to view the full-text article in PDF format.

OLGU SUNUMU CASE REPORT
Chedýak-Hýgashý Sendromu
Dr. Murat Doðan1 , Mehmet Açýkgöz2, Dr. Ali Bay3, Dr. Avni Kaya2, Prof. Dr. A. Faik Öner4
1 Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Ana Bilim Dalý, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalý, Van
2 Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Ana Bilim Dalý, Van
3 Dr. Sami Ulus Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Ana Bilim Dalý, Çocuk Hematoloji Bilim Dalý, Ankara
4 Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Ana Bilim Dalý, Çocuk Hematoloji Bilim Dalý, Van
gösterilmesi gerekmektedir. Çoðunlukla erken yaþta ölümle
sonuçlanýr. Ateþ, karýn aðrýsý, öksürük ve ishal þikâyeti
ile getirilen ve Chediak-Higashi sendromu tanýsý konan
beþ yaþýndaki kýz hasta, seyrek görülen bir olgu olmasý
nedeni ile sunuldu.
ÖZET
Chediak-Higashi sendomu (CHS) çocuklarda seyrek görülen otozomal resesif geçiþ gösteren bir hastalýktýr. Deðiþen derecelerde parsiyel okülokutanöz albinizm, nötropeni,
kemotaksis ve bakterisidal aktivite bozuklukluðunun eþlik
ettiði rekürren pyojenik enfeksiyonlar, trombosit yokluðuna
baðlý kanamaya yatkýnlýk görülür. Taný için lökositlerde
ve onlarýn kemik iliðindeki prekürsörlerinde dev granüllerin
• Anahtar Kelimeler: Chediak-Higashi sendromu,
dev sitoplazmik granüller. Nobel Med 2009; 5(2): 6567
ABSTRACT
The hallmark of CHS is the presence of giant cytoplasmic
granules in circulating granulocytes and many other type
of cells.
CHEDIAK-HIGASHI SYNDROME
Chediak-Higashi syndrome (CHS) is a rare autosomal
recessive disorder of children and characterized by variable
degrees of partial oculocutaneous albinism, increased
susceptibility to recurrent pyogenic and respiratory tract
infections with neutropaenia, impaired chemotaxis and
bactericidal activity, and bleeding tendency as a result of
deficient platelets.
The CHS usually leads to death at a young age. We report
a girl patient with CHS who has admitted to our hospital
because of fever, cough, abdominal pain and diarrhea due
to a rare condition.
GÝRÝÞ
OLGU SUNUMU
Chediak-Higashi sendomu (CHS) çocuklarda seyrek
görülen otozomal resesif geçiþ gösteren bir hastalýktýr.1-3 Deðiþen derecelerde parsiyel okülokutanöz albinizm, nötropeni, kemotaksiste ve bakterisidal aktivitede
bozuklukluðun eþlik ettiði tekrarlayan pyojenik enfeksiyonlar, trombosit yokluðuna baðlý kanamaya yatkýnlýk
görülür.1-3 Nörolojik tutulum derecesi deðiþkendir
fakat sýklýkla periferik nöropati görülür.1-3 Bu makalede,
ateþ, karýn aðrýsý, öksürük ve ishal þikâyeti ile getirilen
ve Chediak Higashi sendromu tanýsý konan 5 yaþýndaki
kýz hasta, seyrek görülen bir olgu olmasý nedeni ile
sunuldu.
Beþ yaþýnda kýz hasta ateþ, karýn aðrýsý, halsizlik, öksürük þikayetleri ile getirildi. Hikayesinden dört aydan
beri ateþ, karýn aðrýsý, halsizlik ve öksürük þikayetleri
ve ara ara da melena þeklinde gaita ile birlikte üst
gastrointestinal sistem kanamasýnýn olduðu öðrenildi.
Ayrýca hastanýn fotofobisinin olduðu ve doðduðundan
beri 1-2 hafta ara ile 1 ay kadar süren, günde 4-5
defa olan yeþil renkli kansýz mukuslu ishalinin olduðu
belirtildi. Öz geçmiþinde ikibuçuk yaþýnda konuþmaya
ve yürümeye baþladýðý, rekürren pnömoni ve otitis
media ataklarýnýn olduðu öðrenildi. Soy geçmiþinde
anne-baba arasýnda ikinci dereceden akrabalýk mevcudi-
• Key Words: Chediak-Higashi syndrome, giant cytoplasmic
granules. Nobel Med 2009; 5(2): 65-67
NOBEL MEDICUS 14
65
|
CÝLT: 5, SAYI: 2
yeti ve gümüþ rengi saça sahip olan 37 ve 3 günlük
iki kýz kardeþinin bilinmeyen bir nedenle öldüðü öðrenildi. Vital bulgularýnda vücut ýsýsý 390C, kan basýncý
110/60 mmHg, kalp tepe atýmý 132/dakika, solunum
sayýsý 38/dakika idi. Fizik muayenesinde; vücut aðýrlýðý
14 kg (3-10 persentil), boy 96 cm (<3 persentil) idi.
Deri soluk görünümde olup, saçlarý açýk ve gümüþ
renkliydi. Okülokutanöz albinizmi mevcuttu (Resim
1). Servikalde 3x4 cm yumuþak kývamlý, mobil olan
ancak sýcaklýk artýþý ve hiperemisi olmayan lenfadenopatisi
vardý. Dýþ kulak yolu ile kulak zarlarý hiperemik, tüm
odaklarda duyulabilen ancak en iyi mezokardiak odakta iþitilen 2/6 pansistolik üfürümü vardý. Her iki akciðerde duyulan krepitan ralleri mevcuttu. Dalak 7-8
cm palpabl, Traube alaný kapalýydý. Diðer sistem muayenelerinde özellik yoktu. Laboratuvar incelemelerinde,
hemoglobin deðeri 3,5 g/dl, Hematokriti %10, eritrosit
sayýsý, beyaz küre, trombosit sayýlarý sýrasýyla 1,7 milyon/mm3, 2510/mm3, 27.000/mm3 idi. Periferik yaymada %26 nötrofil, %74 lenfosit mevcut olup eritrositler
ileri derecede hipokromikti ve periferik yaymada hiç
trombosit görülmedi. Lökositlerde dev sitoplazmik
granüller mevcuttu. Protrombin zamaný 44 saniye,
aktive parsiyel tromboplastin zamaný 82,8 saniye, fibrinojen 22 mg/dl, D-dimer 0,121 mcgr/ml idi. Biyokimyasal incelemelerinde, ferritin >1500 ng/ml, serum
sodyum 121 mEq/l, spot idrarda Na <20 mEq/l, laktat
dehidrogenaz 6895 U/l, trigliserit 384 mg/dl idi. Diðer
biyokimyasal deðerler normaldi. Tiroid, paratiroid
hormonlarý normal sýnýrlardaydý. Akým sitometrisi
incelemesinde CD16/56+ düþük (%2) iken CD4, CD8,
CD3, CD19, CD20 normaldi. Immünoglobülin (Ig)
G artýþý hariç diðer Ig'ler (Ig A, M, E) normal sýnýrlar
içerisindeydi. Pnömoni ve otitis media tanýsý için ampisilin-sulbaktam ve sefotaksimden oluþan antibiyotik
tedavisi verildi. Kan kültüründe E. faecium izole edildi
ve duyarlýlýðýna göre antibiyotik tedavisi deðiþtirildi.
Gümüþ renkli saç, mental retardasyon, hepatosplenomagali, pansitopeni, okülokutanöz albinizm bulgularýn
ýþýðýnda kemik iliði aspirasyonu incelemesinde dev
intraselüler granüler görülmesi ile CHS tanýsý konuldu
(Resim 2). Olgu baþlanan tedaviye cevap vermedi ve
5,5 ay sonra akselere faza girerek vefat etti.
Resim 1. Gümüþ saç rengi ve parsiyel albinizm
Resim 2. Kemik iliðinde lökosit prekürsörlerinde dev stoplazmik granüller
yapýlar, nötrofillerdeki azurofilik granüller ve melanositlerin melanozom organellerinin sentezinden sorumlu
ortak yolun etkilendiðini gösterir þekilde genellikle
daha büyük ve irregüler morfolojiye sahiptirler.4
Büyük fakat az melanin içeren granüllerin üretilmesi
sonucu hematopoetik dokularda, saçlar, gözler, adrenal
bezler, deri, hipofiz, gastrointestinal organlar, periferik
sinirlerde ve diðer organlarda anormallikler ortaya
çýkar.1, 3, 5, 6 Parsiyel albinizm, gümüþ açýk renkli saç
ve fotofobi genelikle erken infantil dönemde fark edilir ve saç rengi açýk renkten koyu kahverengiye kadar
deðiþir, fakat hepsi gümüþsü bir saç rengini gösterirler.1, 7
Doðumdan hemen sonra adenopati, apati, gingivit,
miliaria, sarýlýk, ciddi piyodermi, tekrarlayan akciðer
enfeksiyonlarý, tespit edilemeyen enfeksiyona raðmen
ateþ gibi belirtiler ortaya çýkmaktadýr.4 Hastamýzda
doðumdan hemen sonra okülokutanöz albinizmi fark
edilmiþti. Ayrýca yenidoðan döneminde parsiyel albinizmi olan ve vefat etmiþ olan iki kardeþ hikayesi
mevcuttu.Hastalar polimorfonükleer lökositlerin anormal fonksiyonlarý sonucu ciddi ve sýk tekrarlayan
piyojenik enfeksiyonlardan muzdariptirler.1, 4, 5, 7
Tekrarlayan cilt enfeksiyonlarý sýktýr. Yüzeyel piyodermiden
yavaþ iyileþen ve skar býrakan subkutan apselere
TARTIÞMA
Anormal intraselüler protein transportu ile karekterize
CHS otozomal resesif bir hastalýktýr.4 CHS geni LYST
ve CHS1 olarak adlandýrýlmýþ olup 1996 yýlýnda tanýmlanmýþtýr ve 1q42-43'te lokalizedir. CHS proteini deðiþik dokularda hücre sitoplazmalarýnda eksprese olmakta
ve organellerin protein hareketlerinde anormalliðe neden olmaktadýr.4 CHS geni deðiþik hücre tiplerinde
granüllerin sekresyonu, depolanmasýný veya sentezini
etkilemektedir.4 CHS'li hastalarda lökositlerdeki ve
fibroblastlardaki lizozomlar, trombositlerdeki dens
NOBEL MEDICUS 14
66
|
CÝLT: 5, SAYI: 2
kadar deðiþken bir klinik tabloya yol açabilir.4 Ciddi
gingivit ve mukozal ülserasyonlar yaygýndýr.4 CHS
nörolojik disfonksiyon ile prezente olabilir.1, 4 Bu
nedenle spino-serebeller dejenerasyon veya hareket
bozukluklarý ile baþvuran hastalarda CHS ayýrýcý tanýda
düþünülmeli-dir.1, 4 En sýk görülen bulgular nöbetler,
parestezi, mental retardasyon ve periferik nöropatidir.1,
4 Fizik muayenede mevcut olan okülokutanöz albinizm,
gü-müþ renkli saç, fotofobi tanýya yardýmcý olmaktadýr.
Lenfadenopati ve hepatosplenomegali deðiþkendir.
Komplet sendrom okülokutanöz albinizm, fotofobi,
nörolojik tutulum, rekürren enfeksiyonlar ve enterokolitlerin hepsinin varlýðýnda ortaya çýkmaktadýr.4 Hastamýzda okülokutanöz albinizm, tekrarlayan pnömoni,
otitis media ve gastroenterit hikâyesi mevcuttu. Bu
enfeksiyonlar literatürle uyumlu olacak þekilde doðumdan hemen sonra baþlamýþtý. Literatürden farklý olarak
hastamýzda tekrarlayan piyodermi ataklarý olmamýþtý.
Konuþma ve yürümede gecikme ile nörolojik tutulum
düþünülse de periferik nöropati mevcut deðildi. Lenfadenopati ve splenomegali hastamýzda da vardý.
görülür, ancak melanin makroglobülleri de görülebilir.
Ultrastrüktürel incelemelerle geniþ anormal tip, stage
IV melanozomlar tespit edilebilir.4 Hastamýzda taný
için karekteristik olan dev granüller periferik kan ve
kemik iliðinde gösterildi. Ayrýca anemi, nötropeni ve
trombositopenin olmasý ve Ig G yüksekliði de tanýyý
desteklemekteydi. Hastamýza cilt biyopsisi yapýlmadý.
HLA uygun kardeþten allojenik kemik iliði transplantasyonu (KÝT) erken dönemde yapýlmalýdýr. KÝT immün
problemleri ve akselere fazý yatýþtýrýr, fakat yaþla birlikte artýþ gösteren nörolojik bozukluklarý durduramaz.
KÝT yapýlmazsa CHS'li hastalarýn çoðu 10 yaþýndan
önce ölmektedirler.4 Asiklovir, yüksek doz intravenöz
gamaglobulin, vinkristin, vinblastin ve kolþisin gibi
mükrotubüllere etkili ilaçlar akselere faz tedavisinde
kullanýlabilir.4 Askorbik asit in vitro olarak mikrotubül
defektlerini düzeltirken in vivo olarak klinik etkisi
gösterilememiþtir. Bazý yazarlar interferonun doðal
öldürücü hücre fonksiyonlarýný parsiyel olarak düzelttiðini göstermiþlerdir.4 Hastamýza KÝT planlanmasýna
raðmen yapýlamamýþtýr.
Taný için dev granüllerin lökositlerde ve onlarýn kemik
iliðindeki prekürsörlerinde gösterilmesi gerekmektedir.1, 3, 4, 7-9 Granüller peroksidaz pozitiftir. Nötropeni
ve hipergamaglobulinemi de görülebilir. Ayrýca bilgisayarlý beyin tomografisinde veya magnetik rezonans
görüntülemede diffüz beyin veya omurilik atrofisi görülebilir.4 Cilt biyopsileri genellikle normal olarak
SONUÇ
Parsiyel albinizmi ve tekrarlayan enfeksiyon veya kanama hikayesi olan çocuklarda CHS da ayýrýcý taný
da düþünülmeli ve periferik kandaki lökositlerde dev
granüller aranmalýdýr.
ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Murat Doðan, Yüzüncü Yýl Üni. Týp Fak., Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Çocuk Endokrinolojisi BD, Van [email protected]
GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 18 / 06 / 2008
•
KABUL TARÝHÝ: 18 / 09 / 2008
KAYNAKLAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Millar WL. Other hereditary disorders. In: Katz J, Benumof JL,
Kadis LB, (eds.) Anesthesia and Uncommon Diseases. Philadelphia,
PA: WB Saunders Company, 1990, 44-152.
Wolff SM, Dale DC, Clark R, et al. The Chediak-Higashi syndrome:
studies of host defenses. Ann Intern Med 1972; 15: 1634-1642.
Introne W, Boissy RE, Gahl WA. Clinical, molecular, and cell
biological aspects of Chediak-Higashi syndrome. Mol Genet Metab
1999; 68: 283-303.
Roman Nowicki, Henryk Szarmach. Chediak-Higashi Syndrome:
Last Updated: March 23, 2007, http: //www. emedicine. Com/derm/
topic704.htm
Baum VC, O'Flaherty JE. Anesthesia for genetic, metabolic, and
dysmorphic syndromes of childhood. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999.
Katz J, Steward DJ. Anesthesia and Uncommon Pediatric Diseases,
2nd edn. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1993.
Lee GR. Chediak Steinbrinck Higashi anomaly. In: Lee GR, Foerster
J, Lukens J, Paraskevas F, Rogers G, (eds.) Wintrobe's Clinical
Hematology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,
1999, 1892-1904.
Zülfikar B, Akdeniz M, Ovalý F, Samancý N. Bir Chediak Higashi
Sendromu Olgusu. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1996; 16:159-163
Vitrinel A, Albayrak A, Erer B, Çorbacýoðlu D. Akselere Fazda
Bir Chediak-Higashi Sendromu. Türk Pediatri Arþivi 1993; 28:
53-56
NOBEL MEDICUS 14
|
Chedýak-Hýgashý
Sendromu
CÝLT: 5, SAYI: 2
67