Acil Tıp ilişkisi Doç.Dr. Gülbin Aygencel

Acil Tıp ilişkisi Doç.Dr. Gülbin Aygencel

YOĞUN BAKIM
BAKIM-ACĐL TIP
ĐLĐŞKĐSĐ
(Acil serviste kritik hasta
yönetimi)
Doç.Dr. Gülbin Aygencel
GÜTF Đç Hastalıkları AD,
Yoğun Bakım BD
Kritik hasta ;
“Fizyolojik olarak stabil olmayan, kliniğinin
yakın olarak takip edilmesi ve tedavisinin
dakika dakika yönlendirilmesi gereken
hasta grubudur”.
Kritik hasta klasik olarak yoğun bakım
ünitelerinde tedavi edilir
ANCAK
Bu hastaların büyük bir kısmı ilk Acil
servislere başvurur ve tedavilerine ilk
Acil servislerde başlanır.
ABD’de Acil servis başvuru oranı yıllık
100 milyonun üstündedir.
Bu başvuruların %40 hastaneye yatar.
Hastaneye yatan hastaların %25’i ise
kritik hastadır.
Rivers EP, et al. Curr Op Crit Care 2002; 8: 600600-606
Artan ağır hasta sayısı
Hastane genelinde sınırlı
hasta yatağı sayısı
Acil servise başvuru
sayısında genel artış
Laboratuardaki gecikmeler
Acil servisi ilk başvuru yeri
olarak kullanma
Acil
servis kala
balığına ve
acil serviste
kalma süresi
nin uzaması
na neden
olur
Varon J, et al. Ann Emerg Med 1994, 23: 546546-549
Svenson J, et al. Am J Emerg Med 1997; 15: 654654-657
Hastane
içindeki yatak sayısının
sınırlı olması nedeni ile kritik
hastalar acil servislerde kalmakta
ve hastalar yoğun bakımlara ABD’de
ortalama 145
145--367 dakika arasında;
Avusturalya’da ortalama 1.1 günlük
bir süreçte çekilebilmektedir.
Travma hastasındaki “altın
“altın saat”
saat” gibi, kritik
hastada da tanının en kısa sürede doğrulanıp,
hızlıca tedavinin acil serviste başlanması
mortalite, morbidite ve kaynak kullanımını
azaltmaktadır.
Yoğun acil servislerde bu her zaman mümkün
olamamaktadır.
Buist MD, et al. BMJ 2002; 324: 387387-390.
Sacchetti A, et al. Am J Emerg Med 1999; 17: 571571-574
1990-1999 arası Kaliforniya’da acil servis
1990başvurusu %59 artarken; çok acil başvurular %36
artmış, acil olmayan başvurular %8 azalmıştır.
ABD’de yıllar içerisinde yaşam beklentisi artmış,
altta çoklu ve kompleks hastalıkları olan hasta
sayısı artmıştır.
Bu tip hastalar daha yüksek seviyede bakım, daha
uzun süre doktor ve hemşire zamanını tanı ve
tedavi için gerektirirler. Hastane yatağı
bulunamaz ise bu tip hastalar acil serviste sahte
yoğun bakım üniteleri oluşmasını sağlar, acil
servisin döngüsünü yavaşlatır.
Lambe S, et al. Ann Emerg Med 2002; 39: 389389-396
ABD’de 19921992-1999 arası ülke çapında Acil
servise başvurular %14 artarken; 19811981-1999
arası hastane yatak sayısı %39 azalmıştır.
Artan ağır hasta sayısı ve azalan yatak sayısı
nedeniyle hastaların acil serviste kalma
süreleri uzamıştır.
Acil servisler triaj, stabilizasyon ve başlangıç
tedavisi yapmak için design edilmişlerdir.
Uzamış hasta bakımı hele kritik hasta için
çoğu acil servis yeterli ekipman, insan kaynağı
ve düzene sahip değildir.
Lambe S, et al. Ann Emerg Med 2002; 39: 389389-396
Acil servis aşırı kalabalığında hastalar
koridorlarda ve gözden uzak yerlerde kalabilir.
Hemşire ve doktor gözetiminden uzaktaki bu
hastalar geç tanı ve tedavi nedeniyle kötü
prognoza sahip olabilirler.
Servislerdeki kalabalık nedeniyle hastalar
yatamamakta, hastalar acilde optimal tedavi
almamaktadır.
Ya da durumları biraz toparladıktan sonra tam
tedavi olmadan erken taburcu olabilmektedirler.
Đçeriğinin kalabalığı nedeniyle acil servise
giremeyen ve beklemekten sıkılan hastaların bir
kısmı daha sonra daha kötü durumunda çok acil
olarak başvurabilmektedirler.
Henry MC. Acad Emerg Med 2001; 8: 188188-189.
Baker DW. JAMA 1991; 266: 10851085-1090.
Acil servis kalabalığı;
1- Hasta başına düşen personel sayısının
azalmasına,
2- Koridorların ve triaj alanının dahi tedavi yeri
olarak kullanılmasına,
3- Acil servise girmek için bekleyen hastaların
daha fazla acı çekmesine, sıkılıp gitmesine,
4- Ambulansların kapıdan çevrilmesine neden
olur.
5- Hasta özellikle kritik hasta yoğun bakımdaki
gibi bir bakım alamaz.
Oysa yoğun bakımlarda;
Yakın monitorizasyon
Đleri teknoloji
Kolay ulaşılabilen konsultanlar
Düşük hemşire/hasta oranı gibi
sebeplerle kritik hastalara optimal
tedavi sağlanabilmektedir.
Acil servisler hiçbir zaman için yoğun bakım
ünitelerindeki gibi 1:1 veya 1:2 hemşire/hasta
oranı sağlayamazlar.
Kritik hastalar genellikle diğer hastalardan
izole tutulmaya çalışılır; fakat acil servis
kalabalığında bazen bu hastalardaki akut
bozulmalar geç tanı alıp, geç müdahale
edilebilir.
Acil servis kalabalığının hastanın tanı,
tedavisinde gecikmeye ve dolayısıyla
prognozunda kötüleşmeye neden olduğunu
gösteren gözlemsel çalışmalar vardır.
Özellikle bu kalabalığın zamanında teşhisin ve
tedavinin önemli olduğu AKUT KORONER
ĐNME,, CERRAHĐ ACĐLLER ve
SENDROM,, ĐNME
SENDROM
SEPTĐK ŞOK gibi kritik durumlarda daha da
önemli olduğu çok iyi bilinmektedir.
Acil servisteki prognozu nasıl hastane
öncesi bakım ve müdahaleler belirliyor
ise; yoğun bakıma yatan hastanın
prognozunu da acil serviste aldığı
tedavinin kalitesi belirler.
Safar’
Safar’ın
ın belirttiği gibi hastane öncesi,
acil servis ve yoğun bakım süreçleri;
süreçleri;
-Kesintisiz olmalı,
olmalı,
-Birbirinden bağımsız olmamalı,
-Birbirini tamamlar
olmalıdır.
Literatürde kritik hastada Acil servisservisyoğun bakım ünitesi arasındaki sürenin
prognoza etkisi üzerine çelişkili sonuçlar
vardır.
Bir kısım çalışmalar sürenin sonucu
(mortalite) etkilemediğini bulmuştur.
2002-2004 arası 9 yataklı bir Medikal yoğun bakım
2002ünitesinde yatan hastaların geldiği yere ve sonuçlarına
göre dağılımı
Acil servisten kabul edilen hastalar daha genç
(56 vs 63, p=0.001)
Hastalık ağırlık skorları daha az (APACHE 2
skoru 20 vs 23, p=0.001)
Yoğun bakımda kalış süreleri daha kısa (1.56
gün vs 2.06 gün, p<0.001)
Hastane mortalitesi daha düşük (%20 vs %33,
p<0.001)
Acil servisten yatan 1016 hastanın acil
serviste bekleme süresi ortalama 6.2 saattir;
acilde kalış süresi ile mortalite arasında ilişki
yoktur.
Acilde kalış süresi ile yoğun bakımdan çıkıştan
6 ay sonraki yaşam kaliteleri arasında anlamlı
fark bulunamamış.
Bu farksızlığı kendilerinin referans hastane
olmasına, kritik hasta başvurduğu zaman ilk
müdahalenin (hemodinamik monitorizasyon ve
mekanik ventilasyon dahil) geciktirilmeden
başlanmasına, acil servis ve yoğun bakım
arasında kesintisiz hizmet olmasına
bağlamışlardır.
Outcomes of critically ill patients. (Am J Emerg Med 2005
May;23(3):336May;23(3):336
-9.)
Tilluckdharry L,
L, Tickoo S,
S, Amoateng
Amoateng-Adjepong Y
Y,, Manthous CA.
CA.
Pulmonary and Critical Care, Bridgeport Hospital, CT 06616, USA.
OBJECTIVE: We hypothesized that critically ill patients who remain in the ED for more
than 24 hours experience worse outcomes and longer lengths of stay than those transferred
to the medical intensive care unit (MICU) within 24 hours. METHODS: Medical records were
examined of all patients admitted to the MICU directly from the ED of a 325325-bed
community teaching hospital between 2001 and 2002. RESULTS: Of 443 patients, 104
remained in the ED for 24 hours or longer (ED>or=24) before being transferred to the
MICU. There were no significant differences in demographic characteristics of the 339 who
were in the ED for less than 24 hours (ED <24 ) as compared with ED>or=24. APACHE II
scores were 18.9+/18.9+/-1.0 for a random sample of ED<24 and 20.5+/
20.5+/--0.9 for ED>or=24 (P=.2).
Lengths of hospital stay were 10.9+/10.9+/-0.8 days for ED<24 and 9.8+/9.8+/-0.9 days for ED>or=24
(P=.7). Mortality rates were 26.8% for ED<24 and 26.9% for ED>or=24 (P=.5).
CONCLUSIONS: These data suggest that outcomes of critically ill patients transferred
from the ED to our MICU within 24 hours were not better than those who remained in the
ED for longer durations. Larger studies are required to examine this hypothesis.
Acil servisten yoğun bakıma 24 saatten kısa sürede kabul edilenler ile, 24
saatten daha uzun sürede kabul edilenler arasında yoğun bakımda kalış
süresi ve mortalite açısından fark olmadığı bulunmuş.
Emergency department procedures and length of stay for critically ill
medical patients
patients.. Ann Emerg Med 1994 Mar;23(3):546Mar;23(3):546-9.
Varon J, Fromm RE Jr,
Jr, Levine RL
RL..
Department of Medicine,
Medicine, Baylor College of Medicine,
Medicine, Houston, TX.
STUDY OBJECTIVE: To date,
date, the study of critical illness in the emergency department has been limited.
limited.
The purpose of this study was to determine the ED length of stay and procedures performed in medical
critical care patients
patients.. DESIGN: Descriptive study of a prospective single cohort.
cohort. SETTING: Large urban
public hospital.
hospital. TYPES OF PARTICIPANTS: Fifty consecutive ED patients subsequently admitted to the
medical ICU. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The study population consisted of 24 women and 26
men. The mean ED stay was 284.5 +/
+/-- 212.6 minutes (median
median,, 255 minutes;
minutes; interquartile range [IQR], 115 to
355 minutes
minutes).
). Patients remained in the ED after administrative transfer of their care to the medical ICU
an average of 75 +/
+/-- 71.4 minutes (range
range,, 10 to 375 minutes;
minutes; median,
median, 50 minutes;
minutes; IQR, 25 to 105 minutes).
minutes).
Forty--one of these patients (82%) received one or more critical care procedures
Forty
procedures.. The mean time to
performance of first procedure was 92.8 +/
+/-- 180.6 minutes (median
median,, 23 minutes;
minutes; IQR, 11 to 82 minutes)
minutes)
from ED arrival
arrival.. Death after ICU admission occurred in 11 patients.
patients. Mean ED length of stay was 291 +/
+/-269.8 minutes (range
range,, 35 to 980 minutes;
minutes; median,
median, 135 minutes;
minutes; IQR, 85 to 467 minutes)
minutes) in nonsurvivors,
nonsurvivors,
and 91% of them received procedures in the ED. Survivors averaged 282.4 +/
+/-- 193.4 minutes (range
range,, 15 to
230 minutes;
minutes; median,
median, 263 minutes;
minutes; IQR, 126 to 355 minutes)
minutes) (P = NS) and 79.5% (P = NS) received ED
procedures.. CONCLUSION: Critically ill patients spend a substantial amount of time in the ED before
procedures
transfer to the ICU. Typical ICU procedures are commonly performed.
performed. Further study of the impact on
patient outcome of ED stay and the procedures performed in critically ill medical patients should be
conducted..
conducted
Acil serviste kalış süresi ve acil serviste yapılan müdahaleler yoğun bakım
mortalitesini etkilemiyor.
Bir
takım çalışmalar ise sürecin
prognozu etkilediğini göstermiştir.
Timing of intensive care unit admission in relation to ICU
outcome. Crit Care Med 1990 Nov
outcome.
Nov;18(11):1231
;18(11):1231-5.
Rapoport J, Teres D,
D, Lemeshow S, Harris D.
Department of Economics
Economics,, Mount Holyoke College,
College, South Hadley
Hadley,, MA 01075.
This study assessed the relationship between admission time ((from
from hospital admission to
ICU admission
admission)) and mortality predicted by the Mortality Prediction Model (MPM), actual
mortality,, and resource use
mortality
use.. All admissions
admissions,, except elective surgery patients
patients,, to the general
medical/
medical
/surgical ICU of a tertiary care hospital during a 24
24--month period were studied (n =
1,889). Patients admitted to the ICU within 1 day of hospital admission had lower predicted
and actual mortality
mortality,, and used fewer resources than patients admitted later.
later. Predicted
mortality was higher than actual mortality for patients admitted to the ICU early and was
lower than actual mortality for later ICU admissions
admissions.. Transfers had higher predicted and
actual mortality
mortality,, and used more resources than nontransfer patients
patients.. Time from hospital
admission to ICU admission can be a potentially useful variable in models of ICU outcome
outcome..
Đlk 24 saat içinde yoğun bakıma yatırılan hastaların mortalitesi daha geç
yatırılanlara göre düşüktür.
Yoğun bakıma kabul edilmeden önce servislerde 00-3 gün
arası yatan hastalarda yoğun bakım mortalitesi %47
iken; 15 gün ve daha uzun süreli yatan hastalarda yoğun
bakım mortalitesi %67’dir (p<0.0001)
Outcome of emergency department patients with delayed admission to an
intensive care unit. Emerg Med (Fremantle) 2002 Mar;14(1): 5050-7.
Parkhe M,
M, Myles PS,
PS, Leach DS,
DS, Maclean AV.
AV.
Department of Emergency Medicine, Box Hill Hospital, Melbourne, Victoria, Australia.
OBJECTIVE: To compare 30 day mortality, length of stay and cost for adult emergency department
patients with a delay in intensive care unit admission of up to 24 h with a group of patients admitted
directly from the emergency department to the intensive care unit. METHODS: Retrospective cohort study
in a 300300-bed university affiliated teaching hospital. One hundred and twenty
twenty--two adult emergency
department patients admitted to the intensive care unit either directly from the emergency department
(direct group) or within 24 h of ward admission (delayed group) were identified. The main outcome
measures investigated were 30 day mortality, length of stay and cost. RESULTS: Thirty day mortality in
the delayed group was significantly higher, the risk ratio being 2.46 (95% confidence interval 1.21.2-5.2). The
length of stay and cost were similar in the direct and delayed groups. Baseline estimate of risk of death
derived from the mortality probability model calculated from the emergency department data was similar
for the two groups (P =0.10). Emergency department triage categorization and emergency department staff
seniority was significantly different (chi2 for trends, P = 0.002 and 0.023, respectively), with patients in
the delayed group more likely to be triaged as less urgent and to be initially assessed by junior staff.
CONCLUSION: Our study shows that patients transferred to the intensive care unit within 24 h of ward
admission from the emergency department had a significant increase in 30 day mortality compared with
patients admitted to the intensive care unit directly from the emergency department, but no difference
was found in terms of length of stay and cost.
Yoğun bakıma acilden direk yatanlar; önce servise yatıp (24 saat) yoğun
bakıma alınanlara göre daha fazla yaşam şansına sahipler. Fakat ybü’de
kalış süreleri ve maliyet açısından fark yok.
Outcome of emergency department patients with
delayed admission to an intensive care unit.
(Parkhe M, Myles PS,
PS, Leach DS,
DS, Maclean AV)
AV)
Emerg Med 2002; 14(1):50
14(1):50-7.
YBÜ’ne yatışı acilden 24 saat kadar geç kalan
hastaların 30 günlük mortalitesi 2.46 kat
artmıştır.
Yoğun bakımda kalış süreleri ve maliyet açısından
erken--geç yatanlar arasında fark yoktur.
erken
Yoğun bakıma geç yatanların başlangıç itibarı ile
daha çömez asistanlar tarafından
değerlendirildiği ve başlangıçta daha düşük veya
daha az acil triaj derecesi verildiği
gösterilmiştir.
Critical care of medical and surgical patients in the ED: length of
stay and initiation of intensive care procedures.Am J Emerg Med
1997 Nov;15(7):654Nov;15(7):654-7.
Svenson J,
J, Besinger B,
B, Stapczynski JS.
JS.
Department of Emergency Medicine, University of Kentucky, Lexington, USA.
Little is known about the extent of critical care delivered to patients in the emergency
department (ED) and its impact on ED lengths of stay or patient outcomes. The purpose of
this study was to characterize the timing of care for critically ill patients, both medical and
surgical, in the ED. The design was a retrospective review. The setting was a university
teaching hospital. The subjects were ED patients subsequently admitted to a medical or
surgical intensive care unit (ICU). The average length of stay in the ED was 367 minutes.
Thirty percent of patients were boarded in the ED because of lack of beds in the ICU.
Stabilization procedures were performed on 45 (27%) patients, on average 102 minutes
after ED admission. Monitoring procedures were performed on 35 (21%), on average 170
minutes after ED admission. There were no significant differences in length of stay, use,
and timing of critical procedures in medical and surgical patients. Critically ill patients
represent a significant portion of ED patients and may remain in the ED for prolonged
periods of time. One of the major contributors to these prolonged stays are lack of beds.
Both resuscitative and monitoring procedures are often performed in the ED setting for all
types of critical patients. The timing of these procedures indicates that they are performed
when necessary for patient care regardless of ED or ICU setting. Thus, ICU care is often
initiated and maintained in the ED setting. EDs must be staffed adequately with
appropriately trained personnel to care for these patients.
Acil serviste gerektiği zaman gerektiği müdahaleler yoğun bakıma yatışı
beklemeden yapılmalıdır. Kritik hasta bakımı için yeterli, eğitimli eleman
ve ekipman acil servislere sağlanmalıdır.
Acil servise başvuran kritik hasta sayısı
artınca
Hastane ve acil servis kalabalık olunca
Yoğun bakım yatakları dolu olunca
hastaların yoğun bakım yatağını acil
serviste bekleme süreleri artıyor.
Çalışmada ≥ 6 saat ve <6 saat altında acil
serviste kalarak yoğun bakım yatağı
bekleyen hastaların yoğun bakım yatış
süresi, yoğun bakım ve hastane
mortaliteleri arasında fark var mıdır?
sorusuna cevap aranmıştır.
YBÜ’ne ≥6 saat transfer olan hastalar daha uzun
yatmakta, yoğun bakım ve hastane mortaliteleri daha
yüksek olmaktadır.
Sebepleri;
– Acil servisin kalabalık ve yoğun ortamında bire bir hasta ile
ilgilenilememektedir.
– Acil servis kalabalığında kısa süreli fizyolojik skorlardaki
değişiklikler gözden kaçabilmektedir.
– Acil serviste çalışan hekimlerin ve hemşirelerin farklı bilgi ve
deneyime sahip olması vb sayılabilir.
Acil serviste başlanan ağır sepsis ve septik
şoktaki erken hedefe yönelik tedavi sadece
mortaliteyi değil; mekanik ventilasyon ve pulmoner
arter kateter takılması ihtiyacını da
azaltmaktadır.
Aynı şekilde akut solunum yetmezliğinde acil
serviste başlanan NIMV hem prognozu
iyileştirmekte (entübasyon ve yoğun bakıma yatış
oranını azaltmakta) hem de YBÜ’de kalış süresini
ve maliyeti azaltmaktadır.
Acil servislerde optimal tedavi alan
hastalarda YBÜ’ndeki yatış süresi azalır;
erken hedefe yönelik tedavi ve NIMV
uygulanması yoğun bakımdaki yatış
süresini ve maliyeti azaltır.
Acil servisler yılda 100 milyondan fazla
hastanın tedavi edildiği servislerdir.
Hastaneye başvuran hastaların %2.9’unu
sepsis ve septik şoklu hastalar
oluşturmaktadır. Yani yılda 387 616
sepsisli hasta acil servislere
başvurmaktadır. Bu rakam ABD’de yılda
görülen sepsis, septik şoklu hastaların
%50’sini oluşturmaktadır.
Rivers ve arkadaşlarının gösterdiği gibi
septik şoklu hastaya erken hedefe
yönelik tedavinin daha acil serviste iken
başlanması morbidite ve mortaliteyi
azaltmaktadır. Bu nedenle acil
servislerde sepsis ve septik şoklu
hastanın erken tanısı, erken tedavisi
önem kazanmaktadır.
Early goalgoal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 2001 Nov 8;345(19):13688;345(19):1368-77.
Rivers E,
E, Nguyen B,
B, Havstad S,
S, Ressler J,
J, Muzzin A,
A, Knoblich B,
B,
Peterson E,
E, Tomlanovich M;
M; Early GoalGoal-Directed Therapy
Collaborative Group.
Group.
Department of Emergency Medicine, Henry Ford Health Systems, Case Western Reserve University, Detroit, MI 48202, USA.
[email protected]
BACKGROUND: GoalGoal-directed therapy has been used for severe sepsis and septic shock in the intensive care unit. This approach
involves adjustments of cardiac preload, afterload, and contractility to balance oxygen delivery with oxygen demand. The purpose
purpose
of this study was to evaluate the efficacy of early goalgoal-directed therapy before admission to the intensive care unit. METHODS:
We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive
either six hours of early goalgoal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit.
Clinicians who subsequently assumed the care of the patients were blinded to the treatment assignment. InIn-hospital mortality
(the primary efficacy outcome), end points with respect to resuscitation, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE II) scores were obtained serially for 72 hours and compared between the study groups. RESULTS: Of the 263 enrolled
patients, 130 were randomly assigned to early goalgoal-directed therapy and 133 to standard therapy; there were no significant
differences between the groups with respect to basebase-line characteristics. InIn-hospital mortality was 30.5 percent in the group
assigned to early goalgoal-directed therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard therapy (P = 0.009).
During the interval from 7 to 72 hours, the patients assigned to early goalgoal-directed therapy had a significantly higher mean (+/(+/SD) central venous oxygen saturation (70.4+/(70.4+/-10.7 percent vs. 65.3+/
65.3+/--11.4 percent), a lower lactate concentration (3.0+/(3.0+/-4.4 vs.
3.9+/--4.4 mmol per liter), a lower base deficit (2.0+/3.9+/
(2.0+/-6.6 vs. 5.1+/
5.1+/--6.7 mmol per liter), and a higher pH (7.40+/(7.40+/-0.12 vs. 7.36+
7.36+/
/0.12) than the patients assigned to standard therapy (P < or = 0.02 for all comparisons). During the same period, mean APACHE II
scores were significantly lower, indicating less severe organ dysfunction, in the patients assigned to early goalgoal-directed thera
therapy
py
than in those assigned to standard therapy (13.0+/(13.0+/-6.3 vs. 15.9+/
15.9+/--6.4, P < 0.001). CONCLUSIONS: Early goal
goal--directed therapy
provides significant benefits with respect to outcome in patients with severe sepsis and septic shock.
PMID: 11794169 [PubMed - indexed for MEDLINE]
SONUÇTA: Hasta daha acil serviste iken
başlanan erken hedefe yönelik tedavi ciddi
sepsis ve septik şoklu hastalarda iyi sonuç ve
daha düşük mortalite elde edilmesini
sağlamaktadır.
CPAP ve NIV, ASY olan
hastada güvenilir ve etkili bir
ventilasyon desteği
tedavisidir. Acil servislerde
erken uygulanırsa entübasyon
oranını, entübasyona bağlı
gelişecek komplikasyonları ve
genel olarak mortaliteyi
azaltır.
Kardiyopulmoner ödem ve
KOAH akut alevlenmede
öncelikli kullanılması önerilen
bir tedavi yöntemidir.
Đngiltere’de bir çok acil
servis NIV
uygulamaktadır.
Genellikle KPÖ ve
KOAH’da
uygulanmaktadır.
Uygulama yöntemleri,
süreleri, kullanılan
maskeler vb. hepsi acil
servislere göre çeşitlilik
göstermektedir
Standart protokollerin
oluşturulması
gerekmektedir.
Çalışma hastalarının %42’si Acil
servisten ve başarı oranı %87
NIV özellikle CPAP Acil servislerde kardiyojenik pulmoner ödem
tedavisinde güvenilir bir şekilde kullanılabilir. Entübasyon oranını
azaltır. Mortalite üzerine etkisi belirsizdir.
OBJECTIVE: To determine whether the use of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)
in the emergency department (ED) will reduce the need for tracheal intubation and mechanical
ventilation.
Experience with the use of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in the emergency
management of acute severe cardiogenic pulmonary oedema.
Kelly AM, Georgakas C, Bau S, Rosengarten P.
Aust N Z J Med 1997 Jun; 27(3): 319-22.
AIM: To report our experience with the use of CPAP in severe APO oedema, with particular
reference to safety, intubation rates and impact on EDs' resources.
CONCLUSION: This series has demonstrated that CPAP therapy delivered via a face mask for the
treatment of acute severe APO is safe and effective when applied to a broad range of patients.
We recommend the use of CPAP therapy for all suitable patients presenting in severe APO
irrespective of age or underlying pulmonary disease.
Emerg Med Clin North Am.
Am. 2008 Aug
Aug;26(3):835
;26(3):835--47,
– Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency
department..
department
– Yeow ME,
ME, Santanilla JI
JI..
– Division of Critical Care Medicine
Medicine,, University of California San
Francisco, 505 Parnassus Avenue,
Avenue, M
M--917 San Francisco, CA 94143941430624, USA.
– Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) is becoming more
commonplace,, both in the ICU and also in the Emergency
commonplace
Department.. This article addresses the rationale and mechanism of
Department
action for NPPV. A review of the indications for using NPPV and a
discussion detailing the initiation of NPPV follows.
follows. NPPV has been
shown to decrease length of hospital stay and the need for
intubation in patients who have chronic obstructive pulmonary
disease and acute cardiogenic pulmonary edema
edema.. NPPV should be
considered for most patients who have respiratory distress who are
being considered for intubation.
intubation. After NPPV is initiated,
initiated, very close
monitoring and followfollow-up must be employed to identify those
patients who are at risk for treatment failure
failure..
Acil servisteki bu kritik hastaların
bakımına yönelik değişik modeller
oluşturulmuştur;
1-Yoğun bakım ünitesi merkezli model
2-Acil servis merkezli model
3-YBÜYBÜ-AS ortaklık modeli
YBÜ merkezli model
Yoğun bakım konsultanı sistem aktive
edildiğinde veya haber verildiğinde
bulunduğu servise bakmaksızın kritik
hastanın sorumluluğunu, bakım ve
tedavisini üstlenir. Acil tıp doktoru
acilde kalan kritik hastanın akut
fizyolojik bozulmalarına müdahale
edebilir; ama genel olarak kritik hastalık
tedavisine karışmaz.
Acil servis merkezli model
Acil serviste iken hastanın tüm sorumluluğunu
acil servis doktorları üstlenir. Kritik hasta
yoğun bakıma nakil olduğu zaman sorumluluk
yoğun bakım doktorlarına devir olur.
Buna örnek Henry Ford Hastanesi’nde
(Detroit, MI) var olan erken müdahale timi
verilebilir. Ekstra eğitimli doktor, hemşire ve
personel ile, özel olarak düzenlenmiş bir alan
içerisinde, özel cihazlar ile kritik hastaya
müdahale edilmektedir.
Ortaklık Modeli
Hastanın tedavisinde devamlılığı sağlamak için
kritik hastalarda YBÜYBÜ-AS arasında ortak
protokoller (glisemi kontrolü, sedasyon,
mekanik ventilasyondan weaning, sepsis ve
septik şokta erken hedefe yönelik tedavi vb)
oluşturulmuştur. Böylece tedavide kişisel
varyasyonlar azalmaktadır. Ortak protokoller
tedavinin yeri neresi olursa olsun tedavinin
devamlılığını sağlar.
OUTREACH=YERĐNDE TEDAVĐ
Tüm kritik hastaların lokalizasyonu
bakılmaksızın eşit kalitede bakım
aldığına emin olmak için geliştirilmiş
sistemdir.
Yerinde tedavi sistemleri veya ekipleri
servislerde yatan o an veya potansiyel
olarak kritik bakım desteğine ihtiyaç
duyan hastaların tanı ve tedavisini
amaçlayan sistemlerdir.
Medikal acil ekibi (MET) Avusturalya’da
1990’da
Kritik bakım yerinde tedavi ekibi (CCOT)
Đngiltere’de 2000’de
Hızlı cevap ekibi (RRT) 1990’larda
ABD’de geliştirilmiştir.
MET hekim önderliğinde
CCOT ve RRT hemşire önderliğinde
yürütülen ekiplerdir.
Bu ekiplerin ve sistemin amacı;
1-Risk altında olan hastayı belirleme,
2-Risk altında olan hastayı bulunduğu yerde tedavi edip,
iyileşmesine yardım etmek,
3-Etkin kritik bakımı sağlayabilmek için referans
protokollerin uygulanmasını sağlamak,
4-Gerektiği zaman yoğun bakımcının tecrübesini gerektirecek
invaziv girişimleri ve tedavileri yapmak,
5-Gerektiği zaman hastayı yoğun
yoğun bakım ünitesine uygun
şekilde nakil etmek,
6-Servis ekibine klinik bozulmaları erken tanıması için uygun
eğitimi vermek,
7-Yoğun bakımdan servise çıkan hastaları takip etmek,
gerekirse taburculuk sonrası ailelere tıbbı destek
vermektir.
Her
erken müdahale veya yerinde
tedavi ekipleri kendine uygun ve
genellikle basitçe fizyolojik
bozuklukları tespit edecek ERKEN
UYARI SKORLARINI
kullanmaktadır.
Hastanede yatan ve kardiyak arrest olan
hastaların %85’de bazen 24 saat öncesinde
başlayan fizyolojik parametrelerde bozulmalar
tespit edilmiş; fakat bunların %54’ünün ya geç
fark edildiği; yada %69’unun yetersiz tedavi
edildiği bulunmuştur.
Erken uyarı skorları (EWS) risk gelişen veya
gelişebilecek hastaların erkenden tesbiti için
geliştirilmiş basitçe yatak başında bakılabilen
bazı fizyolojik parametrelerle yapılan
skorlamalardır.
Kritik hastaların geç belirlenmesi gerek servislerde
yatan gerekse acil servislere başvuran hastalarda
artmış kardiyak arrest ve mortalite ile gider.
Yatak başında bazı fizyolojik parametrelerin
gözlenmesi gelişebilecek bazı problemlerin önceden
belirlenmesinde faydalı olabilir.
Acil servisten direk yatan hastaların prognozu,
servisten yatan hastalara göre daha iyidir. Çünkü çoğu
acil servis hızlı müdahale edilmesi gereken ve yoğun
bakım ünitesine yattığında fayda görebilecek hastayı
belirleyebilecek iyi triaj sistemlerine sahiptir.
mEWS 11-15 arasında değer alır.
mEWS ≥ 5 artmış ölüm riski ve artmış yoğun
bakım ünitesi yatışı ile birlikte gider.
mEWS ≥ 3 ise takip eden hemşirenin ilgili
doktoru veya hastane içerisindeki RRT, MET,
CCORT veya PART gibi erken uyarı
sistemlerini harekete geçirmesi beklenir.
Tek bir skor değerinin değil, belirli zaman
aralıkları ile yapılan takip sırasındaki
değişmelerin anlamlı olduğu bildirilmektedir.
PAR skoru serviste yatan hastaların genel
durumunda bozulmayı erken tespit edip, erken
müdahalesini sağlayan ERKEN UYARI
SĐSTEMĐ skorlarından biridir.
Acil servisteki hastaların ilk müdahale ve
resüsitasyonu sonrasındaki gidişatını
belirlemek ve uygun yere (servis, yoğun bakım,
ara bakım vb) yatırılmasını sağlamak içinde
kullanılabilmektedir.
PAR
PAR≥3
≥3 ise hastanın yoğun bakım yatışı ve/veya
ileri uzman görüşü alınması açısından
değerlendirilmesi önerilmektedir.
Başvuru sırasında mEWS ile değerlendirilen
hasta riskli grupta (mEWS >4) ise; YBÜ
yatışları 1.95 kat, hastane içi ölüm riskleri 14
kat ve Acil serviste ölüm riskleri ise 35 kat
fazla olmaktadır.
Kritik
hasta için skorlama sistemleri
genellikle yoğun bakıma yattıktan
sonra kullanılmaya başlar. Bu
skorlamalar;
Organ yetmezliğinin derecesi,
Mortalite olasılığı,
Klinik çalışmalarda hastalar veya yoğun bakımlar arası
karşılaştırılma yapılması ve
Bir takım ilaçların kullanılması için endikasyon
belirlenmesi için kullanılabilir.
Skorlama Sistemleri
Hasta bakımının, yönetiminin kalitesini değerlendirmek
ve geliştirmek için,
Klinik çalışmalarda temel olarak kullanmak ve kalitesini
artırmak için,
Kaynak yönetimine yardımcı olmak için
Prognoz belirleyecek kararların doğruluğunu
denetlemek ve geliştirmek için,
Klinik yaklaşımların ve yolların etkilerini objektif
olarak ölçmek ve karşılaştırmak için ve
Prognoz belirlemek için kullanılır.
Yoğun bakım ünitelerinde en sık APACHE 2 ve
3, SAPS 2, SOFA ve MODS kullanılır.
Travma hastalarında en sık GCS, TISS, TISSTISS28, TS, rere-TS, TRISS, ICISS vb gibi skorlar
kullanılabilir. Bu skorlar mortalite olasılığının
belirlenmesinden daha çok, monitorizasyon
sıklığını ve kullanılacak terapötik yaklaşımları
ve maliyeti belirler.
Kritik hastaları takip eden acil servisler değişik
skorlama sistemlerini kullanmaktadır. Yoğun bakımda
kullanılan skorlar acil servisler için uygun değildir. Bu
nedenle değişik skorlar acil servisler için
geliştirilmiştir.
SIRS kriterleri+kan laktat seviyesi ≥4 mmol/L olması
acil serviste infeksiyondan şüphelenilen ve
normotansif olan hastada septik şok gelişme olasılığını
belirlemek (spesifitesi %96 korele) ve hastaneye ve
yoğun bakıma yatış olasılığını bulmak ( spesifitesi
%98.2) için kullanılmaktadır.
Pnömoni Ağırlık Đndeksi acil servise başvuran
toplumda kazanılmış pnömonili hastalarda yatış kararı
ve yatacağı servisi belirlemek için kullanılmaktadır.
Bu skorlardan sık kullanılan ve önemli olan iki tanesi MEDS
(Mortality in Emergency Department Sepsis Score) ve
REMS (The Rapid Emergency Medicine Score)’dir.
MEDS Acil serviste infeksiyon için riski olanı ve mortalite
için risk kategorisini belirlemek için kullanılır.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Son dönem hastalık varlığı
Taşipne veya hipoksi varlığı
Septik şok varlığı
Plt sayısının<150.000/mm
sayısının<150.000/mm³
³ olması
Bant formasyonundaki nötrofil sayısının >%5 olması
Yaş>65 olması
Alt solunum yolu infeksiyonu varlığı
Bakımevinden gelme
Mental durumda değişiklik olması
Hasta bu kriterlerin varlığına ve sayısına göre ölüm için;
Çok Düşük riskliriskli-Düşük riskli
riskli--Orta riskliriskli-Yüksek riskli ve Çok
yüksek riskli olarak değerlendirilir
REMS skoru RAPS skorunun modifiye
halidir. Nabız, kan basıncı, solunum
sayısı, GCS, yaş ve periferal oksijen
saturasyonunu içeren parametreleri
değerlendirir. Tüm medikal hastalıklarda
mortaliteyi belirlemek için kullanılır.
Yoğun bakım öncesi, sırası ve sonrası
transportlarda mortaliteyi belirlemek
için kullanılır. APACHE 2 skorunun daha
basit hali olduğu kabul edilir.
Acil tıp ve yoğun bakım 1960’lardan sonra birbirine
paralel gelişme göstermişlerdir.
Her iki bilim dalı da akut fizyolojik bozulmalar ile
uğraşırlar.
Tek bir organ veya sistem değil; herhangi bir organ
veya tüm organlardaki bozulmayı anlamaya ve tedaviye
odaklanırlar.
Her iki bilim dalındaki doktorlar hava yoluna müdahale,
hemodinamik monitorizasyon gibi ileri uygulamaları
eğitimleri boyunca alırlar.
Farklı olarak genellikle acil tıp doktorları kritik
hastanın başlangıçta tedavisine yardım ederken, geri
kalan hastalık süreci boyunca takiplerini yoğun bakım
doktorları yapar.
ABD’de genellikle 3 yıllık bir bazal eğitimden sonra
(dahiliye, cerrahi, göğüs hastalıkları, anestezi ve
pediatri), 2 veya 3 yıllık fellow eğitimi ile yoğun bakım
uzmanı olabilmektedir. Artık acil eğitimi sonrasında da
veya acil eğitimin son yıllarını yoğun bakım eğitimi ile
birleştirerek (6 yılda) acil kökenli yoğun bakımcılar
yetişebilmektedir.
American Board of Emergency Medicine ve American
Board of Internal Medicine 6 yıllık eğitimin sonunda 3
sertifika (Acil tıp, Đç hastalıkları ve Yoğun bakım)
birden alınabilecek bir programı yürürlüğe
koymuşlardır.
ABEM Memo. American Board of Emergency Medicine. 1999;Fall/Winter
SONUÇTA
Hastaların yoğun bakım ünitesine yatmadan önce
geçirdiği süreç ve aldığı tedaviler prognozu
belirlemede çok önemlidir.
Bu süreci bir kısım ve artan sayıda hasta grubu acil
servislerde geçirmektedir.
Acil servis alt yapısının ve ekipmanının kritik hastaya
hizmet verecek şekilde düzenlenmesi, eğitimler
yapılması ve yoğun bakımbakım-acil tıp arasında kılavuzlar
protokoller oluşturulması veya hasta yönetimine acil
servisten itibaren yoğun bakım ekibinin başlaması ve
yönlendirmesi SONUÇLARI son derece olumlu
etkileyecektir.
Sadece hasta açısından ve klinik sonuçlar yönünden
değil; SOSYOEKONOMĐK getiriler yönünden de
anlamlıdır.
1974’de Dr. Peter Safar’ın dediği gibi;
“Eğer YBÜ öncesi sistem çökerse en
kalite yoğun bakım gereksiz pahalılıkta
bir terminal bakım haline gelir”
“The most sophisticated intensive care often becomes
unnecessarily expensive terminal care when the prepreICU system fails ”
(Safar P. Crit Care Med 1974;2:11974;2:1-5)