005-7 inv fun inf epidemiyoloji - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2007; 11: 5-7
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
‹nvaziv Fungal ‹nfeksiyonlarda
Tan› ve Tedavi Yaklafl›mlar›:
‹nvaziv Fungal ‹nfeksiyonlar›n
Epidemiyolojisi
Dr. Beyza ENER*
* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi,
Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Bursa.
nvaziv fungal infeksiyonlar (‹F‹)’›n insidans› son
20 y›lda giderek artmaktad›r. Yo¤un bak›m ve
yenido¤an ünitelerinde yatan hastalar ve immünkompromize hastalar en fazla risk alt›ndaki
hastalard›r. ‹F‹’ye ba¤l› ölümler de artmaktad›r.
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde yap›lan bir
çal›flmaya göre; 1980’li y›llarda öldürücü infeksiyonlar aras›nda mantar infeksiyonlar› 10. s›rada
iken, 1997 y›l›nda yedinci s›raya yükselmifltir.
‹
‹F‹’ye sebep olan mantarlar›n bafl›nda Candida albicans ve Aspergillus fumigatus gelmektedir. Ancak son y›llarda s›kl›kla uygulanan profilaktik,
preemptif ve ampirik tedavilerin de etkisiyle
intrensek dirençli farkl› türlerin seleksiyonu görülmekte ve C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,
C. krusei gibi di¤er Candida türleri; Trichosporon ve
Blastoschizomycetes gibi maya benzeri mantarlar ve
Aspergillus d›fl› de¤iflik küf mantarlar› (Zygomycetes, Fusarium, Pseudoallescheria gibi) s›kl›kla karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Maya mantarlar› ile geliflen infeksiyonlar genellikle endojen, küf mantarlar› ile geliflen infeksiyonlar ise ekzojen kaynakl›d›r. Ancak herhangi
bir risk alt›ndaki hastada, mantar infeksiyonunun
geliflip geliflmeyece¤ini belirleyebilmek kolay
de¤ildir. Kona¤›n genetik yap›s› ve çevre koflullar› önemli faktörler olup, infeksiyonlar›n insidans›n› de¤ifltirmektedir. Örne¤in; karaci¤er
nakli yap›lan hastalarda baz› merkezlere göre %7
olan ‹F‹ oran› baz› merkezlerde %42’ye kadar ç›kmaktad›r. Yine böbrek nakillerinden sonra görülen ‹F‹ oranlar› %1.4-14 gibi genifl bir aral›kta verilmektedir. Literatürde farkl› oranlarla karfl›lafl›lm›fl olmakla birlikte, yine de belirli bir e¤ilim
vard›r.
‹NVAZ‹V KAND‹DOZLAR
Candida türleri ile geliflen infeksiyonlar›n ço¤unlu¤u endojen kaynakl›d›r. Bununla birlikte,
yenido¤an ünitelerinde kifliden kifliye geçifller
görülmektedir. Candida türlerine ba¤l› kütanöz
infeksiyonlar ve vajinitler immünolojik olarak
defekti olmayan kiflilerde görülmekle birlikte,
mukokütanöz infeksiyonlar daha çok hücresel
immünyetmezli¤i olanlarda görülür. Kan dolafl›m› ve bununla iliflkili olarak derin organ tutulumu; yan›kl› hastalar, büyük cerrahi (abdominal)
operasyon geçirenler, prematüre ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler, maligniteli hastalar ve organ ve kemik ili¤i al›c›lar›nda görülür.
Candida türleri ile geliflen kan dolafl›m› infeksiyonlar›nda C. albicans lehine olan e¤ilim de¤iflmifltir. Bu de¤iflim özellikle kemik ili¤i nakli yap›lanlarda ve hematolojik maligniteli hastalarda
daha belirgindir. Flukonazol profilaksisinin C.
krusei infeksiyonlar›n› 27 kat, C. glabrata infeksiyonlar›n› ise befl kat artt›rd›¤› söylenmektedir.
5
Ener B.
‹nvaziv Fungal ‹nfeksiyonlarda Tan› ve Tedavi Yaklafl›mlar›: ‹nvaziv Fungal ‹nfeksiyonlar›n Epidemiyolojisi
Bununla birlikte C. krusei düflük virülans› nedeniyle fazla sorun oluflturmaz. Pfaller ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan genifl kapsaml› bir çal›flmaya göre, Asya ve Pasifik ülkelerinde C. albicans
halen s›kl›kla karfl›lafl›lan türdür (%73.5). Ancak
Avrupa ülkeleri, Kanada, Latin Amerika ve
ABD’de C. albicans görülme oranlar› %47-57 civar›ndad›r. C. glabrata Kanada ve ABD’de ikinci s›rada karfl›m›za ç›kan bir patojen iken, Avrupa’n›n
baz› ülkeleri ve Latin Amerika’da C. parapsilosis
ikinci s›raya oturmufltur. C. glabrata’n›n flukonazole kolayl›kla direnç gelifltirebilmesi seleksiyonda önemli gibi görünmektedir. C. parapsilosis ise
ekzojen geçiflte en s›k karfl›laflt›¤›m›z tür olup,
damar içi katetere ba¤l› geliflen infeksiyonlarda
s›kt›r. Daha çok yenido¤an üniteleri ve yo¤un
bak›mlarda sorun oluflturmaktad›r. ‹nfeksiyon
önleme programlar› ile kontrol alt›na al›nabilir.
ABD’de son y›llarda yap›lan çok-merkezli bir
çal›flmada (TRANSNET), kemik ili¤i ve organ
nakli yap›lan hastalarda geliflen invaziv kandidoz oranlar›na bak›lm›fl ve C. albicans oran›n›n kemik ili¤i nakli olanlarda %22’ye kadar düfltü¤ü,
solid organ nakillerinde ise %46 civar›nda görüldü¤ü saptanm›flt›r. Her iki grupta da C. albicans’tan sonra ikinci s›rada izole edilen tür, C.
glabrata’d›r.
‹NVAZ‹V ASPERG‹LLOZ
Uzam›fl nötropeni, immün bask›lay›c› tedavi,
altta yatan akci¤er hastal›¤›, kortikosteroid tedavisi, hematopoietik kök hücre nakli [hematopoietic stem cell transplantation (HSCT)] ve
Graft Versus Host Hastal›¤› [Graft Versus Host
Disease (GVHD)] invaziv aspergilloz için iyi tan›mlanm›fl risk faktörleridir. HSCT al›c›lar›nda
daha çok dissemine infeksiyon görülürken, hematolojik malignitelerde invaziv pulmoner aspergilloz görülür. Allojeneik HSCT al›c›lar›nda
engraftmandan sonra invaziv aspergilloz geliflirken, otolog HSCT al›c›lar›nda engraftman öncesi
nötropeni döneminde invaziv aspergilloz geliflir. Akci¤er transplantasyonu yap›lan hastalarda, transplantasyon öncesi hava yollar›nda Aspergillus kolonizasyonu en önemli risk faktörüdür. Sitomegalovirüs (CMV) hastal›¤› da invaziv
aspergilloz gelifliminde rol oynar. Böbrek
transplantasyonlar›nda transplantasyon öncesi
uzam›fl diyaliz, ileri derecede renal yetmezlik
ve kadavradan yap›lan nakil invaziv aspergilloz
olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r.
6
‹nvaziv aspergilloz olgular›nda etken %90 oran›nda A. fumigatus’tur. Daha az s›kl›kta Aspergillus
flavus, Aspergillus niger ve Aspergillus terreus ile de
karfl›lafl›lmaktad›r. Kistik fibrozlu hastalarda seyrek rastlanan bir tür olan Aspergillus nidulans ile de
hastal›klar oluflmaktad›r.
‹nvaziv aspergilloz hematolojik malignite ve
HSCT’lerde en s›k karfl›m›za ç›kan ‹F‹’dir. Akut
miyelositik lösemi (AML) hastalar›nda invaziv
aspergilloz insidans› %8, akut lenfositik lösemi
(ALL) hastalar›nda %6.3 olarak tespit edilmifltir.
Allojeneik HSCT’de %12.8, otolog HSCT’de ise
%1.1 civar›ndad›r. Kalp-akci¤er transplantasyonunda %11.1, ince ba¤›rsak-karaci¤er transplantasyonunda %10.7, böbrek transplantasyonunda
%0.4 olarak tespit edilmifltir.
TRANSNET çal›flmas›na göre HSCT hastalar›nda invaziv aspergilloz birinci s›rada (%43.5)
karfl›m›za ç›kan ‹F‹’dir. Bunu %28.47 ile kandidoz
izler. Solid organ nakillerinde ise birinci s›rada
kandidoz (%52.98), ikinci s›rada aspergilloz
(%19.04) saptanm›flt›r.
Solid organ transplantasyonlar›, HSCT ve
akut lösemiler invaziv aspergilloz aç›s›ndan en
riskli grup olmakla birlikte, multipl miyelom,
Non-Hodgkin’s lenfoma (NHL) ve di¤er lenfoproliferatif hastal›klarda da görülebilir.
Genel olarak invaziv aspergillozun epidemiyolojisi komplekstir. ‹mmünkompromize hastalar›n ço¤unda invaziv aspergillozun nozokomiyal
orijinli oldu¤u düflünülür. Solunan hava en
önemli rezervuard›r. Bunun yan› s›ra su kaynakl›
epidemiler oldu¤u da bildirilmifltir. Ayr›ca pamuklu k›yafetler, Aspergillus sporlar›n› bar›nd›rmas› aç›s›ndan önemli olabilir. Hastane personeli ve ziyaretçilerin riskli hastalar›n yan›nda pamuklu giysilerden kaç›nmas› önerilmektedir.
‹NVAZ‹V Z‹GOM‹KOZ
Zygomycetes s›n›f›ndan, Rhizopus, Mucor ve
Rhizomucor en s›k karfl›lafl›lan zigomikoz etkenleridir. Son y›llarda HSCT ve hematolojik malignitelerde zigomikoz s›kl›¤›nda artma oldu¤u bildirilmeye bafllanm›flt›r. Di¤er filamentöz mantarlardan farkl› olarak zigomikoz daha çeflitli hasta popülasyonlar›nda karfl›m›za ç›kabilmektedir. Kontrol d›fl› diabetes mellitus (DM) ve desferroksamin tedavisi risk oluflturan önemli durumlard›r.
Diyabetli hastalar en fazla risk alt›nda olup, olgular›n %36’s›nda bulunur. Zigomikoz olgular›n›n
%19’unda ise altta herhangi bir patoloji saptana-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2007; 11: 1
‹nvaziv Fungal ‹nfeksiyonlarda Tan› ve Tedavi Yaklafl›mlar›: ‹nvaziv Fungal ‹nfeksiyonlar›n Epidemiyolojisi
mam›flt›r. %17’lik bir oranla hematolojik maligniteler üçüncü s›rada yer al›r. TRANSNET çal›flmas›nda HSCT hastalar›nda geliflen ‹F‹ olgular›n›n
%6.79’u zigomikozdur ve üçüncü s›rada yer al›r.
Solid organ nakillerinde ise %1.99 ile daha düflük
olarak görülmüfltür. Diyabetik hastalarda en s›k
karfl›m›za ç›kan tablo (%80-90) rinoserebral mukormikoz iken, hemotolojik malignitede pulmoner mukormikozdur (%50-60). Olgular›n büyük bir
k›sm›ndan Rhizopus arrhizus sorumludur.
Zigomikoz olgular›n›n artmas›ndan vorikonazol tedavisi sorumlu tutulmaktad›r. Vorikonazol
Aspergillus türlerine çok aktif bir ilaç iken,
Zygomycetes türleri intrensek dirençlidir.
Sonuç olarak; ‹F‹’ler hastanede yatan genel
durumu bozuk hastalarda ciddi sorunlar oluflturmaktad›r. Karfl›m›za en s›k Candida türleri, Aspergillus türleri ve Zygomycetes s›n›f› mantarlarla
‹F‹’ler ç›kmakla birlikte, daha nadir türler de etken olabilmektedir. ‹F‹ epidemiyolojisini bilmek, de¤iflik hasta popülasyonlar›nda farkl› mekanizmalarla farkl› türlerin ortaya ç›kmas› aç›s›ndan önemlidir. Epidemiyoloji, profilaktik, preemptif ve ampirik tedavilerde yol gösterici olacakt›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
Aflç›o¤lu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: An international
consensus. Clin Infect Dis 2002;34:7-14.
Imhof A, Balajee SA, Fredrick DN, et al. Breakthrough fungal infections in stem cell transplant recipients receiving voriconazole. Clin Infect Dis
2004;39:743-6.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2007; 11: 1
Ener B.
3.
Kauffman CA. Zygomycosis: Reemergence of an
old pathogen. Clin Infect Dis 2004;39:588-90.
4. Kibbler CC, Seaton S, Barnes RA, et al. Management and outcome of bloodstream infections due
to Candida species in England and Wales. J Hosp
Infect 2003;54:18-24.
5. Kontoyiannis DP. Underappreciated risk factors
for invasive mold infections. 17th Focus on Fungal
Infections. Abstract Book 49-55, San Diego, March
7-9, 2007.
6. McNeil MM, Nash SL, Hajjeh RA, et al. Trends in
mortality due to invasive mycotic diseases in the
United States, 1980-1997. Clin Infect Dis 2001;
33:641-7.
7. Munoz P, Guinea J, Bouza E. Update on invasive
aspergillosis: Clinical and diagnostic aspects. CMI
2006;12(Suppl 7):24-39.
8. Pfaller M, Messer S, Dikeman A. Species distribution of Candida bloodstream infection isolated by
geographic regions. Clin Infect Dis 2004;10(Suppl
1):11-23.
9. Pappas PG. Prospective surveillance for invasive
fungal infections in solid organ and stem cell
transplant recipients: An overview of TRANSNET.
17th Focus on Fungal Infections. San Diego, March
7-9, 2007.
10. Richardson MD. Changing patterns and trends in
systemic fungal infections. JAC 2005;56(Suppl):5-11.
11. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: A review of
929 reported cases. Clin Infect Dis 2005;41:634-53.
12. Singh N. Antifungal prophylaxis for solid organ
transplant recipients: Seeking clarity amidist contoversy. Clin Infect Dis 2000;31:545-53.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Beyza ENER
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
BURSA
7