acilacil doğum hazırlık hazırlık

27.09.2012
Son trimestr gebe neden acil servise gelir?
Doğum
ACİL DOĞ
DOĞUM
• Erken
E k doğum
d ğ
(%14)
A.Yürüktümen
A.
Yürüktümen
Ocak 2012
Erken membran ruptürü (%21)
Hipertansif hastalık (%16)
Antepartum kanama (%13)
1
A. Yürüktümen
HAZIRLIK
MALZEME
 Steril eldiven
 Steril havlular ve örtüler
 Povidon-iyodür
ü ((Betadin))
perineyi temizlemek için
 Steril lubrikan jel
 Steril makaslar
 Kelly klemplerı
 Kord klemplerı
2
A. Yürüktümen
HAZIRLIK
ÖYKÜ
30 yaşında kadın hasta, kasık ağrısı ile
b
başvurdu.
d
 Lastik emme haznesi
 Bebek için havlu veya
b tt i
battaniye
 Gazlı bezler (4x4)
 Şırınga (10 mL) ve
iğneler (2-24 çapında)
 Plasenta kabı
 Sütür (3-0 krom,2-0
Vicryl)
Suyunun geldiğini ifade ediyor.
SAT...
3
A. Yürüktümen
4
A. Yürüktümen
Braxton – Hicks Kasılmaları
•Düzensiz-kısa süreli
•Alt abdomende kasılma
•Birkaç gün sürebilir.
•Efesman-dilatasyon yok
ÖYKÜ

30
yaşında
kadınplasenta
hasta
kasık
ağrısı
ile ay+7
başvurdu.
•Son
menstrüel
peryot
tarihi
+9
gün…
Vajinal
kanama
varsa
previa
açısından
muayene
ANNE FİZİK BAKI
KB:110/75 mmHg, Nb: 105/dk, SS:22/dk,
S t % 98
Sat:
98, At
Ateş: 36
36,4
4
Fundus yüksekliği 36 cm
Abdominal hassasiyet yok
Fetal oksiput sağ önde
Nagele Kuralı
yapılmadan
önce
USG mevcut ritmik ve 10 dakikada bir
• Yaklaşık
1 saattir
 Kanaması yok
yok.
www.google.com.....
 Suyunun geldiğini ifade ediyor.
• Çamaşırını lekeler tarz, berrak, hafif düzeyde bir vajinal akıntı
pubis-fundus
(± 2 yok.
hafta)
 1•Simfisis
canlı doğumu
var. Küretaj,mesafesi
düşük öyküsü
G2 P 1 A 0
Obeslerde
sıkıntılı
 Önceki gebeliğinde komplikasyonu erken doğum öyküsü
yok.
 Gebelik
kontrollerine
düzenli gitmemiş.
•USG ile
(± 3 hafta)
 SAT….
A. Yürüktümen
5
A. Yürüktümen
Presentasyon: Verteks/Makat
Duruş: Longitudinal/Transvers
Pozisyon: Sağ, sol, ön, arka6
1
27.09.2012
Fetüs Prezantasyonu
 Termde sıklık %4-7
 Deneyimli klinisyenin malprezantasyon
belirlemede duyarlılığı %28-88
 Yöntem
Leopold Manevraları
• En iyisi suturaların dijital muayenede hissedilmesi
• El ve ayakların hissedilmesi, koyu mekonyum bulaşı
malprezantasyon habercisi…
• Leopold
• USG!
7
A. Yürüktümen
ANNE FİZİK BAKI
 Vajinal muayene
• Membran Ruptür riski
•
•
•
•
•
•
•
• Kanama varsa önce USG
• Membran Ruptürü (MR) şüphesinde dijital
muayeneden kaçınılmalı; enfeksiyon riski…
• Doğumdan hemen önce çıkan; Prematür veya Doğum
Öncesi MR
• 37 haftadan önce; Preterm Prematür MR
• MR olduktan sonra 18 saat içinde doğum olmadı ise Uzamış
MR
9
A. Yürüktümen
8
A. Yürüktümen
Çoklu gebelik
Travma öyküsü
Önceki MR
Fetal anomaliler
A. Plasenta
P. Previa
Enfeksiyon
A. Yürüktümen
10
ANNE FİZİK BAKI
 Vajinal muayene
• 34 haftadan önce sıklıkla konservatif tedavi
• MR sonrası kadınların %50’si 5 saat, %95’i 28 saat
içinde
ç
doğuruyor.
ğ y
• MR doğrulama
• Servikal dilatasyon; internal servikal açıklık
• Nitrazin testi; amniyotik sıvı Ph 7.0-7.4, turnusol koyu mavi…
• 10 cm; tam dilatasyon
• Servikal efesman; serviksteki incelme
• Lubrikan kan, mukus, semen, T vaginalis yanlış pozitiflik
nedenleri
• Normal serviks uzunluğuna göre yüzdesi olarak tanımlanır
• FERNING Testi
A. Yürüktümen
11
A. Yürüktümen
12
2
27.09.2012
FETÜS DEĞERLENDİRMESİ
 Nb>160/dk taşikardik
 <110/dk bradikardik
ANNE FİZİK BAKI
 Vajinal muayene
• Yerleşme; fetal pozisyon
• 5 dk’dan uzun bradikardi acil sezaryan endikasyonu
• Fetüs ischial spin’e ulaştıysa 0;
ilerlemenin devamı halinde
+1…….+3
 Deselerasyon: Kontraksiyon sonrası >30 sn kalp
atım hızında ısrarlı düşüş
•
•
•
•
• Kordon prolapsusu varlığı
• Enfeksiyon varlığı
• Neisseria, klamidiya için test…
13
A. Yürüktümen
IV hidrasyon, oksijen
Anne pozisyon değişikliği
Steril muayenede fetüs kafa derisi stimulasyonu
Terbutalin
14
A. Yürüktümen
Fetal Kalp Monitorizasyonu
 Uteroplasental
yetmezliğe işaret eder
A. Yürüktümen
15
 Doğum kanalı içindeki
fetal kafanın
kompresyonuna işaret
eder sıklıkla
A. Yürüktümen
16
DOĞUM
İlk Müdahale
Damar yolu, sıvı, oksijen, monitorizasyon…
 Umblikal kord
kompresyonu
 Maternal hT, kord prolapsusu,
epidural anestezi…
A. Yürüktümen
17
• Kontraksiyonlar sırasında fetusun başının
görünür olması veya
• Serviksin tam olarak dilate ve efase olması
durumunda,
• Hastanın değil jinekologun nakli!!!!
A. Yürüktümen
18
3
27.09.2012
Doğum Evreleri
Evre
1 Evre
1.
Yorumlar
Kasılmalar tam dilatasyona kadar
Kasılmalar-
--
Latent Düzensiz, seyrek kasılmalar
Aktif
Fetüsün Hareketi
Tanım
Servikste yumuşama, efasman
Serviks 3-4 cm olduktan sonra
Nullipar: 1.2 cm/saat dilatasyon
Multipar: 1.5 cm/saat dilatasyon
2. evre
Tam dilatasyondan doğuma kadar
Nullipar: ortalama süre 54 dk
Multipar: ortalama süre 20 dk
3. evre
Bebeğin doğumu-plasenta doğumu
10 dak; >30 dak’ya dek
19
A. Yürüktümen
 Epizyotomi
• Yalnız doğumu
hızlandırmak
gerekliliğinde veya
operatif doğumlarda
• Omuz distozisi, makat
gelişi, forseps veya
vakum kullanımı,
posterior oksiput geliş,
perine ruptur öyküsü…
Angajman
Fleksiyon
İniş
İç Rotasyon
Ekstansiyon
Dış Rotasyon
20
A. Yürüktümen
 Söylem doğum esnasında kontrolsüz yırtığı (dolayısı ile
vajina, urogenital diyafram ve perine hasarını) önleme
amaçlı…
 25.000
25 000 hasta
hasta, 4 yıllık çalışmada
Lateral
Mediolateral
Midline
Schuchardt
A. Yürüktümen
•
•
•
•
•
•
• Epizyotomi %73 den %45’e düşerken
• 2.derece yırtık insidansı %0.7 den %2 ye
• 3. derece yırtık oranı aynı (%0.5) kalmış
 Mediolaterale göre midline metodda daha az kanama ve
ağrı, daha hızlı iyileşme,
• 3-4. derece perine yırtığına ilerleme riski daha fazla
21
22
A. Yürüktümen
 Kesin kontrendikasyonları;
Lokal anestezi
• Fistüle öyküsü
• İnflamatuar barsak hastalığı
• Rektal veya anal cerrahi öyküsü
 Göreceli kontrendikasyonları
•
•
•
•
Annede otoimmün hastalık
HIV
Progestasyonel DM
Midline epizyotomi için; kısa perine, fetal makrozomi, vajinal
operatif doğum, anormal fetal prezantasyon!
A. Yürüktümen
23
A. Yürüktümen
24
4
27.09.2012
Plasenta tamamen doğurtulana kadar
epizyotomi kesisi tamir edilmez.
R kt
Rektum
mukaza
k
bütünlüğü
bütü lüğü kkorunmalı
l
(Fistül!)
25
A. Yürüktümen
Umblikal kordun
bağlanması
• Rutin mekonyum aspirasyonu yok
• Isıtma
• 1. ve 5. dk apgar
27
A. Yürüktümen
0 Puan
1 Puan
2 Puan
A
Aktivite (kas tonusu)
Yok
Kollar ve bacaklar
fleksiyonda
Aktif hareket
B
Nabız
Yok
100 atım/dak’nın
altında
>100/dk
C
Yüzde buruşma (refleks
irritabilite)
Yanıt yok
Yüzde buruşma
Aksırma,
kendini çekme
D
Görünüm (cilt rengi)
E
Solunum
A. Yürüktümen
26
Göbeğin bakımı
ğ bakımı
Bebeğin
• Göb
Göbeğin
ği 3 cm
distalinden
• Çift klemp
Bulgu
A. Yürüktümen
Mavi-gri, soluk Ekstremiteler
haricinde normal
Yok
Yavaş, düzensiz
A. Yürüktümen
28
Plasentanın Doğumu
tamamen
normal
• Klempten 10-30 dk sonra
• Hafif traksiyon
Fundusa masaj
• Uterus kontraksiyonu için oksitosin
uygulanabilir
• Aşırı kanama uterin atoniyi işaret edebilir.
İyi, ağlıyor
29
A. Yürüktümen
30
5
27.09.2012
UMBLİKAL KORD PROLAPSUSU
OMUZ DİSTOZİSİ
 Tüm doğumların %0.4 ünde
 Acil sezeryan endikasyonu…
 Tüm vajinal doğumların
%1 inde…
 Makrozomi, geçirilmiş
omuz distozi öyküsü,
öyküsü DM
ile ilişkili…
 Komplikasyonları; brakiyal
pleksus hasarı, umblikal
kord basısı, fetal hipoksi
 Kaplumbağa bulgusu
 McRoberts Manevrası
 Elle korda bası yapan fetüs
başı kaldırılmalı, cerrahiye
kadar da pozisyon korunmalı
 PROLAPSE KORDON GERİ
YERLEŞTİRİLMEYE
ÇALIŞILMAZ
A. Yürüktümen
31
32
A. Yürüktümen
MAKAT PREZANTASYONU
 Term doğumların %34’ünde…
• <28 hafta doğumlarda
%25 30
%25-30
 Kord prolapsusu,
travma, hipoksi, fetal
distrese bağlı…
 Sezaryen doğum
önerilir.
A. Yürüktümen
33
PRETERM DOĞUM
MEDİKASYON
%12 insidans
21. haftada sağkalım %0, 25. haftada
%75
%75…
Artmış makat geliş insidansı
Resüsitasyon gereksinimi fazla
A. Yürüktümen
34
A. Yürüktümen
35
Sınıflandırma
İlaç
Dozaj
Endikasyon
Kontr-endikasyonlar
Uterotonik
Oksitosin
1000 mL SF de 10-40 Ü
veya 10 Ü (IM)
Kontraksiyonun
uyarılması/uterotonik
Aşırı duyarlılık
Misoprostol
1000 mcg PR tek doz
Postpartum hemoraji
de (henüz onay yok)
Aşırı duyarlılık
Metilergonovin
0.2 mg IM/IV/oral, 2-4
saatte bir tekrar
PPH
Aşırı duyarlılık, hipertansiyon
Karboprost
15-90 dak’da bir 250
mcg (toplam 2 mg)
PPH
Astım
Tokolitik
Terbutalin
Her 20-30 dak’da bir
0.25 mg SC (4 doz)
Tokoliz
Kalp hastalığı, kontrolsüz
hipertiroidi veya DM, kanama
Antihipertansif
Hidralazin
5 mg IV, ardından 20
dak’da bir 5-10 mg bolus
Preeklampsi/eklampsi,
hipertansif acil
Aşırı duyarlılık
Labetalol
20 mg IV, ardından her
10 dak’da bir, 20-40-6080 mg; (toplam 220 mg)
Preeklampsi/eklampsi,
hipertansif acil
Aşırı duyarlılık, sinüs
bradikardi
A. Yürüktümen
36
6
27.09.2012
Antikonvülsan
Magnezyum sülfat
Yükleme 15 dak’da 4-6 gr
IV, ardından 2 gr/saat inf;
(veya her kalçaya 5 gr IM)
Preeklampsi/eklampside
nöbetlerin önlenmesi
Myastenia gravis
Fenitoin
Yükleme dozu 10-15
mg/kg, ardından 2 saat
sonra 5 mg/kg
Eklampsi
Aşırı duyarlılık
Elektrolit
Kalsiyum glukonat
5-10 dak’da 1 gr IV
Magnezyum toksisitesi
Aşırı duyarlılık,
aritmi
Analjezik
Lidokain %1
1-10 mL lokal enj.
Lokal anestetik
Aşırı duyarlılık
Fentanil, 50 mcg/mL
50 mcg/mL
Kısa etkili opiyat analjezik
Aşırı duyarlılık
Opiyat
antagonisti
Nalokson
2-3 dak’da bir 0.4-2.0 mg,
(10 mg kümülatif doz)
Narkotik dozaşımı
Aşırı duyarlılık
Antiemetik
Ondansetron
8-12 mg IV
Bulantı, kusma
Aşırı duyarlılık
TEŞEKKÜRLER
A. Yürüktümen
37
7