POP Tedavi Modaliteleri - Türk Ostomi Cerrahi Derneği

PELVİK ORGAN
PROLAPSUSU ( POP ):
TEDAVİ MODALİTELERİ
Prof. Dr. İsmail Mete İtil
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Türk Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruktif Cerrahi
Derneği Başkanı
POP PREVALANSI
•
•
% 50 kadında POP az ya da
çok bulunur.% 10-20’si
hekime başvurur..
POP prevalansı:
3-6%
semptoma
göre..
41-50 %
muayeneye
göre...
Phillips, 2006 Samuellson 1999, Nygaard 2004, Swift
2003
POP CERRAHİSİ
• yaşam boyu POP cerrahisi geçirme riski %6.3
.(Olsen 1997)
• Batı Avusturalya’da yaşam boyu POP cerrahisi
geçirme riski %19’a kadar yükseliyor..(Smith et
al, 2010)
POP cerrahisinde
başarı ??
•
Anatomik düzelme
•
Subjektif başarı :
•
•
Semptomlarda iyileşme
sarkma hissi
Yaşam kalitesi testleri:
fonksiyonel başarı
Re-operasyon gereksinimi
POP Cerrahisi
Rekonstruktif
•
•
Abdominal Yol
sakrokolpopeksi
sakroservikopeksi
L/T veya L/S
Vaginal Yol
Mc Call Culdoplasti
Sakrospinöz fiksasyon
Yüksek sakrouterin susp.
Anterior Onarım
Posterior Onarım
Obliretatif
•
•
Kolpokleisis
Kolpektomi
APİKAL PROLAPSUS
• Apeks pelvik organ desteğinin kilit noktasıdır..
Shull, 1999.
• Apeks POP cerrahisi sırasında yeterli
desteklenmezse, ön ve arka onarımın başarı şansı
düşer...
Rooney 2006.
• Bir çok uzman, her histerektomi sonrası apeksin
uygun şekilde asılmasını önermektedir. (Level 4
evidence) ICS 2013
• Vaginal
Apikal destek/profilaktik
Histerktomi sonrası McCall
Culdoplasty..( B düzeyinde öneri )
• Abdominal histerektomi sonrası Uterosakral
ligament suspansiyonu ( B düzeyinde öneri )
• L/S histerektomi sonrası uterosakral ligament
suspansiyonu ( B düzeyinde öneri )
APİKAL PROLAPSUS CERRAHİSİ
• İdeal bir apeks suspansiyonu, kalıcı
olması yanında,düşük bir komplikasyon
oranına sahip olmalıdır.
• İdeal bir apeks suspansiyonu seksüel
fonksiyonu bozmamalı, ano-genital organ
fonksiyonlarını iyileştirmelidir.
TRANSABDOMİNAL APİKAL
DESTEK İŞLEMLERİ
• Sakrokolpopeksi (düzey 1 kanıt)
kür oranı %85-90
- Eşzamanlı işlemler ?? ve üriner fonksiyonların
optimizasyonu
- mesh erozyonu %2,7-40
TRANSVAGINAL
APİKAL DESTEK YÖNTEMLERİ
ASICI
• Yüksek Uterosacral Ligament Suspensiyonu
• Iliococcygeus Fascial Fixation
• Mc Call Culdoplasty
• Sacrospinous Fixatıon (SSF)
• Levator Myorrhaphy
APİKAL DESTEK YÖNTEMLERİ
TRANSVAGINAL
• Obliteratif
colpocleisis
colpectomy
SSF / tarihçe
• Sedera 1958..Sakrospinöz ligamentin sağlam bir
suspensiyon yeri olduğunu ilk açıklayan..
• Richter 1968’de Avrupa’da popüler bir operasyon
haline getirdi...
• Randall and Nichols
başladı..
1971’de ABD’de uygulamaya
SSF’de sütür materyelleri
• hem absorbable hem de non-absorbable sütürler
•
•
•
kullanılabilir.( e.g. PDS and Prolene )
Kalıcı sütürler: kalıcı destek ama : sutur erozyonu,
granuloma oluşumu,vaginal kanama ve tekrarlayan
operasyon riskinde artış...
Absorbable sütürler : vaginal mukoza üzerinde
bağlanabilir.
Non-absorbable sütür endikasyonu: rekürrens riski
yüksekse, başarısız önceki cerrahiler.., vaginal duvar
inceyse....
Cruikshank 2003,Toglia 2008,Lovatsis 2002
SSF/ BAŞARI ORANLARI
Petri and Ashok, 2010
SSF/KOMPLİKASYONLAR
• intraoperatif kanama: 0.5-2.5 %
• Mesane ve rektum yaralanması..
•
•
rektal yaralanma 0.6- 0.8 %
Febril morbidite
Gluteal ağrı
Sık kanama alanları:
inferior gluteal arter ( IGA)
Pudendal arter..
IGA’nın coccygeal dalları..
Sakral venler..
6.1 - 13.7%
6 haftada spontan iyileşme
Cruikshank 2003,,Lovatsis 2002,Lantzsch 2001,Barksdale 1998..
SSF sonrası sistosel gelişimi..
Petri and Ashok, 2010
SSF sonrası AÜS
disfonksiyonu
• Analizi zor..
• Birçok faktör etkili..
SSF sonrası seksüel
disfonksiyon
•
•
• Bir çok çalışmada SSF ile
birlikte ön onarım yada
anti-inkontinans
operasyonları birlikteliği.
•
52 olgu , SSF sonrası FSFI
uygulandı.. Yalnızca 3 olguda” de
novo disparaeuni”. Baumann et al,
2009
Uzun dönem izlem,55 olgu , SSF
sonrası yalnızca 2 olguda “de novo
disparaeuni”...
Aingmuller et al,2008
Seksüel aktivite sıklığında
değişiklik yok, “de novo dyspareuni
“ 5-7 % olguda.. Maher et al,
2004.
Apikal Destek operasyonları:
Sonuç
Apikal Destek Obliteratif Yöntemler:
LeFort colpocleisis
LeFort colpocleisis
Obliteratif vaginal girişimler
TABLE 12: Obliterative vag inal procedures for apical defects
Citation
n
pt age
(mean)
Partial colpocleisis
Fitzge rald 2003
64
78y
Total colpectomy
DeLancey 1997
Cespedes 2001
Harmanli 2003
33
38
41
78y
77y
follow-up
35 mos
24 mos
28.7 mos
cure
comments
97%
*
100%
100%
100%
12 TVH ,
10 paravag inal
37 TVH
97%
12 mos
von Pechmann 2003 62
3 reoperations
90%
19 mos
30
Moore 2003
for prolapse
*14% takedo wn rate in patients unde rgoing concomitant pubovag inal sling
Kolpokleisis
• Kolpokleizis uygulanan 12
hastanın ameliyat öncesi
ve sonrası
değerlendirildiği
çalışmada
• Kolpokleizis ile başarılı
cerrahi sonuç yanında
yaşam kalitesinde de
anlamlı iyileştirme
sağlandığı da
gösterilmiştir
Anterior
vaginal duvar
prolapsusu
Anterior vaginal
duvar prolapsusu ön
vagen duvarında
destek kaybının
oluştuğu bölgelerden
oluşur.
Santral
Paravaginal
Transvers
Kombine
•
Konvansiyonel cerrahi
– Kolporafi anterior
Plikasyon sütürleri ile
puboservikal fasyanın onarıması
– Paravaginal defekt onarımı
– Kolporafi anterior + Paravaginal
defekt onarımı
Paravaginal
defekt
Paravaginal Defekt Tamiri
•
İlk kez 1909 yılında vaginal
yoldan tanımlanan ancak teknik
olarak uygulanması güç
Ön duvar defektlerinde
%57-97 oranında başarı
bildirilmektedir .
– Üreter
obstrüksiyonu,
– hematom,
– abse bildirilen
komplikasyonlardır.
•
Daha sonra Richardson
tarafından abdominal yol tarif
edilmiştirBaşarı oranları
%59-97…
• Paravaginal onarımda
•
sistosel dışında
inkontinans tedavisi de
amaçlanmaktadır.
Retrospektif çalışmalar ve olgu
serileri ile sınırlı veri…
Anterior onarım sırasında
tanınmamış apikal
defektler cerrahi
başarısızlık nedeni
olabilir.
– Apikal kompartman
– Kardinal uterosakral
ligament kompleksinin
bütünlüğünün bozulması
ile oluşur.
– uterus, vagen cuff
prolapsusları, enterosel
Anterior Onarım
Sonuçlar
• Anatomik düzelme mesh
•
•
grubunda daha iyi.
AC grubunda yaşam kalitesi
skorları ve tekrar operasyon
geçirme riski daha düşük.
Mesh grubunda erozyona
bağlı operasyon riski yüksek
Mesh kullanımında apikal ve
posterior kompartman
prolapsusu daha fazla..
•
•
•
•
Posterior kompartman
defekti cerrahisi
orta hat fasial plikasyon +
levatorplasty
orta hat fascial plikasyon
site-spesifik onarım
transanal onarım
Posterior Onarım
•
•
•
•
•
orta hat fascial plikasyon
site-spesifik onarıma göre
daha iyi objektif sonuçlara
sahip( L 1-2 )
Levatorplasty dispareuni ile
ilişkili (Gr C)
Transvaginal yaklaşım
transanal yaklaşıma üstün
( L1,G A )
Posterior kompartmanda
mesh kullanımının yararı yok
ASC posterior prolapsusa
etkisi ile ilgili veri yok.
POP CERRAHİSİ ve SUI
•
•
•
AC yapılan kontinent
kadınlarda mesh yapılanlara
göre post-op daha az
inkontinans görülür. ( GrA )
ASC yapılanlara rutin
kolposuspansiyon yapılmasıyla
ilgili veriler çelişkili ( Gr C)
POP cerrahisi yapılırken gizli
SUI si olanlara TOT/TVT
eklenmesi post-op başarıyı
arttırır.
POP CERRAHİSİ ve SUI
•
•
POP cerrahisi yapılan ve
inkontinası olmayan olgularda
rutin TOT/TVT yapılması ile
ilgili bir konsensus yoktur.
POP cerrahisi preoperatif
olarak hastada bulunan aşırı
aktif mesane semptomlarını
% 40 azaltır; de novo AAM ise
%12 oranında oluşur..
POP CERRAHİSİNDE
MESH KULLANIMI
• FDA Safety Communication: UPDATE on
Serious Complications Associated with
Transvaginal Placement of Surgical Mesh
for Pelvic Organ Prolapse
• Date Issued: July 13, 2011
POP Cerrahisinde Mesh Kullanımı
FDA Uyarısı
• POP onarımında mesh kullanımına bağlı
komplikasyonlar nadir değildir.
• 2008 yılında yayınlanan ilk raporda >1000
olan olgu sayısına, 2011 yılında 2008 2010 yılları arasında 2874 yeni olgu
eklenmiştir.
• Apikal ve posterior kompartmanlarda
kullanılan mesh uygulamalarının geleneksel
yöntemlere üstün olduğunu gösteren bir
kanıt mevcut değildir.
FDA UYARISI
• Anterior onarımda kullanılan meshler,
geleneksel yöntemlere oranla daha başarılı
olabilir, ancak anatomik başarı daha iyi
fonksiyonel sonuçlar getirmemektedir.
• Abdominal kullanılan meshler, vaginal
kullanıma göre daha az komplikasyona yol
açmaktadır.
• Mesh kullanımında kar-zarar oranı iyi
hesaplanmalıdır....
U.S. Judicial Panel on Multidistrict
Litigation November 17, 2014,
• approximately 10,000 lawsuits against C.R. Bard;
18,000 lawsuits against American Medical Systems;
14,000 lawsuits against Boston Scientific; 22,000
lawsuits against Ethicon; 1,700 lawsuits against
Coloplast; 250 lawsuits against Cook Medical; and 70
lawsuits against Neomedic.
22.12.2015
Mesh kullanımı,
2011-2013
arasında
%30’dan %23’e
düşmüş
SONUÇLAR
• POP cerrahisinde anatomi, fonksiyon ve
yaşam kalitesi arasındaki dengeye önem
verilmelidir.
• POP cerrahisinde histerektomi sonrası apeks
mutlaka uygun bir yöntemle asılmalıdır.
• Apikal Prolapsusun konvansiyonel cerrahi
tedavisinde , ASC, SSF’a göre daha başarılı,
ama morbiditesi daha fazladır.
SONUÇLAR
• Apikal prolapsusu olup, seksüel fonksiyonu
olmayan ,medikal problemleri olan yaşlı
hastalarda obliteratif yöntemler son derece
başarılıdır.
• Anterior duvar prolapsusunun konvansiyonel
cerrahi tedavisinde, defektin yeri iyi
saptanmalı, paravaginal defekt varsa
onarılmalıdır .
SONUÇLAR
• Anterior onarımda konvansiyonel tekniklerin
rekürrens riski yüksek olması, sadece operatif
teknikle değil , hastadaki farkedilmeyen apikal
prolapsusun onarımının yapılmaması ile de
ilişkilidir.
• Anterior onarımda mesh kullanımı iyi bir
anatomik düzelme sağlasa da, fonksiyonel
sonuçları ve erozyona bağlı tekrar cerrahi
riski gözardı edilmemelidir.
SONUÇLAR
• Posterior duvar prolapsusunun cerrahi
tedavisinde , vaginal yoldan fascia defekti
onarılmalıdır. Bu bölgede mesh kullanımının
yeri yoktur…
• Vaginal cerrahide mesh kullanımına hasta
bazında karar verilmeli ve meshlerin yaşam
kalitesi ve ürogenital fonksiyonlar üzerine
olası kötü etkileri gözardı edilmemelidir..
SONUÇLAR
POP yaşam kalitesini bozarken, nadiren ciddi
morbidite ve mortalite yaratır. Bu nedenle
yapılacak operasyonlarda hastanın anatomi ve
fonksiyonlarını düzeltirken, ciddi sonuçlar
yaratabilecek müdahalelerden kaçınılmalıdır…
TEŞEKKÜRLER....