştır. Vücudumuz oksidatif stresi yönetmek ve
dengeye ulaşmak için endojen antioksidan savunmasını kullanır. Ancak bu savunmanın ekzojen antioksidanlar ile desteklenmesi gerekmektedir. Esas
sorun bunun hangi yolla, ne kadar ve kime verileceğidir. Unutmamalıyız ki; antioksidanların azı karar olduğu kadar çoğu zarar olabilmektedir. Antioksidan kaynaklarınca zengin, renkli, taze sebze ve
meyve tüketiminin ön planda olduğu uygun kaloride
bir diyet, sigaradan mutlak uzak durulması ve hafif
orta düzeyde egzersiz yaşam boyu sağlığın anahtarı
olarak benimsenmelidir. Takviye antioksidan içeren
ürünlerin kullanımında sonuçların net olmayışı, kişinin mevcut sağlık durumuna olumsuz etki gösterebileceği, fazla miktarda kullanımlarının toksik olduğu ve ilaç etkileşimleri olabileceği önemli güvenlik
noktalarıdır. Bu açıdan bireyselleştirilmiş, kişiye
özgü antioksidan kullanımı önemlidir. Antioksidan
kullanımlarının etkinlik ve güvenliği ile ilişkili güncel literatürlerin ışığında konunun detaylarını panelimizde paylaşacağım.
Yrd. Doç. Dr. Pınar Yıldız
ESOGU Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD.
OSTEOPOROZ 2015
KİMİ TARAYALIM, KİMİ TEDAVİ EDELİM,
NE SÜRE TEDAVİ VERELİM?
Kimi Tarayalım?
Osteoporoz, düşük kemik kütlesi,
bozulmuş kemik mikro yapısı ve iskelet frajilitesi ile karakterize, kırık
riskinin arttığı yaygın bir hastalıktır.
Yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte tüm
dünyada osteoporoza bağlı kırıkların
görülme sıklığı artmıştır. Önümüzdeki 40 yıl içinde osteoporoza bağlı
kalça kırıklarında 3-4 kat artış beklenmektedir. Ancak osteoporotik ve
kırık riski yüksek hastaların belirlenmesinde genel toplum taraması
önerilmez. Taramanın amacı yüksek
kırık riski taşıyan ve tedaviden fayda
görecek hastaları belirlemektir.
Nasıl ki hiperkolesterolemi kardiyovasküler hastalıklar için önemli bir risk faktörü ancak tek risk faktörü değildir; KMD ile osteoporoz tanısı konması (T skorunun -2.5’in altında olması) kırık için önemli fakat tek risk faktörü değildir.
Osteoporotik kırık için WHO’nun (Dünya Sağlık Örgütü) önerdiği majör risk
faktörleri şunlardır:









DXA ile ölçülen T-skoru <-2.5
İleri yaş
Düşük travma ile kırık öyküsü
Düşük vücut ağırlığı (<58 kg)
Sigara
Romatoid artrit
Yüksek alkol alımı (>2 ünite/gün)
Ebeveynde kalça kırığı öyküsü
Glukokortikoid kullanmış veya kullanıyor olmak
Çeşitli kuruluşlar bu risk faktörlerine göre tarama ve tedavi önerilerinde bulunmuşlardır. Osteoporoz taraması DXA ile yapılmalıdır. TEMD (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği) 65 yaş üstü tüm kadınlara, 70 yaş üstü tüm
erkeklere ve sekonder osteoporoz nedenlerinin varlığında tarama önermektedir.
Daha genç kişilerde tarama klinik risk faktörleri varlığında yapılmalıdır.
Kimi Tedavi Edelim?
Kırık riski yüksek ve tedavi gereken hastaları belirlemek amacıyla WHO
2008’de klinik risk faktörleri ve KMD’nin kullanıldığı bir bilgisayar programı
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) geliştirmiştir. Bu programa kırık için
majör risk faktörleri ve KMD değerleri girilerek kişinin 10 yıllık kalça ve diğer
majör osteoporotik kırık riski hesaplanmaktadır. Kırık riski yüksek olan hastalara medikal tedavi, düşük olan hastalara yaşam tarzı değişiklikleri önerilmektedir.
Orta dereceli kırık riski olan hastalara ise risk faktörleri, eşlik eden hastalıklar,
ilaç yan etkileri göz önüne alınarak medikal tedavi kararı verilebilir. Risk eşiği
ülkeden ülkeye değişmektedir. Her ülkenin içinde bulunduğu coğrafi bölge ve
farmakoekonomik analizine göre kırık riski eşiği farklıdır. Bu nedenle FRAX
programını her ülke kendisine göre valide ederek kullanmalıdır. TEMD de kırık riski belirleme ve tedavi edilecek hastaların seçiminde FRAX’ın kullanımını
önermektedir. Ancak ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok ülkede sadece KMD
değerlerine bakılarak tedavi başlanmaktadır.
Ne Süre Tedavi Verelim?
Tedavi başlanan hastalarda tedavi süresi ile ilgili görüş birliği yoktur. Ancak hiçbir tedavinin sürekli kullanılması önerilmemektedir. Bisfosfonat olmayan tedavilerde ilaç kesildikten hemen sonra etkileri ortadan kalkmaktadır. Bisfosfonatlar kemikte uzun süre depolandığı için, kesildikten birkaç yıl sonra da koruyucu
etkileri sürmektedir. Bisfosfonatlarla tedavi süresi konusunda görüş birliği yoktur. Alendronat ve risderonatla ilgili 7-10 yıla kadar yapılmış çalışmalar mevcuttur ancak 5 yıldan uzun süreli kullanımlarda çene osteonekrozu ve atipik femur
kırıkları görülebilmetedir. Bu nedenle NOF National Osteoporosis Foundation,
ABD) başta olmak üzere pek çok kuruluş 3-5 yıl tedaviden sonra risk değerlendirmesi yapılmasını önermektedir. Değerlendirme öykü (araya giren hastalıklar,
kırık öyküsü, ilaç kullanımı, uyum...), boy ölçümü ve KMD ile yapılmalıdır.
Düşük-orta riskli hastalarda ve KMD değerleri başlangıç değerlerinden yüksek
veya aynı olan hastalarda tedavi kesilip 3-5 yılda bir KMD ile takip yapılabilir.
Yüksek riskli ve KMD değerleri başlangıç değerlerinden düşük ve tedavi altında
kırık gelişen hastalarda ise tedavi devam edilmeli veya başka bir ilaç grubu ile
değiştirilmelidir.
Doç. Dr. Ayşegül Atmaca
Ondokuz Mayıs Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
ÇALIŞMA HAYATINDA KRONİK HASTALIKLAR
1) ÇALIŞMA HAYATINDA HİPERTANSİF HASTA:
1A) İŞE GİRİŞ MUAYENESİ: Tansiyon takibi yapılmalı, hipertansiyona başka bir hastalık mı neden olmuştur? Hipertansiyona
bağlı organ hasarı gelişmiş midir? Ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Tam kan sayımı, idrar tahlili, böbrek fonksiyon testleri (üre,
kreatinin), kan şekeri ve elektrolit ölçümü, lipit profili ve EKG
tetkiki doktor tarafından hastanın klinik durumuna göre değerlendirilmelidir.
1B) PERİYODİK İZLEM: Kan basıncı bir kez kontrol altına alındıktan sonra 6 ayda bir kan basıncı ve elektrolit kontrolü için hasta
çağrılır. Yılda bir böbrek fonksiyonları ve kan elektrolitleri ile birlikte lipit profili, göz dibi muayenesi, idrar tahlili ve EKG istenir
1C) HİPERTANSİF HASTANIN ÇALIŞAMAYACAĞI İŞLER: Yüksekte çalışma, yer altında
çalışma, su üstü veya su altında çalışma ve makine operatörlüğü veya araç sürülmesi gereken işler
olarak sıralanabilir.
2) ÇALIŞMA HAYATINDA DİYABETİK HASTA: Amerikan Diyabet Birliği (ADA)’ya göre
işverenin sağlaması gereken diyabetli çalışan iş uyumu açısından alınacak önlemler; Kan şekerini
ölçmek ve ara öğün almak için yeterli zaman ve uygun bir dinlenme odası olması, hipoglisemik
dönem sırasında kan şekeri düzelene kadar dinlenebileceği güvenli yer, yemek ve diyabetik malzemeleri yakınında tutabilmesi, diyabet tedavisi yapabilmesi için yeterli mola ve diyabet yönetimi
için eğitim verilmesi, dönüşümlü vardiyalar yerine düzenli çalışma takvimi düzenlenmesi, diyabetik nöropati nedeniyle yürümekte ve ayakta durmakta sıkıntı çekiliyorsa sandalye veya tabureye oturarak çalışılması, diyabete bağlı görmede değişiklik varsa geniş ekran bilgisayar ekranında
çalışmanın sağlanması olarak öngörülmüştür.
2A) İŞE GİRİŞ MUAYENESİ: Fizik Muayene: Boy ve kilo ölçümü, bel çevresi ölçümü, kan
basıncı, göz dibi muayenesi, ağız içi muayenesi, tiroit palpasyonu, kardiyak muayene, abdominal
muayene, nabız muayenesi (palpasyon ve oskültasyon), el/parmak muayenesi (sklerodaktili ve
Dupuytren kontraktürü yönünden), ayak muayenesi (diyabetik ayak yönünden), cilt muayenesi,
nörolojik muayene özellikle dikkatli ve eksiksiz yapılmalıdır. Laboratuvar: HbA1C ( 3-6 ayda
bir), açlık lipid profili, mikroalbuminüri, serum kreatinin, TSH, yıllık EKG takibi yapılmalıdır.
2B) PERİYODİK İZLEM: HbA1C kontrolü 3 ayda bir, açlık lipid profili, mikroalbuminüri, serum kreatinin, TSH, yıllık EKG takibi, kan şekeri düzeyi takibi yapılmalıdır.. Muayene sıklığı
hastanın klinik durumuna göre yapılmalıdır. Komplikasyon gelişmeyen çalışanlar yıllık kontrol
edilmelidir.
2C) DİYABETİK HASTANIN ÇALIŞAMAYACAĞI İŞLER: Ordu, hava pilotu, 7,5 tonun üzerinde yük taşıyan vasıta kullanmak, 16 kişi üzerinde yolcu taşıyan otobüs kullanmak, gemide
çalışmak, tren kullanmak veya tren yolu kenarında çalışmak olarak sayılabilir.
Uzm. Dr. Sultan Pınar Çetintepe
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İş Sağlığı ve Meslek Hastalıkları Bilim Dalı
ROMATİZMAL HASTALIKLARLA İLGİLİ
BAZI MESAJLAR
•
•
•
•
•
•
•
Romatoloji pratiğinde, romatizmal hastalıkların tanı, tedavi
ve izlemi ile ilgili sık gördüğümüz bazı yanılgılar ve bunlara
yönelik mesajlar aşağıda özetlenmiştir:
• C-Reaktif Protein (CRP) bir romatizma testi değildir.
CRP yüksekliği mutlaka romatizmal bir hastalık olduğunu
göstermez.
• Benzer şekilde romatoid faktör pozitifliği mutlaka romatoid artrit anlamına gelmeyeceği gibi, negatifliği de romatoid artrit tanısını dışlattırmaz.
• Hiperürisemi ile gut hastalığı aynı şey değildir. Örneğin, hiperüriseminin eşlik ettiği bir gonartroz olgusunda, gut
hastalığı düşünülmemelidir. Diğer yandan, klinik olarak gut
hastalığı düşünüldüğünde ise, ürik asit düzeyinin o anda normal bulunması tanıyı değiştirmez.
Tekrarlayan akut monoartrit atakları tanımlayan bir çocukta, karın ağrısı öyküsü olmasa
dahi, Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) de akla gelmelidir.
Yalnızca oral ülser, genital ülser varlığında değil; eritema nodozum benzeri bir lezyonda, orşi-epididimit varlığında, nedensiz derin ven trombozlarında ve tekrarlayan gezici
yüzeysel tromboflebit varlığında da, Behçet hastalığı aranmalıdır.
Romatizma hastasında lökositoz varlığında, enfeksiyon düşünmeden önce kortikosteroid kullanıp kullanmadığı sorgulanmalı ve kortikosteroid tedavisine bağlı lökositoz
ve nötrofili olabileceği bilinmelidir. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi, lökositoz aktif
hastalığa (sistemik inflamasyona) da işaret edebilir.
Topuk ağrısı ile gelen genç bir olguda mutlaka spondilartrit grubu bir hastalık aranmalıdır.
Göz kuruluğu, ağız kuruluğu, Raynaud fenomeni veya serozit gibi bulguları olan genç
bir kadında bağ dokusu hastalıkları araştırılmalıdır.
Kısa sürede sadece kortikosteroid tedaviyle geçirilemeyecek ve doz azaltılmasıyla alevlenme yaşanacak ciddi sistemik otoimmün hastalıklarda, riskli olacağı düşüncesiyle uygun immunosupresiv ve/veya hastalık modifiye ilaçları devreye sokmamak ve hastayı
uzun süre sadece orta/yüksek doz kortikosteroid ile tedavi ettirmek çok daha risklidir
ve tibbi bir hatadır.
Uzun süredir kortikosteroid tedavisi alan bir hastada, ne amaçla olursa olsun, bu tedavinin aniden kesilmesi çok büyük bir yanlıştır. Örneğin ciddi bir enfeksiyonda, tüm diğer
immunosupresiv ajanlar kesilmeli, ancak hastayı sürrenal yetmezliğe sokmayacak bir
kortikosteroid dozunun devamına izin verilmelidir.
Prof. Dr. Gökhan Keser
E.Ü.T.F. İç Hastalıkları A.D. Romatoloji B.D.
ÇOK YÖNLÜ GERİATRİK DEĞERLENDİRME
Türkiye’de yaşlı nüfus oranı %8, beklenen yaşam süresi
76,3 yıl (kadınlarda 79,4, erkeklerde 73,7) olup hızla artmaktadır. Sadece Geriatristlerin değil tüm İç Hastalıkları
uzmanları ve birinci basamakta çalışan hekimlerin günlük
hasta pratiğinde yaşlı hasta sayısının bir çığ gibi artması
beklenmektedir. Bu özel hasta grubunu doğru değerlendirmeyi bilmek, hem yaşlı hastanın doğru takibi hem de hekimin kendini emin hissetmesi açısından önemlidir.
Yaşlanma her ne kadar fizyolojik bir olay olsa da, yaşlanma
ile tüm organlarda çeşitli derecelerde fonksiyonel ve morfolojik değişiklikler ortaya çıkar. Yıllar içerisinde ortaya
çıkan çeşitli kronik ve akut hastalıklar, operasyonlar, kazalar ve kullanılan ilaçlar da bu değişikliklerin düzeyini etkiler. Dolayısıyla yaşlı bir bireyin değerlendirilmesi ve tedavisinin
planlanması daha genç olanlardan farklı olmalıdır.
Yaşlıyla uğraşan hekim için, “Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme” tıpkı steteskop gibi
vazgeçilmez bir değerlendirme aracıdır. Yaşlı bireyin tıbbi, psikososyal, mental, fonksiyonel, ayrıntılı ilaç ve beslenme değerlendirmesini içerir. Yaşlanma ile sıklığı artan HT,
Diyabet, Kardiyovasküler hastalıklar, AF, Kalp yetmezliği, Osteoporoz, İnfeksiyon hastalıkları gibi çok bilinen hastalıklar dışında demans, deliryum, depresyon, üriner inkontinans,
malnütrisyon, sarkopeni, denge bozuklukları ve düşme, bası yaraları ve polifarmasi gibi
“Geriatrik Sendromlar” açısından da yaşlının değerlendirmesi yapılır. Bu sorunlardan korunma, erken tanı ve tedavisinin planlanması yanında, yaşlı aşı takvimine göre aşılama takibini de kapsar. Mümkün olan kurumlarda hastalara bu sendromlar açısından çeşitli testler
uygulanmaktadır (mental, psikolojik, nütrisyonel, fonksiyonel değerlendirme testleri). Bu
testleri uygulamayanlar en azından tarama amaçlı olarak geriatrik sendromarı bir-iki soru
ile sorgulamalıdır.
“Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme”, hastaya zaman ayrılmasını, multidisipliner çalışmayı gerektirir. Her yaşlı ortalama bir saatlik bir hekim-hemşire değerlendirmesi sonrası
mümkünse psikolog, diyetisyen, fizyoterapist ve sosyal hizmet uzmanın değerlendirmesinden geçmelidir. Sağlık politikalarının hastaya ayrılan zamanı kısaltmış olması doğru
olanı yapmaya engel olmamalıdır. En azından ilk değerlendirmede ve takipte yılda bir kere
bu ayrıntılı değerlendirmenin yapılması önemlidir. İyi eğitimli bir hemşire ile çalışmak
hekimin yaşlı hastaya ayırdığı süreyi kısaltmasına yardımcı olabilir. Hastaya ayrılan süre
fazla olsa da “Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme” nin hastanın tekrarlayan hastane başvurularını azalttığı, yanlış, yetersiz veya fazla ilaç kullanımını azalttığı, dolayısıyla sağlık
harcamaları, mortalite ve morbiditeyi azalttığı bilinmektedir.
Prof. Dr. Teslime Atlı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları A.D. Geriatri B.D.
ASPİRİN, NONSTEROİD ANTİİFLAMATUAR
İLAÇLAR VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
Çağdaşlaşma ve modern tıptaki gelişmeler ortalama insan ömrünün uzamasını sağlarken beraberinde kalp damar hastalığı ve
osteoartrit gibi dejenaratif hastalıkların insidansında artışı getirmiştir. Felix Hoffman tarafından 1897 yılında keşfedilen asetil
salisilik asit, ilk nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) olup
tıptaki en önemli buluşlardan biridir. Analjezik, antiiflamatuar,
antipiretik ve antiagregan özellikleri nedeniyle birçok endikasyonda yaygın olarak kullanılmaktadır. Birleşik Devletler ’de 30
milyon insan her gün NSAİİ almakta olup bu ilaçlar reçetesiz satılan analjezik pazarının da %60’ını oluşturmaktadır. NSAİİ’ların gastrointestinal, kardiyovasküler ve renal toksisite riskleri
vardır. Birleşik Devletler ‘de romatoid artritli hastalarda NSAİİ
ilişkili GİS toksisite nedeniyle yıllık 2600 ölüm gerçekleşmektedir. Son yıllarda NSAİİ kullanımında %40’a varan artış söz konusudur. Gİ komplikasyon gelişme
oranı NSAİİ kullanmayanlara göre 4.7 kat daha fazladır. Gİ hasarlar basit ödemden kanama ve
perforasyona kadar değişen geniş spektrumda karşımıza çıkabilir. Bu hastalarda H. Pylori varlığı ilaçların Gİ toksisite riskini artırır. Bir haftadan kısa süreli kullanım sağlıklı bireylerde risk
oluşturmaz iken uzun süreli kullanımda özellikle ilk 3 ayda risk fazladır. İlaç bırakıldıktan sonra
iki ay daha risk devam eder. İleri yaş, yüksek doz NSAİİ, peptik ülser öyküsü, kortikosteroid,
antikoagülan, antiplatelet, SSRİ kullanımı riski artırır. En yüksek risk piroxicam ve ketorolac da
iken en düşük risk celecoxib ve ibuprofendedir. Aspirinin Gİ hasar yapıcı minimum dozu 10 mg/
gündür. Enterik kaplı ya da tamponlanmış aspirin preparatı kullanmak riski ortadan kaldırmaz. Gİ
toksisiteden korunmada ideal ilaç proton pompa inhibitörleridir. Mizoprostol günde 3 doz kullanımı, diyare ve karın ağrısı gibi yan etkileri, H2 reseptör blokeri ilaçlar da yüksek doz ve taşiflaksi
nedeniyle tercih edilmezler. Antasid, bizmuth preparatları ve sukralfatın NSAİİ bağlı GİS yan
etkilerini önlemede rolü yoktur. Son yıllarda alt GİS görüntülemede artan yeni yöntemler sayesinde ve de üst GIS proflaksisinde PPİ’lerinin üstün başarısı nedeniyle NSAİİ bağlı ince barsak ve
kolon lezyonları daha sık saptanır hale gelmiştir. 1996’da NSAİİ bağlı GİS toksisite üst/alt oranı
4.1 iken 2005’de 1.4’e gerilemiştir. Alt GİS lezyonları daha çok ileoçekal bölgeye yakın lokalizasyonda olmaktadır. Bunlar çoğunlukla ülser, darlık, demir eksikliği anemisi, kanama şeklinde
klinik bulgu verir. Kapsül endoskopi ile yapılan çalışmalarda 3 aydan uzun süre NSAİİ alanlarda
alt GİS mukozal hasar görülme oranı %70’e kadar çıkmaktadır. COX-2 inhibitörleri nonselektif
NSAİİ göre daha az yan etkiye sahiptir. Korunmada PPİ’lerinin etkisi şüphelidir. Mizoprsotol
daha iyi bir seçenek olmakla birlikte metranidazol de önerilmektedir. Eğer alt GIS lezyonlarında
ilaç bırakılmasına rağmen iyileşme olmaz ise Crohn hastalığı düşünülmelidir. Bir diğer önemli
konu da PPİ’lerinin clopidogrelin etkinliğini azaltma riskidir. Bir prodrug olan clopidogrel, PPİ
ile aynı sitokrom sistemi üzerinden metabolize olmaktadır. PPİ klopidogrelin aktif metabolit düzeyini düşürür ancak bu durum ilacın etkinliğinde klinik anlamlı bir düşüşe neden olmaz. Eğer
endike ise esomeprazol ve omeprazol dışındaki PPİ’leri clopidogrel ile birlikte kullanılabilir.
Prof. Dr. Birol Özer
Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
SEPSİS:
ACİL BİR İNFEKSİYON HASTALIĞI
Dünya ölçeğinde 30 milyon insanın sepsis ve septik şok nedeniyle
hastanelere yatırıldığı, 5 milyonu çocuk olmak üzere 8 milyon kişinin bu nedenle hayatını kaybettiği bildirilmektedir. Sepsis sıklığı ve
buna bağlı ölüm her yıl %10 kadar artış göstermektedir. Sepsis acil
bir infeksiyon hastalığıdır, çok acil teşhisi ve tedavisi gerekir. Tanının
düşünülmemesi, hastanın tetkiklerinin yapılması ile zaman kaybedilmesi her saat başına ölüm olasılığını %10 arttıracaktır. Ülkemize ait
sepsis sıklığı ve ölüm oranlarına ilişkin yeterli veri yoktur. Siroz, diyabet, kronik böbrek yetersizliği gibi hastalıklar; malign hastalıklar;
immünsupresyon, kortikosteroid ve sitotoksik ilaç kullanımı sepsisi
kolaylaştıran nedenlerdir. Bu hastalıkların ve immünsupresif ilaç kullanımının artması ile birlikte sepsis sıklığı ve ölüm oranlarında artış
olması beklenmektedir. Sepsis sistemik inflamatuar yanıt sendromu
belirti ve bulgularının yanı sıra her türlü organı tutarak disfonksiyona neden olabilmektedir. Akut böbrek yetersizliği, ileus, akalküloz
kolesistit, gastrointestinal sistem kanaması, ARDS, kolestaz ve ikter,
ödem, ensefalopati, kalp yetersizliği bu organ tutulumlarının bazılarıdır. Sepsis, günümüzün en korkutucu hastalığı olarak bilinen kanser hastalığı ile benzer özelliklere sahiptir. Sepsis, kanser gibi lokal bir
odaktan başlayarak, çevreye ve vücudun diğer bölgelerine yayılma özelliği gösterir, kanser gibi yüksek
mortalite oranına sahiptir ve tıpkı kanser gibi tıbbi ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Bu özelliklerden
yola çıkarak kanserdeki TNM sistemi gibi PIRO konsepti ortaya atılmıştır. İnfeksiyonun yeri, tipi, boyutu prognoza etkili olmakla birlikte, infeksiyona karşı konağın yanıtı sepsiste en önemli unsurdur. Bu
nedenle sepsis tedavisinde infeksiyon etkenlerine yönelik tedavilerle birlikte, konak yanıtına yönelik
tedaviler giderek önem kazanmaktadır.
Sepsiste en önemli tedavi modalitesi ilk saat için yoğun sıvı tedavisi ile birlikte ampirik agresif geniş
spektrumlu antibiyotik tedavisinin başlanmasıdır. Sıvı tedavisine cevap vermeyen hipotansiyon durumunda vazoaktif ilaçlar ve kortikosteroidler gündeme gelmelidir.
Sepsis şok koroner yoğun bakım üniteleri dışındaki yoğun bakım ünitelerinde en sık ölüm nedenidir. Her
branştan uzman hekimlerin, dahiliye uzmanlarının, acil tıp uzmanlarının, pratisyen hekimlerin sepsisi ve
septik şoku çok iyi bilmeleri gerekmektedir. Bu seneki İç Hastalıkları Kongresinde konu ile ilgili yeni
bilgileri, vaka sunumları ile birlikte katılımcılara aktarmak istedik.
YOKSA HALA STATİN
YAZIYOR MUSUNUZ?
Medyada kolesterol ve statinler; Dostumuz kolesterol, düşmanımız statin
İvmesi giderek hızlanan teknolojik gelişmeler, bir yandan
insan sağlığının önüne büyük fırsatlar koymakta, diğer
yandan çeşitli tehditler oluşturmaktadır. Biyoteknoloji,
bilişim teknolojileri ve medikal mühendislik alanındaki
gelişmeleri izlemek, sağlık sektörü ile ilgisi olmayan kişilerin ötesinde, profesyonel sağlık çalışanları için dahi güç
duruma gelmiştir. Bu nedenle, toplumun bilinçlendirilmesi ve yararlı-zararlı ayrımının yapılmasında medya kritik
öneme sahiptir. Sağlık alanında haber yapacak kişilerin
bu alanda özelleşmesi veya uzman hekimlerin iletişim ve
medya konusunda kendini geliştirmeleri toplumun doğru
bilgilendirilmesi açısından yaşamsal önem kazanmıştır.
Kalp damar hastalıkları ve kolesterol özelinde medya haberleri incelendiğinde bir bilgi karmaşası dikkati çekmektedir. Bununla birlikte ayrıntılı değerlendirme yapıldığında, çıkan
haberlerin büyük çoğunluğunun bilimsel doğruları yansıttığı, toplumda şüphe oluşturan haberlerin ise hep aynı kişiler veya gruplardan kaynaklandığı gözlenmektedir. Medya çalışanlarının giderek daha fazla oranda akademisyenlere yönelerek toplumu bilgilendirmeleri, bazı
saygın akademisyenlerin düzenli gazete makaleleri yayımlamaya başlamış olması ve Sağlık
Bakanlığının medyada açıklama yapacak hekimlere yönelik yeni düzenlemeleri sevindirici
gelişmelerdir. Bununla birlikte, önemli ölçüde devam eden bilgi kirliliğinin halkın sağlığını
tehdit eder boyuta geldiği de aşikârdır. Etkinliği kanıtlanmış ilaçlarını bırakan veya başka
tedavi yöntemlerine yönelen kalp damar hastalarında morbidite ve mortalite artmakta, tekrar
hekime başvurduklarında hastalıklarında olumsuz yönde ilerleme olduğu gözlenmektedir.
Prof. Dr. Osman Erk
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D
Medyada kolesterol konusundaki haberlerde bilgi karışıklığının özellikle besinlerle alınan
kolesterolün etkileri ve kolesterol düşürücü ilaçlar üzerinde yoğunlaştığı dikkati çekmektedir. Besinlerle alınan kolesterolün kan kolesterol düzeyini endojen kolesterol kadar etkilemediği bilinen bir gerçektir. Öyle ki, kan kolesterolü mecbur kalınırsa (trigliseritler ölçülemeyecek ise) tokluk kanından da ölçülebilmektedir. Buna karşılık kolesterolden zengin
beslenmenin kalp sağlığı için yararlı olduğunu da öne sürmek mümkün değildir. Diyetteki
kolesterol alımı ile kan kolesterolü doğrusal bir ilişki göstermektedir. Ayrıca bazı genetik
polimorfizmler (örn. ABCG5 ve ABCG8 genleri), kolesterol alımının kan kolesterolü üzerindeki etkisinde bireysel farklılıklar yaratmaktadır. Unutulmaması gereken bilgilerden biri,
deneysel hayvan çalışmalarında ateroskleroz oluşturma yöntemlerinden birinin deney hayvanını yüksek oranda kolesterol ile beslemek olduğudur. Bu nedenle, güncel Amerika ve
Avrupa kılavuzlarında ideal beslenme tipi olarak, zeytinyağı, meyve ve sebzeden zengin
Akdeniz diyeti ön plana çıkmaktadır.
16. ULUSAL KONGRE
TELEVİZYONUNUZDA
KONGRE TV YAYINLARI KONGRE MERKEZİNDE YER ALAN EKRANLARDA,
OTEL ODANIZDA, MOBİL UYGULAMA İLE CEP TELEFONLARINIZDA...
SUENO DELUXE HOTEL : CALISTA LUXRY RESORT:
BELLIS DELUXE HOTEL:
BELVIL HOTEL:
SUSESİ HOTEL :
ELA QUALITY RESORT:
4. KANAL
2. KANAL
2. KANAL
1. KANAL
47. KANAL
69. KANAL
Kolesterol düşürücü ilaçlar medyada şimşekleri en fazla üstüne çeken ilaç gruplarındandır.
Öne sürülen suçlamalar; bu ilaçların hücrelerin yapıtaşlarının üretimini engelledikleri, karaciğer işlevlerini bozdukları, kanseri arttırdıkları, diyabete neden oldukları, bilim dünyasını
ikiye böldükleri ve Amerika’da artık kaldırıldıkları şeklindedir. Bu savlar arasında tek doğru
olanı, özellikle statinlerin metabolik sendromu olan kişilerde diyabeti hafif düzeyde arttırdığıdır. Ancak mortalite üzerindeki olumlu etkilerinin daha baskın olması nedeni ile, bu etki
günlük uygulamada tedavi ilkelerini değiştirmemektedir. Bilim dünyasında ise herhangi bir
ikiye bölünme söz konusu değildir. Bütün kanıtlar, LDL-kolesterol ne kadar düşükse kalp
damar hastalıklarının o kadar azaldığını işaret etmektedir. Özellikle ikincil korumada statinlerin etkisi kesin olarak kanıtlanmış, Amerikan kılavuzlarında ise kaldırılmak şöyle dursun, tam tersine endikasyonları belirgin şekilde genişletilmiştir. Son Amerikan kılavuzunda
kaldırılan ilaç grubu statinler değil, mortalite üzerindeki etkileri kanıtlanamayan trigliserit
düşürücü ilaçlar ve o sırada IMPROVE-IT çalışmasının sonuçları bilinmediği için kolesterol
emilimini azaltan ezetimib’dir.
Kısmi yan etkileri ve olası ilaç etkileşimleri nedeni ile statinler ideal lipit düşürücü ilaçlar
olmayabilirler. Buna karşılık, daha iyi alternatiflerle (örn. PCSK-9 inhibitörleri) ilgili klinik
çalışmalar tamamlanana kadar kalp damar hastalıklarından korunmada temel ilaçlar arasında
yer almaya devam edecekleri kesindir.
Prof. Dr. Dilek Ural
Kocaeli Üniversitesi Araştırma Ve Uygulama Hastanesi