Tam metin için tıklayınız. - Prof. Dr. Bilgin TİMURALP

2.11.2
Sa¤ Kalp Kateterizasyonu
ve Pulmoner Bas›nçlar›n
Ölçümü
Bilgin T‹MURALP
G‹R‹fi
Temel bilgi olarak, kardiyovasküler olaylar fizik kurallar›na
s›k› s›k›ya ba¤l›d›r. Hemodinami ile ak›flkanlar mekani¤inin
fizik kanunlar› birbirine çok benzer. Gerek sa¤l›k ve gerekse de hastal›kta, bu kurallara sa¤ kalp (sa¤ ventikül-atriyum) de basit bir pompa gibi kat›l›r. Bununla birlikte sabit,
basit ve de¤iflmez çapl› olmayan arter-ven sistemimiz ile
bunu kontrol eden birçok nöro-hormonal mekanizma
hem olaylar› anlamam›z›, hem de bunlar› de¤ifltirmemizi
ve düzeltmemizi zorlaflt›r›r. Saniye ve dakikalar içinde büyük de¤ifliklikler gösterebilen arter-ven sistemimiz, sa¤
kalp kateterizasyonu ve hemodinami¤inin anlafl›lmas›n› ve
ölçülmesini güçlefltirir, basit boru-ak›flkanlar mekani¤i kavramlar›n›n d›fl›nda çok büyük bilgi gerektirir.
Hemodinamik veriler kardiyovasküler olaylarda çok say›da gözlemin temel nedenlerinin aç›klanmas›na yard›mc›
olur. Hemodinamik de¤iflikliklerin daha iyi anlafl›lmas› ile
son y›llarda t›bbi ve cerrahi yöntemlerle kalbe giriflim yap›lmas› mümkün olmufltur. Bu hemodinamik bilgiler kalp kateteri laboratuvar›nda oldu¤u kadar, laboratuvar d›fl›nda ve
hasta yata¤›nda da elde edilmeye bafllanm›flt›r. Ekokardiyografinin 600 kiloluk ayg›tlardan 6 kiloluk ve çok daha
yüksek verimli ayg›tlar haline getirilmesi, tümü ile dijital ifllem yaparak hekime steteskop kadar yard›mc›s› olmas›, kateter laboratuvar› gereksinimini hemen hemen yar›ya indirmifltir. fiimdi rutin kateter endikasyonlar› hem daha do¤ru
konulmaya bafllanm›fl, hem de endikasyonlar, ihtiyaç kalmad›¤› için, azalm›flt›r. Buna karfl›l›k halen birçok veri “alt›nstandart” kabul edilen kateterizasyon ya da anjiyografik
yöntemlerle elde edilmeye devam etmektedir (1-3).
Hemodinamik veriler hastan›n semptomlar›n›, fizik
bulgular›n› daha kesin bir flekilde aç›klayabilmemize f›rsat
verdi¤i gibi, hem hastaya uygulanacak yöntemleri, hem
de konulan tan› dolay›s› ile ileri yaflam beklentilerimizi
aç›klayabilmektedir. Gerek çok kesitli bilgisayarl› tomografinin kardiyolojide giderek yerinin belirlenmesi, gerekse
de kardiyak manyetik görüntüleme yöntemlerinin nerede
ise rutinleflmesi, hemodinamik verilerin kateter d›fl›nda
daha kans›z-noninvaziv elde edilmesini az çok sa¤layabilmektedir. Yukarda say›lan bu yeni yöntemlerin birço¤u
birbirini tamamlay›c› oldu¤u kadar birbirinin yerine de kullan›labilmektedir. Hemodinamik veri ihtiyac› her hasta için
farkl› nedenlerle istendi¤inden, bunlar›n elde edilme yön-
temleri de do¤al olarak farkl› olacakt›r. En riskli kateterizasyon ve bas›nç ölçme yöntemleri tabii ki çok zorda bulunan hastalara, çok gerekti¤i için ve bazen de hayat kurtarman›n temel flart› olarak uygulanacakt›r. Di¤er yandan,
hastan›n yak›n ve tekrarlanan basit izlenimleri için genelde non-invaziv testlerle elde edilen, özgüllük ve duyarl›l›¤›
makul ölçülerde olan uygulamalar yeterli olmaktad›r. Bu
olgular için de¤iflik ekokardiyografik yöntemler uygulanmakta, fakat bütünü ile kateterizasyon verilerinin yerini almas› beklenmemektedir (4-6).
Daha sonra da temas edilece¤i gibi, invaziv hemodinamik kateterizasyon verilerinin %100 geçerlili¤i de iddia edilmemektedir. Bu veriler elde edilirken yap›lan giriflim bir insana, daha do¤rusu arter-ven sisteminin devaml› nörohormonal aktivite ile yüz yüze kald›¤› bir hemodinamik sisteme
yap›lmaktad›r. ‹nsan›n göz aç›p kapay›ncaya kadar senkopa
girmesi, toplam hemodinamide bu süratle global ve y›ld›r›m
h›z› ile de¤iflimlerin olabildi¤ini bize hat›rlat›r.
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçülmesi karar› daima yarar-olas› zarar hesab›na dayand›r›l›r. Non-ninvaziv yöntemlerle yeteri kadar aç›klanamayan
flüpheli sa¤ ventrikül ve akci¤er hemodinami¤indeki lezyonlar›n varl›¤› ve ciddiyeti tan›sal sa¤ ventrikül kateterizasyon karar›nda en önemli temeldir. Sa¤ ventrikül kateterizasyonunun güvenli olmas›, major komplikasyonlar›n
deneyimli ellerde ve s›k uygulama yapan laboratuvarlarda
yap›lmas› halinde, kritik hastalar hariç, nerede ise “0” riskle sonuçlanmas›n› sa¤lamaktad›r. Özellikle intrakardiyak
ölçüm yap›lmas› gereken sa¤ ventrikül hastal›klar›nda verilerin tekrarlanabilirli¤i çok yüksek ve güvenilirdir. ‹nvazif
ifllemlerde hasta uyumu önem kazan›rken, noninvaziv ifllemler tekrarlanabilirlikleri ve ucuzluklar› ile ön plana ç›kmaktad›r (7). Kalp kateterizasyonunun geleneksel uygulama s›n›rlar› sa¤ kalp kateterizasyonunda da ciddi flekilde
genifllemifltir. Giderek çok a¤›r, kritik durumda olan ve hemodinami¤i karars›z hastalar sa¤ kalp kateterizasyonuna
al›nmakta ve pulmoner bas›nçlar›n›n ölçülmesine ihtiyaç
duyulmaktad›r (8).
KAPSAM
Yukar›da da belirtildi¤i gibi invaziv ve noninvaziv yöntemlerle elde edilen veriler birbirleri ile birlefltirilerek sa¤ kalp
hemodinami¤i ve pulmoner bas›nçlar hakk›nda bilgi elde
508
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Tablo 1.
1. Oksijen saturasyonları (SVK, İVK, SğV, PA, SğA)
2. Sağ atriyum basıncı
3. Sağ ventrikül basıncı
4. Pulmoner arter basıncı: Sistolik, diyastolik, ortalama
5. Pulmoner arter uç basıncı, sol atriyum basıncı ya da sol ventrikül diyastol sonu basıncı
6. Kalp debisi-indeksi
7. Pulmoner vasküler rezistans
8. Sistemik kan basıncı
9. Kalp hızı
10. Akut vazodilatörlere cevaplar
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report
of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc. and the Pulmonary
Hypertension Association. J Am Coll Cardiol 2009 28; 53: 1573-619 sayfa numaralı kaynaktan uyarlanmıştır.
(SVK: Süperiyor vena kava, İVK: İnferiyor vena kava, SğV: sağ ventrikül, PA: Pulmoner arter, SğA: Sağ atriyum)
edilebilir. Bu nedenle kateter laboratuvarlar›na ekokardiyografi ayg›tlar›n›n girmesi ve buradan elde edilen verilerin an›nda kateter giriflimine yeni yön ve endikasyon sa¤lamas› mümkün olabilmektedir. Ayr›ca çok kesitli bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri de kateter laboratuvar›na yerlefltirilerek ayn› anda
tamamlay›c› bilgileri elde etmek kolaylaflm›flt›r.
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nç ölçümü
yöntemi ile elde edilen bilgilerin, kalbin hemodinamik bütünlü¤ü dolay›s› ile di¤er kalp odac›klar›n› hatta koronerleri de¤erlendirmede tan› için tek bafl›na kullan›lmas› büyük sak›nca do¤urabilir. Mitral kapak hastal›¤› gibi bir klinik tabloda, bu kapa¤›n ayr›ca invaziv ya da noninvaziv
yöntemlerle ciddi flekilde incelenmesi gerekir. Ancak böyle bir planlama ile nas›l bir sa¤ kalp kateterizasyonu yap›laca¤› ve elde edilen pulmoner bas›nçlar›n ne anlama geldi¤i sa¤l›kl› bir flekilde anlafl›l›r. Bazen koroner kalp hastal›¤›n›n varl›¤›nda, sa¤ kalp kateterizasyonu ile elde edilen
patolojik de¤erlerin aç›klanabilmesi için koroner anjiyografinin de yap›lmas› zorunlu olmaktad›r. Özellikle 35 yafl›n› aflm›fl, ateroskleroz aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan bireylerin sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n›n
ölçülmesi ile elde edilen de¤erlerin sa¤l›kl› bir flekilde aç›klanabilmesi sol ventrikül hemodinami¤inin de kateterizasyonla de¤erlendirilmesini gerektirir (9).
Yukarda özetlenen klinik tablolar giderek farkl› endikasyonlar do¤urmaktad›r. Bunun aksine, sa¤ kalp miksomalar› için art›k sa¤ kalp kateterizasyonu gere¤i kalmam›flt›r. Birçok sa¤ taraf anomalisinin tan›mlanmas›, özellikle pulmoner hipertansiyona neden olan çeflitli kapak hastal›klar›n›n hemodinamik sonuçlar›n›n nicel de¤erlendirilmesi ve farmakolojik tedavi ile elde edilen akut hemodinamik cevaplar için sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner
bas›nçlar›n kateter laboratuvar›nda ölçülmesine art›k ihtiyaç yoktur (1).
Buna karfl›l›k hala flant büyüklü¤ü, pulmoner vasküler
rezistans›n hesaplanmas› gibi önemli hemodinamik veriler
için baz› konjenital kalp hastal›klar›nda sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n invaziv yolla ölçülmesine
gerek olabilir (10, 11). Hastan›n reddetmesi d›fl›nda sa¤
kalp kateterizasyonu ve bu laboratuvarda pulmoner bas›nçlar›n invaziv yolla ölçülmesi için ciddi bir kontrendikasyon yoktur.
Sa¤ kalp kateterizasyonu ile sa¤ kalbe gelen-giden
kan ve ba¤l› odac›klar hakk›nda ayr›nt›l› bir ölçüm analizi
yap›labilir. Bu yöntemle sa¤ ventrikül, pulmoner arter ve
pulmoner arter kapiller uç bas›nçlar›, termodilusyon yöntemi ile kalp debisine bak›lmas›, kardiyak flartlar›n aranmas›, geçici ve kal›c› kalp pili, aritmilerin de¤erlendirilmesi ve hatta pulmoner anjiyografi yap›labilir. Sa¤ kalp kateterizasyonu ile invaziv olarak yukar›daki bilgilere ulafl›labilir (Tablo 1).
Yukar›da özetlenen bilgiler s›kl›kla pulmoner hipertansiyondan flüphe edilen hastalarda dikkat edilmesi gereken
noktalar› aç›klamaktad›r. Bununla birlikte, pulmoner arterlerde temelde hiçbir patoloji olmad›¤› halde, birçok nedenle pulmoner arterde k›sa ya da uzun süreli bas›nç yükselmeleri olabilir. Egzersiz, anemi, gebelik, sepsis, porto-pulmoner sendromlar ya da tirotoksikoz gibi transpulmoner ak›mda artmaya neden olan durumlar bu tip pulmoner hipertansiyon nedenlerinin bafl›nda gelmektedir (12, 13). Pulmoner vasküler yata¤›n anatomik olarak normal bulunmas› halinde, bu gibi durumlarda kalp debisi normale döndü¤ünde
pulmoner hipertansiyon da normale dönecektir.
Non-invaziv incelemelerle yeterli bilgiye ya da kesin bilgilere ulaflamad›¤›m›z zaman sa¤ kalp kateterizasyonu ve
pulmoner bas›nç ölçümlerini uygulamak daha do¤rudur.
Özellikle ekokardiyografik veriler ile “olas›” bir sa¤ kalp
ve pulmoner bas›nç-ak›mda patoloji düflüncesine varmadan böyle bir invaziv giriflimde bulunmamak gerekir.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
509
Tablo 2. Sağ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner Basınçların Ölçümü; Endikasyon ve Kontraendikasyon (16).
Endikasyonlar
Tanısal
• Şok tanısında
• Yüksek ya da düşük basınçlı pulmoner ödemin ayırımında
• Primer pulmoner hipertansiyon tanısı için
• Kapak hastalıkları, kalp içi şantlar, kalp tamponadı ve pulmoner emboli tanısında
• Komplikasyonlu miyokard infarktüsünün takip ve tedavisinde
• Tedaviye hemodinamik cevabın değerlendirilmesinde
• Multiorgan yetmezliği ya da ağır yanık takibinde
• Kalp cerrahisinden sonra hemodinamik dengesizliğin izlenmesinde
• Primer pulmoner hipertansiyonlu hastanın tedaviye cevabının değerlendirilmesinde
Tedavide
• Hava embolilerinin aspirasyonu için
Kontrendikasyonlar
• Triküspid ya da pulmoner kapakta mekanik protez
• Sağ kalp kitleleri (trombüs ya da tümörler)
• Triküspid ya da pulmoner kapak endokarditi
END‹KASYONLAR
Sa¤ ventrikül kateterizasyonu için 40 y›la yak›n bir süreden
beri s›kl›kla balonlu ve ak›mla yönlenen-sürüklenen kateterler kullan›lmaktad›r (14). Bu tip kateterlerin bulunmad›¤› ya
da uygun görülmedi¤i durumlarda ucu delikli “Cournand”
ya da “multipurpose” kateterler de uygulanabilir (15). Hangi tip kateter kullan›l›rsa kullan›ls›n, genel bir indikasyon ve
kontrendikasyon flemas› sunulabilir (Tablo 2).
KATETER LABORATUARI ‹Ç‹N
GENEL B‹LG‹LER
Yurdumuzun büyükçe illerinde toplam, resmi ya da özel,
yüze yak›n kateter laboratuvar› vard›r. T›p fakültelerinin say›s›ndaki art›fl ve bunlar›n tümünün birkaç y›l içinde kateter
laboratuvarlar›na kavuflaca¤›n› düflünürsek, nerede ise sa¤
kalp kateteri yap›lmayan ilimiz (81 il) kalmayacakt›r. Bu
yöntem için do¤rudan kateterizasyon, dolay›s› ile kalp cerrahi uygulamas› yapan bir ekip taraf›ndan haz›r bir deste¤e
gerek yoktur. Yine de acil ve a¤›r, ciddi ek hastal›klar› olan,
pulmoner emboli tan›l› bir hastan›n kalp cerrahisi yap›lan
bir kurumda kateterizasyonu tercih edilmelidir.
Hasta yataklar›n›n giderek de¤erlendi¤i, fiyat›n›n artt›¤›
bu ortamda sa¤ kalp kateterizasyonunu “ayaktan” poliklinik flartlar›nda yapmak tercih edilen bir stratejidir. Bu konuda en büyük sorunumuz antikoagulan alan hastalard›r.
Bunlar›n oral kulland›¤› warfarini heparine çevirmek ilk ifl olmal›d›r. fiiddetli konjestif kalp yetersizli¤i ve ortopnesi olanlarla, renal yetmezli¤i olanlara önceden stabilizasyon ve gerekli hidrasyon sa¤lanmal›d›r. Di¤er yönden durumu stabil
olan hastalar› birkaç saat içinde evlerine yollamak mümkündür. Sa¤ kalp kateterizasyonu özenli ve deneyimli ellerde
ciddi bir komplikasyon göstermez (17). Küçük hematomlar
d›fl›nda genelde hiçbir sorun ç›kmamaktad›r. Nadir görülen
kateter komplikasyonu kateterin sa¤ kalp içinde ya da pulmoner arterde k›vr›larak dü¤ümlenmesidir.
Kateter personelinin her kademede e¤itilmifl olmas›
özellikle acil durumlarda, örne¤in ani kalp durmalar›nda
yap›lacak ifllemleri bilerek ve eksiksiz haz›rl›kl› olmalar› gerekmektedir. Tüm kateter ekibi her seviyede kardiyo-pulmoner yaflama döndürmeyi ve ileri kardiyak yaflam deste¤ini uygulayabilmelidir. Sa¤ kalp kateterizasyonu s›ras›nda tedavi giriflimleri yap›lacaksa, konusunda deneyimli bir
kardiyotorasik cerrahi ekibinin haz›r olmas›nda büyük bir
fayda vard›r.
Radyoloji ayg›tlar›n›n giderek dijital ortamda çal›flmalar› radyasyon riskini azaltt›¤› gibi görüntü kalitesinde de
ciddi düzenlemeler sa¤lam›flt›r. Filmsiz dijital kay›t ortamlar› hata pay›n› en aza indirebilmifltir. Özellikle CD-ROM
teknolojisinin art›k standart say›lmas› bilgi al›fl verifline büyük kolayl›k getirmifltir.
Kalp kateterizasyonu s›ras›nda devaml› kan bas›nc›
monitörizasyonu ve EKG izlenmesi temel flartlardand›r.
Elektrokardiyografinin birkaç kanal›n›n monitörde gösterilebilmesi olas› de¤iflikliklerin do¤ru de¤erlendirilmesi aç›s›ndan gereklidir. EKG’de gözlenen de¤iflikliklerin ciddiyet
derecesini hemen de¤erlendirebilecek düzeyde bilgiye sahip e¤itilmifl teknik personel olmal›d›r. Uygulamay› yapan
hekimler her konuda çabuk karar vererek, önemli gördükleri anormalliklere derhal müdahale edebilmelidir. Sistemik pulmoner ve gerekirse sa¤ ventrikül içinden de devaml› kay›t almaya müsait kateter-transdüser ba¤lant›lar›n›n su-dolu kateterler yolu ile ifller halde tutulmas› ve hekim taraf›ndan monitörde izlenmesi flartt›r.
510
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Bas›nç kay›t sistemleri sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçümünde çok önemlidir. Bu kateterizasyonda görüntülemeden ziyade hemodinamik de¤erlendirme ön plandad›r. Fizyolojik flartlar›n ne kadar bozuldu¤u, sa¤ ventrikül ve pulmoner arterlerde meydana gelen hasar›n derecesi bas›nç kay›t ve görüntüleme ayg›tlar›
ile de¤erlendirilebilecektir. Ventrikül ve pulmoner arter
bas›nç dalgalar› saniyede 1-2 inifl ç›k›fl gösterir. En önemli
sorun kalbin hareketi ile bas›nçlar›n yapay bir flekilde de¤iflikli¤e u¤ramas›d›r. Sinedalga komponentinin 10-20
aras›nda olmas› yüksek do¤al frekans özelli¤i sa¤lar. Ayr›ca bas›nç kay›t sistemine ba¤lanan tüplerin sert, k›sa ve içlerindeki s›v›n›n hava kabarc›¤› tafl›mamas› iyi kaliteli bir
grafik için flartt›r. Klinik kardiyak kateterizasyon için 20
Hz’dan büyük sabit dinamik yan›t› olan bas›nç manometre sistemleri gerekir.
Klinik olarak, eksternal bas›nç transdüser sisteminin s›f›r
noktas› gö¤sün yan orta yüksekli¤ine denk gelmelidir. Kateterden gelen fazik bas›nç dalgalar›n›n yapay dalgalardan
etkilenmemesi için uçlar›na yerlefltirilen karmafl›k ve çok
özel bir manometre birçok yanl›fl›n oluflmas›n› önleyebilir.
Duyarl›l›¤› art›r›lm›fl ya da sönümlenmesi-genli¤i azalt›lmam›fl fazik bas›nç e¤rileri yalanc› yüksek sistolik ve yalanc› düflük diyastolik ölçümlere neden olur. Fazla sönümlenmifl e¤riler ise çentiklerin ço¤unlukla kaybolmas›na ve
oldukça düz, hareketleri azalm›fl e¤rilere neden olur.
Özellikle erken diyastol bas›nc›ndaki ani düflme (erken diyastolik çöküfl) ve arkas›ndan ani bas›nç art›fl› ve diyastol
sonu düzlük böyle bir ayarlamada gözden kaçacakt›r. Sonunda konstriktif perikardit ve restriktif sa¤ ventrikül
fonksiyon bozukluklar›n› tan›mak imkâns›z hale gelir (18).
Hasta Haz›rl›¤›
Yurdumuzda bilgiye ulaflman›n giderek artmas› ve kolaylaflmas› dolay›s› ile kateter laboratuvar›na al›nan hastalar
giriflim hakk›nda az da olsa önceden bilgi sahibidirler. Hekim ya da yard›mc›lar› hastalar›n asgari beklentisini karfl›layacak ölçüde ifllemin anlam›n›, fayda ve risklerini anlafl›l›r flekilde aç›klamak zorundad›rlar. Kateter ekibi hastan›n
dosyas›n› dikkatle inceleyerek anamnez, fizik muayene,
EKG ve tüm rutin gerekli laboratuvar sonuçlar› ile teleradyografisi hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r. Özellikle insülin
kullanan diyabetliler, böbrek yetmezli¤i olanlar, antikoagulan alanlar, periferik vasküler hastal›klar ile iyod ya da
baflka bir alerjisi olanlar dikkatle de¤erlendirilmelidir.
Önemli kateterizasyonlar›n daha sonra da CD-ROM’lar› incelenerek uygulanacak sa¤ kalp kateterizasyonundan daha fazla ve do¤ru bilgilere, daha kolay ve k›sa sürede eriflmek mümkün olabilir. Hastan›n aç olmas› ve intravenöz
kal›c› bir perfüzyonun devam› gereklidir.
‹flleme karfl› duyarl› kiflilere k›sa etkili düflük doz sedatif verilmelidir. Bu ajanlar›n yüksek dozu yetersiz solunum
rezervi olanlar için “pulse” oksimetre tak›lmas›n› gerektirir. Kanama riski dolay›s› ile oral antikoagulasyonlar INR
1.5 oluncaya kadar durdurularak kanama riskinden sak›n›lmal›d›r. ‹fllem öncesi aspirinin kesilmesine gerek yoktur.
Sa¤ kalp kateterizasyonunda venöz ve gere¤inde bas›nç
uygulanabilecek bir damar seçildi¤i için ciddi bir hematom
beklenmemektedir. ‹fllemden 48 saat sonra kreatininin
kontrolü ile metforminin tekrar bafllanmas› uygun olur. ‹fllem öncesi ve sonras› tüm hastalar›n oral ya da intravanöz
hidrate edilmesi yararl›d›r.
Sa¤ kalp kateterizasyonu nadiren de olsa anjiyografi
ile birlikte yap›ld›¤› için hemodinamik ölçümler ve kalp debisi tayininin daha önce bitirilmesi gerekir. Koroner anjiyografi yap›lacaklara rutin sa¤ kalp kateterizasyonu yapmaya gerek yoktur. Sol kalp kateterizasyonunda tek bafl›na klinik sorulara cevap al›namad› ise ya da sol ventrikül
disfonksiyonu, konjestif kalp yetersizli¤i, komplikasyonlu
akut miyokard infarktüsü, ciddi kapak hastal›klar›, pulmoner hipertansiyon flüphesi, konjenital anomali, intrakardiyak flartlar ya da perikard hastal›¤› düflünülüyorsa sol kalp
kateterizasyonu ile birlikte sa¤ kalp kateterizasyonu ve
pulmoner bas›nç ölçümüne bafl vurulur (6,10,19).
Malzemeler
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nç ölçümü için
gerekli malzemeleri kullanarak ifllem yapacak hekimin acil
durumlar d›fl›nda uzman olmas› flartt›r. Uzman›n bu ifllemi
deneyimli bir kardiyolo¤un denetimde en az 10 defa yapm›fl olmas› gerekir. Öncelikle defibrilatörün çal›fl›r durumda olmas› ve çevrede çal›flmay› engelleyecek düzensizliklerin giderilmesi gerekir. Tüm kateterler cins ve boyut olarak haz›r, el alt›nda olmal›d›r. Ak›mla yönlenen kateterden (Swan-Ganz) ilerde çok ayr›nt›l› olarak bahsedilece¤inden burada anlat›lmayacakt›r. Genelde 100 cm civar›nda olanlar kullan›lmal›d›r. Kateterlerin d›fl çaplar› French
(F) ünitesine göre de¤erlendirilir: 1 F = 0.33 mm. Kateterler çeflitli materyellerden üretildikleri için iç çaplar› d›fl çaplar›na göre farkl› olacakt›r. Kateter ile birlikte intraduser
i¤nesi ve k›lavuz tel kullan›l›r. K›lavuz telin çap› i¤nenin ve
kateterin içinden geçebilecek çapta olmal›d›r. K›lavuzlar›n
uzunlu¤u santim, çaplar› inç ve uçlar›n›n flekline göre tan›mlan›r. Kateterler intraduserin içinden rahat bir flekilde
geçebilmelidir. Ayn› F’deki intraduser içinden 7 F kateterin geçece¤i flekilde imal edilmifltir.
Kateterlerin seçiminde yeterli opak maddenin verilebilmesi ve kalp odac›klar›n›n doldurulmas›, kalp ve damarlar›n içinde yönlendirilmesi, damar komplikasyonlar›na yol
açmamas› ve erken taburcu edebilme gibi flartlar göz önüne al›n›r. Genellikle 7-8 F kateter kullan›lmakla birlikte 4-5
F kateter kullan›lan hastalar› daha erken taburcu etmek
mümkündür. Bütün bu özelliklere ra¤men vasküler komplikasyonlar›n geliflmesi ise antikoagulan durumu ile ekibin
deneyimine dayan›r (15,20).
Rutin Kateterler (Nonflotation)
Bu kateterler içinde, daha önce de bahsedildi¤i gibi en s›k
kullan›lanlar› uçlar›ndan deli¤i olan, balonsuz ve d›flardan
yönlendirilen “Cournand” ve “Multipurpose” kateterlerdir
(21,22). Bunlar balonlu kateterlerden farkl› bir kanülasyon gerektirir. Yönlendirilmesi ve pulmoner artere yerlefl-
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
tirilmesi için özel manevralarla ilerletilmelidir. Kateter triküspid kapa¤a alttan yaklafl›r, sa¤ ventriküle üstten dönerek girer. Daha sonra döndürülerek sa¤ ventrikül ç›k›fl yolundan pulmoner kapa¤› kolayca geçerek ana pulmoner
artere girer. Sa¤ ventriküle girmeden önce atriyumda bir
halka oluflturulmas› perforasyon riskini azaltacakt›r.
Yukar›daki özete göre: Sa¤ kalp kateteri öncelikle sa¤
atriyumun lateral duvar›na yönlenir. Daha sonra saatin
tersine rotasyonla kateter ucu üst vena kavaya yönlenir.
Bu s›rada, ayn› zamanda kateter ucu nispeten öne gelir ve
sa¤ atriyal apendikse girerek, süperior vena kavaya ilerlemesi önlenir. Bu manevradan sonra, saat yönü rotasyon
ile kateter ucu anteromediyale yönelir ve triküspid kapa¤›
geçer. Horizontal durumda, kateterin ucu omurgan›n ötesinde iken, genellikle yerleflimi sa¤ ventrikül ç›k›fl yolundad›r. Yeni bir saat yönü rotasyon yapt›r›larak, do¤rudan yukar› istikamette ana pulmoner artere, oradan da sa¤ pulmoner artere yönlenmesi sa¤lan›r (23).
Sa¤ ventrikülün afl›r› dilate oldu¤u hastalarda yukar›daki yöntemlerle sa¤ ventriküle girmek zor olabilir. Öncelikle
kateterin ucu inferior vena kavada kalmak flart› ile aç›kl›¤›
afla¤› bakan bir halka oluflturulur. Bu halkay› oluflturabilmek için kateterin ucunu hepatik vene yerlefltirmek gerekir.
Böylece ilerletilen kateter yukar› do¤ru bükülerek halka yapar, kateteri hemen sa¤ atriyuma yerlefltirmek gerekir, buradan da ucu kolayl›kla triküspidden geçer. Halka tersine
döndürülerek de, sa¤ ventrikül ç›k›fl yoluna var›labilir.
Yukarda özetlenen ucu delikli rutin kateterlerle yap›lan sa¤ kalp kateterizasyonunda en s›k kullan›lan femoral
vendir. Ayr›ca medyan antekübital ven, internal ya da eksternal jugular ven de kullan›l›r. Femoral vene tek k›l›fla girilip, bunun içinden iki k›lavuz tel de geçirilerek tek ponksiyonla çift kateterizasyon ifllemi yap›labilir. Femoral venden girildikten sonra sa¤ atriyuma girmeden önce hepatik vene dokunulmuyorsa azigoz ven yolu ile sa¤ atriyuma
yukardan girilir. Bazen azigoz ven persistan sol süperior
vena kava yolu ile koroner sinüse geçer, oradan da sa¤ atriyuma ulafl›r. Foramen ovaleye kateter ucu sol tarafa ve
45o aç› ile posteriora yöneltilerek girilir. Bu durumda
superior vena kava posteriorda kal›r ve düz bir kateter
ucu ile sa¤ atriyumun lateral s›n›r›ndan 600 saat yönünün
tersine dönüfl yapmak gerekir.
‹nternal ya da eksternal jugular ven ile subklavyen venin perkütan yolla kullan›lmas› sa¤ kalpte daha az irritasyona ve erken at›mlara neden olur. Balonlu kateterlerin
yüzey birimine daha az yük bindi¤i için, bu tip kateterlere
göre daha az erken vuru geliflir. Bu yöntemle üst vena kava kullan›larak triküspide yukardan girmek nispeten kolay
olmaktad›r. Herhangi bir nedenle sa¤dan sola geçifl varsa
farkl› bir kateter ucu lokalizasyonunun görülmesi ile karar
vermek mümkündür (24).
Art›k eskiye göre, bu tip ucu delik kateterler daha az
kullan›lmakla birlikte deneyimli operatörler, gerekti¤inde
venöz kesi ile sa¤ bazilik ya da sa¤ mediyan-antekubitali
(sefalik de¤il) tercih ederler. Superfisyel radyal, ulnar ya
da aksesuvar brakiyal arterlerin venlerle kar›flt›r›lmamas›-
•
511
na dikkat edilmelidir. Sol kol kullan›ld›¤›nda bazen kateterin ucu persistan sol vena kava süperiyora girip, koroner
sinus yolu ile sa¤ atriyuma ve oradan da sa¤ ventriküle
pek de pratik olmayan bir yolla ulafl›labilir. Birçok olguda
ifllemin uzamamas› için arada derin inspiryumlar yapt›r›l›r.
Bu yöntemle kateter ucunun subklavyen ven-brakiyosefalik ven bileflkesini kolayca geçmesi sa¤lan›r.
Özellikle deneyimsiz ellerde, istenmedi¤i halde kateterin koroner sinus boyunca ilerledi¤i anlafl›l›r. Genelde sa¤
anteriyor oblik pozisyonda görülen kateter koroner sinuse girerken dar bir aç› yapar, bu da operatörün yanl›fl yerde oldu¤una iflaret eder. Bu durumda al›nan kan örne¤indeki kan›n saturasyonunun çok düflük olmas› da dikkat
çeker. Lateral görüntü sinüsün kateterize edildi¤ini kesin
flekilde gösterir.
SWAN-GANZ BALONLU KATETER‹ ‹LE SA⁄
VENTR‹KÜL KATETER‹ZASYONU VE
PULMONER BASINÇLARIN ÖLÇÜMÜ
Daha önce anlat›lan genel kateterizasyon ve rutin kateterle yap›lan sa¤ kalp ve pulmoner arter bas›nç ölçümünün
özet bilgilerine ilaveten burada günlük kullan›mda bulunan Swan-Ganz kateter uygulamas›ndan bahsedilecektir.
Swan-Ganz kateteri di¤er bir tabirle balon uçlu, ak›mla yönlenen pulmoner arter kateteri 40 y›la yak›n bir zamand›r kullan›lmas›na ra¤men hâlâ kullan›m›, endikasyonlar›, kontrendikasyonlar› ve yarar› tart›fl›lmaktad›r (14, 25).
Teknik De¤erlendirme
Swan-Ganz kateterinin tipik özelli¤i multilümenli, genellikle 110 cm uzunlu¤unda ve bas›nç alabilmek için ilave ç›k›fllar›n›n bulunmas›d›r. Kateterin ucu pulmoner arteri, ayn›
zamanda bu lümen distali iflaret eder. Bir buçuk cm’lik balon tam uca yerlefltirilmifltir. Balonun 4 cm proksimalinde,
di¤er bir tabirle gerisinde kalp debisini hesaplamada kullan›lan ve ›s› de¤ifliklerini alg›layan termosistor bulunmaktad›r. Ucun gerisindeki 19. ve 30. cm’lerde ekseriye iki ilave
lümen daha bulunur. Sa¤ ventrikül büyüklü¤ünün derecesine göre kateterin pozisyonuna (hastadaki yerleflim mesafesine göre) dayanarak, bu lümenler sa¤ ventrikül, sa¤ atriyum ya da süperiyor vena kavada kal›rlar. En proksimal,
d›flta kalan k›s›mda genelde birbirinden ba¤›ms›z 4 tüp-girifl lümeni vard›r. Bunlardan biri genel enjeksiyon için kullan›l›r, di¤eri termosistor konnertörüne ba¤lan›r, üçüncüsü
en distal lümen içindir, sonuncusu da balonu fliflirir. Baz›
kateterler trombojeniteyi azaltmak için heparin ile kaplanm›flt›r ve geçici ventrikül “pacing’i” için ba¤lant› tafl›rlar. Bu
kapl› heparinin hastalarda heparin-nedenli trombositopeni
de yapabilece¤i unutulmamal›d›r. Çok düflük doz bile tafl›sa, Swan-Ganz heparin kapl› kateterlerin böyle gözden kaçan sorunlar do¤urdu¤u bilinmektedir.
Gerekli ayg›tlar
Do¤ru ve tekrarlanabilir ölçümler için kateterin monitöre
uygun bir flekilde ba¤lanmas› gerekmektedir. Vücuttan
512
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Tablo 3. Pulmoner Arter Giriş Yerlerinin Karşılaştırılması.
Venöz Giriş Yeri
Mesafe cm
SğA
SğV
PA
İnternal Jugular
15-20
30
40
Subklavyen
15-20
30
40
Femoral
45
55
65
Brakiyal
Sağ:
Sol:
40
50
50
60
60
70
Avantaj
Dezavantaj
Özellikle sağ taraftan kolay
gider. Kanülasyonu kolay
Kolay gider, özelikle soldan
kanülasyonu kolay
Kanülasyonu kolay, büyük
komplikasyon yok, infeksiyon
riski yüksek, derin ven trombozu
Karotis ponksiyonu sıkçadır.
Pnömotoraks riski
Yukarıdakinden daha fazla
pnömotoraks riski
Kateterin sürüklenmesi güç;
fluroskobi gerekir.
Major komplikasyon az
Kanama diyatezi ya da
koagulopati şartlarında daha
güvenilir. Çok şişmanlarda
ilk tercihtir.
Zaman alıcı
Kateterin akması zordur.
Kanülasyon başarı şansı düşük.
Filebit ve infeksiyon riski dolayısı
ile 72 saatten fazla kalmamalı
PA: Pulmoner Arter, SğA: Sağ atriyum, SğV: Sağ ventrikül.
Kaynak 16’dan yararlanılmıştır.
al›nan bas›nçlar›n görüntü sistemine aktar›lmas› az heparinli, genelde izotonik fizyolojik serum doldurulmufl, yar›sert ve nonkompliyans borucuklarla yap›l›r. Böylece damardaki bas›nc› su dolu bas›nç transduserine aktarm›fl
oluruz. Bas›nç ba¤lant› kablosuna ekseriye sabit bir infüzyon ya da “interflow” ayg›t› da tak›l›r. Bu cihaz bas›nc› etkilemez ve katetere gerisin geriye kan›n dolmas›n› engellemek için küçük miktarda sabit su infüzyonu sa¤lar. S›v›n›n s›k›flt›r›labilme özelli¤i olmad›¤›ndan, borular›n da
nonkompliyans yap›lar› dolay›s› ile bu sistem intrakardiyak
bas›nçlar› yüksek bir do¤rulukta transdüsere tafl›r. Bu bas›nç de¤ifliklikleri transdüser membran›nda çok küçük oynamalar yapar. Membranda meydana gelen bu deformasyonlar belli bir oranda elektrik ak›m› do¤urur. Oluflan
bu elektrik ak›m›, büyütülerek monitöre yans›r.
“0” referans
Transdüserdeki ya da hastadaki çok hafif bir vertikal, distal lümenle ilgili olmayan hareket, bu s›v› sistemindeki hidrostatik yükü etkiler. Sonuç olarak gerçek bas›nç ölçümlerinde yapay de¤ifliklikler meydana gelir. Bazen de kateter
girifliminin bafllang›c›nda ya da sonunda, tüm sistem
“0”lanmal›d›r. Böylece çevredeki hava bas›nc›na tekrar
eflitlenme ifllemi yap›lm›fl olur. Bu ifllem için referans noktas› sol atriyumun tam orta noktas›d›r. Bu seviyeyi bulmak
için, yatar durumdaki hastada midaksiller çizginin 4. interkostal aral›¤› kesti¤i nokta al›nmal›d›r. Transduser bu noktada iken, atmosferik bas›nçla karfl›laflt›r›larak, monitör
çizgileri “0”a ayarlanm›fl olur (6, 16).
Kalibrasyon
Bas›nç sistemi s›f›rland›ktan sonra, monitör düzene¤i do¤rulu¤u aç›s›ndan kalibre edilir. Halen, birçok monitör imalatç›s› otomatik elektronik kalibrasyon sistemlerini birlikte
verirler. Ayr›ca, manuel kalibrasyon ve kontrol sistemleri
de vard›r. E¤er kateter tak›lmad› ise balonlu kateterin distal ucu sol atriyum üzerinde belirlenmifl yüksekli¤e getirilir. Örne¤in, sol atriyumun 20 cm üzerine konuldu¤unda
e¤er sistem do¤ru çal›fl›yorsa ortalama 15 mmHg bas›nc›n›n okunmas› gerekir (1 mmHg 1.36 cm H2 0’ya eflittir).
Di¤er bir yol da, transdusere d›flardan bas›nç uygulanabilir ve c›val› ya da aneroid manometre kullan›larak bilinen
bir seviyeye ayarlan›r. Monitör böylece bu bas›nc› okumaya haz›rd›r, sistem kalibre edilmifl olur.
Dinamik uyum
Santral bas›nçlarda dinamik dalga flekilleri vard›r (örne¤in
sistolden diyastole de¤iflim gösterirler). Bu durum çok kesin bir periyodik tekrarlama fleklindedir. Bu bas›nçlar› do¤ru olarak izlemek için düzenekte uygun frekans cevab› gerekir. Çok iyi cevap vermeyen sistemlerde bas›nç okumalar› gerçekçi olmaz ve dalga flekillerinin birbirinden ay›rt
edilmesi güçleflir (örne¤in pulmoner kapiller uç bas›nç dalgas› k›smen silinir). Bunun en önemli nedenleri hava kabarc›klar› (s›k›flt›r›labilir özellikli), uzun ya da kompliyans
borular, damar duvar›na çarpmalar, kateter içindeki birikimler, transdüserin bozulmas› ya da boru ba¤lant›lar›n›n
ayr›lmas›d›r. Frekans cevab›n›n nitelik testi katetere parmakla vurularak yap›l›r ve dalga flekillerinde ani yüksekfrekansl› cevaplar gözlenir.
Kateter yerlefltirildikten sonra, h›zl› y›kama testi ile düzenek kontrol edilir. Y›kamada, uygun cevap veren bir sistemin bafllang›çta horizontal düz bir çizgi ile yüksek bas›nc› okudu¤u görülür. Y›kama sonland›r›ld›¤›nda, bas›nç hemen düfler, bu da temel çizginin alt›na kadar inen vertikal
bir çizgi ile kendini gösterir. K›sa ve belirgin ossilasyonlar›
pulmoner arter dalga flekli takip eder. Zay›flam›fl bir sistemde s›çramalar ve ossilasyonlar görülmez, pulmoner arter dalgalar›n›n ç›k›fl› gecikir.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
Yerlefltirme: Balon uçlu, ak›mla yönlenen Swan-Ganz kateteri büyük venlere (jugular, subklavyen, femoral) perkütan olarak intraduser k›l›f› ile yerlefltirilir. Büyük venlerin
sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçülmesinde baz› tercih nedenleri vard›r. Burada gerçek venöz girifl tekniklerinden ayr›nt›s› ile bahsedilmeyecektir.
Özetle;
1. Sa¤ internal jugular ven: Kalbe en k›sa ve do¤rudan
ulafl›l›r.
2. Sol subklavyen ven: Üst vena kavaya birlefliminde dar
aç› yoktur (sa¤ subklavyen ya da sol internal jugular
vene göre)
3. Femoral venler: Bu girifl noktalar› uzak yerlerdedir. Buralardan Swan-Ganz kateterin kalbe var›fl› kolay de¤ildir. Özellikle sa¤ kalp odac›klar› iyice genifllemiflse zorluk ç›kar. Genellikle floroskopik yard›m gerekir, bu
bölgenin hemoraji riski tafl›yan hastalarda bas›labilir
olmas› tercih nedenidir.
Tüm kateterizasyon ifllemleri gibi steril teknik esast›r.
Kateterin toplam uzunlu¤u takriben 110 cm’dir. Bafl,
omuzlar ve gö¤se aseptik tekni¤in tehlikeye sokulmamas›
için ek örtüler konulmal›d›r. Eller mutlaka y›kanmal›, infeksiyon komplikasyonlar›n› azaltmak için her türlü tedbir al›nmal›d›r. Steril eldiven, uzun etekli önlük, cerrahi maske ve
genifl rahat örtüler gereklidir. Çal›flma alan› imkânlar elverdi¤i kadar genifl ve rahat olmal›d›r. Öncelikle bas›nç transdüser fonksiyonu kateterin ucuna hafifçe dokunarak oluflan dalgalarla kontrol edilmeli, monitörde sinuzoidal dalga
flekilleri görülmelidir. Kateterin tüm giriflleri gözden geçirilmeli, kaçak kontrolü aç›s›ndan balon test edilmelidir. Kateterin bükülme ya da dü¤ümlenmemesine dikkat edilir.
Venöz giriflim s›ras›nda Trandelenburg pozisyonu kullan›l›rken (internal jugular ya da subklavyen yollar için),
kateterin ak›fl› durumunda ise hasta düz ya da hafifçe yukar› do¤ru yat›r›lmal›d›r.
Kateter paketinde uzun süre kald›¤› için preform e¤rilmeler gösterir. Bu durum bazen pulmoner artere girifli bile kolaylaflt›r›r. ‹ntraduser içine girecek kateterin k›vr›m›n›n yönü kanüle edilen vene göre de¤iflir. Sa¤ internal jugular ven kullan›lacak ise k›vr›m hastan›n sol omzuna bakmal›d›r. Kateter sa¤ ventriküle girdikten sonra çeyrek saat yönü döndürme ile ucu öne gelerek pulmoner artere
daha kolay girmesi sa¤lan›r.
‹ntraduserin yerlefltirilifli
Santral venöz kateterlerde oldu¤u gibidir. Önce i¤ne vene girer, sonra k›lavuz yerlefltirilir ve i¤ne ç›kar›l›r. Genellikle k›lavuz dilatasyonu (ya da Seldinger) tekni¤i kullan›l›r. ‹ntroduser ile birlikte dilatör k›lavuz tel üzerinden vene
girer. Daha sonra k›lavuz tel ve dilatör ç›kar›larak k›l›f yerinde b›rak›l›r. Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçümünde kullan›lacak Swan-Ganz kateteri bu
introdüser içinden pulmoner artere kadar yollan›r
Balonun kullan›l›fl›
Kateterin üzerindeki iflaret 20 cm’e geldi¤inde (femoral
yol için 30 cm) balon CO2 ile fliflirilir. fiiflirilme yavafl olma-
•
513
l› ve 1 ml/s üstüne ç›k›lmamal›d›r. Balonun maksimal volümü 1.5ml’dir. Balon daima daha ileri gitmeden önce fliflirilmelidir ve bu fliflirmede ufak bir direnç görülmelidir.
Yeterli hacim verilmeden afl›r› direncin oluflmas› kateter
ucunun yanl›fl yerde oldu¤unu düflündürür. Do¤ru yerlefltirilen kateterlerde balonun sa¤ atriyumun çok yak›n›nda
olmas›, hatta içinde bulunmas› gerekir. Balon fliflirilmesinde pek az direnç görülüyorsa patlam›fl olma ihtimali yüksektir. Balon fliflirilmeden kateterin ilerletilmesi ucunun
miyokard ya da kapaklarda hasar yapmas›na neden olur.
Bunun gibi, kateter geri çekilirken daima söndürülmüfl olmal›d›r.
Distal lümenden devaml› olarak bas›nç gözlenir. Dalga
flekillerindeki de¤ifliklikler ve anormal kardiyak ritimler için
monitor dikkatle izlenmelidir. Bunun için operatörün görüfl alan› içinde bulunmal›d›r. Kateter ilerletilirken daima
akl›m›zda “10’lar kural›” bulunmal›d›r: Genellikle anatomik (ve hemodinamik) de¤ifliklikler takriben 10 cm aral›klarla geliflir; sa¤ atriyum 20 cm (bazen 25 cm), sa¤ ventrikül 30 cm, pulmoner arter 40 cm ve pulmoner kapiller uç
bas›nç› 50 cm (bazen 45) ortaya ç›kar.
Kateter triküspid kapa¤› geçtikten sonra sa¤ ventriküle girer, bas›nç dalga flekli de¤iflir, sistolik bas›nç yükselmesi görülür. Kateterin ucu sa¤ ventrikül içinde iken aritmi riski en yüksektir. Bundan dolay› sa¤ ventrikülde fazla
beklemeden pulmoner artere geçmek gerekir. Sa¤ ventrikül bas›nç örne¤i elde edildikten sonra 20 cm ilerlendi¤i
halde hala ayn› görünüm varsa kateterin ventrikül içinde
k›vr›m yapt›¤› düflünülmelidir. Bu durumda kateteri geri
çekmek gerekiyorsa çok yavafl hareket ederek dü¤ümlenmesi önlenmelidir. Böyle bir durumda dü¤ümün çözülmesi için uzun süreli floroskopi gerekebilir.
Kateterin ucu pulmoner kapaktan pulmoner artere
geçti¤i zaman diyastolik bas›nc›n ventrikül diyastolik bas›nc›ndan daha çok daha fazla oldu¤u görülür, dalga üzerinde dikrot çentik belirir. Kateter pulmoner arter kapiller
uç bas›nc› elde edilinceye kadar ilerletilir. Bu noktada bas›nç düfler ve dalga flekli de¤iflir. Geri çekilmeden önce birkaç defa bu dalga fleklini elde etmek gerekir. Ayr›ca bu
dalga fleklini elde etmek için kullan›lan “balon hava volümü”nün iyi saptanmas› gerekir. Volüm maksimumun yar›s› ise kateterin ucu fazla distale gitmifltir. Baz› klinikçiler
pulmoner arter diyastolik bas›nc›n›n pulmoner kapiller uç
bas›nc›na eflit oldu¤unu düflünürler. Bundan dolay› balonun tekrar fliflirilmesi gereksizdir. Burada elde edilen pulmoner arter diyastolik bas›nc› sol ventrikül dolufl parametresi olarak kullan›labilir. ‹fllem bitirilmeden önce gerekirse
balon söndürülerek pulmoner arter bas›nç e¤risinin tam
olarak tekrar izlenmesi sa¤lan›r. Buna ra¤men uç bas›nc›
görünümü devam ediyorsa transdüserin lokalizasyonunda
bir sorun oluflmufltur ya da kateter pulmoner arter bas›nc› tekrar elde edilinceye kadar geri çekilmeye devam edilmelidir. E¤er belirsizlik yine de devam ederse EKG monitorizasyonu ile efl zamanl› bas›nç e¤risi dikkatle analiz edilir. Pulmoner arterdeki sistolik bas›nc›n tepe noktas›
EKG’deki T dalgas›n›n hemen önünde oluflur. Aksine pul-
514
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
moner kapiller uç bas›nc›n›n “V” dalgas› EKG’deki “T” dalgas›ndan sonra oluflur.
Kateterin son durumu: Kateter pulmoner arterde uç
pozisyonda bulunmal›d›r. Bunun için, 1.5 mL’lik maksimal
volümün %75-100’ü aras›nda balon fliflirilmifl olmal›d›r.
- E¤er uç pozisyona gelebilmek için 1 ml’den daha az fliflirilme gerekiyorsa, kateterin ucu distal pulmoner artere oturmufltur ve daha fazla fliflirilmeye zorlan›rsa
damar rüptürüne neden olabilir.
- E¤er maksimum balon fliflirilmesine ra¤men, uç bas›nc› e¤risi elde edilemiyorsa ya da 2-3 saniye gecikme ile
olufluyorsa, kateter çok geride, proksimalde kalm›flt›r
ve sa¤ ventrikül içine düflmüfl olabilir. Bu durumda
aritmi riski ve ventrikül hasar tehlikesi oluflur.
‹stenilen pozisyonda ve iyi bir bas›nç e¤risi elde edilebilmifl ise kateterin yer de¤ifltirmesi önlenmelidir. Bunun
için kateter ya deriye dikilir ya da bantlan›r, antiseptik örtü ile kapat›l›r. ‹çerde kalan kateterin uzunlu¤u kateter
gövdesindeki 10 cm’lik aral›klardan okunabilir. Bu son durum ayr›nt›lar› ile dosyaya yaz›lmal›d›r.
‹fllem tamamland›ktan sonra kateterin pozisyonunu
kontrol etmek için gö¤üs röntgeni çekilir. Özellikle pnömotoraks komplikasyonuna dikkat edilmelidir. Kateterin
ucu orta hatt›n 3-5 cm uza¤›nda olmal›d›r. Uzun süre b›rak›lacak bu Swan-Ganz kateterinin yerinden oynamad›¤›ndan emin olmak için günlük gö¤üs röntgeni çekilmesi
de önerilebilir.
Uygulamadaki sorunlar: Baz› hastalarda Swan-Ganz kateterini geçirmek ve istenilen noktaya getirmek zordur
(26). Sa¤ taraftaki bas›nçlar›n çok yüksek oldu¤u durumlarda hava dolu balonun uygun pozisyona getirilmesi gerçekten engellenir. Bu olgularda, balon 1 ml steril fizyolojik tuzlu su ile doldurulur ve hasta biraz dikçe pozisyona
getirilerek kateterin a¤›rl›¤› ile afla¤› ventriküle düflmesi
sa¤lanabilir. Kateter istenilen pozisyonu ald›ktan sonra
fizyolojik solüsyon aspire edilir, yerine hava verilerek ilerletildikten sonra pulmoner kapiller uç bas›nc› elde edilmeye çal›fl›l›r. Bazen balon fliflirilmeden de pulmoner artere
girifl mümkün olabilir. Yine de bu teknikler imalatç› firma
taraf›ndan önerilmemektedir. Potansiyel komplikasyon
riski dolay›s› ile tehlikeli olabilir. Böyle s›ra d›fl› ve risk tafl›d›¤› bilinen yöntemler çok zorda kal›nca uygulan›r ve yaln›zca çok deneyimli kardiyoloji uzmanlar›nca floroskopi alt›nda yap›l›r.
Bazen çok büyük “V” dalgalar›n›n pulmoner kapiller
uç bas›nc› ölçülürken oluflan pulmoner arter bas›nç dalgalar› ile kar›flt›r›lma olas›l›¤› ortaya ç›kar. Pulmoner arterdeki dikrot çentik genellikle ay›rt edici olabilir. Balonun fliflirilmesinden sonra distal lümenden elde edilen kan örne¤indeki oksijen satürasyonunun ölçümü gerçek pulmoner
kapiller uç bas›nc›n›n dalga kayna¤›n› teyit eder. Gerekti¤i kadar volümün (5-7 ml) aspire edilmesinden sonra buradaki pulmoner arter kan› boflalt›lm›fl olur ve bundan
sonraki kan oksijen satürasyonu arter kan gaz› ölçümlerine efl de¤er ç›kar; “pulse” oksimetre sonuçlar› gibidir. Kul-
lan›lan bu yöntem kateterin gerçekten pulmoner kapiller
uç bas›nc›n›n do¤ru olarak al›nabilecek bir noktada oldu¤unu gösterir.
SA⁄ KALP KATETER‹ZASYONU VE
PULMONER BASIÇLARIN ÖLÇÜM
END‹KASYONLARI ‹LE KOMPL‹KASYONLAR
Genel Endikasyon Uygulamalar›
Swan-Ganz kateterizasyonu için halen genel kabul gören
bir endikasyon anlaflmas› olmad›¤› için her hasta kendine
göre de¤erlendirilmelidir. Hasta temelinde yap›lan bu de¤erlendirmeye göre sorumlu yo¤un bak›m hekimi sa¤ kalp
kateterizasyonunun o hastaya verece¤i yarar› ve zarar› dikkatle düflünmelidir (27, 28). Buna göre de yüksek riskli bir
cerrahiye gidecek yafll› hastalara rutin pulmoner arter kateteri konulmas› mortaliteyi azaltmaz. Ayr›ca böyle yo¤un bak›m ünitelerinde kateter konulanlarla konulmayanlar aras›nda iyilik aç›s›ndan önemli bir fark gösterilememifltir.
Baz› hastalarda ise özel flartlar dolay›s› ile Swan-Ganz kateterinin kullan›lmas› gerekir. Bu olgularda yarar risklerden
fazlad›r. Ciddi akci¤er hastal›¤›, pulmoner hipertansiyon, triküspid yetmezli¤i ya da a¤›r sa¤ ventrikül yetmezli¤i olmayan hastalarda yaln›zca santral venöz bas›nc›n takibi hipovolemi ve s›v› replasman› için çok yararl› bir yöntemdir.
Yo¤un bak›m hekimi kateteri yerlefltirerek hemodinamik verileri toplad›ktan sonra, bu verilerin niteli¤ini göz
önüne al›r, sonuçlar› tekrarlatarak kesin tedaviyi planlar.
Kateterizasyon ifllemleri ile elde edilen ölçümler genellikle
hem hastan›n tan›s›nda, hem de tedavisinde kullan›lacak
çok önemli bilgileri sa¤lar. Bu bilgiler gere¤inde ameliyat
ve di¤er giriflimlerin kararlar›na dayanak sa¤layabilecekleri gibi prognoz için de çok önemlidir. Swan-Ganz kateterinin kullan›m› s›ras›nda santral venlerden, sa¤ atriyum ve
ventrikülden, pulmoner arterden ve pulmoner kapiller uç
bölgelerden do¤rudan kan örne¤i ve bas›nç bilgileri elde
edilebilir (29). Pulmoner arter kateterizasyonundan böylesine önemli bilgiler elde edilebilmesine karfl›l›k hâlâ hastan›n seyrinde bu hemodinamik invaziv monitarizasyonun
etkilerinin ne derece yararl› oldu¤u tart›fl›la gelmektedir.
Daha az kullan›lmakla birlikte, kalp debisinin ölçülmesi için otomatik termodilusyon yöntemine baflvurulabilir
(30). Bu ifllem s›ras›nda bas›nç ve debi verilerine dayan›larak pulmoner ve vasküler rezistans hesaplanabilir. Ayr›ca
miks venöz kan örnekleri ile oksijen tüketimi ölçülebilmektedir. Nadiren pulmoner kapiller uç pozisyonunda iken elde edilebilen aspiratlarla lenfanjitik karsinomatoz tan›s›n›n konulabilece¤i, ya¤ embolisi sendromlar›n›n tan›s›nda
yararlan›labilece¤i bildirilmifltir.
Genellikle yo¤un bak›mdaki hastalar›n hemodinamik
durumlar›n›n do¤ru olarak saptanmas› do¤ru tedavinin
yönlendirilmesi için temeldir. Klinik bulgularla, noninvaziv
ve laboratuvar sonuçlar› ile ancak hastalar›n yar›s›nda kalp
debisini, pulmoner kapiller uç bas›nc›n› ve ejeksiyon fraksiyonunu do¤ru tahmin etmek olas›d›r. Özellikle çok acil durumlarda bu bilgilere do¤ru olarak ulaflmak flartt›r. Ancak
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
515
Tablo 4. Yoğun Bakım Şartlarında Pulmoner Arter Yerleştirme Endikasyonları.
TANISAL
Şok nedenlerinin ayrımı
Kardiyojenik
Hipovolemik
Sepsis
Obstrüktif (massif pulmoner emboli)
Pulmoner ödem mekanizmalarının ayırımı
Kardiyojenik
Non- kardiyojenik
Pulmoner Hipertansiyonun Değerlendirilmesi
Perikard tamponadı tanısı
Sol-sağ intrakardiyak şant tanısı
Tümör ya da yağ embolisinin lenfanjitik yayılımının tanısı (uç pozisyonunda aspire
edilen kan örneklerine dayanarak)
TEDAVİ
Unstable (kararsız) kardiyak durumu olan perioperatif hastaların takibi
Komplikasyonlu miyokard infarktüsü takibi
Kalp cerrahisinde hastanın takibi
Ağır preeklemsinin takibi
Farmokolojik tedavinin planlanması için
Vazopressörler
İnotroplar
Vazodilatörler (pulmoner hipertansiyonlularda)
Nonfarmakolojik tedavinin planlanması için
Sıvı takibi
Gastroentestinal kanama
Travmatik kanamalar
Yanıklar
Böbrek yetmezliği
Dekompanse siroz
Ventilator uygulamaları (02 verilmesi için en iyi PEEP düzeninin kurulması)
do¤ru elde edilen veriler hastal›¤›n seyrini düzeltir. SwanGanz kateterizasyonu en çok kronik akci¤er hastal›klar›, dilate kardiyomiyopati, triküspid kapak hastal›klar› ya da pulmoner hipertansiyonda en büyük yarar› sa¤layacakt›r. Bu
ifllem s›ras›nda santral venöz bas›nç da ölçülerek sol ventrikül ön yük durumu do¤ru olarak saptanm›fl olur (31).
Endikasyonlar
Yo¤un bak›mlar için kesin ortaya konabilmifl endikasyonlar yoktur. Kliniklerden elde edilen genel kanaatlere göre
kateterizasyon endikasyonu konulmaktad›r. Swan-Ganz
kateterinin uygulanma nedeni ço¤unlukla hastan›n hemodinamik durumunda oluflan sorulara cevap verebilmektir.
Buradan elde edilecek bilgilerin tan› ve tedaviyi yönlendirebilece¤i düflünüldü¤ünde kateter yerlefltirilir.
Yo¤un bak›m üniteleri
Son yirmi y›lda yap›lan baz› çal›flmalarda, özellikle 20. yüzy›l›n son on y›l›nda pulmoner arter kateterizasyonunun 30
günlük mortaliteyi azaltmad›¤› gösterilmiflti. Böyle bir sonucun ç›kmas›nda birçok neden akla gelmektedir. Bunlar›n en
baflta geleni hastada kullan›lan çok say›da önemli yan etkileri bulunan ilaçlar›n sonuçlar› olumlu ya da olumsuz etkileme olas›l›¤›d›r. Kateterin kullan›lmas› zaten karar verilmesinde güçlük çekilen, karmafl›k klinik sonuçlu ve en a¤›r hastalara yöneliktir. Son olarak, Swan-Ganz kateterizasyonu
zaten kendisi komplikasyon do¤urabilece¤i gibi verilerin yan›lt›c› olmas› ya da yanl›fl anlafl›lmas› ve deneyimsizler taraf›ndan uygulanmas› beklenen yarar› ortadan kald›rabilmektedir. Kateterin k›sa süre tutulmas› da yarar›n› s›n›rlayan
baflka bir nedendir (32).
Kalp yetersizli¤i
Tedavi planlamas›nda pulmoner arter kateterizasyonu
çok yararl› gibi görünse de randomize bir çal›flma olan ESCAPE sonuçlar› k›sa ve uzun vadede bunun önemli bir yarar sa¤lamad›¤›n› göstermifltir (33, 34).
Perioperatif
Elektif ya da acil ameliyata al›nacak hastalara Swan-Ganz
kateterinin kullan›lmas› konusu da tart›flmal›d›r. Özellikle
kardiyak, vasküler ve ortopedik cerrahide santral venöz ba-
516
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
s›nç takibi ile yap›lan hemodinamik pulmoner arter kateterizasyon ifllemi de fazla bir yarar sa¤layamam›flt›r. Buna
karfl›l›k, en s›k rastlanan ve bilinen pulmoner trombo- emboli olgular›n›n saptanmas› ve tedavisinde gerçekten yararl› olabilece¤i anlafl›lm›flt›r. Bu çal›flmada özellikle pulmoner
hipertansiyon ya da fliddetli sa¤ ventrikül yetmezli¤i olmadan elde edilen ölçümler sol ventrikül dolma sorunlar›n›
do¤ru olarak gösterebilmifltir (35).
Sa¤ Kalp Kateterizasyonu ve Pulmoner
Bas›nçlar›n Ölçümünde Komplikasyonlar
Swan-Ganz kateterinin bafllang›çtaki venöz yoldan girifli, uç
bas›nc›n›n elde edilifli ve pulmoner arterde kal›fl› de¤iflik
komplikasyonlara zemin haz›rlar. Operatörün deneyimi,
özeni ve hastan›n durumuna göre komplikasyon endisans›
çok büyük oranda de¤ifliklik gösterir (5, 13, 17, 27, 36).
Swan-Ganz kateterinin kullan›m› s›ras›nda üç safhada
komplikasyonlar görülür:
- ‹ntroduserin damara girifli ve pulmoner artere yerleflimi ile ilgili
- Kateterin kullan›m› ve bak›m› ile ilgili
- Hemodinamik verilerin de¤erlendirilmesi ile ilgili
Her türlü santral venöz kanulasyon girifliminde hemoraji, pnömotoraks ve infeksiyon en s›k görülen komplikasyonlar olarak karfl›m›za ç›kar (6, 27). Venöz girifl komplikasyonu olarak arada bir arteryel ponksiyon yap›ld›¤›n›
görürüz (%2-16). Bunlar›n bir k›sm› hemen kendini gösterir (internal jugular venöz girifl s›ras›nda karotis arter hematomu), bir k›sm› da kendini gizledikten sonra ortaya ç›kar (subklavyen ponksiyonda bazen görülen hemotoraks
gibi). Pnömotoraks insidans› %2-4 aras›nda de¤iflmekle
birlikte, girifl yerinin önemi vard›r. Subklavyen girifllerde
daha s›k görülür. Jugular girifllerde nadirdir. Ventilatöre
ba¤l› hastalarda h›zla tansiyon pnömotoraks› geliflebilir.
Giriflimde
Bir kateterin uygulan›fl› ne kadar üstün bir teknikle olursa
olsun, pulmoner arter kateterlerinin damar içindeki seyirleri damarlara ve kalbe de¤iflik derecelerde travmaya neden olur. Bunun sonunda infeksiyon, rüptür, kapaklarda
hasarlanma ve aritmiler geliflir. Kateter ucundaki balonun
sa¤ atriyuma giriflinde tam olarak fliflirilmesi yukar›daki
komplikasyonlar› en aza indirger. Balon tam fliflirilmedi¤i
zaman ilerletilmesi s›ras›nda kateter ucu balondan önde
giderek temas etti¤i yerlere zarar verir.
Bununla beraber, baz› komplikasyonlardan yine de kaç›nmak mümkün olamamaktad›r. En s›k görülen komplikasyonlar girifl s›ras›nda görülmekte, bunlar nisbeten daha az riskli olup sonuçta bazen kendili¤inden düzelebilmekte ve çok çabuk saptanabilmektedirler. Ventrikül içi
ya da pulmoner arterdeki komplikasyonlar ise hem geç
fark edilmekte, hem de bazen tamiri güç olmaktad›r.
‹ntroduser yerlefltirilifli ve pulmoner artere kateterin geçifli s›ras›nda damar ve sa¤ ventrikülde duvar hasar› ve sonunda nadir de olsa trombüse neden olabilir. Yine de daha
s›k görülen sorunlar aritmi, damar duvar› inflamasyon ve
rüptürleridir. Deneyimli ve iyi e¤itilmifl ellerde bu komplikasyonlar›n oran› oldukça düflüktür. En önemli sorunlardan bir
tanesi yukar›da da ayr›nt›s› ile aç›kland›¤› gibi; sa¤ atriyuma
kateterin ucu girdi¤i andan itibaren balonun tam olarak fliflirilmesi gerekir. Bundan emin olmak için kateter üzerindeki
10’lu say›lara dikkat ederek kateter ucunun nerede oldu¤u
iyice saptanmal›d›r. Bu s›rada balon tam fliflirilmez ise ilerleme s›ras›nda balon birazc›k geri kal›rken, kateter ucu daha
ilerde bulunarak komplikasyonlara neden olabilir.
‹lerlemede: Çok az hasar olsa da bazen sonuçlar› bak›m›ndan önemli olan atriyal ve ventriküler aritmilerdir. Bu
komplikasyonlar çok seyrek olmas›na ra¤men genellikle
Swan-Ganz kateterizasyonunun tekni¤i aç›s›ndan önlenmesi de olas› de¤ildir (15, 32). Ventrikül duvar›n›n uyar›lmas› dolay›s› ile s›k görülen “süreksiz” ventrikül aritmileri
(30 saniyeden k›sa) sürekli formlar› da beraberinde getirirler. Genellikle kateter ucunun sa¤ ventrikül içinde yer de¤ifltirilmesi ya da geri çekilmesi ile bu tip ventrikül aritmileri kendili¤inden düzelir.
Antriyo-ventriküler tam bloklar son derece nadir olsa da
acil geçici kalp pili uygulamalar›na ihtiyaç duyulabilir. Baz›
Swan-Ganz modellerinde ventrikülü uyaran pacemaker bulundu¤u için önceden sorunlu vakalarda böyle bir seçim de
yap›labilir. Sa¤ iletim dal›n›n yüzeysel bulunmas› dolay›s› ile
sol dal blo¤u olan vakalarda olas› tam A-V blok için dikkatli
olunmas› da gerekir. Genellikle bu tip bloklar geçicidir. Floroskopi alt›nda yap›lan Swan-Ganz kateterizasyonlar›nda
sa¤ ventrikül daha çabuk geçilece¤i için dal blo¤u olan olgularda tam kalp blo¤u sorunu genellikle oluflmamaktad›r.
Kateter ucunun nerede oldu¤unu bilmeden ve balon
sürüklenmesinden emin olunmadan yap›lan ifllemlerde
rastlanan bir komplikasyon da kateterin dü¤ümlenmesidir. Genellikle sa¤ ventrikül ve sa¤ atriyum içinde geliflmekle birlikte, nadiren pulmoner arter içinde de kateter
dü¤ümlenmesi bildirilmifltir. Böyle bir durumdan flüphelenildi¤i zaman, daha önce de bahsedildi¤i gibi kateteri çok
yavafl geriye almak gerekir. Baflar›l› olunamad›¤› takdirde,
balon tam olarak söndürüldükten sonra özel yakalay›c›
kateterlerle dü¤ümlü k›sm› geriye ç›karmak olas›d›r. Venotomiler de bir çare olmakla birlikte, cerrahi ç›kar›lmaya
son olarak baflvurulmal›d›r.
Akci¤er içinde
Kateterlerin genellikle 72 saat dolmadan ç›kar›lmas› ya da
en az›ndan yer de¤ifltirilmesi gerekli olmakla birlikte, bu süre içinde devaml› olarak komplikasyon de¤erlendirilmesi yap›lmal›d›r. Pulmoner arterde rüptür, pulmoner infarktüs,
trombo-embolik olaylar ve verilerdeki özensiz de¤erlendirmeler sonu hastal›k seyrinde beklenmeyen olumsuzluklarla
karfl›lafl›labilir. Genellikle kateter balonunun çok distal pulmoner arter bölgelerinde fliflirilmesi ya da yerlefltirilmeden
önceki manevralar s›ras›nda pulmoner arter rüptürleri olur.
Bu çok ciddi bir durumdur ve genellikle cerrahi müdahale
gerektirir. Baz› psödoanevrizma oluflumlar› daha sonra ciddi hemorajilere neden olabilir. Tüm bu olgularda öncelikle
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
517
Şekil 1. Swan-Ganz balonlu kateterizasyon yöntemi ile kalbin sağ taraf basınçlarının basit şematik eğrileri.
Marino, PL. The ICU Book, Philadelphia, Lea and Febiger; 1991:103 sayfa numaralı kaynaktan değiştirilerek tekrar çizilmiştir.
acil ve gecikmesizin kesin tan› gerekir (19, 26). Kontrastl›
tomografik inceleme ile tan›ya var›ld›ktan sonra deneyimli
ellerde cerrahiye gerek kalmadan “coil” embolizasyonu hemorajiyi durdurmakta en etkin yöntemdir.
Pulmoner arter rüptürü ve hemoraji tan›s› koymadan
önce Swan-Ganz uygulamas› yap›lan kiflideki konu ile ilgili riskler incelenmelidir. Mitral kapak hastal›¤› ve di¤er nedenli pulmoner hipertansiyonlar, ileri yafl, hipotermi ve
özellikle antikoagulan kullan›m› pulmoner arter rüptürleri
için önemli risk faktörleridir (20, 28). Bu kiflilerde riske girmemek için daha önce bildirilen sak›ncalar› dikkate alarak; pulmoner kapiller uç bas›nc› için pulmoner arter diyastolik bas›nc› kullan›labilir. Üç günden fazla uç pozisyonunda tutulan kateterler ayr›ca pulmoner infarktüs nedeni olabilir. Genellikle küçük ve asemptomik olan bu sonuçlar› radyografi ile saptamak mümkündür.
Swan-Ganz kateterizasyonu sonucu oluflabilen
di¤er komplikasyonlar
Genellikle asepsiye dikkat edilmedi¤i ya da uzun süre kalan
kateterlerde damar duvar› infeksiyonu ve inflamasyonun tetikledi¤i trombotik olaylar görülür. Bu p›ht› genelde ak›mla
ilerler, geliflir, oklüzyon ve embolizasyona neden olabilir. De¤ifltirilmedi¤i sürece infeksiyon kayna¤›d›r. Kapaklar›n irritasyonu sonucu bakteri üretilmesi mümkün olmayan kalp kapa¤› vejetasyonlar›na rastlan›r. Nadiren pulmoner kapakta
bakteriyel endokardit görülür. En s›k görülen ve daha önce
de belirtildi¤i gibi dikkati çekmeyen olay hava embolileridir.
Hastada nadiren sorun olufltu¤u gibi, bas›nç de¤erlendirilmelerinde ciddi yanl›fllara neden olmalar› daha önemlidir.
SWAN-GANZ KATETER‹ZASYONU VE
HEMOD‹NAM‹K VER‹LER
Sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner bas›nçlar›n ölçümü
s›ras›nda kiflinin solunumu dolay›s› ile iki flekilde etkilenme
oluflur. Bu etkileri hemodinamik sonuçlar› de¤erlendirir-
ken göz önüne almak gerekir (37, 38): 1-Pulmoner arter
bas›nç ve ak›m›nda inspirasyon ve ekspirasyon s›ras›ndaki
fazik de¤iflikliklere ba¤l› olarak normal fluktuasyonlar
meydana gelir. 2- Egzersiz s›ras›nda ise daha önce de söylendi¤i gibi büyük, k›smen yapay bas›nç sal›n›mlar› oluflur.
Bu görünümlere ayr›ca hiperventilasyon, Valsalva ya da
kronik akci¤er hastal›klar›nda da rastlan›r.
‹nspirasyon s›ras›nda meydana gelen intratorasik bas›nçtaki normal azalma atmosferik bas›nca göre pulmoner arter bas›nc›nda hafifçe bir azalmaya neden olur; sa¤
kalbe venöz dönüfl arter, pulmoner kan ak›m›nda da art›fl
olabilir. Normal ekspirasyonda ise intratorasik bas›nç atmosferik bas›nca yaklafl›r. Sa¤l›kl› kiflilerde görülen bu etkiler hafif olmakla birlikte, akci¤er hastalar›nda ya da ventilatördeki hastalarda çok belirginleflir. Bu de¤iflikliklerin
sonucu fazla etkilememesi için intratorasik bas›nc›n atmosferik bas›nca en yak›n oldu¤u ekspirasyon sonu, 2-3
respiratuvar siklusun ortalamas›n› almak en do¤ru yöntemdir (fiekil 1).
Yukar›daki tüm bilgilere ra¤men sa¤ kalp kateterizasyonu iflleminin yararl› sonuçlar› ile birlikte, bunlar›n yapay
ortamlarda elde edildi¤ini ve hastan›n günlük yaflam›ndaki pulmoner hemodinamik durumu tam yans›tmayaca¤›n›
biliyoruz. Sa¤l›kl› kiflilerin ve hastalar›n de¤erlendirilmesinde yukar›daki nedenlerle Swan-Ganz kateterizasyonu ile
elde edilen hemodinamik parametreleri tek bafl›na kullanmak çok do¤ru de¤ildir.
Sa¤l›kl› Kiflilerde Swan-Ganz Sa¤ Atriyum
Dalga Analizi
Temelde sa¤ ve sol kalp bas›nc› dalgalar›n›n fizyolojik olarak birbirine çok benzedi¤i bilinmektedir. Buna karfl›l›k büyüklükleri farkl›l›k gösterir (fiekil 2). Sa¤ taraf›n çeflitli lokalizasyonlar›ndan elde edilen dalga flekilleri o bölgenin
fonksiyonunu yans›tmakta çok yararl›d›r.
518
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
ventrikül sistolü s›ras›nda meydana gelen sa¤ atriyum diyastolunun pasif dolufluna iflaret eder. Sa¤ ventrikül pasif
doluflunun bafllang›c›ndaki triküspid kapak aç›lmas› sa¤
atriyum boflalmas›n› sa¤lar ve “v” dalgas›n›n arkas›ndaki
“y” çöküflünün oluflmas›na neden olur. Tüm yukar›daki
dalgalar›n do¤ru tan›nabilmesi için EKG ile birlikte de¤erlendirilmesi flartt›r. Bas›nçlar›n su dolu borucuklarla bas›nç
transdüserine var›fl› s›ras›nda bu mekanik olaylar EKG’ye
göre 80-100 ms gecikme ile yazd›r›labilir (14).
Şekil 2. Sağ atriyum basınç eğrisi.
Santral venöz bas›nç ve sa¤ atriyum bas›nc› kalp ve
akci¤er hastal›¤› olmad›¤› takdirde hemen hemen sa¤
ventrikül diyastolik bas›nca eflittir. Ortalama santral venöz
bas›nç ve sa¤ atriyum bas›nc› 0-5 mHg s›n›rlar›ndad›r. Bu
normal bas›nç s›n›rlar› solunumla oluflan intratorasik bas›nçtan etkilenir. Sa¤ atriyum bas›nç dalgalar› atriyuma
dönen venöz ak›mlarla sa¤ ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n yans›mas›d›r. Sa¤ atriyum kontraksiyonlar› bas›nç
de¤ifliklikleri oluflturur ve bu dalgalar kiflideki solunum durumundan etkilenir. Atriyum sistolünün oluflturdu¤u bu
kontraksiyon dalgas› bas›nc› art›rarak “a” dalgas›n› meydana getirir. Bu dalgan›n inen baca¤› s›ras›nda küçük pozitif dalga görülür. Triküspid kapa¤›n kapanmas›na ba¤l›
olan bu hafif bas›nç art›fl›ndaki konveksiteye “c” dalgas›
denir. “a” dalgas›n›n iniflinin anlam› sa¤ atriyum bas›nc›ndaki düflmedir ve “x” çöküflü olarak adland›r›l›r. Sa¤ atriyum relakzasyonuna ba¤lanan bu sa¤ atriyum bas›nç düflüflü triküspid kapa¤›n›n afla¤› do¤ru hareketi ile de ilgilidir. Bu “x” çöküflünün ard›ndan bazen “a” dalgas›ndan
daha da küçük olabilen pozitif “v” dalgas› görülür. Sa¤
Şekil 3. Sağ ventrikül basınç eğrisi.
Patolojik flartlarda sa¤ atriyum bas›nçlar›
Genellikle santral venöz bas›nç dalgalar›n› etkileyen hastal›klar sa¤ atriyum bas›nç dalgalar›n› da etkiler. Sa¤ ventrikül pompa bozuklu¤u, infarktüsü, triküspid kapak hastal›klar›, volüm yüklenmeleri, sol-sa¤ flantlar, pulmoner stenoz, pulmoner hipertansiyon konstriktif perikardit ve kalp
tamponad› sa¤ atriyum bas›nc›n› yükseltir. Sa¤ ventrikül
sistolu s›ras›nda triküspid yetmezli¤ine ba¤l› olarak regürjite olan kan ve bas›nç dalgas› sa¤ atriyum bas›nc›n› yükselterek yüksek bir “V” dalgas› (bazen dev) oluflturur.
Kalp ritmindeki birçok bozukluk sa¤ ventrikül dalga
flekillerinde karakteristik anormalliklere neden olabilir. Düzenli atriyal aktivitenin kayboldu¤u atriyal fibrilasyon durumunda normal “a” dalgalar› bas›nç e¤risinde kaybolur.
Atriyum flatterinde ise nispeten düzenli 250-300 ortalama h›z›ndaki h›zl› organize atriyal aktivite testere difli fleklinde karakteristik “f” dalgas› (EKG’deki gibi) oluflturur.
Yukar›da santral venöz bas›nç patolojilerinde bahsedildi¤i
gibi kavflak ritmi, ventrikül taflikardisi, ventrikül “pacing”i
ya da tam kalp bloklar›nda “cannon” dalgas› (ya da dev
“a” dalgas›) görülür. Bu afl›r› bas›nç yükselmesi triküspid
kapa¤›n›n tam kapal› pozisyonunda iken atriyum ve ventriküllerin birlikte kontraksiyonu dolay›s› ile oluflur (23).
Şekil 4. Normal sağ taraf basınç eğrileri. SğV: Sağ ventrikül. SğA: Sağ atriyum.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
519
s›nçlar özellikle bisiklet ergometri s›ras›nda (yatar ya da oturur durum) eforun fliddetine göre de¤iflmek flart› ile yükselmeler gösterilebilir. Bu s›rada ortalama bas›nc›n en üst s›n›r› 25 mm’yi geçmemelidir (11).
Şekil 5. Pulmoner arter basınç eğrisi.
Kalp tamponad›, konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomiyapati de sa¤ atriyum bas›nc› ile hem sa¤ ventrikül,
hem de pulmoner kapiller uç bas›nc›nda eflit yükselmeler
olur, ayn› de¤erleri verirler (6).
Sa¤ Ventrikül Normal Bas›nç E¤rileri
Sa¤ ventrikül her ne kadar volüm fonksiyonlu olup, bas›nç
fonksiyonu ikinci planda bulunursa da apandiks rezervi beklenenden çok daha azd›r. Buna karfl›l›k ciddi volüm de¤iflikli¤i halinde çeflitli mekanizmalarla kompanzasyon olur (fiekil 3-4). Sistol s›ras›nda sa¤ ventrikül bas›nc› en yüksek noktaya var›r, diyastolde ise “a” dalgas›ndan hemen sonra “diyastol-sonu bas›nc›” ile en son noktaya gelir. Toplam diyastolun %60-70’i erken h›zl› dolufl faz›d›r. Doluflun %25’i ise
yavafl dolufl faz›d›r ve geri kalan› “a” dalgas› fleklinde diyastol sonunda görülür. Genelde, kardiyoloji klinik ve yo¤un
bak›mlar›nda rutin sa¤ ventrikül bas›nçlar›n›n ölçülmesi gerekmemektedir. Ucu delikli kateterlerle ya da Swan-Ganz
balonlu kateteri ile olsun, sa¤ ventrikül bas›nçlar›, sistol s›ras›nda 15-25 mmHg maksimal de¤erler verir. Diyastol-sonu bas›nçlar› da normalde 3-12 mHg aras›ndad›r. Bu ba-
Patolojik durumlarda sa¤ ventrikül bas›nçlar›
Sa¤ ventrikül sistolik bas›nc›n› en fazla yükselten pulmoner
hipertansiyon ile pulmoner stenozdur. Pulmoner stenozda
sa¤ ventrikül ile pulmoner arter aras›nda ciddi bir bas›nç gradiyeni oluflur. Pulmoner arter dallar›ndaki darl›klar da gradiyen oluflturmadan de¤iflik derecelerde sa¤ ventrikül bas›nc›n› yükseltirler. Kronik pulmoner hipertansiyonlarda bazen
sa¤ ventrikül sistolik bas›nc› sistemik arter bas›nc› seviyelerine kadar ç›kabilir. Buna karfl›l›k, akut pulmoner tromboembolilerde sistolik bas›nç genel olarak 40-50 mmHg civar›nda
kal›r. Kardiyomiyopatilerle, sa¤ ventrikülün kritik iskemi ve
infarktüsleri, kardiyak tamponad, restriksiyon ve perikardiyal
hastal›klarda tan› amac› ile sa¤ ventrikül diyastol-sonu bas›nc›n›n ölçülmesi gerekir. Böyle durumlarda, bas›nç kay›tlar›n›n
kateterin distal ucundan yap›lmas› gereklidir (29).
Fizyolojik fiartlarda Pulmoner Arter
Bas›nç Ölçümü
Pulmoner arter bas›nç çizgisinde sa¤ ventrikül sistolüne
ba¤l›, bafllang›ç pozitif bir ani yükselme olur. Bunu takiben bas›nç düflerken oluflan inifl çizgisi üzerinde pulmoner
kapa¤›n kapanmas›na denk gelen bir dikrot çentik oluflur.
Böylece sa¤ ventrikülün ejeksiyonu bittikten sonra pulmoner arter bas›nç çizgisi sa¤ ventriküle yaklafl›r (fiekil 5). Bu
görünüm sistemik arteryel bas›nc›n aortadan al›nan kay›tlar›na çok benzemekle birlikte çok daha düflüktür. Baz›
kaynaklar pulmoner arter bas›nç de¤erlerini yukar›da sa¤
ventrikül bas›nc› için verilen de¤erlerden daha yükse¤ini
verirler. Bu de¤erler 20-30 mmHg en yüksek sistolik noktalar olarak bildirildi¤inde sa¤ ventrikül sistolik tepe de¤erleri de bu say›larda olacak demektir. Baz› yüksek ak›ml› durumlarda (örne¤in hipervolemi), pulmoner arter yata¤›nda patoloji olmadan da (sol kalp yetmezli¤i) ve yüksek
rezistansl› durumlarda (mitral kapak hastal›¤› gibi) sistolik
Şekil 6. Atriyum fibrilasyonunda pulmoner arter basınç değişikliği.
520
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Şekil 7. Pulmoner arter uç basıncı eğrisi.
bas›nç art›fllar› beklenen bir sonuç olacakt›r. Normal flartlarda diyastolik pulmoner arter bas›nc› 8-15 mmHg’d›r.
Ortalama bas›nç ise 9-17 mmHg olarak bildirildi¤i gibi de¤iflik de¤erler de olabilir.
Patolojik flartlarda pulmoner bas›nçlar:: Patolojik düzeylerdeki volüm yükleri ve pulmoner vasküler rezistans› yükselten durumlarda pulmoner arter bas›nc›nda ciddi yükselmeler olur. Düzensiz kalp ritimlerinde (özellikle atriyum
fibrilasyonu) diyastolik dolma süresi devaml› de¤iflti¤i için
pulmoner arter bas›nc›nda da çok ciddi de¤iflmeler oluflur
(fiekil 6). Sol-sa¤ flantlar, idiyopatik pulmoner arteryel hipertansiyon, hipotermi nedenli pulmoner vazokonstriksiyon, pulmoner tromboemboliler, mitral kapak hastal›klar›, birçok primer akci¤er hastal›¤› ve de¤iflik nedenli sol
ventrikül yetmezlikleri sonuç olarak pulmoner vasküler rezistans›n› ya da volüm yüklenmesini art›rarak pulmoner
arter bas›nç e¤risinde yükselmelere neden olurlar (24).
Normal Pulmoner Kapiller Uç Bas›nc›
“Pulmoner arter t›kal› bas›nç” olarak da terimlenen “pulmoner kapiller uç bas›nc›” uygun flartlarda al›nd›¤› zaman
sol atriyum ortalama bas›nc›n› göstermesi bak›m›ndan çok
büyük fizyolojik önem tafl›r. Swan-Ganz kateteri uygun fle-
kilde yerlefltirilip, balon do¤ru olarak fliflirilirse pulmoner artere özgü bas›nç e¤risi kaybolur. Böylece kateterin ucundaki balon pulmoner arter dallar›ndaki kan ak›m›n› t›kam›fl
olur. Sonunda sol atriyum ile kateterin ucundaki delik aras›ndaki kan ak›m› durur, statik bir kan birikimine döner ve
bas›nç kaydedilir. Bu bas›nç non-pulzatildir ve pulmoner
kapiller uç bas›nc› ad›n› al›r. Birleflik kaplar yöntemine göre sol atriyum ortalama bas›nc›n› gösteren bu yöntem sol
ventrikül-sol atriyum aras›nda bir t›kan›kl›k yoksa ayn› zamanda sol ventrikül diyastol-sonu bas›nc›n› da gösterecektir (fiekil 7-8-9). Bunun için pulmoner ven stenozlar› olmamal› ve balon uygun akci¤er bölgesine yerlefltirilmelidir. Bu
s›rada elde edilen sol atriyum bas›nç e¤risi daha önce bahsedilen sa¤ atriyum bas›nç e¤risinde elde edilen “a”, “c” ve
“v” dalgalar›na çok benzer. Tüm bu bas›nç dalgalar›n›n
yazd›r›lmas› mutlaka EKG ile birlikte olmal›d›r. Elektrokardiyografi ile pulmoner kapiller uç bas›nc› aras›ndaki korrelasyon sa¤ atriyum bas›nç e¤risine benzerse de buradaki
elektromekanik gecikme sol atriyumdaki mekanik olaylar›n
pulmoner damarlar yolu ile kateterin ucuna intikaline kadar daha da uzun zaman gerekmesidir (39).
Patolojik flartlarda pulmoner kapiller uç bas›nc›
Yukarda, özetle “birleflik kaplar kanunu” olarak bildirilen
iliflkilerin “hemodinamik varsay›m›”n›n önemli tart›flmal›
noktalar› da vard›r. En önemli tart›flma konusu; pulmoner
kapiller uç bas›nc›n›n gerçekten sol ventrikül ön yükünü
göstermesi için ventrikül komplians›n›n de¤iflmemifl olmas› gerekir. Pozitif bas›nçl› ventilasyon, miyokard iskemisi
ya da infarktüsü, kalp tamponad› ve çeflitli ilaçlar ciddi flekilde ventrikül kopmlians›n› etkiler (fiekil 10). Bunun sonunda pulmoner kapiller uç bas›nc› yolu ile ventrikül ön
yükünün kesin ölçümü güçleflir. Anormal sol ventrikül
kompliansl› ve diyastolik disfonksiyonlu hastalardaki sol
ventrikül disyatol-sonu bas›nç geçici olarak pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan daha yüksek olabilir. Bunun nedeni
mitral kapa¤›n erken kapanmas›d›r. Bunun gibi, fliddetli
aort yetmezli¤inde, regürjitan aort kan›n›n mitral kapa¤›
erkenden kapatmas› dolay›s› ile sol ventrikül diyastol-sonu
bas›nc› ile pulmoner kapiller uç bas›nç iliflkisi bozulacakt›r.
Ayr›ca, akci¤er hastalar› ve solunum yetmezli¤inde hipok-
Şekil 8. Pulmoner arter kateterinden alınan basınç, uç basıncı ile devam ettirilmekte.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
521
Şekil 9. Pulmoner arter basıncından sonra elde edilen pulmoner kapiller uç basıncı ve en sağda da balon söndürüldükten sonra tekrar pulmoner arter uç basıncının saptanması.
sik akci¤er segmentlerinde küçük venlerin vazokonstriksiyonuna ba¤l› olarak pulmoner kapiller uç bas›nc› sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›ndan büyük ç›kabilir.
Sol ventrikül dolufluna direnç oluflturan herhangi bir
neden pulmoner kapiller uç bas›nç dalgas›nda yükselmeye neden olur. Bunlar içinde en s›k rastlanan sol ventrikül
komplians azalmas›na neden olan miyokard infarktüsü ve
iskemisidir (fiekil 11). Ayr›ca mitral darl›¤›, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, sistolik fonksiyonu korunmufl diyastolik disfonksiyon ve bazen de sol ventrikülün afl›r› volüm
yükü, pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n artmas›na neden
olur. Mitral yetmezli¤i, sol atriyumun akut ya da afl›r› volüm yükü (örne¤in miyokard infarktüsüne ba¤l› ventrikül
septum rüptürü nedeni ile) pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n “V” dalgas›n› çok yükseltir. Yine de bu bas›nç e¤risi
çok özgül ve duyarl› de¤ildir (31).
Şekil 10. Pulmoner arter dalga şekli ile monitördeki EKG
eğrisinin zaman ilişkisi. Pulmoner kapiller uç basıncındaki “V” dalgası EKG’deki “T” dalgasından sonra gelirken,
pulmoner arter tepe noktası basıncı QRS’den hemen
sonra başlar: Hafif kronik mitral kaçağı.
West’in Üç Akci¤er Bölgesi
Farkl› bas›nç verileri dolay›s› ile West 1965’de akci¤eri 3 vertikal bölgeye ay›rm›flt›r. Bölge 1’de (apeks) alveol bas›nc› ortalama pulmoner arter bas›nc›n› ve pulmoner venöz bas›nc› aflar. Bölge 2’de (santral) pulmoner arter bas›nc› pulmoner alveol bas›nc›n› aflar. Pulmoner venöz bas›nç ise pulmoner alveoler bas›nçtan düflüktür. Kapiller kollaps› nedeni ile
de bölge 1 ve bölge 2 sol atriyumla do¤rudan ba¤lant›l›
olamaz. Bölge 3’de (akci¤er taban›) pulmoner alveoler bas›nç hem pulmoner arter bas›nc›ndan, hem de pulmoner
ven bas›nc›ndan düflüktür. Ak›mda kesinti olmaz, SwanGanz balonundan sonraki kan kitlesi sol atriyuma kadar devam eder. Gerçekten de, pratikte bölge 3’e yerlefltirilen kateter ucu sol atriyum bas›nc›n› daha do¤ru gösterir. Yatan
hastalarda akci¤erin ço¤u 3. bölgededir. Bu bölgede kan
ak›m› artm›flt›r, balonun ak›fl› daha kolayd›r (40).
Ön yük-Preload (sol ventrikül diyastol-sonu bas›nc›)
Pulmoner kapiller uç bas›nc› genellikle sol atriyal bas›nc›
gösterse de mitral kapak hastal›¤›n›n varl›¤›nda sol ventrikül fonksiyonunu de¤erlendirmek için geçerli de¤ildir. Uygun kiflide ölçüldü¤ü takdirde ise sol ventrikül diyastolik
bas›nc›n› gösterir (fiekil 12). Sonuç olarak, genelde pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n sol ventrikül diyastol-sonu bas›nc›n› ya da diyastol sonu volümünü gösterdi¤i kabul edilir. Yo¤un bak›mda takip edilen pek çok kritik hastada bu
varsay›m›n do¤ru oldu¤u birçok defa anlafl›lm›flt›r.
Pulmoner kapiller uç bas›nc› akci¤erdeki s›v› birikimindeki (pulmoner kapiller hidrostatik bas›nç) de¤iflikliklerini
de ortaya ç›kar›r. Bu kavram pulmoner venöz sistem rezistans›n›n “0” oldu¤u varsay›m›na dayan›r. Gerçekte, küçük
pulmoner venler ve kapiler total vasküler rezistans›n takriben %40’›n› oluflturur. Hipoksemi ve akut respiratuvar
distres sendromu gibi durumlara ba¤l› olarak pulmoner
venokonstriksiyonun geliflti¤i a¤›r hastalarda bu de¤erler
daha da yüksektir. Pulmoner kapiller hidrostatik bas›nç
522
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
Şekil 11. Özellikle akut mitral kapak yetmezliğinde pulmoner arter uç basıncında gözlenen dev “V” dalgasının pulmoner arter basınç eğrisi ve EKG ile zaman ilişkisi.
daima pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan yüksektir. Pulmoner venöz bas›nç, permeabilite, plevral bas›nç ve ozmotik
bas›nç kronik olarak yüksek saptand›ysa; pulmoner kapiller uç bas›nc› pulmoner kapiller hidrostatik bas›nc›n›n akci¤er ödemine katk›s›n› tayin için kullan›labilir.
Respirasyonun etkileri
Pulmoner kapiller uç bas›nc›ndaki son kritik de¤erlendirme solunumun pulmoner kapiller uç bas›nç ölçümüne etkileridir. ‹ntratorasik bas›nçlar›n inspirasyon ve ekspirasyonla belirgin flekilde de¤iflmesi ve bunun pulmoner damarlara yans›mas› dolay›s› ile pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n ölçüm zaman› çok önemlidir. Spontan inspirasyon s›ras›nda intratorasik bas›nçlar azal›r (daha da negatif); ekspirasyon s›ras›nda intratorasik bas›nçlar artar (daha da pozitif). Pozitif bas›nçl› ventilasyon (entübe hastalar) bu durumu tersine çevirir. ‹ntratorasik bas›nçlar üzerine solunumun etkisini azaltmak için, intratorasik bas›nc›n “0”a en
yak›n oldu¤u ekspirasyon sonunda ölçümleri yapmak gerekir. fiiddetli respiratuvar distresi olan hastalarda ekspi-
rasyon sonunu saptamak güç olabilir. Böyle durumlarda
sedasyon ya da paralizi oluflturarak respirasyon eforunun
bas›nç e¤rilerine etkisi ortadan kald›r›lmaya çal›fl›l›r (37).
Pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc›
Pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc› (intrensek ya da ekstrensek) uygulamas› ayr›ca bu bas›nc› vasküler alana da tafl›r.
Akci¤er komplians› bas›nç aktar›m›n›n miktar›n› en iyi belirler. Örne¤in, akut respiratuvar distres sendromu gibi hastal›k durumlar›nda düflük komplians olur (akci¤er sertleflir),
bas›nc›n nakli pek azd›r. Pozitif ekspirasyon-sonu bas›nç kullan›rken pulmoner kapiller uç bas›nc›n›n nas›l düzeltilece¤i
konusu tart›fl›lmal›d›r. Daha önceleri önerilmesine karfl›l›k,
pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc›n›n geçici olarak durdurulmas› ise düzeltilmesi güç hipoksemi ya da kardiyovasküler
kollaps gibi kötü sonuçlar do¤urur. Pozitif ekspirasyon-sonu
bas›nc›n 10mm H20’dan daha fazla oldu¤u durumlarda
afla¤›daki genel kural uygulanabilir: Düzeltilmifl pulmoner
kapiller uç bas›nc›= Ölçülen pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan pozitif ekspirasyon-sonu bas›nç kofisiyentinin yar›s› ç›kar›l›r ve 1.36’ya bölünür. Bir di¤er hesaplama da; akci¤er
kompliyans› azalm›flsa, pulmoner kapiller uç bas›nc›ndan
pozitif ekspirasyon-sonu bas›nc›n 1/4’ü ç›kar›l›r. On cm H20
bas›nc› takriben 7.7 mmHg oldu¤u için pozitif ekspirasyonsonu bas›nçlar›n›n pulmoner kapiller uç bas›nc›na etkisi genellikle azd›r ve klinik kararlar› nadiren etkiler (38).
Patolojik Durumlarda Dalga
fiekillerinin Analizi
Şekil 12. Sol atriyum ve pulmoner kapiller uç basınç eğrilerinin ilişkisi.
Kern MJ, Deligonul U, Donohue TJ, et al. Hemodynamic data.
In: The Cardiac Catheterization Handbook. 2nd ed. St. Louis,
Mo: Mosby-Year Book Inc; 1995: 108-207 sayfa numaralı kaynaktan değiştirilerek yeniden çizilmiştir.
fiok: fiok dokular›m›z›n metabolik ihtiyaçlar›n› karfl›layacak
perfüzyonun yetersizli¤i olarak tan›mlan›r. Hipovolemik, kardiyojenik, septik ve obstrüktif floklar en s›k rastlanan flekillerdir. Burada bahsedilen floklarda sa¤ ventrikül ve pulmoner
arter kateterizasyonu takip ya da tedavi için s›kl›kla kullan›l›r.
Hipovolemik flok
Kanama ya da s›v› deplesyonu dolay›s› ile dolaflan kan volümündeki azalma hipovolemik flokla sonuçlanabilir. Ön
yük belirgin derecede azalm›flt›r ve ventrikül doluflu yeter-
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
•
523
Tablo 4. Fick Metodu Kullanarak AV Oksijen Farkını ve Kalp Debisini Hesaplama.
Arteriyovenöz (AV) oksijen farkı:
Fick kalp debisi:
(1.34) - (Hgb konsantrasyonu) - (Sa02 - Sv02)
Tahmin edilen oksijen tüketimi
10 - (arteriovenöz oksijen farkı)
Yaş, cins, boy ve ağırlığa göre elde edilen nomogramdan oksijen tüketimi kestirilebilir. Ayrıca, ekspirasyon havasından doğrudan oksijen tüketimi ölçülebilir.
Sa02
Sv02
Sabit değerler
Arteryel oksijen saturasyonu (yüzde), arter kanından ölçülen
Şant yoksa, pulmoner arterden ölçülen miks venöz oksijen saturasyonu
1.34 mL 02/Hgb; 10 dL her litre için
sizdir. Hipovolemik floklu hastada hipotansiyon ve taflikardi genellikle ileri derecededir. Sistemik, venöz ve intrakardiyak bas›nçlar anormal derecede düflük, tüm pulmoner
kateter bas›nç e¤rileri yüksekliklerini kaybetmifltir.
Kardiyojenik flok
Kalp performans›ndaki ciddi azalma sonucu kardiyojenik
flok geliflir. Genellikle sistemik sistolik kan bas›nc› 80
mmHg’nin alt›na iner, kardiyak indeks 1.8 L/dak/m2’den
azd›r ve pulmoner kapiller uç bas›nc› 18 mmHg’den fazlad›r.
Bu flok flekli miyokard›n do¤rudan hasar› (örne¤in genifl bir
akut miyokard infarktüsü, fliddetli kardiyomiyopati) ya da
akut olarak miyokard›n fonksiyonel kapasitesinin üstüne ç›kan mekanik problemlerden (örne¤in akut fliddetli mitral
yetmezli¤i, akut ventrikül septum rüptürü) oluflur (19).
Yo¤un bak›m ünitelerinde rastlanan akut mitral yetersizli¤inin en s›k sebepleri; akut miyokard infarktüsüne
ba¤l› papiller adele rüptürü, papiller kas disfonksiyonu ile
sonuçlanan miyokard iskemisi, bakteriyel endokardit, korda rüptürü ve travmad›r. Romatizmal atefl ve mitral kapa¤›n miksomatöz dejenerasyonu da nadir sebeplerdendir.
Akut mitral regürjitasyonunda büyük bir kan volümü yetersiz kompliansl› sol atriyum içine regürjite olur, pulmoner ven bas›nc›n› art›rarak pulmoner ödem ile sonuçlan›r.
Böyle durumlarda pulmoner kapiller uç bas›nc›ndaki yalanc› ortalama bas›nç yüksekli¤i çok büyük “V” dalgas›n›n
sol atriyumdan pulmoner damarlara yans›mas›ndand›r.
“y” çöküflü ise çok h›zl›d›r ve ileri derecede gergin sol atriyumun h›zla boflald›¤›n› gösterir. Burada en önemli nokta büyük “V” dalgas› ile pulmoner arter sistolik e¤risinin
kar›flt›r›lmamas›na dikkat etmektir. Yüksek “V” dalgas› tan›namaz ise Swan-Ganz kateteri pulmoner kapiller uç bas›nc›n› kaydetmek için ilerletilmeye çal›fl›lacak ve perforasyon riski do¤acakt›r. Kronik mitral yetmezli¤inde ise ayn›
miktar kan›n regürjite olmas›na karfl›l›k, belirgin dilate
olan sol atriyum taraf›ndan bu volüm daha iyi tolere eder.
Akut mitral yetmezli¤i ile mukayese edildi¤inde de SwanGanz kateterinde sol atriyum bas›nc›n›n daha düflük ve
büyük bir “V” dalgas›n›n olmamas› dikkat çeker (8,34).
Septik flok
Ortalama yaflam süresi yükselmifl toplumlar ile geliflmekte
olan ülkelerdeki yo¤un bak›m ünitelerinde en s›k ölüm nede-
ni septik floktur. Septik flok “da¤›l›m floku”nun en iyi bir örne¤idir ve ileri derecede periferik vazodilatasyonla karakterize bir flok fleklidir. Her ne kadar kalp debisi bu tip flokta normal hatta yüksekse de dokular›n ya da organlar›n perfüzyonu yeterli de¤ildir. Di¤er “da¤›l›m floku” tipleri anaflaksi, nörojenik flok ve adrenal yetmezliktir. Swan-Ganz kateterinde
elde edilen e¤riler genellikle düflük dolma bas›nc›n› gösterir.
Ekstrakardiyak obstrüktif flok
Perikard tamponad› bu flok flekline güzel bir örnektir. Kalp
tamponad› perikard kesesinde anormal bir s›v›n›n h›zla birikmesidir. Perikard bas›nc›ndaki h›zl› art›fl ventriküllerin
diyastoldeki doluflunu bozar, ön yük, at›m volümü ve kalp
debisi azal›r. Bu flok flekli viral infeksiyonlar, malin hastal›klar, travma ya da miyokard rüptürü ile oluflur. Elli mL gibi çok az miktarlar bile diyastol esnas›nda kalbin dolmas›n› bozar, kalp debisi ciddi flekilde azal›r. Ventrikül doluflu
tüm diyastol süresince güçleflir, tüm diyastolik bas›nç e¤rilerinin eflitlendi¤i görülür.
Sa¤ atriyum bas›nçlar› sa¤ ventrikül diyastolik bas›nc›na yaklafl›r, bu da pulmoner arter diyastolik bas›nc› gibidir
ve hemen hemen pulmoner kapiller uç bas›nc› ile ayn›d›r.
Sa¤ atriyum bas›nç e¤risinde “x” çöküsü çok az, “y” çöküsü ise nerede ise görülmez, ortalama sa¤ atriyum bas›nc›
ise yükselmifltir. Pulmoner arter bas›nc›nda beklenen solunumsal de¤iflmeler kaybolur. Perikard tamponad›nda sistemik arter bas›nc›, pulsuz paradoksuz belirtisini verir. Di¤er ekstrakardiyak obstrüktif flok nedenleri masif pulmoner emboli ve tansiyon pnömotoraks›d›r (24).
Pulmoner Arter Kateterizasyonu ile Yap›lan
Di¤er Hemodinamik Ölçümler
Kalp Debisi
Çeflitli yöntemlerin yard›m› ile pulmoner arter kateterizasyonu ile kalp debisi ölçülebilir. Uzun zamandan beri kullan›lmakla birlikte son zamanlarda giderek daha az baflvurulan bir yöntem “Fick prensibi”dir. Bir maddenin bir organ
taraf›ndan al›nan veya at›lan toplam miktar›, organa olan
kan ak›m›yla o maddenin arteriyovenöz konstrasyonunun
çarp›m›d›r. Bu duruma göre bu madde oksijendir ve afla¤›daki formüle göre kalp debisi hesaplanabilir: Kalp debisi=
Dakikada tüketilen oksijen (V02) / arter oksijen miktar›
(Ca02) - miks oksijen miktar› (Cv02) “Kalp debisi”: Sistemik
524
•
Solunum Sistemi ve Hastal›klar›
arter ve pulmoner arter kan örnekleri ve VO2’nin tayini ya
da ölçülmesi ile kalp debisi saptan›r. Kalp debisi düflük ve
arter-ven oksijen fark› yüksek ise Fick yöntemi daha do¤ru
sonuçlar verir (Tablo 5). Yine de, kritik hastalarda VO2’yi
tam ve do¤ru olarak ölçmek güçtür: Bundan dolay› her zaman geçerlili¤i olamamaktad›r. Afla¤›da verilen üç ayr› örnek de¤er ile kalp debisini ölçmek mümkündür: Toplam oksijen tüketimi (300 ml/dk), arter oksijen miktar› (19ml/100
ml kan) ve miks venöz oksijen miktar› (14 ml/100 ml kan).
Kalp debisi (1/dk) oksijen tüketiminin arteriyo-venöz oksijen fark›na bölünüp 10 ile çarp›lmas›yla (litreye çevirmek
amac› ile) elde edilebilir. Bu durumda, kalp debisi 6.0 L /
dk’ya eflit olur. Kalp debisi vücut alan› ile iliflkilendirilebilir,
böylece kardiyak indeks terimi ortaya ç›kar. Vücut yüzey
alan› 2 m2 olarak, kabul edilirse; kardiyak indeks 3L/dk/m2
olacakt›r. Koroner sinus ve vena kavalardan sa¤ atriyuma
laminar ak›m olmas› nedeni ile miks venöz kan en iyi pulmoner arterden elde edilebilir (6,15,16).
Fick prensibindeki baz› zorluklar ve ciddi hata paylar›
nedeni ile daha sonra indikatör-dilüsyon tekni¤i ortaya
at›lm›fl idi. Bu yöntem Fick prensibine göre daha tekrarlanabilir ve geçerlidir. Belirli miktarda bir boya maddesi (indocyanine green) pulmoner artere verilir. Boya dolafl›ma
geçti¤inde arter kan› aortadan örnek olarak sa¤lan›r. Böylece konsantrasyon-zaman e¤risi elde edilir. Kalp debisini
ölçmek için “ilk geçifl” e¤risi elde edilir. Sürekli arteryel zaman-konsantrasyon e¤risi elde etmek için dansitometre
kullan›lm›flt›r. Bu ifllem epey miktar kan örne¤i al›nmas›n›
gerektirir ve çok uzun süre ister.
Son zamanlarda pulmoner arter kateteri yolu ile indikatör-dilüsyon yöntemine benzer bir metot kullan›lmaya bafllanm›flt›r: ‹ndikatör-dilüsyon yönteminin bir varyasyonu olan
“Termodilusyon” yöntemidir. Böylece verilen madde resirkülasyona girmeyecek ve kan örne¤i al›nmas›na da gerek olmayacakt›r. Sonuç olarak hata pay› az, kolay ve tekrarlanabilirli¤i yüksektir. Serum fizyolojik ya da %5 dektroz 5-10 mL
bolus olarak; 4-5 saniyede genelde 250 s›cakl›kla proksimal
sa¤ atriyum lümenine enjekte edilir. Pulmoner arter kateteri ucundaki termosistor ile kan ›s›s›n›n de¤iflikli¤i izlenerek ›s›zaman e¤risi elde edilir. Enjekte edilen s›v›n›n ›s›s›ndaki venöz kan›n yapt›¤› de¤ifliklik kalp debisi ile ters orant›l›d›r. Zaman-s›cakl›k e¤risinin alt›ndaki alan elektronik olarak entegre edilir ve kalp debisi Stewart-Hamilton formülü kullan›larak
hesaplan›r. Bu formül iyi bilinirse artifaktlar›n oluflturdu¤u
hatalar›n anlafl›lmas› kolaylafl›r. Böylece yanl›fl yüksek ya da
düflük de¤erlendirmeler önlenir. Düflünülenden daha az hacim verilmesi beklenenden daha düflük amplitudlü ›s›-zaman
e¤risi oluflmas›na neden olur. Bu durum yanl›fl olarak yüksek
kalp debisi de¤erleri verir. Ard arda yap›lan hesaplamalar›n
aras›ndaki fark % 10’dan fazla olmamal›d›r. Di¤er hata kaynaklar› ise ileri triküspid ve pulmoner kapak yetmezlikleri ile
ciddi sa¤-sol flant›n varl›¤›d›r. Ayr›ca çok fazla volümde bolus enjeksiyonu ya da yavafl enjeksiyon aksine düflük kalp
debisi de¤erlerinin oluflma nedenidir. Tüm bu flartlarda temel sorun ise pulmoner arter kateterinin do¤ru yerde olmamas›d›r. Is› hatalar›ndan korunmak için devaml› infüzyondan
kaç›nmal›d›r. Trombüs ya da damar duvar hareketleri de termosistor fonksiyonunu bozar (39).
Kalp debisi ölçümünde baz› hatalar fizyolojik flartlar
dolay›s› ile oluflur. Aritmik kalp at›fllar› pulmoner ak›m›n
devaml› düzenini etkileyerek sabit bir kalp debisi ölçümünün elde edilmesine mani olur. Ayr›ca solunum siklusu s›ras›nda da kalp debisi de¤ifliklikleri oluflur ve solunum s›k›nt›lar›nda ve pozitif bas›nçl› ventilasyon ile bu sapmalar
ço¤al›r. Enjeksiyon zamanlamas› solunum hep ayn› faza
(tercihen ekspirasyon sonu) denk getirilerek daha sabit ölçümler sa¤lanabilir. Örnekleme hatalar›n› en aza indirmek
için ortalama üç ejeksiyon yap›lmal›d›r (18-19).
Teflekkür
Bu metnin yaz›lmas›, terimlerinin gözden geçirilmesi,
Türkçe dilbilgisi kurallar›na göre düzeltilmesi ve t›p-kardiyoloji terimleri sözlüklerine uyumunun sa¤lanmas›nda büyük eme¤i geçen yard›mc›lar›m Say›n Betül Tuntafl ve Say›n ‹nci Çinaz’a; flekillerin çizimini yapan Uzm. Kardiyolog
Dr. Mehrek Bahramiflad’a flükranlar›m› sunar›m.
KAYNAKLAR
1. Gan CT, Holverda S, Marcus JT, et al. Right ventricular diastolic
dysfunction and the acute effects of sildenafil in pulmonary
hypertension patients. Chest 2007; 132: 11-7.
2. Ruan Q, Nagueh SF. Clinical application of tissue Doppler imaging in patients with idiopathic pulmonary hypertension. Chest
2007; 131: 395-401.
3. Zink W, Nöll J, Rauch H, et al. Continuous assessment of right
ventricular ejection fraction: new pulmonary artery catheter versus transoesophageal echocardiography. Anaesthesia 2004; 59:
1126-32.
4. Kouzu H, Nakatani S, Kyotani S, et al. Noninvasive estimation of
pulmonary vascular resistance by Doppler echocardiography in
patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol
2009; 103: 872-6.
5. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter
correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33:
1119-22.
6. Kern MJ, Feldman T, Bitar S. Hemodymanic Data. In: Kern MJ,
ed. The cardiac catheterization handbook, 4th ed. St. Louis:
Mosby Year Book; 2003: 126-216.
7. Gregory D, Ordway LJ, McGillivray M, et al. A cost-saving strategy for inpatient management of advanced decompensated
heart failure patients: the Cardiomyopathy Unit J Card Fail
2009; 15: 428-34.
8. Sevransky J.Clinical assessment of hemodynamically unstable
patients. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 234-8.
9. Halpern SD, Taichman DB.Misclassification of Pulmonary Hypertension Due to Reliance on Pulmonary Capillary Wedge Pressure Rather Than Left-Ventricular End-Diastolic Pressure. Chest
2009; 8: 2784-9.
10. Saeed S, Hyder SN, Sadiq M.Anatomical variations of pulmonary artery and associated cardiac defects in Tetralogy of Fallot.
J Coll Physicians Surg Pak 2009; 19: 211-4.
11. Sims MW, Margolis DJ, Localio AR, et al. Impact of pulmonary
artery pressure on exercise function in severe COPD. Chest
2009; 8: 2739-44.
Solunum Hastal›klar›nda Tan› ve Hasta De¤erlendirimi
12. Steen V, Chou M, Shanmugam V, et al. Exercise-induced pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis.
Chest 2008; 134: 146-51.
13. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion
pressure and central venous pressure fail to predict ventricular
filling volume, cardiac performance, or the response to volume
infusion in normal subjects.Crit Care Med 2004; 32: 691-9.
14. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter.
N Engl J Med 1970; 283: 447-51.
15. Summerhill EM, Boram M. Principles of pulmonary artery catheterization in the critically ill. Lung 2005; 183: 209-19.
16. Pepine CJ, Allen HD, Bashore TM, et al. ACC/AHA guidelines for
cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories:
American College of Cardiology/American Heart Association Ad
Hoc Task Force on Cardiac Catheterization. J Am Coll Cardiol
1991; 18: 1149-82.
17. Koch B, Ewert R, Puls R, et al. Pulmonary arterial hypertension
and right heart failure-a late-onset complication after cardiac
catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73: 979-81.
18. Er F, Erdmann E.The pulmonary artery catheter. Dtsch Med
Wochenschr 2009; 134: 753-6.
19. Husain S, Pamboukian SV, Tallaj JA, et al. Invasive monitoring in
patients with heart failure. Curr Cardiol Rep 2009; 11: 159-66.
20. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled
trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 5-14.
21. Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the
guidewire, in Seldinger technigue, is a signification factor in
misplacement of subclavian vein catheter: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-4.
22. London MJ, Moritz TE, Henderson WG, et al. Standart versus fiberoptic pulmonary artery catheterization for cardiac surgery in
the department of veterans affairs: a prospective, observational, multicenter analysis. Anesthesiology 2002; 96: 860-70.
23. Harvey S, Young D, Brampton W, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006; 19: CD003408.
24. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of
randomized clinical trials. JAMA 2005; 294: 1664-70.
25. Wiener RS, Welch HG.Trends in the use of the pulmonary artery
catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007; 298: 423-9.
26. Tuggle D. Obtaining pulmonary artery catheter data is too labor
intense to be reliable. Crit Care Med 2009; 37: 1833; author
reply 1833.
•
525
27. Corcoran TB, Grape S, Duff O, et al. The pulmonary artery catheter sleeve-protective or infective? Anaesth Intensive Care
2009; 37: 290-5.
28. Schwarzkopf K, Simon S, Preussler NP, et al. Measurement of
cardiac output in ventricular rupture following acute myocardial infarction—pulmonary artery catheter vs transpulmonary thermodilution—a case report. Middle East J Anesthesiol 2009; 20:
105-6.
29. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management
of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 472-7.
30. Kalfon P, de Vausmus C, Samba D, et al. Comparison of silverimpregnated with standard multi-lumen central venous catheters in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 1032-9.
31. Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-artery
versus central venous catheter to guide treatment of acute lung
injury. N Engl J Med 2006; 354: 2213-4.
32. Swan HJ. The pulmonary artery catheter. Dis Mon1991; 37:
473-543.
33. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation study of
congestive heart failure and pulmonary artery catheterization
effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005; 294: 1625-33.
34. Khush KK, Tasissa G, Butler J, et al. Effect of pulmonary hypertension on clinical outcomes in advanced heart failure: analysis
of the Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE) database.
Am Heart J 2009; 157: 1026-34.
35. Pinsky MR.Clinical significance of pulmonary artery occlusion
pressure. Intensive Care Med 2003; 29: 175-8.
36. Pronovast P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to
decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N
Engl J Med 2006; 355: 2725-32.
37. Lamia B, Maizel J, Ochagavia A, et al. Echocardiographic diagnosis of pulmonary artery occlusion pressure elevation during
weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 2009; 37:
1696-701.
38. Rizvi K, Deboisblanc BP, Truwit JD, et al. Effect of airway pressure display on interobserver agreement in the assessment of
vascular pressure in patients with acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2005; 33: 98-103.
39. Pinsky MR. Pulmonary artery occlusion pressure. Intensive Care
Med 2003; 29: 19-22.
40. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow in
isolated lung; relation to vascular and alvelor pressures. J Appl
Physiol 1964; 19: 713-24.