18-22 hafta rutin fetal ultrasonografi

18-22 HAFTA RUTİN FETAL ULTRASONOGRAFİ
Doç. Dr. Ahmet GÜL
TJOD İstanbul Şubesi
Perinatoloji Kliniği, İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları EAH
ÖNEMLİ NOTLAR
AMAÇ: 18-22 hafta temel fetal ultrasonografideki amaçlar şu iki ana başlıkta toplamak
mümkündür: 1) TEMEL BİOMETRİK ÖLÇÜMLERİ YAPMAK
2) NORMAL
YAPILARI TANIMLAMAKTIR
KİM YAPMALI ?
•
Tanısal obstetrik / fetal USG eğitimi almış
•
Düzenli fetal USG yapan
•
Sürekli Tıp Eğitimine katılan
•
Şüpheli ya da anomali durmunda konsültasyon-refere sistemi olan
•
Kalite ve kontrol sistemi tedbirlerini alan
NELERİ İÇERMELİ ? NASIL YAPILMALI ?
•
Kalp aktivitesi
•
Fetus sayısı / koryonisite
•
Plasenta görünümü ve yerleşimi
•
Fetal biometrik ölçümler / gebelik haftası
•
Temel fetal anotomik inceleme
GİRİŞ
Fetal ultrasonografi (USG) gebelik döneminin farklı dönemlerinde farklı amaçlar için
yapılmaktadır ve günümüzde obstetrik bakım ve izlemin temel bir parçası olmuştur . En sık
yapılma nedenlerini aşağıdaki gibi özetlemek mümkündür:
Fetal USG genel amaçlar;
•
Fetal kalp aktivitesini teyit etmek
•
Kanamalı hastada değerlendirme
•
Plasenta, amniyon, kordon yapı ve yerleşim anomalilerini tespit etmek
•
Çoğul gebeliklerde koryonisite ve özellikli durumları belirlemek
•
Fetal büyümeyi tespit etmek
•
Fetal yapıların normal / anormal olduğunu teyit etmek
•
Preeklampsi ve preterm doğumu öngörmek
•
Prezentasyon anomalilerini belirlemek
18-22 hf Fetal USG’deki temel amaç ise şunlardır:
•
Majör fetal anomalilerin tespiti
•
Fetal büyümenin belirlenmesi ve IUGR tespiti için temel oluşturmak
Bu amaçlara ulaşmak için yapılan 18-22 hf temel fetal ultrasonografi şu iki ana başlıkta
toplamak mümkündür:
1) TEMEL BİOMETRİK ÖLÇÜMLERİ YAPMAK
2) NORMAL YAPILARI TANIMLAMAKTIR
Bu temel çalışmada normalden farklı bir bulgu tespit edilmesi halinde ek biometirk ölçümler,
fetal sistemlerin çalışılması, maternal-fetal Doppler ve fetal ekokardiografi yapılması ya da
konsülte edilmesi gerekebilmektedir.
Temel fetal USG kime, kimler ve nasıl yapılmalı sorularına yanıtlar ve sınırıları uzun yıllar
net tanımlanmamıştır. Buna yönelik çalışmalar ve klavuzlar Türkiye Maternal Fetal TıpPerinatoloji Derneği 2005, Amerikan Kadın Doğum Birliği (ACOG) 2007, İngiliz Kadın
Doğum Birliği (RCOG) 2007 (2008 güncelleme) ve Ocak 2011 yılında da Kadın Doğumda
Uluslararası Ultrasonografi Birliği (ISUOG) tarafından yayınlanmıştır1-6. Günümüzde ISUOG
tüm dünyada ortak bir birlik olarak kabul edilmekte ve çok farklı ülkerin bilim adamlarının
çalışmaları sonucu ortak uzlaşma klavuzları oluşturulmaktadır.
Fetal USG ile ilgili literatürde farklı sınıflandırma ve terimler kullanılmakla birlikte, genel
kabul gören sınıflandırma aşağıdaki tabloda (Tablo 1) sunulmuştur:
Tablo I. Fetal Ultrasonografinin Sınıflandırılması
HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ: Ultrasonografi yardımı ile obstetrik muayenenin
İMKAN ve SINIRLAMALARI hakkında hastaya mutlaka bilgi verilmelidir.
KİME YAPILMALI ?: 18-22 hafta temel fetal USG’nin tüm gebelere yapılması
önerilmektedir.
KİM YAPMALI ?
•
Tanısal obstetrik / fetal USG eğitimi almış
•
Düzenli fetal USG yapan
•
Sürekli Tıp Eğitimine katılan
•
Şüpheli yada anomali durmunda konsültasyon-refere sistemi olan
•
Kalite ve kontrol sistemi tedbirlerini alan
NELERİ İÇERMELİ ? NASIL YAPILMALI ?
•
Kalp aktivitesi
•
Fetus sayısı / koryonisite
•
Plasenta görünümü ve yerleşimi
•
Fetal biometrik ölçümler / gebelik haftası
•
Temel fetal anotomik inceleme
Fetal kalp aktivitesine bakılması, daha önce koryonisite belirlenmemiş ise koryonisitenin
belirlenmeye çalışılması gerekmektedir. Uterin anomali açısından ve adnekslere bakılması
izlem için yararlı olabilmektedir.
Plasentanın görünümü ve yerleşim yeri, servikal kanal ile ilişkisi, alt segmente yerleşmiş ya
da servikal kanalı kapatıyorsa plasenta previa için ve özellikle inkreata riski açısından geç
üçüncü trimester döneminde tekrar değerlendirilmelidir. Amniotik sıvı subjektif, vertikal dört
kadran amniotik sıvı indeksi (ASI) ve sıvının en fazla olduğu tek cep şeklinde değerlendirmek
mümkündür. ASI < 5.0 cm ya da tek cep < 2.0 cm oligohidramnios, ASI > 24 cm ya da tek
cep > 8.0 cm polihidramnios olarak tanımlanmaktadır. Kordonda üç damarın teyit edilmesi ise
zorunlu değildir.
HANGİ BİOMETRİK ÖLÇÜMLER YAPILMALI ?
BPD: Biparietal çap; HC: Baş çevresi ; AC: Karın çevresi ; FL: Femur uzunluğu, Fetal kilo
Lateral ventrikül; Cisterna magna; Renal pelvisler
BPD: Biparietal çap (Resim 1)
•
II. Aksiyel planda, Kalvarium simetrik
•
Talamus ve CSP düzleminde, Serebellum görünmeyecek
•
Dıştan içe
•
5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir
Resim 1. Biparietal çap ölçüm kesiti
HC: Baş çevresi (Resim 2); BPD ölçümü ile aynı planda yapılır.
•
II. Aksiyel planda, Kalvarium simetrik,
•
Talamus ve CSP düzleminde, Serebellum görünmeyecek
•
Kalvarium dış kenarından
•
5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir
Resim 2. Baş çevresi ölçüm kesiti
AC: Karın çevresi (Resim 3)
•
Transvers kesit
•
Umblikal ven, portal sinus bileşkesi ve mide
•
Cilt çizğisinden
•
5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir
Resim 3. Karın çevresi ölçüm kesiti
FL: Femur uzunluğu (Resim 4)
•
Yatay, 45-90 derece
•
Femur diafiz uzunluğu
•
Femur başı ve epifiz dahil değil
•
<5 % ise diğer uzun kemikler ölçülmeli
•
5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir
Resim 4. Femur uzunluk ölçüm kesiti
FETAL KİLO
•
Farklı biometrik ölçümlerden elde etmek mümkün;
•
AC
•
AC, HC
•
AC, HC, BPD
•
AC, HC, BPD, FL
•
5-95 persantil ya da +2 SD normal. Literatürde 10-90 persantil aralığı da
kullanılabilmektedir. Genel kabul edilen ise 5.0 persantilin altında intrauterin büyüme
kısıtlılığı (IUGR), 95 persantilin üstü ise büyük (iri) fetus olarak tanımlanmaktadır.
LATERAL VENTRİKÜL
•
I. Aksiyel plan (Resim 5)
•
Talamuslara hafif süperior kesit, CSP görünecek
•
Serebellum görünmeyecek
•
Atrium, koroid pleksus glomus sevyesinden
•
İçten içe
•
< 10 mm altında olması gerekmektedir (>10 mm, +4 SD, ek çalışma gerektirir)
Resim 5. Lateral ventrikül ölçüm kesiti
“CISTERNA MAGNA”
•
III. Aksiyel plan (Resim 6)
•
CSP, serebellum ve süperior vermis kesitinde
•
İçten içe
•
< 10 mm altında olması gerekmektedir (>10 mm, ek çalışma gerektirir)
Resim 6. Sisterna Magna ölçüm kesiti
Limon ve Muz belirtisi nöral tüp defekti (NTD) için mutlak araştırma gerektirmektedir.
RENAL PELVİSLER
•
Transvers kesit (Resim 7)
•
A-P ölçümü
•
18-22 hf <4.0-5.0 mm
Resim 7. Renal pelvis ölçüm kesiti
FETAL SİSTEMLERİN ANATOMİK MUAYENESİ
Fetal anatomik muayenede görülmesi gereken temel anatomik yapılar aşağıdaki tabloda
mevcuttur (Tablo II). Temel fetal sistemler:
•
Kranium - Spina
•
Yüz - Boyun
•
Kalp-Toraks
•
Batın-Pelvis
•
Ekstremiteler
Tablo II. Temel fetal ultrasonografide görüntülenmesi gereken anatomik yapılar
KRANİUM
Kranium, falks serebri, kavum septum pellisidium (CSP), lateral ventriküller (LV) ve koroid
pleksuslar, sisterna magna (CM), serebellum görüntülenmesi gerekmektedir.
Resim 8. Kranium
SPİNA-VERTEBRALAR
Tüm spinalar-vertebralar ve cilt bütünlüğü sagital ve transvers kesitte görüntülenmelidir.
Koronal kesit zorunlu değildir.
Resim 9. Spinalar
YÜZ
Üst dudak, burun, orbitalar görüntülenmelidir. Sagital kesitte yüz profili mümkünse bakılmalı,
zorunlu değildir.
Resim 10. Yüz
KALP-TORAKS
Fetal pozisyon ve kardiak situs ilişkisi, toraks, akciğerlerde kist-kitle olmadığı, pelvral ve
perikardial efüzyonun bulunmadığı, kalp/toraks oranı < 1/3 ve kalbin 2/3’nün ise sol
hemitoraksa yerleşimli olduğu, aksın 45 + 20 derece sola, kalp ritmi 12-160 + 10 /dk sinus
ritmi olduğu teyit edilmelidir. Temel kalp kesiti olarak dört kadran-odacık çalışılması
beklenmektedir. Sol ve sağ ventrikül çıkışları zorunlu değildir ancak mümkün ise bakılması
önerilir. Üç damar-trekea (3VT) kesitinde inceleme şu aşamada önerilmemektedir.
Resim 11. Kalp-Toraks
Resim 12. Kalp dört kadran-odacık
Resim 13. Sol ve sağ ventrikül çıkışı (zorunlu değil, “optional”)
BATIN
Mide boyut-yerleşimi ve viseral situs, kordonun batın ön duvar girişi, böbrekler ve mesane
görüntülenmelidir. Bağırsakların dilate olmadığı teyit edilmelidir.
Resim14. Batın
EKSTREMİTELER
Her iki üst ve alt ekstremite incelenmelidir. Her iki femur, tibia, fibula, ayaklar ve humerus,
ulna, radius ve eller görüntülenmelidir. El ve ayak parmaklarının sayılması zorunlu değildir.
Resim 15. Ekstremiteler
ÖZET: Ultrasonografi bulgularını özetlenmesi, anormal bir bulgu var ise tanımlanması ya da
konsültasyon isteminin belirtilmesi ve izlem planı not edilmesi önerilmektedir.
Tablo III. Fetal ultrasonografi bulgularının kayıt edilmesi
ISUOG USG Formu:
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Salomon LJ et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound
scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116–126.
Lee w et al. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines forperforming the ‘basic’ and
‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113.
Malinger G et al. Sonographic examination of the fetal central nervous system:guidelines for
performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:
109–116.
ACOG. Ultrasound in pregnancy 2004. Practice Bulletin, N0 58.
ACOG ve AIUM, 2007. Practice Guidelines for Performance of Obstetrik Ultrasonography.
RCOG ve BMUS, 2007 Ultrasonography Guideline.