Türkçe Çeviri

3. gün embriyo transferi sonuçları üzerine prognostik faktör olarak kardeş
embriyo blastokist gelişiminin değerlendirilmesi
Antonio MacKenna, Javier Crosby, Fernando Zegers-Hochschild
Özet
Bu çalışmada, 3. Gün embriyo transferi yapılan hastalar için bir prognostik faktör
olarak kardeş embriyoların blastokiste gelişmesi değerlendirilmiştir. İntrasitoplazmik
sperm enjeksiyonu yapılan ve 3. Gün embriyo transferi olan ve fazla embriyoların 5.
Güne kadar kültürde bekletildiği 393 siklus uygulanmış klinik ve embriyoloji
veritabanından 353 hastanın retrospektif analizi yapıldı. Sikluslar grup A ve B olarak
ayrılmıştır ( Sırasıyla blastokist gelişimiyle birlikte ve gelişimi olmadan).Her iki
grupta yaş ve bazal FSH değerleri benzerdi. Grup A ve B’de sırasıyla klinik gebelik
oranlarında (%55.8 vs. %40.6; P = 0.0031), canlı doğum oranlarında (%50.0 vs. %37.2; P =
0.012) ve implantasyon oranlarında (%34.2 vs. %23.7; P = 0.0035) istatiksel olarak belirgin
farklar gözlendi. Odds oranları grup A’dakilerin grup B’deki hastalardan klinik
gebeliğe sahip olma ve canlı doğum yapmada sırasıyla 1.85 ve 1.68 katı ihtimale
sahip olduğunu göstermektedir. Bir siklus vitrifiye-çözme blastokist transferinden
sonra Grup A için kümülatif canlı doğum oranı % 66.4 olarak bulundu. 3. Gün
transferi yapılan sikluslarda kardeş embriyoların blastokiste gelişmesi siklus sonucu
açısından prognostik bir faktördür ve takip eden siklusların prognozu açısından
değerli bilgiler sağlar.
Giriş
Yardımcı üreme tedavilerinin sonuçlarını birçok faktör etkilemektedir. Bu sonuçları
en çok etkileyen faktörler anne yaşı, infertilite süresi, over rezervi ve embriyo
kalitesidir (Hathaway ve ark., 1999; van Loendersloot ve ark., 2010). Uzun yıllardır
bu faktörler, bir tedavi siklusunda gebe kalmak veya canlı bir bebek doğurmak için
prognostik faktörler olarak kabul edilmişlerdir (Minaretzis ve ark., 1998). Bununla
birlikte son on yılda ilgi, iki klivaj evresi embriyo transfer edilirken tekiz veya ikiz
gebelik oluşma olasılığını öngörmeye doğru kaymıştır (Hunault ve ark., 2007) ki bu
şekilde bu embriyolar transfer edilebilir veya çoğul gebelikleri önlemek için tek
embriyo transferi yapılabilir (De Sutter ve ark., 2003; Practice Committee of Soci- ety
for Assisted Reproductive and and Practice Committee of American Society for
Reproductive, 2012). Ayrıca, 3. Gün yeterli miktarda iyi kalite embriyo mevcut
olduğu zaman embriyo seçimini ve gebelik oranlarını iyileştirmek için 5. Güne kadar
uzatılmış kültür önerilmektedir (Papanikolaou ve ark., 2005, 2008). Fakat, blastokist
gelişememesinden ötürü siklus iptali riskinden dolayı, 3. Günde dört veya beş iyi
kalite embriyoları olmayan hastalara, 5. Güne kadar genişletilmiş kültür asgari
gereksinimlerini sağlayamadıklarından ötürü klivaj evresi embriyo transferi
yapılmalıdır (Papanikolaou ve ark., 2005; Dessolle ve ark., 2010).
Klivaj evresi embriyo seçiminin birçok kısıtlaması olmasına ragmen, en iyi
embriyoyu seçmek ve 3. Gün transferlerinde sayılarını azaltmak için bir çok embriyo
seçim kriteri geliştirilmiştir (Geraedts and Gianaroli, 2012 ). Gerçekten, Rijnders and
Jansen (1998) 5. Gün transfer edilen embriyoların sadece % 51’inin 3. Gün transferi
için önceden seçildiğini rapor etmişlerdir. Bu nedenle, 3. gün transfer edilen
embriyoların kalitesine dayanarak yardımcı üreme tedavilerinin sonuçlarını öngörmek
zordur ve tedavi siklusunun prognozunu belirlemek için başka kriterler
kullanılmalıdır. Bunlar, hastaların daha önceden bilinen klinik kriterleri (van
Loendersloot ve ark., 2010) veya transferin yapıldığı aynı siklusta embriyoloji
laboratuvarından gelen data olabilir. Bu bilgi, gelecekteki sikluslarda elektif tek
embriyo transferi veya tek blastokist transferi için uygun olan hastaları tanımlamak
için de kullanılabilir.
Bu çalışmanın ana amacı, 3. Gün embriyo transferi yapılan hastalar için bir
prognostik faktörü olarak kardeş embriyoların blastokist evresine gelişimi
değerlendirmektir.
Materyal-Metod
Bu çalışma, Ocak 2006 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Clinica Las Condes, Şili
kadın hastalıkları ve doğum bölümü, üreme tıbbı birimi embriyoloji veritabanının
retrospektif bir analizidir. Bütün hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır ve
çalışma Clinica Las Condes etik komitesi tarafından 30 Ocak 2013 de onaylanmıştır.
Çalışmaya, 3. Gün embriyo transferi yapılan ve 5. Güne kadar kültürde bekleyen fazla
embriyosu olan, 393 siklusta yardımcı üreme tedavisi uygulanmış olan toplam 353
hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaşları 34.5±3.8 yıl (ortalama±SD) ve bazal FSH
değerleri 7.1 ± 2.7 mIU/ml şeklindeydi.
Bütün vakalarda intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu uygulandı. Oositler hyaluronidaz
solusyonunda (80 IU/ml; Life Global, USA) 60 saniye inkübe edildikten sonra
kümülüs hücreleri çıkarıldı. Spermatozoalar swim-up tekniği ile seçildi ve sperm
enjeksiyonları tutucu ve enjeksiyon mikropipetleri ile (Humagen,USA) ters Olympus
mikroskopu altında ve Narishige mikromanipülatörü kullanılarak uygulandı. Enjekte
edilen oositler % 6 lık CO2 inkübatöründe (Forma Scientific, USA) global
fertilizasyon ortamında (Life Global) inkübe edildiler. Sperm enjeksiyonundan 18
saat sonra oositler fertilizasyon açısından incelendiler ve fertilize olanlar taza global
ortamına ( Life Global, USA) transfer edildiler. 1. Günden 3. Güne, 393 oosit
toplanmasından toplam 5020 zigot takip edildi. Embriyo morfolojisi 3. Günde, hücre
sayısı, blastomer büyüklüklerinin benzerliği ve fragmantasyon boyutunu içeren Veeck
(1999) tarafından önerilen kriterler kullanılarak belirlendi. Her bir embriyo, hücre
sayısı, blastomer büyüklükleri ve fragmantasyona göre şu şekilde tanımlandı; grade 1,
simetrik blastomerler fragmantasyon yok; grade 2a, simetrik blastomerler ve < %20
fragmantasyon; grade 2b, simetrik blastomerler ve %20-50 fragmantasyon; grade 3,
eşit olmayan boyutta blastomerler; grade 4, eşit olmayan boyutta, fragmantasyonlu
blastomerler.
3. günde hasta başına ortalama 2.44±0.55 embriyo, toplam 960 embriyo transfer
edildi. Bunların 748’i (%77.9) iyi kalite embriyolar (grade1 ve 2a) olarak
sınıflandırıldı. Embriyo transferi, ultrason eşliğinde Frydman yumuşak kateteri (CCD,
France) kullanılarak yapıldı. Oosit toplanmasından 14 gün sonra hastalara gebelik
testi yapıldı (b-human chorionic gonadotrophin) ve eğer gebelik varsa klinik gebeliği
teyit etmek, gestasyonel keseleri ve kalp atışı olan embriyoların varlığını kayıt etmek
için 1-2 hafta sonrasına ultrason randevusu ayarlandı. Gebelikler, 24 haftalık
amenoreye kadar düşükle sonuçlananları kayıt etmek için ve sonrasında geriye
kalanlar doğuma kadar takip edildi.
Kültürde fazladan toplam 4060 embriyo kaldı ve bunlar 5. Güne kadar takip edildi.
459’u iyi kalite veya grade 1 ve 2a (%11.3) olarak sınıflandırıldı. Blastokist
formasyonu 5. Günde Veeck ve Zaninovic (2003) tarafından sunulan kriterler
kullanılarak değerlendirildi. Toplam 350 embriyo bu evreye ulaştı ve Kuwayama ve
ark. (2005) tarafından daha önce tariflenen Kriotop Kitazato metodu kullanılarak
vitrifiye edildi. Isıtma için, kriotop sıvı nitrojenden çıkarıldı ve anında 37 °C’deki
çözülme solusyonuna yerleştirildi; 1 dakika sonra, blastokistler oda sıcaklığında 3
dakika boyunca seyreltici solusyonuna yerleştirildi ve son olarak 5 dakika yıkamayı
takiben 1 dakika yıkama oda sıcaklığında yıkama solusyonuyla üreticinin (Kitazato)
tarif ettiği şekilde yapıldı. Canlılık değerlendirildi ve vitrifiye edilmiş-çözülmüş
blastokistlerin transferleri oral östradiol valerat ve vajinal progesteron ile hormone
replasmanı yapılan sikluslarda gerçekleştirildi.
Çalışmanın amaçları için, 393 örnek siklus iki gruba ayrıldı: 5. Gün en az bir
blastokisti olanlar (Grup A) ve 5. Gün blastokisti olmayanlar ( Grup B). İstatistiksel
analiz için Stata 12 software (Stata Corporation, College Station, Texas, USA)
kullanıldı. Bağımsız değişken blastokistti ve birincil sonuçlar klinik gebelik oranı
(transvajinal ultrason ile kavitede gestasyonel kesenin saptanması) ve canlı doğum
oranıydı. İkincil sonuçlar implantasyon oranı ( görülen gestasyonel keselerin sayısı/
transfer edilen embriyo sayısı), çoğul gebelik oranı ve düşük oranıydı (kendiliğinden
olan klinik gebelik kayıpları sayısı/klinik gebelik sayısı). Sürekli değişkenler
ortalama±standart sapma (normal dağılım) ve kategorik değişkenler oran ve orantı ile
tanımlandı. İki grup aradındaki farkları değerlendirmek için sırasıyla Student’s t test
ve ki-kare testi kullanıldı. Birincil sonuçlar ile 5. Gün blastokist varlığı arasındaki
anlamlı ilişkiyi belirlemek için lojistik regresyon kullanılarak 95% güvenlik
aralıklarıykla birlikte odds oranları hesaplandı. Her iki grup arasındaki farkları
değerlendirirken P<0.05 anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
3. gün embriyo transferi yapılan 353 hastada uygulanan 393 siklusun analizi, siklus
başına %46.6 (183/193) klinik gebelik oranı, %26.6 (255/960) implantasyon oranı,
%36.1 (66/183) çoğul gebelik oranı ve %8.7 (16/183) düşük oranı göstermektedir.
154 siklusta, geriye kalan en az bir embriyo blasyokist seviyesine ulaştı (%39.2).
Grup A, takip eden blastokist oluşumu olan 154 siklus uygulanan 149 hastayı ve grup
B takip eden blastokist oluşumu olmayan 239 siklus uygulanan 212 hastayı
içermektedir. Grup A ve B’nin genel karakteristiklerinin karşılaştırılması tablo 1’de
sunulmuştur.
Tablo 2 grup A ve B’deki hastaların sonuçlarını göstermektedir. Grup A’da grup
B’den istatistiksel anlamlı olarak yüksek siklus başına klinik gebelik oranları
(p=0.0031), canlı doğum oranları (p=0.012) ve implantasyon oranları (p=0.0035)
vardı. Odds oranları (lojistik regresyon), grup A’dakilerin grup B’deki hastalardan
klinik gebeliğe sahip olma ve canlı doğum yapmada sırasıyla 1.85 ve 1.68 katı
ihtimale sahip olduğunu göstermektedir. Diğer taraftan, gruplar arasında çoğul
gebelik oranları ve düşük oranları arasında bir fark izlenmedi.
Grup A’da, ilk tedavi siklusundan 2 yıl içinde 98/106 hastaya bir vitrifiye-çözme
siklusu uygulandı. Hasta başına %92.5 oranla en az bir canlı vitrifiye olmuş blastokist
mevcuttu. Transfer edilen blastokistlerin sayısı 1.87 ± 0.66, siklus başına klinik
gebelik oranı %25.5(25/98), implantasyon oranı %15.2(28/184), çoğul gebelik oranı
%10.7(3/28) ve düşük oranı %17.9 (5/28) şeklindeydi. Grup A için 3. Gün bir taze
embriyo transferi ve bir vitrifiye –çözme blastokist transferinden sonra kümülatif
klinik gebelik oranları ve canlı doğum oranları sırasıyla % 74.5(111/149) ve %64.4
(96/149)’dı.
Tablo 1. Takip eden Blastokist oluşumuyla birlikte (Grup A) veya oluşumu olmadan
(Grup B) 3. Gün embriyo transferi yapılan hastaların genel özellikleri
Grup A
Grup B
P değeri
(n=149)
(n=212)
Siklus
154
239
34.3 ± 3.6
34.7 ± 3.9
Yaş (yıl)
NS
Bazal FSH (mIU/ml)
3. gün transfer edilen embriyolar
3. gün transfer edilen iyi kalite
embriyoların oranıa
Kardeş embriyolar
İyi kalite kardeş embriyoların
oranıa
7.0 ± 2.3
7.2 ± 2.9
NS
2.33 ± 0.47
86.7 (312/360)
2.51 ± 0.58
72.7 (436/600)
0.0023
<0.00001
788
3272
-
35.8 (282/788)
5.4 (177/3272
<0.00001
Değerler n,ortalama ± SD veya % (n/toplam) olarak verilmiştir.
a
3. günde grade 1 ve 2a olarak sınıflandırılan embriyoların oranı.
Tablo 2. Takip eden Blastokist oluşumuyla birlikte (Grup A) veya oluşumu olmadan
(Grup B) 3. Gün embriyo transferi yapılan hastaların sonuçları
Odds oranı
Grup A
Grup B
P değeri
(%95 CI)
(n=149)
(n=212)
154
239
Siklus
55.8
(86/154)
40.6
(97/239)
1.85
(%95
CI
0.0031
Siklus başına
1.22–2.78)
klinik gebelik
50.0 (77/154)
37.2 (89/239)
1.68 (%95 CI
0.012
Canlı doğum
1.11–2.54)
oranı
34.2 (123/360)
23.7 (142/600)
0.0035
İmplantasyon
oranı
38.4 (33/86)
34.0 (33/97)
NS
Çoğul gebelik
oranı
10.5 (9/86)
7.2 (7/97)
NS
Düşük oranı
Değerler n veya % (n/toplam) olarak verilmiştir.
Tartışma
Blastokist transferleri için 5. güne genişletilmiş kültür imkanlarına sahip olunamaması
durumunda yardımcı üreme tedavilerinin sonuçlarını iyileştirmede 3. Gün embriyo
karakteristiklerinin değerlendirilmesi anahtar rol oynamaktadır. Fakat; daha once
gösterildiği şekilde bir tedavi siklusunun sonucunu öngörmede yeterince doğru
değildir (Rijnders and Jansen, 1998). Bundan dolayı, fazladan embriyo varlığında,
takip eden blastokist formasyonu şu anki siklusun sonucunu öngörmede iyi bir factor
olabilir. Bu çalışmada, blastokist seviyesine ulaşan kardeş embriyolar siklusların
%39.2’sinde mevcuttu. Bu oran, infertilite nedeni ne olursa olsun, Dayal ve ark.
(2006) tarafından bildirilen fazla embriyolardan blastokist oluşma oranından
yüksektir.
Grup A’daki sonuçların grup B’den daha iyi olacağını gösteren ilk sinyalin transfer
edilenler (%86.7 vs. %72.7) ve kardeş embriyolar arasındaki (%35.8 vs. %5.4) iyi
kalite embriyoların oranının olduğu gözönüne alınmalıdır. Bu öncül indikatör 3. Gün
elde edilmesine rağmen daha güçlü olanı kardeş embriyoların 5. Gün blastokist
evresine gelişmesindeki başarıdır. Gerçekten, bu çalışmanın sonuçları embriyo
transferinin 3. Gün yapılması zorunda olunan durumlarda kardeş embriyoların
blastokiste gelişmesi siklusun sonuçları için güçlü bir prognostik faktördür. Bir veya
daha fazla embriyonun 5. Güne kadar kültürde kalarak blastokist evresine ulaştığı
sikluslarla (Grup A) blastokist oluşumunun olmadığı sikluslar karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı yüksek gebelik oranları (%55.8 vs. %40.6), canlı doğum
oranları (%50.0 vs. %37.2) ve implantasyon oranları (%34.2 vs. %23.7)
gözlenmektedir. Gerçekten, gebe kalma ve canlı bir doğum yapma ihtimali grup A’da
grup B’ye göre yüksekti (OR 1.85, %95 CI 1.22–2.78 vs. OR 1.68, %95 CI 1.11–
2.54). Bu bulgular, daha küçük serilerde Sjogren ve ark, (1992), Fisch ve ark. (1999)
nın da rapor ettiği şekilde, kardeş embriyo blastokist oluşumunun daha iyi embriyo
kalitesini yansıttığını öne sürmektedir ve 3. Gün transferinden sonra en azından bir
tanesinin blastokist evresine ulaşması, blastokist gelişmeyen embriyoların olduğu
sikluslarla karşılaştırıldığında o siklus için daha iyi implantasyon ve gebelik oranlarını
öngörmektedir. Ayrıca, grup A’da elde edilen sonuçlar 3. Gün bir taze embriyo
transferi ve bir vitrifiye-çözme blastokist transferi yapıldığı zaman kümülatif gebelik
oranlarını %74.5 ve kümülatif canlı doğum oranlarını %66.4 olarak vermektedir ki bu
da bu grup hastaların iyi kalite embriyolara ve yardımcı üreme tedavilerinde çok iyi
prognoza sahip olduğu sonucunu güçlendirmektedir.
Donma-çözme blastokistleri, donma-çözme klivaj evresi embriyoları veya donmaçözme klivaj evresi embriyolardan blastokistleri transfer etmek için kardeş
embriyoların 5. Güne kadar gelişmesine izin verip blastokistleri dondurmaya karşılık
bunları 3. Gün dondurma uygulamaları hakkında halen tartışma mevcuttur. Pantos ve
ark. (2001), 3. Gün dondurulan embriyolardan gelişen blastokistlerde %20.6
implantasyon oranı bildirmişlerdir; buna karşılık dondurulmuş blastokistlerde bu
oranı %5.3 olarak bildirmişlerdir. Fakat; vitrifikasyon sonuçları iyileştirmiştir (Sİfer
ve ark.,2012) ve bizim çalışmamızda vitrifiye-çözme blastokistlerin transferinde
implantasyon oranı üç katıydı (%15.2). Wang ve ark. (2010.2011) çözme
blastokistlerin ve çözme klivaj evresi embriyoların transferinin çözme klivaj evresi
embriyolardan gelişen blastokistlerin transferinden belirgin olarak daha düşük canlı
doğum oranına sahip olduğunu öne sürmüşlerdir; fakat, bu retrospektif çalışma da
yavaş dondurma ile yapılmıştı ve çözme blastokistler için canlı doğum oranı sadece
%16.3 idi. Eftekhar ve ark. (2012), daha yeni prospektif bir çalışmada, klivaj evresi
donma çözme embriyolardan gelen blastokistlerin transferinde %30 implantasyon
oranı bildirmişlerdir; bu oran 3. Gün donma çözme embriyolarında sadece %17’ydi.
Burada soru, acaba kardeş embriyolar vitrifiye edilmek için 5. Güne kadar kültür mü
yapılmalı yoksa 3.gün vitrifiye edilip kültür çözmeyi takiben mi yapılmalıdır. Bu
durumu değerlendirmek için vitrifikasyon tekniklerini kullanan daha ileri prospektif
randomize vaka kontrol çalışmalarına ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, vitrifiye
edilmeden önce kardeş embriyoların 5. Güne kadar gelişmesine izin verme
uygulaması depo edilen işe yaramaz embriyo sayısını azaltmaktadır ki bu da hastalar
ve yardımcı üreme merkezleri için artı bir avantajdır.
Diğer taraftan, bu çalışmada sonuçları iyileştirmek için Grup B’deki 3. Gün mevcut
olan embriyoların düşük kalitesini telafi etmek için transfer edilen embriyoların
sayısının arttırıldığı gerçeğine rağmen bu uygulama hedefe ulaşmada yeterince etkili
değildi. Sonuç olarak, grup A’daki hastalar grup B’dekilere göre daha iyi bir
prognoza sahiptiler.
Bu çalışma, kardeş embriyolardan blastokist oluşumunun, sadece şu anki siklusun
prognozunu retrospektif olarak değerlendirmek için değil, prospektif olarak da kardeş
embriyolar blastokiste geliştiklerinde kümülatif gebelik oranlarını öngörmede ve takip
eden yardımcı sikluslarda daha iyi kararlar vermede değerini vurgulamaktadır.
Gerçekten, geriye kalan embriyoların 5. Güne kadar gelişme kapasiteleri, taze
embriyoların gelecekte 3. Günde transfer potansiyelleri hakkında değerli bilgiler
sağlayabilir. Grup A’da implantasyon oranının %34.1 olması gerçeği, tek embriyo
transferinin bu gruptaki özelliklere sahip hastalarda çoğul gebelik oranlarını
arttırmadan kabul edilebilir gebelik oranları verdiğini ve elektif tek embriyo
transferlerindekine benzer başarı oranlarına ulaşıldığını öne sürmektedir (Tiitinen ve
ark., 2003; Thurin ve ark., 2004; Veleva ve ark., 2006). Ayrıca,kardeş
embriyolarından blastokist gelişen hastalar sonraki sikluslarda taze blastokist transferi
için uygun kabul edilebilirler ki bu da gelecekteki tedavilerde canlı doğum oranlarını
geliştirebilir (Glujovsky ve ark., 2012). Bu, bizim çalışmamızdaki, embriyo
transferinin 3. Gün yapılmasının en iyi seçenek olarak kabul edildiği tüm siklusların
%39.2 sine uygulanabilir. Bundan başka, grup A’daki hastalar elektif tek embriyo
transferinden daha yüksek gebelik oranlarıyla sonuçlanan tek blastokist transferi için
gelecekteki adaylar olabilirler (Gardner ve ark., 2004). Çoğul gebelik oranları
%30’dan fazla olan merkezlerde, hangi hastaların elektif tek embriyo transferi ve tek
blastokist transferi için uygun olduklarına karar vermede yardımcı olan metodların
uygulamaya sokulması bir amaç olmalıdır ve bu çalışma daha ileri tedavi sikluslarına
maruz kalan kadınlarda bu kararı vermede yeni bir alternatif sunmaktadır.
Referanslar
Dayal, M.B., Kovalevsky, G., Patrizio, P., 2006. Rate of blastocyst development from
excess embriyos remaining in culture after day 3 embriyo transfer. Int. J. Fertil.
Womens Med. 51, 136–139.
De Sutter, P., Van der Elst, J., Coetsier, T., Dhont, M., 2003. Single embriyo transfer
and multiple pregnancy rate reduction in IVF/ICSI: a 5-year appraisal. Reprod.
Biomed. Online 6, 464–469.
Dessolle, L., Freour, T., Barriere, P., Dara ı, E., Ravel, C., Jean, M., Coutant, C.,
2010. A cycle-based model to predict blastocyst transfer cancellation. Hum. Reprod.
25, 598–604.
Eftekhar, M., Aflatoonian, A., Mohammadian, F., Tabibnejad, N., 2012. Transfer of
blastocysts derived from frozen-thawed cleavage stage embriyos improved ongoing
pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. 286, 511–516.
Fisch, J.D., Milki, A.A., Behr, B., 1999. Sibling embriyo blastocyst development
correlates with the in vitro fertilization day 3 embriyo transfer pregnancy rate in
patients under age 40. Fertil. Steril. 71, 750–752.
Gardner, D.K., Surrey, E., Minjarez, D., Leitz, A., Stevens, J., Schoolcraft, W.B.,
2004. Single blastocyst transfer: a prospec- tive randomized trial. Fertil. Steril. 81,
551–555.
Geraedts, J.P., Gianaroli, L., 2012. Embriyo selection and IVF. Hum. Reprod. 27,
2876–2877.
Glujovsky, D., Blake, D., Farquhar, C., Bardach, A., 2012. Cleavage stage versus
blastocyst stage embriyo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane
Database Syst. Rev 11, 7, CD002118.
Hathaway, P., Croucher, C., Lass, A., 1999. Predictive value of the results of a first
IVF cycle. Hum. Reprod. 14, 2417–2418.
Hunault, C.C., te Velde, E.R., Welma, S.M., Macklon, N.S., Eijkemans, M.J.,
Klinkert, E.R., Habbema, J.D., 2007. A case study of the applicability of a prediction
model for the selection of patients undergoing in vitro fertilization for single embriyo
transfer in another center. Fertil. Steril. 87, 1314–1321.
Kuwayama, M., Vajta, G., Kato, O., Leibo, S.P., 2005. Highly efficient vitrification
method for cryopreservation of human oocytes. Reprod. Biomed. Online 11, 300–308.
Minaretzis, D., Harris, D., Alper, M.M., Mortola, J.F., Berger, M.J., Power, D., 1998.
Multivariate analysis of factors predictive of successful live births in in vitro
fertilization (IVF) suggests strategies to improve IVF outcome. J. Assist. Reprod.
Genet. 15, 365–371.
Pantos, K., Stefanidis, K., Pappas, K., Kokkinopoulos, P., Petrout- sou, K., Kokkali,
G., Stavrou, D., Tzigounis, V., 2001. Cryopres- ervation of embriyos, blastocysts, and
pregnancy rates of blastocysts derived from frozen-thawed embriyos and frozenthawed blastocysts. J. Assist. Reprod. Genet. 18, 579–582.
Papanikolaou, E.G., D‘Haeseleer, E., Verheyen, G., Van de Velde, H., Camus, M.,
Van Steirteghem, A., Devroey, P., Tournaye, H., 2005. Live birth rate is significantly
higher after blastocyst transfer than after cleavage-stage embriyo transfer when at
least four embriyos are available on day 3 of embriyo culture. A randomized
prospective study. Hum. Reprod. 20, 3198–3203.
Papanikolaou, E.G., Kolibianakis, E.M., Tournaye, H., Venetis, C.A., Fatemi, H.,
Tarlatzis, B., Devroey, P., 2008. Live birth rates after transfer of equal number of
blastocysts or cleavage-stage embriyos in IVF. A systematic review and metaanalysis. Hum. Reprod. 23, 91–99.
Practice Committee of Society for Assisted Reproductive, T. and M. and Practice
Committee of American Society for Reproductive, 2012. Elective single-embriyo
transfer. Fertil. Steril. 97, 835–842.
Rijnders, P.M., Jansen, C.A., 1998. The predictive value of day 3 embriyo
morphology regarding blastocyst formation, pregnancy and implantation rate after
day 5 transfer following in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection.
Hum. Reprod. 13, 2869–2873.
Sifer, C., Sermondade, N., Dupont, C., Poncelet, C., Ce drin- Durnerin, I., Hugues,
J.N., Benzacken, B., Levy, R., 2012. Outcome of embriyo vitrification compared to
slow freezing process at early cleavage stages. Report of the first French birth.
Gynecol. Obstet. Fertil. 40, 158–161.
Sjogren, A., Sjoblom, P., Hamberger, L., 1992. Culture of human spare preembriyos:
association between blastocyst formation and pregnancy. J. Assist. Reprod. Genet. 9,
41–44.
Thurin, A., Hausken, J., Hillensjo, T., Jablonowska, B., Pinborg, A., Strandell, A.,
Bergh, C., 2004. Elective single-embriyo transfer versus double-embriyo transfer in in
vitro fertilization. N. Engl. J. Med. 351, 2392–2402.
Tiitinen, A., Unkila-Kallio, L., Halttunen, M., Hyden-Granskog, C., 2003. Impact of
elective single embriyo transfer on the twin pregnancy rate. Hum. Reprod. 18, 1449–
1453.
van Loendersloot, L.L., van Wely, M., Limpens, J., Bossuyt, P.M., Repping, S., van
der Veen, F., 2010. Predictive factors in in vitro fertilization (IVF): a systematic
review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update 16, 577–589.
Veeck, L.L., 1999. An atlas of Human Gametes and Conceptuses: an Illustrated
Reference for Assisted Reproductive Technology. Parthenon, New York; London.
Veeck, L.L., Zaninovic, N., 2003. An Atlas of Human Blastocysts. Parthenon, Boca
Raton; London.
Veleva, Z., Vilska, S., Hyden-Granskog, C., Tiitinen, A., Tapanai- nen, J.S.,
Martikainen, H., 2006. Elective single embriyo transfer in women aged 36–39 years.
Hum. Reprod. 21, 2098–2102.
Wang, Y.A., Chapman, M., Costello, M., Sullivan, E.A., 2010. Better perinatal
outcomes following transfer of fresh blastocysts and blastocysts cultured from thawed
cleavage embriyos: a popula- tion-based study. Hum. Reprod. 25, 1536–1542.
Wang, Y.A., Costello, M., Chapman, M., Black, D., Sullivan, E.A., 2011. Transfers
of fresh blastocysts and blastocysts cultured from thawed cleavage embriyos are
associated with fewer miscarriages. Reprod. Biomed. Online 23, 777–788.