Girşimsel Bronkoskopi Kursu - Akciğer Kanserleri Derneği

II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
22 - 25 Haziran 2006
Sheraton Çeflme Hotel
G‹R‹fi‹MSEL BRONKOSKOP‹ KURSU
22 Haziran 2006, Perflembe, 13:00 – 17:30
Kurs Sorumlular›
Prof. Dr. Mustafa Yaman
Prof. Dr. Turhan Ece
Doç. Dr. Sedat Alt›n
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
BRONKOSKOPİNİN TANI VE TEDAVİDEKİ YERİ
Prof. Dr. Mustafa YAMAN
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Bronkoskopi solunum yolunun gözle incelenmesine olanak sağlayan endoskopik bir metoddur.
Bugünkü anlamda bronkoskopik incelemenin ilk uygulayıcısı Gustav Killian'dır. Almanya’da Freiburg
Üniversitesi’nde Kulak Burun Boğaz profesörü olan G. Killian 1897 yılında rijit özefagoskop kullanarak
zenci bir çiftçinin sağ ana bronşuna kaçan yabancı cismi çıkarmıştır. 1898 yılında Heidelburg’da
yapılan bir kongrede solunum yolundan çıkardığı yabancı cisimleri tebliğ etmiş ve uyguladığı metoda
direkt bronkoskopi ismini vermiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk bronkoskopi uygulaması 11
Mayıs 1898’de Dr Algrinon Coolidge tarafından yapılmıştır. Dr Chevalier Jackson, bu incelemeyi
geliştirmiş ve Bronko-Özofagoloji’nin özel bir deneyim sonucu kazanılan uzmanlık alanı olduğunu
kabul ettirmiştir. Uzun yıllar Kulak Burun Boğaz uzmanları ve cerrahlar tarafından tedavi amaçlı
uygulanan rijit bronkoskopi yöntemi solunum sistemi hastalıklarının tanısında giderek en önem taşıyan
uygulama olması nedeniyle Göğüs Hastalıkları uzmanları tarafından da kullanılmaya başlanmıştır.
Ülkemizde Göğüs Hastalıkları uzmanları tarafından kurulan ve bugüne kadar pek çok bronkoskopistin
yetişmesini sağlayan, modern anlamda ilk bronkoloji laboratuvarı Prof. Dr. Rauf Saygın tarafından
1953 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesindeki Cerrahpaşa Ftizyoloji Kliniği'nde
kurulmuştur.
1964 yılında ilk fleksibl fiberoptik bronkoskop Dr. Shigeto Ikeda tarafından kullanılmış ve akciğer
kanserinin erken tanısındaki yeri vurgulanmıştır. Son yılların ilerleyen teknolojisi bugün kullanımı
giderek artan fleksibl video-bronkoskoplarının yapılmasını sağlamıştır. 1987 yılından sonra üretimi
planlanan video- bronkoskoplarla bronş ağacındaki patolojik olayların çok net olarak görüntülenmesi
ve televizyon monitöründen izlenmesi sağlanmıştır. 1991 yılında geliştirilen floresan bronkoskopi
yöntemi ile in situ düzeyindeki karsinomların tanısı konmaya başlanmıştır.
Rijit Bronkoskop: İsminden de anlaşılacağı gibi sert, içi boş metal bir boru ve içinden teleskopik
optiklerin geçirilerek gözlem yapılmasına olanak sağladığı en eski bronkoskop tipidir. Çocuklarda
kullanılan tiplerin dış çapı 2.5 mm ve uzunluğu 20 cm’dir. Erişkinde kullanılan rijit bronkoskopların
dış çapı 8.5-9.5 mm ve boyu 40-43 cm’dir. Soğuk ışık kaynağından aydınlatma yapılır. İçinden girilerek
biyopsi, aspirasyon, fırçalama, lokal atuşman, koter uygulaması rahatlıkla yapılabilir. Hava yolu
açıklığı sağlayan ve endotrakeal tüp vazifesi de gören bir alettir. Kolaylıkla ventilasyon ve genel
anestezi yapılabilir. Genellikle genel anestezi ile yapılırsa da uygun premedikasyon ve çok iyi lokal
anestezi yapılması halinde deneyimli bronkoskopistlerce güvenlikle uygulanabilen bir yöntemdir.
Anabilim dalımızın binlerce olguluk serisinin büyük bir bölümü lokal anestezi ile yapılan rijit bronkoskopi
uygulanmasından oluşmaktadır. Bu yöntemle larenks, trakea, trakeal karina, her iki ana bronşlar,
lob ve segmentleri ostiumları net olarak görülebilir. Üst lob segmentleri 90 derecelik optiklerle görülebilir
ve fleksibl forsepslerle biyopsi alınabilir. Ağız yolu ile veya trakeostomi stomasından uygulanabilir.
Pediatrik bronkoskopide rijit tip bronkoskop kullanılır. Zira yabancı cisim çıkarılmasında daha başarılı
bir yöntemdir. Ayrıca koyu, yapışkan sekresyonların aspirasyonu, alveoler proteinosiste yapılan tedavi
edici bronkoalveoler lavaj, masif hemoptizinin kontrol altına alınmasında, laser tedavisi sırasında,
striktürlerin dilatasyonu, trakea obstrüksiyonlarına stent konması, paratrakeal veya subkarinal lenf
adenopatilerden yeterli aspirasyon yapılarak tanı ve evreleme işlemleri rijit bronkoskopinin endikasyonunu
oluştururlar. Bronş kanserinin büyük bronşlardan kaynaklandığı düşünülürse, bu enstrümanda %86.9
oranında doğru ve yeterli tanı koymamız mümkün olmuştur. Ayrıca içinden kolaylıkla fleksibl bronkoskop
geçirerek periferik hava yollarının aynı esnada incelenme olanağı da vardır. Ancak her hastaya
uygulamak kolay değildir. Sırt üstü yatabilen, boynunda ve ağzında deformasyon olmayan veya
tüpün geçişine olanak veren hastalarda yapılabilir. Uygulayanın çok deneyimli olması gerekir. Eğitimi
usta çırak ilişkisine dayanır. Bu nedenlerle son yıllarda kullanımı giderek azalmakta ve endikasyonu
sınırlı olmaktadır.
Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi: Lokal anestezi ile oral, nazal, trakeostomi stoması, endotrakeal
tüp içinden, rijit bronkoskop içinden, oturan, yatan veya vantilatöre bağlı hastalara her pozisyonda
ve hasta yatağında kolaylıkla uygulanabilen bir inceleme metodudur. Hastalar tarafından kolay tolere
edilir. Heyecanlı hastalar dışında premedikasyon gerekmez. Lokal anestezi ile çok kolay yapılması,
travmatik olmaması, bronşların subsegmenlerinden kolaylıkla materyal alınabilmesi, bronkoalveoler
01
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
22-25 Haziran 2006
lavaj yapılmasına olanak vermesi, hekimin çok deneyimli olma zorunluluğunda olmadan da yapılabilmesi,
boyun ve ağız anomalisi olanlarda kolaylıkla yapılabilmesi nedenleriyle son yılların en çok kullanılan
enstrümanı olmuştur. Fleksibl olması nedeniyle ağız yolu ile kullanıldığında ısırılma ve fiber liflerinin
deforme olma sakıncası vardır. Alette travma olmaması için burun yolu tercih edilir. Ayrıca oral yoldan
öğürtü refleksi daha fazla olduğundan burun yolu hastanın da daha kolay tolere ettiği yoldur. İç
kanalının dar olması nedeniyle koyu mukuslerin ve masif hemoptizilerin aspirasyonunda güçlük
çekilir. İç kanalı geniş terapötik tiplerinde bu olumsuzluklar azaltılmıştır. Lazer uygulamasında
kullanılabilirse de özellikle karbondioksit lazer tedavisinde rijit bronkoskop seçmek gerekecektir.
Rijit ve fleksibl bronkoskopun karşılaştırılması asağidaki tabloda özetlenmiştir.
Aspirasyon olanağı
Kanamanın kontrolü
Biyopsi materyalinin büyüklüğü
Periferden biyopsi alma şansı
Hastanın toleransı
Anestezi
Uygulama sırasında risk
Uygulayıcının tercihi
Uygulama maliyeti
Enstrüman dayanıklılığı
Endikasyon genişliği
Bronkoalveoler lavaj
Tedavi edici bronkoskopi
Rijit bronkoskop
++++
++++
++++
++++
++
+
Genel anestezi
+
+
+++
++++
++
+++
Fleksibl bronkoskop
+
+
+
++
++++
++++
Lokal anestezi
++++
+
++
++++
+
++
Floresan Bronkoskopi: Normal doku ile prekansöroz lezyonların floresan farklılığı temeline dayanan
bir bronkoskopi yöntemidir. Dihematoporfirin derivelerinin İ.V verilmesinden 3 saat sonra maling
hücrelerde floresan oluşmaktadır. Ancak bu yöntemde gün ışığından uzak durmak gerekir. Bronş
yolu ile lokal inhalasyonla verilen 8-aminolevulinic-acid (ALA) benzer sonucu verebilir ve normal
dokudan farklı doku saptanabilir. Sonyıllarda otofloresan yöntemine dayanan bronkoskoplar
geliştirilmiştir. Sabmukozada lokalize “chromophores” lerin floresan yaydıkları ancak epitelin kalınlaşması
ve yapısal değişimin floresan özelliğini azaltması prensibine dayanır. Xillix’in- geliştirildiği lung, imaging
fluoresensce endoscope (LIFE) ve Pentax’ın geliştirildiği SAFE ve Karl Storz’un geliştirildiği
bronkoskopların kullanımı ile insitu düzeyinde bronş kanseri saptanma olasılığı artmaktadır.
Bu bronkoskopi yöntemi:
İnsuta ve mikro invazif kanserlerin erken teşhisinde kullanılır.
Lokal anestezi ile uygulanır
Bronkoskopi işlemi ortalama 10 dakika uzar
Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür.
Bronkoskopik ultrason: İlk Kez 1989 yılında kullanılmaya başlanmış bir yöntemdir. 2,5 mm dış
çapında 12-20m Hz problar bronkoskopun çalışma kanalından geçirilerek bronş duvarı ve mediastinal
LAP’ler incelenir. Özellikle bronş duvarındaki ve peribronşial lezyonların özellikleri belirlenir Mediastinal
lenfadenopatilerin bu yöntemle yeri belirlenip biyopsi alınması CT eşliğindeki biyopsiler daha üstündür.
Super Dimension Bronkoskopi: 3-D CT yardımıyla göruntülenen verilerin bilgisayar programında
elektromanyetik navigasyon yöntemiyle periferik lezyonlardan ve mediastinal lenfadenopatilerden
örnekleme yapmayı kolaylaştıran yeni bir bronkoskopik uygulamadır.Bu yöntemle bronkoskopinin
görus alanına girmeyen periferik lezyonlara %70 oranında ulasılabilme mümkün olmaktadır.
Optical Coherence Tomography: Henüz geliştirilme asamasındaki bu yöntemde bronş epitelinin
mikroskopik katmanlarının göruntülenmesi amaclanmaktadır.Özellikle prekansöröz ve insitu kanser
tanı ve tedavisinde önemli katkı saglayacaktır.
02
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
Bronkoskopi endikasyonları: Bronkoskopik inceleme tanı, tedavi ve araştırma amacıyla yapılabilir.
Tanı amaçlı bronkoskopi en yaygın seçilen ve uygulanan yöntemdir.
1) Tanı amacıyla yapılan bronkoskopi:
• Hemoptizi
• Öksürük (15 günü geçen ve nedeni bulunamayan ısrarlı öksürük veya öksürüğün niteliğinin
değişmesi)
• Stridor
• Lokalize wheezing
• Ses kısıklığı
• Yutma güçlüğü
• Israrlı ve künt göğüs ağrısı
• Göğüs travması
• Radyolojik bulgular:
- Atelektazi
- Santral veya periferik kitle, nodül
- Lokal obstrüktif amfizem
- Israrlı ve tekrarlayan pnömoni
- Hiler patolojiler
- Mediastinal lenf adenopati veya kitle lezyonları
- Yaygın akciğer gölgeleri
- Akciğer absesi
- Kaviter lezyonlar
- Plevra epanımanı
- Diyafram paralizisi
• Primer veya metastatik akciğer kanseri şüphesi
• Balgamda tümör şüphesi
• Akciğer kanserinde evreleme ve tedavi tayini
• İnterstisyel akciğer hastalıkları
• Toksik gaz inhalasyonu
• Akciğer infeksiyonları
- Balgam çıkaramayan akciğer tüberkülozu
- Ampirik tedaviye yanıt vermeyen pnömoni olguları
- İmmün yetmezliği olanlarda
- AIDS olgularında (pneumocystis karinii, sitomegalovirus, mikoz, tüberküloz, atipik mikobakteri)
Hemoptizinin pek çok sebebi vardır. Akciğer grafisi normal olan olgularda, burun ve boğaz muayenesinde
hemoptizi izah edecek bir lezyon saptanmaz ise mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır. Kronik bronşit,
bronşektazide hemoptizi görülebilir. Ancak bu hastaların bronş mukozalarında gelişen bronş kanserinin
de radyolojik bulgu vermeden hemoptizi yapabileceği unutulmamalıdır. Akciğer filmi normal olan ve
hemoptizi nedeniyle yapılan bronkoskopik incelemede tanı konan bronş kanseri olguları %10-13
oranındadır. Özellikle bronş karsinoidlerinin çoğu bronkoskopik incelemede saptanmaktadır. Hemoptizi
yakınması esnasında veya 48 saat içinde bronkoskopi uygulanması halinde kanayan bronş veya
lezyon saptanabilir.
Genellikle fleksibl bronkoskop kullanılırsa da hemoptizinin fazla olduğu olgularda rijit bronkoskop
tercih edilmelidir. Hemoptizi olgularının %20’sinde bronkoskopik incelemeye rağmen tanı konamayabilir.
Öksürük 15 günden fazla devam ederse ve sebebi izah edilemez ise veya daha önce hastanın alıştığı
öksürüğün niteliği değişmiş ise, örneğin şiddeti artmış ve devamlı nitelik kazanmış ise bronkoskopi
yapılabilir. Bu olgularda öncelikle balgam sitolojisi yaptırılmalıdır. Balgam sitolojisinde %40-85 oranında
bronş kanseri tanısı konulabilir. Özellikle epidermoid ve küçük hücreli akciğer kanseri tanısı balgamda
rahatlıkla konabilir. Sitolojide şüpheli hücre varsa veya öksürük devam ediyorsa mutlaka fleksibl
bronkoskopi yapılmalıdır. Bronş kanserinin %90’ı bronkoskopik inceleme ile teşhis edilebilmektedir.
Stridor, lokalize wheezing hava yolu obstrüksiyonunun bulgularıdır. Trakea lezyonlarında akım volüm
eğrisi ve bronkoskopi tanı koydurucudur. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, ısrarlı ve künt göğüs ağrısı
bronkoskopik inceleme ile tanı koyduran semptomlardır. Mediastinal lezyonlar bronş komponenti
görülerek, biyopsi alınarak veya transbronşiyal iğne aspirasyonu ile teşhis edilebilir.
Trakeal obstrüksiyonun fazla olduğu durumlarda bronkoskopinin ameliyathane veya yoğun bakım
koşullarında yapılması uygundur. Glottik ve subglottik lezyonlarda acil trakeostomi açılması gerekebilir.
03
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
Trakeadaki yaşamı tehdit eden obstrüksiyonlarda genel anestezi ve rijit bronkoskop tercih edilmelidir.
Akciğer grafisinde saptanan anormalliklerin ayırıcı tanısında bronkoskopi önemli rol oynar. Atelektazi
görüntüsü veren olgularında bronşun açık olup olmadığı incelenmelidir. Bazen lob ve segment bronşu
açık görülür. Bu durumda bronş obstrüksiyonu yoktur, periferik ventilasyon bozulmuştur. Tüberküloza
bağlı fibrozis olgularında bu bulguya sık rastlanır. Lob veya segment bronşu içten tıkayıcı veya dıştan
basan oluşumla tamamen tıkalı ise bronkoskopik inceleme ile kesin tanı konabilir. Kitle lezyonlarında
kitlenin selim veya malign olduğu bronkoskopik lavaj, fırçalama, biyopsi, transbronşiyal biyopsi ile
saptanabilir. Periferik tümörlerde bu yöntemle %60 oranında tanı konmaktadır. Metastatik akciğer
tümörleri %67 oranında tanınabilir. Özellikle kolon, meme, testis tümörleri endobronşiyal metastaz
yapabilirler.
Lokalize obstrüktif amfizem olgularında bronş içinde, inspirasyonda havanın girmesine izin veren,
ekspirasyonda bronş çapı daraldığı için giren havanın çıkmasına izin vermeyen bir mekanizma olduğu
düşünülmelidir. Bronş adenomları, bronş kanseri ve yabancı cisim aspirasyonunda bu bulgu saptanır.
Etyolojik tanıyı bronkoskopik inceleme belirler.
Rezorbsiyonu geciken pnömonilerde ve aynı lob veya segmentte tekrarlayan pnömoni olgularında
bronkoskopik inceleme gerekir. Böylece endobronşiyal lezyon saptanmaz ise bronşektazik değişiklik
olup olmadığı araştırılabilir. Orta lob ve lingula lokalizasyonlu tekrarlayan pnömonilerde sekel bronş
patolojileri saptanmıştır. Ancak yavaş büyüyen polip, adenom da benzer bulgulara neden olabilir.
Aynı şekilde bronş kanseri tanısı da konabilir.
Plevra epanşmanı olan olgularda torasentez ve plevra biyopsisi ilk inceleme yöntemidir. Bu yöntemlerle
tanı konamayan veya bronş ve parankimin ileri tetkiki gereken durumlarda bronkoskopi yapılır.
Bronkoskopi yapılmadan önce plevra sıvısının boşaltılması halinde hastanın toleransı artar ve bronşta
sıvının oluşturacagı ekstrensek daralma olasılıgı azalır. Plevra tüberkülozu saptanan olgularda
bronkoalveoler lavaj ile ARB saptanabilir. Aynı şekilde malign plevra epanşmanlarının büyük
çogunlugunda, bronkoskopik inceleme ile akciger kanseri teşhis edilebilir.
Yaygın akciğer gölgeleri, interstisyel akciğer hastalıklarında etyolojik tanıyı koymak için BAL,
transbronşiyal biyopsi yapılmalıdır. Lynphangioleiomatosis, eozinofilik granuloma ve alveoler
proteinosiste BAL kesin tanı koydurucu veriler sağlar.
Akciğer infeksiyonlarında balgam gram boyaması, kültürü, ARB aranması ilk yapılacak işlemdir.
Balgam çıkaramayan olgularda serum fizyolojik inhalasyonu ile balgam çıkarılması provoke edilir.
Balgam çıkaramayan olgularda, ampirik tedaviye yanıt vermeyen pnömonilerde, immün yetersizliği
ve AIDS olgularında bronkoskopik yöntemlerle alınan materyallerde mikrobiyolojik inceleme yapılmalıdır.
Özellikle pneumocystis karinii, sitomegalovirus, mikoz şüphesi olan olgularda BAL veya transbronşiyal
biyopsi örnekleri %85 oranında tanı koydurur.
Tanısal bronkoskopi önemli toraks travmalarında mutlaka uygulanmalıdır. Bronkoskopik inceleme
ile trakeadaki ve bronşlardaki laserasyon, kontüzyon, perforasyon, mukus tıkaçları ve kanama
bulguları saptanabilir. İncelemede larenks, subglottik alan ve servikal trakea özellikle incelenmelidir.
Toraks travması geçiren olguların %55’inde bronkoskopik tanı konan lezyon saptanmıştır. Akut travma
sonrası acil entübasyon yapılan hastaların %15’inde larengeal düzeyde oluşan travmaların tanısı
için hastalar ekstübe edilmeden bronkoskopik olarak incelenmelidir.
2) Tedavi amacıyla yapılan bronkoskopi:
• Yabancı cisim çıkarılması
• Mukus ve sekresyonların aspirasyonu
• Hemopitizinin kontrolü
• Tedavi amaçlı bronkoalveoler lavaj
• Endotrakeal tüp yerleştirmek
• Bronkoplevral fistül tedavisi
• Trakeal ve ana bronşlardaki striktür ve stenozların dilatasyonu ve tedavisi
• Lazer tedavisi
• Kriyoterapi
• Fotodinamik tedavi
• Brakiterapi
• Elektrokoter
04
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI
Tedavi amaçlı bronkoskopinin en eski ve en sık kullanıldığı işlem yabancı cisim çıkarılmasıdır. Yabancı
cisim aspirasyonu çocuklarda daha sık görülür. 6 ay ve 4 yaş arasındaki çocuklar en riskli gruptur.
Gıda, diş, her türlü metal veya plastik malzeme (tıpa, para, vida, iğne, vb), ilaçlar, oyuncak malzemeleri,
medikal malzemeler iyatrojenik olarak aspire edilebilir. Erişkinlerde aspirasyona predispoze eden
faktörler bulunabilir.Alkol, sedatif ilaçları nörolojik bozukluklar (parkinson, kafa travması, serebrovasküler
hastalıklar), şuur kaybı, medikal müdahaleler, diş yapımı en sık rastlanan nedenlerdir.
Aspirasyon sırasında ani başlayan öksürük, siyanoz ve boğulma bulguları önemlidir. Radyoopak
malzeme akciğer grafisinde görülebilir. Akciğer grafisinde tanı oranı %70’dir. Ani gelişen atelektazi,
segmente air trapping, mediastenin yer değiştirmesi yabancı cisim görülmese de indirekt olarak bizi
uyaran bulgulardır. Fark edilmeyen aspirasyonlarda kronik öksürük, yanlış astım tanısı, bronşit, kronik
pnömoni, %15 olguda da hemoptizi tanımlanmıştır. Bronkoskopik inceleme ile tanı konur ve tedavisi
yapılır. Aspirasyondan sonraki 4-7 gün içinde tanı konursa komplikasyon oranı düşüktür. Tanısı 1530 günü geçen olgularda komplikasyon artar.
Yabancı cisim çıkarılmasında rijit bronkoskobun başarısı %95 iken fleksibl bronkoskobun başarısı
%61’dir. Bu nedenle rijit bronkoskop tercih edilir. Fleksibl bronkoskop kullanılacak ise oral yol ile
kullanılmalıdır. Zira yabancı cisim forsepsle tutulur ve bronkoskopla birlikte dışarıya çıkarılır. Benim
şahsi önerim yabancı cisminde mümkünse genel anestezi ile rijit bronkoskopla yapılmasıdır. Rijit
bronkoskopla hasta kolay ventile edilir. Rijit bronkoskopun görüşü alanı içinde olmayan yabancı
cisimleri saptamak için rijit içinden geçirilen fleksibl bronkoskoplar kullanılır. Rijit + fleksibl bronkoskop
uygulanması tanı ve tedavi başarısını arttırır. Bu işlem sırasında yabancı cismin tekrar bronş içine
düşme ve farklı segmentlere aspire edilme olasılığı mevcuttur. Bu nedenle yabancı cisim çıkarılacak
mekanlarda skopi ve akciğer grafisi alma olanağı bulunmalıdır. Çok nadir de olsa bronş perforasyonu,
abondan kanama ve özellikle iğne olgularında, iğnenin fleksibl bronkoskopun forsepsine fikse olarak
aletin bronş içinden çıkarılmasının zorlaştığı durumlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle yabancı cisim
çıkarılırken mutlaka göğüs cerrahisi ile koordineli çalışılmalıdır. Olguların %95’inde bronkoskopik
tedavi sağlanır. Ancak %2-10 olguda torakotomi, bronkotomi veya segmental rezeksiyon gerekebilir.
MUKUS VE SEKRESYONLARIN ASPİRASYONU
Öksürük reflekslerin azaldığı veya postoperatif dönemde ağrı nedeniyle yeterince öksürüp sekresyonları
atamayan olgularda oluşan segmenter veya lober atelektaziler hastanın hipoksemiye girmesine
neden olabilir. Ayrıca supüratif akciğer hastalarında (abse, bronşektazi, nekrotizan pnömoni),
gastrointestinal materyalin aspirasyonunda, kistik fibrosizte bol ve yapışkan mukus ve sekresyonların
aspirasyonu gerekir. Vantilatöre bağlı hastalarda ve nörolojik bozukluğu olan olgularda sık sık mukus
aspirasyonu gerekebilir. Nekrotizan trakeobronşitler, status athmaticus, lazer tedavisi sonrası oluşan
debridmanların aspirasyonu da bu indikasyona girmektedir.
Bronkoskopik aspirasyon için çocuklarda rijit bronkoskop tercih edilir. Erişkinlerde rijit bronkoskop
kullanılabilir. İşlem sırasında ilave oksijenizasyon uygundur. Yoğun mukusları aspire etmek için serum
fizyolojikten yararlanılır. Vantilatördeki hastada fleksibl bronkoskop kullanılmaktadır. Bu hastalar 8
numara ile entübe edilmiş ise aspirasyon sırasında sorun çıkmaz. Daha dar tüplerde fleksibl
bronkoskopun tüple yapacağı sürtünmenin ortadan kaldırılması için bronkoskopun dış yüzüne kaydırıcı
sürülmeli ve islem esnasında endotrakeal tüpün içini daraltacak olan kaf söndürülmelidir. 7 numaralı
tüp içinden aspirasyon yapıldıgında ventilasyon olanaksızdır. Böyle durumlarda hastanın 4-5 numaralı
tüple ventilasyonu saglanır ve tüp yanından bronkoskopik aspirasyon yapılabilir. Diger bir seçenek
larenks maskesi ile hastayı ventile edip bronkoskopik aspirasyonu saglamaktır. Tüm bu koşulların
yogun bakım ünitesi veya ameliyathane kosullarinda yapılması gerektigi şüphesizdir.
Entübe hastalarda bronkoskopi yapılmasına bağlı komplikasyon hipoksinin artması, taşikardi, aritmi,
bronkospazm, pnömotoraks ve ateştir. Septiseminin progresyonu veya septisemi gelişme olasılığı
yok denecek kadar nadirdir.
HEMOPTİZİ KONTROLÜ
24 saatte 100-600 ml gibi massif kanamaların kontrolü ve asfiksinin önlenmesi için rijit bronkoskop
kullanılmalıdır. Rijit bronkoskopla hem etkin aspirasyon yapılır ve hem de kanayan bölgeye adrenalin
emdirilmiş gaz tamponla lokal tedavi uygulanabilir. Aynı şekilde soğuk serum fizyolojik de kanamayı
durdurmak mümkün olabilir. Adrenalin 1:10 00 den 3 ml enjektöre çekilip 7 ml serum fizyolojik ile
dilüe edilerek kanayan bölgeye fleksibl bronkoskopun kanalından verilebilir. Keza fleksibl bronkoskop
aracılığı ile balon kateter konarak kanayan lob veya segment bronşu bloke edebilirler. Bu işlemin
05
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
özel kateterleri vardır. Standart Fogarty katater kullanılmamalıdır. Rijit ve fleksibl bronkoskop içinden
elektrokoagülasyon yapma olanağı mümkündür. Yine 15 W'luk laser enerjisi ile koagülasyon yapabilirler.
Endobronsiyal fibrin tıkaçların etkinliği tartışmalıdır.
TEDAVİ AMAÇLI BRONKOALVEOLER LAVAJ
Tedavi edici bronkoalveoler lavaj en sık olarak alveoler proteinosis, kistik fibrozis ve status asthmaticus
olgularında kullanılmaktadır. Pulmoner alveoler proteinoziste alveollerin içi fosfolipoprotein ile doludur.
Genel anestezi altında double-lumen endotrakeal tüp ile bir akciğer ventile edilirken diğeri serum
fizyolojikle yıkanır.
Kistik fibrozis ve status asthmaticusta yoğun sekresyon nedeniyle periferik bronşların tıkandığı ve
klasik tedaviye yanıt vermeyen olgularda genel anestezi altında yapılan müdahalelerde pozitif sonuçlar
bildirilmiştir. Bu olgularda lavaj materyali olan serum fizyolojik içine bronkodilatatör, kortikosteroid,
%4 asetil sistein de kullanan çalışmacılar olmuştur.
ENDOTRAKEAL TÜP YERLEŞTİRMEK
Boyun-vertebra travmaları, ağız travmaları, larenks ve trakea travmalarında ventilasyonun sağlanması
için acilen endotrakeal tüp yerleştirip hastanın mekanik ventilasyona bağlanması gerekebilir. Böyle
özel durumlarda fleksibl bronkoskop yardımı ile tüp yerleştirmek gerekir. Özellikle yeni doğanlarda
2 mm'lik bronkoskoplar tüp içine geçirilir ve bu şekilde gözle görerek uygun pozisyonda tüp yerleştirilir.
Yine bir akciğer ventile edip diğeri opere edilecek ise endotrakeal tüp fleksibl bronkoskop eşliğinde
yerleştirilmelidir.
BRONKOPLEVRAL FİSTÜL TEDAVİSİ
Bronş ile plevra arasında iliski kurulması sonucu ortaya çıkan fistüllerde en sık rastlanan etyolojik
nedenler, akciğer tüberkülozu, ampiyem, abse, pnömoni ve postoperatif komplikasyonlardır.
Pnömonektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon sonrasinda %2-5 oraninda BPF gelişir. Akciger
kanseri sonrası bronş güdügünde fistül gelisme oranı ise %12.5’dir. Özellikle operasyondan sonraki
ilk 30 gün içinde gelişir. Geç dönemde ortaya çıkan fistüllerde tümör nüksü ön planda düşünülmelidir.
Ani başlayan nefes darlığı, balgam miktarında artma, ateş en önemli semptomlardır. Akciger grafisinde
plevrada hava sıvı seviyesi, cilt altı amfizem görülür. Dren varsa metilen mavisi verilip balgam kontrolü
edilir. Kesin lokalizasyon için fleksibl bronkoskopla inceleme ve selektif bronkografi yapılmalıdır.
Tedavide rijit bronkoskop ile gümüş nitrat uygulaması ve cerrahi yöntemler kullanılır. 4 mm’den küçük
fistüllerde endoskopik tedaviler yapılabilir. Balonlu tıkaç, Lead Shot, Kan-tetrasiklin, Gelfoam,
Cyanoacrylate, Fibrin Tıkaç en sık kullaılan yöntemlerdir. Fibrin tıkaçta 500 U/ml trombin ve 3,500
U/ml aprotinin kullanılır. Bu tıkaç ile 5 gün süreyle fistül kapatılır ve dokunan fibroblastik aktivitesi
ile defekt tamir edilir. Ancak fibrin tıkaç büyük trakeal fistüllerde veya multipl parankimal defektlerde
başarılı olamamaktadır.
Ülkemizde fibrin tıkaç kullanarak bronkoplevral fistül kapatılmasının ilk başarılı uygulaması Anabilim
Dalımızda gerçekleştirilmiştir.
BRONKOSKOPİ KONTRENDİKASYONLARI:
- Hastanın uyumsuz olması
- Unstabil angina
- Yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü
- Yaşamı tehdit edilebilecek aritmiler
- Status asthmaticus
- Süratle artan hiperkapni
- Uygun koşullar sağlanmadan eğitimi yetersiz kişilerce bronkoskopi yapılmak istenmesi
Bronş astımı bronkoskopi için kontrendikasyon oluşturmaz. Keza hipoksemi varlıgı da bronkoskopi
için engel değildir. Mekanik ventilasyona baglı olanlarda rahatlıkla bronkoskopi uygulanabilir. Ancak
bronkoskopik akciger biyopsisi yapılacaksa PEEP kesilmeli ve öksürük süprese edilmelidir. PEEP'e
biyopsiden 30 dakika sonra başlanır.
Trombosit sayısı 60.000 den az olanlara bronkoskopi ve lavaj yapılabilir, ancak biyopsi alınırsa
kanama riski artacağından bronkoskopiden 30-45 dakika önce 4-5 ünite trombosit transfüzyonu
yapılması uygundur. Warfarin alan hastalarda INR*__2+ise bronkoskopik biyopsi yapılmamalıdır.
Günde 325 mg'dan az aspirin alanlarda bronkoskopik biyopsi yapılabilir.
Hepatit B, AIDS, Aktif akciğer tüberkülozu bronkoskopi için kontrendikasyon değildir. Bu nedenle
06
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
bronkoskopi öncesi maliyet arttıracak testlere gerek yoktur. Bronkoskopi uygulaması sırasında ve
sonrasında sterilizasyon kurallarına özen göstermek şarttır.
HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE PREMEDİKASYON
Bronkoskopi işlemine neden gerek duyulduğu ve işlemin nasil yapılacagşi hastaya bilgi verilerek
belirlenir. Hastaya lokal anestezi ile agrı duymayacaği, ancak öksürük, kısmi bir nefes darlıgı hissi
oluşabileceği anlatılmalıdır. işlem öncesi yazılı onay formu kullanilmalıdır. Fleksibl bronkoskopi
yapılacak olguların çogunda premedikasyon gerekmemektedir. Endişeli, ajite hastalarda veya daha
önce bronkoskopi yapılmış olan olgularda premedikasyon olarak işlemden önceki akşam yatmadan
önce ve işlem sabahı kısa etkili benzodiazepinler verilebilir. Hastanın yemek yememiş olması gerekir.
Bronkoskopiden yarım saat önce 0,6-1,2 mg Atropin S.C uygulanarak vagal refleks ve sekresyon
artışı önlenir. Taşikardisi olanlarda dikkatli olmak gerekir. Son yıllarda atropin uygulaması yapilmadan
da bronkoskopi rahatlıkla yapmaktayız. Koroner arter hastalığı olanlarda taşikardi yapmayan
Glycopyrolate 0.1-0.2 mg IM olarak tercih edilmelidir. Ajite hastalarda veya sedasyon gereken
durumlarda Midazolam 0.075 mg/kg IV verilirse 1-3 dakika içinde etki sağlanır. Midazolam yüksek
dozda solunum inhibisyonu yapabilir. Bu nedenle antidot olarak Flumazenil (Anexate) 0,4-1 mg IV
kullanılır. Midazolam retrograt amnezi yaptıgı çin hastalar bronkoskopi işlemini hatırlamazlar. Öksürügü
fazla olan olgularda sentetik opiat grubundan Fentanyl 0,5-2 μg/kg verilerek öksürük suprese edilir
ve midazolam ile birlikte kullanılabilir.
LOKAL ANESTEZİ
%2-4 lidokain, %2 tetracain, %10-20 benzocaine, %4-10 kokain kullanılabilir. En sık lidokain
kullanılmaktadır. Rijit bronkoskopide ayrıntılı ve çok iyi bir lokal anestezi yapılırken Fleksibl
bronkoskopide "sprayed as you go" yani bronkoskopun gittiği alanda lokal anestezi uygula
yöntemi kullanılmaktadır. Önce nazal daha sonra larenks ve trakeobronşiyal sisteme anestezi
yapılır. Aşırı dozlarda konfüzyon, tonik-klonik kasılmalar başlar ve kardiak arest gelişebilir.
Bronkoskopi esnasında PaO2 de 20 mm Hg kadar düşme olabilir. Bu nedenle hipoksik, yaşlı
hastalar pulse oksimetre ve EKG monitorize edilmeli ve tansiyon takibi yapılmalıdır.
BRONKOSKOPİ İŞLEMİ
Bronkoskopi üst ve alt solunum yolunun ayrıntılı gözlemini sağlar. Böylece nazoforenks,
epiglot, cord vokaller, larenks, trakea ve tüm bronş sistemindeki lezyonlar saptanabilirler.
Solunum sisteminde mukozanın rengi, damarlanması ve enfiltrasyonu önemli bulgular verir.
Trakeal karinanın keskin ve ince olması gerekir. Trakeal karinadaki genişleme ve infiltrasyon
subkarinal lenf bezlerindeki patolojiyi yansıtır. Bronş ağacı şekil I de görülmektedir. Burada
belirtilen tüm lob, segment ve subsegmentler incelenir. Gözlem sonrası patolojik lezyonun
cinsine göre şu bronkoskopik işlemler yapılabilir.
1. Bronş lavajı: Bronkoskop içinden serum fizyolojik verilir ve geri aspire edilerek bir tüpte
toplanır. Sitolojik, mikrobiyolojik inceleme yapılır.
2. Fırçalama: Bronkoskop içinden geçirilen küçük fırça ile mukozadaki şüpheli alandan hücre
alınır. Bu yöntemle alınan materyal lama yayılır ve tümör yönünden incelenir. Aynı şekilde
korunmuş fırça ile mikrobiyolojik inceleme yapılabilir.
3. Küretaj: Özel küretlerle mukozadaki lezyondan hücresel bilgi salgılanır.
4. Biyopsi: Bronş içindeki lezyonlardan mukozadan bronş biyopsisi yapılır. Lezyonun tipine
ve yerine göre igneli, tırtıklı ya da standart biyopsi pensleri kullanılır.
5. Transbronşiyal igne aspirasyonu: Submukozal yerleşimli lezyonlarda, mediastinal lezyonlarda,
trakea ve bronş duvarından veya bu duvarı delerek kitle veya lenf bezinden yapılan aspirasyon
işlemidir. Aspire edilen materyal lama püskürtülerek sitolojik inceleme yapılır. Bu iğnelerle
çok küçük doku alınarak histolojik inceleme de yapılabilir.
Wang bu yöntemle mediastinal lenfadenopatilerin tanısını ve tümörün incelenmesini
sağlayabileceğimizi göstermiştir. Önceden CT yapılmış olgularda %90 oranında doğru
evreleme yapılabilmektedir.
6. Bronkoskopik akciğer biyopsisi (Transbronşiyal biyopsi): Transbronsiyal akciğer biyopsisi
terimi yerine sonyıllarda önerilen bronkoskopik akciğer biyopsi terimi kullanılmaktadır. Diffüz
intertisyel akciğer hastalıklarında veya periferik nodül ve kitle lezyonlarında yapılan biyopsi
yöntemidir. Diffüz lezyonlarda alt lob posterobazal segmentten 4 adet biyopsi alınır. Burada
07
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
22-25 Haziran 2006
biyopsi forsepsi bronş içinden gidebildiği kadar gider ve parankimden örnek alınır. Sarkoidoz,
miliyer tüberküloz, lenfanjitis karsinomatoza, interstisyel pnömoni, Pneumocystis carinii
pnömonisi, fungal infeksiyonlar bu yöntemle tanınabilir.
Periferik bronş kanserinde skopi altında yapılan transbronşiyal biyopsiler %64 oranında tanı
koydurucudur. %1.7 oranında hemoraji ve %0,7 oranında pnömotoraks en sık
komplikasyonudur.
7. Bronkoalveoler lavaj (BAL): Akciğer parankiminin alveoler ve intertisyel komponentlerini
ilgilendiren hastalıklarda BAL, sıvı biyopsi olarak isimlendirilir. Bronş lavajından farklı bir
işlemdir. Alt solunum sisteminin inflamatuvar ve immunolojik özelliklerini yansıtır. BAL rutin
incelemeden sonra ancak biyopsi ve fırçalamadan önce yapılmalıdır. Sağ orta lob veya solda
lingulanın subsegmentine fiberoptik bronkoskopla "wedge" yapıp yani bronkoskopun ucunu
subsegment ostiumu ile ağızlaştırıp onu tıkaması sağlanır. Böylece verilen sıvı o segmentin
bronşiol ve alveoler alanlarına yayılıp oradaki hücrelerin yıkanarak bronkoskop ucunun
yanından kaçmadan geri aspire edilmesi sağlanır. Son yıllarda ucu balon tarzında içinden
sıvı geçişine olanak veren BAL kataterleride kullanılmaktadır. BAL işleminde 200 cc’lik 37
derecede ısıtılmış %0.9 NaCI kullanılır. 5x20 ml sıvı ayrı ayrı verilip aspire edilir. Aspirasyon
sırasında bronş ostiumunun kapanmaması önemlidir. Bunu sağlamak için aspirasyon
bronkoskopistin kontrolünde yapılır. Toplam verilen sıvı 100-300 ml olmalıdır. Çocuklarda
20 ml yeterlidir. İyi bir BAL işleminde verilen sıvının minimum %40'ı geri aspire edilmelidir.
Böylece 106 alveolden materyal alınmış olunur. BAL sıvısı lidokain içermemelidir. Zira lidokain
mikrobiyolojik üremeyi inhibe edebilir. Normal şahıslarda BAL sıvısının yapısı: %92±5
makrofaj, %7SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12±1 lenfosit, % 1'den azı nötrofil, eozinofil, mast
hücresi, bazofilden oluşur. Sigara içenlerde makrofaj ve nötrofil sayısı fazladır. Lenfositlerin
%73'ü T %7'si B %19'u sınıflanamayan tiplerdir. T helper hücreleri %39-48, T süpresör %2328 oranındadır. Normal kişilerde T4/T8 oranı 1.6-1.8'dir.
BAL alveoler proteinosis, histiositosis X, hemosiderozis, dev hücreleri interstisyel pnömoni,
akciğer kanseri, eozinofilik granülom, Pneumocystis carinii, Akciğer tüberkülozu gibi
hastalıklarda kesin tanı sağlanabilir.
Ayrıca sitomegalovirus, mikozlar, atipik mitobakteri, atipik pnömoniler, sarkoidoz, idiopatik
pulmoner fibrozis gibi pek çok hastalıkta da tanıya katkıda bulunabilir.
BAL sıvının içerdiği hücresel ve immünolojik parametrelere göre aşağıdaki hastalıklar
gruplandırılabilir:
Nötrofilik alveolit
• İdiyopatik akciğer fibrozisi
• Kollajen hastalıkların
bazıları
• Bronkopulmoner
infeksiyonlar
• ARDS
• Pnömokonyozis
• Wegener
granülomatozisi
----------------------------------Lenfositik alveolit ayırıcı
tanısı
T4/T8 oranı artmış
• Sarkoidoz
• Berilyozis
• Asbestozis
• Crohn hastalığı
Lenfositer alveolit
• Tüberküloz
• Sarkoidoz
• Berilyozis
• Crohn hastalığı
• Ekstrensek allerjik
alveolit
• İlaçlara bağlı akciğer
hastalığı
• AIDS
• Asbestosis
• Romatoid artrit
Eozinofilik alveolit
• Eozinofilik pnömoni
• Churg-Strauss syndrome
• Allerjik bronkopulmoner
aspergillozis
• Astım
T4/T8 oranı normal
• Tüberküloz
• Lenfanjiomyomatozis
T4/T8 oranı azalmış
• Ekstrensek allerjik
alveolit
• Bronşitis obliterans
organize pnömoni
• AIDS
• Silikozis
• İlaçlara bağlı akciğer
tutulumu
İdiyopatik pulmoner fibroziste yüksek lenfosit oranlı olgular kortikosteroid tedavisine daha
iyi yanıt verir. Eozinofil artışı kötü prognozu gösterir.
08
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
BRONKOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI
Bronkoskopi işleminin mortalite ve morbiditesi çok düşüktür. Premedikasyona baglı hipotansiyon,
senkop, solunum depresyonu oluşabilir. Lokal anesteziye baglı; larengospazm, bronkospazm,
eksitasyon ve kardiak arest gelişebilir. Fleksibl bronkoskopi uygulamasında; bronkospazm,
hipoksi, kardiak aritmi, ateş, pnömoni, pnömotoraks, hemoraji gelişebilir. Fakat tüm bu
komplikasyonlar; majör %0.08, minör %0.2 ve ölüm %0.01 oranındadır.
09
ER
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
PARATRAKEAL-PERİBRONŞİYAL OLUŞUM GÖRÜNTÜLEME VE
ÖRNEKLEME YÖNTEMLERİ
Doç.Dr.Erdoğan Çetinkaya
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Paratrakeal-peribronşiyal alanlardaki patolojiler, sıklıkla trakea yada bronşların çevresindeki lenf
bezlerinin büyümesine daha az sıklıkta ise tümörün direkt invazyonuna bağlı olarak gelişen patolojilerdir.
Paratrakeal yada peribronşiyal patolijilerin görüntülenmesi
Toraksın bilgisayarlı tomografisi (BT),
Toraks MR,
Endobronşiyal ultrasonografi (EBUS)
Özofagial Ultrasonografi (EUS)
Peribronşiyal yada paratrakeal alandaki patolojiler endobronşiyal olarak
Normal bronş sistemi,
Dış basıya bağlı bombelik,
Karina genişlemesi,
Mukozada ödem, solukluk,
Damarlanmada artma
Normal bronşiyal sistem şeklinde görülür.
Transbronşiyal İğne Aspirasyonu
TBİA, bronkoskopi aracılığıyla trakeobronşiyal ağaca komşu mediastinal patolojilerden, trakea yada
bronş duvarındaki ve akciğer parankimindeki patolojilerden sitolojik, histolojik, yada mikrobiyolojik
örnek alma tekniğidir.
Transbronşiyal İğne Aspirasyonu
İlk olarak 1949 yılında Schieppati tarafından tanımlanmıştır.
1983 yılına kadar rijid bronkoskopiyle kullanılmıştır.
1983 yılında Wang ve Terry mediastinal lenf nodundan örnek almak için fleksible bronkoskopiyle
TBİA yöntemini tanımladılar.
Bilgisayarlı tomografi bulgularına göre Wang TBİA evreleme sistemi:
TBİA için mediastinal ve hiler lenf bezlerinin lokalizasyonları
1- Anterior karina: Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve önde)
2- Posterior karina: Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve arkada, yada direkt olarak
sağ ana bronş arkasında
3- Sağ paratrakeal: Vena kava süperior arkasında ve azigos veni yakınında, trakeanın alt kısmında
antreolateral durumda, önde.
10
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
4- Sol paratrakeal (aortiko pulmoner pencere):
Aort arkusunun aşağısında ve sol ana pulmoner
arter üstünde trakeobronşiyal açı yakınında, lateralde
5- Sağ ana bronş: Sağ ana bronş önünde
6- Sol ana bronş: Sol ana bronş önünde
7- Sağ üst hiler: Sağ üst lob ile intermediyeri arasında
ve önde
8- Subkarina: Sağ üst lob bronşuna yakın seviyede,
sağ ve sol ana bronş arasında
9- Sağ alt hiler: Sağ orta lob bronş seviyesinde, intermedier
bronşun önünde ya da lateralde
10- Subsubkarina: Sağ orta lob bronş seviyesinde,
intermedier bronş ile sol ana bronş arasında
11- Sol hiler: Sol üst lob ile sol alt lob bronşları arasında
Bronkoskopik bulgulara göre Wang TBİA evreleme sistemi:
Mediastinal ve hiler lenf bezlerine TBİA yapılma yerleri
1- Anterior karina: Trakea distali, 1.ve 2. interkartilaj
aralıktan, saat 12-1 pozisyonda
2- Posterior karina: Karinanın posterioru,
saat 5-6 pozisyonda
3- Sağ alt paratrakeal: Trakea alt kısmı, 2. ile 4. interkartilaj
aralıktan saat 1-2 pozisyonda
4- Sol paratrakeal (aortiko-pulmoner pencere):
Trakea alt kısmı, 1.ya da 2. interkartilaj aralıktan
saat 9 pozisyonunda
5- Sağ ana bronş: Sağ ana bronş proksimali,
1.yada 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonunda
6- Sol ana bronş: Sol ana bronş proksimali,
1. yada 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonda
7- Sağ üst hiler: Sağ üst lob girişi anterior bölümü
8- Subkarina: Sağ ana bronş medial duvarı, sağ üst lob girişi
seviyesinin proksimali, saat 9 pozisyonunda
9- Sağ alt hiler: İntermedier bronşun anterior yada lateral duvarı yaklaşık saat 3 ve saat 12
pozisyonunda, sağ orta lob girişi seviyesinden yada yakınında
10- Subsubkarina: İntermedier bronşun medial duvarı orta lob bronş girişi seviyesi, saat 9
pozisyonunda
11- Sol hiler: Sol alt lob bronşunun lateral duvarı, sol alt lobun superior segment girişi seviyesinde
saat 9 pozisyonunda
11
ER
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
Transbronşiyal aspirasyon iğneleri (Wang, Bard™)
22 G
21 G
20 G
19 G
Sitoloji
Sitoloji
Sitoloji
Histoloji
1- Saplama yöntemi (Jabbing method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda (bronkoskobun
distal ucunda görülen kateterden iğne tamamen çıkarılır ve proksimal ucu kilitlenir ve iğnenin sadece
uç kısmı görülecek şekilde bronkoskobun çalışma kanalına geri çekilir ve hedeflenen noktaya doğru
bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateter sert ve hızlı bir şekilde itilir, iğne
batırılarak duvar geçilir.
2- İtekleme yöntemi (Piggy Back method): Kateter ve
bronkoskop A pozisyonunda iken hedeflenen noktaya
gelindiğinde kateterin proksimal ucu geri kaçması önlenecek
şekilde küçük parmakla tutulur ve kateter bronkoskop ile bir
bütün olarak ileri doğru itilir, mukozaya saplanarak duvar geçilir.
3- Kateterin duvara dayanması yöntemi
(Hub-Against-the-Wall method): Bronkoskop ve kateter
B pozisyonunda (kateterden iğne çıkarılmadan hedeflenen
noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya
yönlendirilir ve kateterin metal ucu mukozaya dokundurulur
ve bu durumda iken iğne hızlı ve sert bir şekilde batırılır.
4- Öksürük yöntemi (Cough Method): Yukarıda anlatılan saplama, itekleme veya kateterin duvara
dayanması yöntemleri uygulanırken hasta kuvvetli bir şekilde öksürtülür ve iğnenin duvarı geçmesi
kolaylaştırılır.
Sitolojik inceleme için materyal hazırlama
1- Yayma yöntemi(smear) TBİA ile alınan materyal 60 cclik enjektöre hava çekilerek lama püskürtülür
ve iki lam arasında yayılarak %95’lik alkolde fikse edilir.
2- Sıvı yöntemi(Fluid metod) TBİA ile alınan materyal 3 ml’lik steril serum fizyolojik yada Hank’s
solusyonu içeren şişeye püskürtülür ve patoloji labortuarına gönderilerek hücre bloğu hazırlanır.
12
İ
ER
N SE R LER
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
Transbronşiyal iğne aspirasyonu histolojik örnek alma
Histolojik materyal almak için kullanılan iğne çift iğneye sahiptir.
(MW-319). 21-gauge iğne bronş duvarının geçişine olanak
sağlar ve torakar rehber iğne olarak görev yapar bronş
duvarından ve kartilajdan materyal alınmasını engeller.
19-gauge iğne ise lenf bezinden histolojik materyal
alınmasına olanak sağlar.
Alınan materyal şişeye (%95 alkol yada Hank’s solusyonu ihtiva
eden) püskürtülür, şişe içerisinde doku örneği görüldüğünde
başarılı olunduğunu gösterir. Daha sonra 19-gauge iğnenin
içerisinde kalan aspirat serum fizyolojikle birlikte boş şişeye püskürtülür yada aspirat lamlara yayılarak
%95 lik alkolde fikse edilir ve sitolojik değerlendirmeye gönderilir.
TBİA’da materyalin yeterliliği için sitolojik kriterler;
1- Materyalde bronşiyal epitel hücrelerin hiç olmaması yada çok az olması,
2- Lenf bezinin gerçekten örneklendiğinden emin olmak için materyalin bol miktarda lenfosit içermeli,
3- TBİA materyali malignite açısından üç şekilde sınıflandırılır;
a-negatif
b-şüpheli malignite
c-malignite.
4- Aspiratta bol lenfosit varlığında malign hücrelerin yokluğunda bu örneklerin gerçek negatif
düşünülmesi gerekir
Evreleme amacıyla yapılacak TBİA’da yanlış pozitif sonuçlardan kaçınmak için;
• Kontaminasyondan kaçınmak için bronkoskopi esnasında aspiratör çalıştırılmamalı ve ilk önce
evreleme için hedeflenen noktalara TBİA yapılır.
• Eğer hedeflenen noktalar sekresyonla örtülü ise serum fizyolojikle yada lidocainle yıkama yapılabilir.
• Aspirasyona, iğne duvardan çıkarılmadan son verilmeli,
• Endobronşiyal inceleme ve tanısal işlemler yapılmadan TBİA yapılmalı,
• Multipl lenf nodu tutulumu olan hastada aspirasyon ilk önce en kötü prognozlu lenf nodundan
başlanır yani N2 den önce N3, N1 den önce N2 aynı iğne kullanılarak örneklenir.
• Uygun olduğu zaman histolojik örnek alınmalıdır.
TBİA’nın avantajları
• TBİA ile N2 yada N3 ispatlanması rezeksiyon için gereksiz cerrahi eksplorasyondan hastayı alıkoyar.
Böylece morbiditeden ve maliyetten korur.
• Trakeostomili yada ciddi servikal deformitesi olan durumlarda mediastinoskopinin yapılması zor
olan olgularda bile yapılabilmesi,
• Genel anestezi gerektirmemesi,
• Maliyetinin düşük olması,
• Daha az invaziv olması mediastinoskopiye karşı avantajlarıdır.
TBİA pozitifliğini arttıran durumlar
•
•
•
•
•
Endobronşiyal tümör varlığı (özellikle sağ üst lob tümör varlığı),
20 mm den daha büyük subkarinal lenf nodu varlığı,
Karinanın patolojik oluşu (genişleme, eritem),
Küçük hücreli akciğer karsinom varlığı,
Evrelemede 21-22 gauge iğne yerine histolojik materyal alabilen 18-19 gauge iğne kullanılması
13
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
22-25 Haziran 2006
TBİA komplikasyonları
• %0.5-1.4 arasındadır.
• Bronkoskop hasarı en önemli komplikasyonudur.
• TBİA’a bağlı yaşamı tehdit eden kanama bildirilmemiştir. Sık olarak yapılma yerinde sızıntı şeklinde
kanama olabilir, bu kanamada kendiliğinden durur.
• VCSS’lu hastalarda kanama riskinin fazla olabileceği düşünülmüştür. Fakat 15 VCSS’lu olgunun
retrospektif incelenmesinde anlamlı bir kanamayla karşılaşılmadığı gözlenmiştir
Akciğer Kanseri Evreleme &TBİA
n
Malign aspirat %
Sensitivite %
Spesifite %
Wang-1983 22 G
39
48.7
81
100
Schenk 1986 22 G
88
38
96
Schenk 1993 22 G
64
85.6
52.7
Bilaçeroğlu 1998 21 G
105
66
70
90
Harrow 2000 21-22 G ve 19 G
279
48
57
99
Çalışmamız 22 G (Toraks Kongresi)
25
50
66
90
Endobronşiyal Ultrasonografi
• EBUS bronş duvarını ve bronşa komşu 4cm lik mediastinal yapıların görüntülenmesine olanak
sağlar.
• Lenf nodunun görüntülenmesiyle transbronşiyal/transtrakeal iğne aspirasyonun yerinin kolaylıkla
lokalize edilmesine olanak sağlar.
• Vasküler anormallikleri, mediastinal kitleleri, komşu organların patolojilerini ve pulmoner lezyonları
doğru şekilde ayırımını sağlar.
• EBUS için iki cihaz geliştirilmiştir.
• İlk geliştirilen EBUS-S tek kanallı bronkoskop ile kullanır. Burada US probu ile lenf nodu yeri
saptanır. Bundan sonra US probu bronkoskopdan çıkarılır ve belirlenen yerden TBİA işlemi
yapılır.
• Yeni geliştirilen çift kanallı EBUS-D ile eş zamanlı iğnenin lezyon içerisindeki pozisyonunun
görüntülenmesi olanak sağlar
EBUS-S
• 2.8 mm iç kanal çaplı bronkoskop
• Balon uçlu kateter
• Minyatürize 20 Mhz 360 derece dönen US radial prob
• Penetrasyon derinliği 4 cm
14
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
22-25 Haziran 2006
EBUS-D TBIA-Scope
• Ultrason kontrollu iğne
• 7,5-10 Mhz
• Lineer tarama
• Wang’ın tariflediği referans noktalarına göre yapılan konvansiyonel yada körlemesine yapılana
göre EBUS eşliğinde yapılan TBİA’nın iğne giriş sayısında azalmaya neden olur ve özellikle paratrakeal
lenf nodlarında tanı oranını arttırır.
TBİA subkarinal
100
50 EBUS eşliğinde
40’ı tanısal
(80 %)
ns
50 klasik yolla
36’sı tanısal
(72 %)
Hert et al., Chest, 2004
TBİA paratrakeal
100
50 EBUS eşliğinde
42’ı tanısal
(74 %)
p< 0,001
50 klasik yolla
29’sı tanısal
(56 %)
Hert et al., Chest, 2004
15
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
22-25 Haziran 2006
EBUS-TBIA
Krasnik et al.
Yasufuku et al.
Yasufuku et al.
Rintoul et al.
Hearth et al.
yıl
2003
2003
2004
2004
2005
N
35
17
67
39
502
Oran
%92
%89
%91
%90
%92
Transözofagial ultrasonografi (EUS)
• EUS‘la pretrakeal, sağ ve anterior sol hiler yapılar hava yollarının pozisyonundan yada özofagusa
komşuluğu olmadığından ulaşılamaz. Bu yerler dışındaki peribronşiyal/ transtrakeal alanlardaki
patolojiler EUS’la görüntülenebilir ve İA’la örnek alınabilir.
EUS
yıl
Giovanni et al. 1995
Silvestri et al.
1995
Gress et al.
1997
Wiersma et al. 1997
Janssen et al.
1998
Rabe et al.
1998
Williams et al.
1999
Fritscher-R. et al.2000
Wallace et al.
2001
Wiersma et al. 2001
Fritscher-R. et al.2003
Annema et al.
2003
N
22
27
43
192
35
95
82
35
121
86
41
19
Oran
%83
%89
%95
%92
%91
%80
%90
%97
%87
%96
%93
%83
EUS
Mediastendeki kanser için EUS-İA’un tanısal değeri (seçilen hastalar)
• 1245 hastanın dahil olduğu 22 çalışma
• Sensitivite 0.61 - 1.00 (median 0.90)
• Spesifisite 0.71 - 1.00
16
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
ELEKROKOTER VE ARGON PLAZMA KOAGÜLASON (APC)
Doç. Dr. Serdar Erturan
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Bronkoskopi solunum yolunun gözle incelenmesine olanak sağlayan endoskopik bir girişimsel
bronkoskopinin üç temel kuralı vardır:
1. Havayolu darlığının tipini sapta.
a. Endoluminal
b. Ekstraluminal
c. Mikst
2. Darlığın endoluminal komponentini tedavi et (debulking).
3. Darlığın mural komponentini tedavi et (stent yerleştir).
Elektrokoter, trakeobronşiyal sistem darlıklarının endoluminal komponentinin tedavisinde
lazer tedavisine alternatif olarak geliştirilmiştir, başarı ve komplikasyon oranları lazere benzer,
fakat daha ucuzdur(1, 2). Koagülasyon probu dokuya temas ettirilerek termal etki ile
koagülasyon ve karbonizasyon yapılır(3). Koagüle ve karbonize olan dokular biyopsi
forsepsleriyle veya rijid bronkoskopla temizlenerek (debulking, core out) havayolunun açıklığı
sağlanır. Elektrot yüzeyinin karbonize doku ile kaplanması koagülasyon yapıcı etkisini azaltır.
Bu nedenle elektrodun sık sık temizlenmesi gerekir ki, bu da işlem süresini uzatır.
İşlem sırasında perforasyon ve hemoraji gelişmesi yanında elektrokoter tedavisine sekonder
trakeobronşiyal striktür gelişmesi de bu işlemin komplikasyonlarındandır.
Argon plazma koagulasyon(APC), dokuya temas etmeden uygulanan elektrokoagulasyon
yöntemidir. Elektrik akımını argon gazı iletir. Koagüle olan doku elektriği iletmediğinden
perforasyon riski düşüktür. Hemoptizilerin tedavisinde de kullanılır(4).
Elektrokoter ve APC’nin etkileri, Nd-YAG lazere göre daha yüzeyeldir. Bu lazere göre bir
eksiklik olarak düşünülse de derin koagülasyon her zaman tercih tercih edilmeyebilir. Çünkü
cerrahi ve kemoradyoterapi gibi nedenlerle büyük havayolları ile damarlar arasındaki anatomik
komşuluk değişmiş olabilir(5).
Elektrokoter ve APC’nin endikasyonları şunlardır (5):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Akciğer kanserleri,
Endobronşiyal metastazlar ve yayılım
İn situ karsinomlar,
Tipik karsinoid tümörler,
Benign tümörler,
Benign darlıklar.
Kaynaklar
1 . Sutedja TG. Hot and cold techniques of bronchoscopic palliation. Solunum 2001; 3 (Özel
sayı 2): 174.
2. van Boxem T, Muller M, Venmans B, et al. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery
for palliation of symptomatic airway obstruction: a cost effectiveness study. Chest 1999;
116: 1108-1112.
3. van Boxem TJM, Westerga J, Vermans BJW, ve ark. Tissue effects of bronchoscopic
electrocotery: bronchoscopic appearance and hystologic changes of bronchial wall after
17
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
electrocaotery. Chest 2000; 117: 887-891.
4. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment
of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest 2001; 119: 1968-1975.
5. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate
effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006; 27:
1258-71.
18
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
KRİYOTERAPİ, BRAKİTERAPİ, FOTODİNAMİK TEDAVİ
Doç.Dr.Sedat ALTIN
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Opere edilemeyen akciğer kanserli hastaların % 57’si ve tüm akciğer kanserlilerin % 36’sı
lokal problemlerden ölmektedir. Yine akciğer kanserli hastaların % 20-30’sinde santral
havayolu obstrüksiyonu gelişmekte ve akciğer kanseri ölümlerinin % 40’ından fazlasına
bölgesel hastalık katkıda bulunmaktadır. Bu açıdan akciğer kanseri tedavisinde cerrahi,
radyoterapi, kemoterapinin yanı sıra endobronşiyal tedavi yöntemlerine de ihtiyaç olması
tartışmasızdır.
Endobronşiyal tedavide ideal metod nedir ? Özellikleri neler olmalıdır sorularının cevabı :
• Perforasyon riskinden ve kıkırdak hasarından kaçınmak için ileri derecede selektif sitotoksisite
uygulayabilmeli.
• Bronş duvarında yerleşmiş kanserleri tedavi edebilmesi için 4-5 mm derinliğe kadar
mükemmel hücre nekrozu yapabilmeli.
• Bronş ağacının herbir kesimine ulaşmayı sağlayacak fleksibl aygıtla uygulanabilmeli.
• Ucuz olmalı.
Bu özelliklerin hepsine birden haiz tek bir yöntem mevcut değildir. Ancak, birbirini tamamlayan
yöntemlerle bronş karsinomuna müdahale edilebilmektedir.
KRİYOTERAPİ
Joule-Thompson etkisi nedeniyle, yüksek basınç altındaki bir gaz aniden düşük basınçlı bir
ortama geçtiğinde ortam hızla soğur. Kriyoterapi amacıyla kullanılan probların üretimindeki
temel prensip, bu etkidir.White 1899 ve 1901 de sıvılaştırılmış havanın bazı cilt lezyonlarında
kullanılabileceğini bildirmiştir.
Hass ve ark. 1946 da ceşitli organlardaki lezyonların dondurulmaları halinde süpürasyon ya
da sekestrasyona yol açmaksızın oldukça üniform sayıalabilecek bir nekrozun ortaya çıktığını,
bu nekrozunda yavaşça iyileştiğini bildirmişlerdir.
İlk defa 1968 yılında Sanderson ve ark. tarafından trakeobronşial ağaçta obstrüksiyona yol
açan bir tümörde kullanılmıştır. Şu an kriyoterapi göğüs hastalıkları, üroloji, dermatoloji ve
karaciğer metastaz cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kriyoterapi dokuda dondurma
işleminin sitotoksik etkisi ile doku yıkımına yol açar.Diğer yandan dondurma işleminin doku
yapısının korunmasında kullanıldığı da düşünüldüğünde kriyoterapinin etkisini hızlı sıcaklık
değişikliğine bağlamak daha doğru olur. Hızlı soğuma gerçekleştiğinde hücre içi sıvı dışarı
çıkamaz ve intrasellüler saha donar.
Dondurma kaynaklı doku hasarı hücre ve doku düzeyinde ortaya çıkar. Dondurmanın etkisi
bazı faktörlere bağlıdır:
• Donma hızı
• Çözülme hızı
• Ulaşılabilen en düşük sıcaklık
• Dondurma-çözme sikluslarının sayısı
Dokuların donmaya dirençleri de farklıdır.Deri, mukoza, sinir, endotel, garnülasyon dokusu
dondurulmaya karşı hassasken yağ, kıkırdak, sinir kılıfı, bağ dokusu, fibrozis dondurulmaya
karşı dirençlidir.
Dondurmayı takiben çözülme olayından hemen sonra dolaşım durur. Vasküler yatakta
kriyotrombüsler ortaya çıkar ve doku iskemisi değişik boyutlarda izlenir. Kriyoterapiden
hemen sonra alınan biyopsilerde ancak elektron mikroskobisinde izlenebilen değişiklikler
ortaya çıkar tedavi erken dnemde histopatolojiyi değiştirmez. Tedavinin etkileri geç dönemde
ortaya çıkan değişikliklere dayanır.
19
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
22-25 Haziran 2006
Sitotoksisite uygulama noktasından uzaklaşıldıkça ve
damar cidarına yaklaşıldıkça azalır. Bunula birlikte yol
açtığı vazokonstriksiyon nedeniyle kriyoterapi
vaskülarize dokularda biyopsi sonrası kanama olasılığını
azaltır. Tam bir tromboz genellikle 8-12 saat sonra
ortaya çıkar.
Uygulama noktasından 3 mm yarıçaplı sahada nekroz
ve kriyotromboz tamdır. 3-4 mm arasında damar
yapıların çevreleri korunur. Özellikle 8-15 gün sonra
nonhemorajik nekroz oluşur. Kıkırdak ve bağ dokusu
damarsız olmaları nedeniyle kriyoterapiye son derece
dirençlidir.
Soğutucu gazlar:
Şekil:1 Kriyoterapinin etki şekilleri
• Sıvı azot: Kolayca bulunabilir basınç altında sıvı iken düşük basınçlı bir ortama çıktığında
-196 santigrad derecede soğumaya yol açar
• Azot protoksit: En sık kullanılan soğtucudur. -96 santigrad derece soğuma sağlar.
• Karbondioksit: Karbondioksit gazı da soğutucu etkisinden yararlanmak amacıyla kullanılabilir
ancak atmosferden elde edildiği için içerisindeki partiküller tıkanmaya yol açabilir.
Soğutucu gaz tüpü ve akımı kontrol eden sistemden oluşan cihazın rijid ve fiberoptik
bronkoskoplar için uygun fleksibl ve rijit problar mevcuttur. En ciddi sorunlardan biri soğumanın
takibi olup henüz ideal bir çözüm geliştirilememiştir.Genellikle operatörün deneyimine dayanır.
Klinik çalışmalar her bir dondurma çözme siklusunun 30 saniye sürmesini önermektedir.
Hasta Seçimi:
Bronş tıkanıklığına bağlı yakınma ve bulguları olan hastada,
Histopatolojik tanının konmuş olması ve hastanın küratif tedavi seçeneklerinden uzaklaşmış
ve palyasyon amaçlı değerlendiriliyor olması gerekmektedir.
Hasta obstrüksiyon nedeniyle solunum yetmezliği içerisindeyse kriyoterapi etkilerinin geç
ortaya çıkması nedeniyle tercih edilmemelidir Böyle bir durumda uygun seçenekler, laser,
elektrokoter ve stent uygulaması olacaktır.
Diğer yandan, endobronşial komponenti görece fazla olan polipoid, kısa mesafeli, ve kısmen
de olsa distalinin görülmesine müsaade eden lezyonlar kriyoterapi için en uygun lezyonlardır.
Uzun mesafeli, submukozal komponenti fazla olan lezyonlar ya da dış bası, farklı tedavi
seçeneklerini düşünmeyi gerektirebilir.
İn situ karsinom, displazi ve diğer premalign hadiselerde kriyoterapinin yeri halen tartışılmaktadır.
Maligniteler dışında kriyoterapi, yabancı cisim, mukus ya da koagulum çıkarılmasında
kullanılabilir
Granülasyon dokusu ve stenozların tedavisinde de uygun seçenektir.
Uygulama:
Hasta bronkoskopi rutinine göre
hazırlanır.Lezyon yerleşim yeri,
stenozun şiddeti ve büyüklüğü ve
damarlanması açısından
değerlendirilir. Vaskülarize
lezyonlarda, dondurma- çözülme
sikluslarını kısa tutmak kanama
riskini azaltacaktır. Probun metal
ucu lezyon içine batırılır ve ayak
pedalı ile soğutma-dondurma
siklusu başlatılır. Bunu, yaklaşık
5-6 mm mesafe ile ikinci ve
üçüncü sikluslar izler. Yaklaşık
10 gün sonra bronkoskopi
Şekil-2: Kriyoterapi ile oluşan buz topları
20
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
22-25 Haziran 2006
tekrarlanır. Nekrotik debris temizlenir, gereğinde ikinci kez kriyoterapi uygulanır
İşlem sonrası bakım:
Özel bir takip işlemi gerektirmemekle birlikte hastaların düşük te olsa, kanama riski nedeniyle
izlenmesi uygun olacaktır. Diğer yandan, her hastaya kortikosteroid uygulanması gerekmemekle
birlikte trakeal lezyonlarda uygulanması önerilmektedir.
Kriyoterapinin etkinliği çeşitli çalışmalarda değerlendirilmiştir.Walsh ve ark. 33 hastaya 81
seans tedavi uygulamış ve hastaların % 58’inde akciğer fonksiyonlarında düzelme, % 77’sinde
bronş obstrüksiyonunda azalma bildirmiştir (Thorax 1990). Maiwand ve Homasson 600
hastaya kriyoterapi uygulamış %78 inde anlamlı düzelme bildirmişlerdir. Hastaların öksürük
yakınması %64, solunum sıkıntısı %66, hemoptizi yakınması %65 azalmıştır.(Chest 1986)
Fleksibl bronkoskopla yapılan uygulamalardan da benzeri sonuçlar bildirilmiştir. Asimakopoulus
ve ark. 172 hastaya 344 seansta uyguladıkları kriyoterapiyle dispnede % 50,5 düzelme
bildirmişlerdir(Chest 2005).Benign trakeobronşial lezyonlarda da başarıyla kullanılabilir.
Granülasyon dokusunun tedavisinde %100 başarı sağlar ve bu etki aylarca sürer (Chest
1998 Sheski ve Mathur). Ancak daha az vaskularize olana amiloidoz, fibroma liponma gibi
lezyonlar ve fibroz stenozlarda sonuçlar parlak değildir.
Şekil-3: Fiber probla endobronşiyal
tümöre kriyoterapi uygulaması
Kriyoadezyon nedeniyle yabancı cisim çıkarmak için de kullanılabilir.
Resim-1: Kriyo probu ile çıkartılan yabancı
cisim ve pıhtı parçaları
Kriyoterapi-Kemoterapi
21
N SE R LER
İ
22-25 Haziran 2006
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
• Oral kanserlerde kemoterapini etkinliğini arttırır (Am J Surg 1975)
• Kriyoterapi verilen kemoterapötik maddenin dokuda kümülasyonunu arttırmaktadır
(Cryobiology 1992)
Kriyoterapi-Radyoterapi
• Kriyoterapi sonrası kan akımındaki artış nedeniyle kriyoterapinin eksternal irradyasyonun
etkilerini arttırdığını bildiren çalışmalar vardır(Clinics in Chest medicine 1995)
• Le Pivert ve ark. kriyoterapi sonrası 15 gün içinde neovaskularizayonun arttığı anjiografi
ile göstermişlerdir(Cryobiology 1977)
Erken evre akciğer kanserlilerde yapılan çalışmalardan GECC (study group on cryosurgery)
36 hastada 44 lezyonun (in situ ya da mikroinvaziv) 42 sine kriyoterapi uygulanmış ve
hastaların %89 unda bir yıllık klinik ve histopatolojik kontrol sağladığını bildirmişlerdir (ERJ
1998). Deygas ve ark. 35 hastada 41 kansere yapılan kriyoterapi uygulamaları ile de % 91
tam yanıt alındığı, 4 yıllık nüksün % 28, uzun süreli yanıtın da % 63 olduğunu bildirmişlerdir
(Chest 2001)
Brakiterapi
Endolüminal ve intramural tümörlerde, diğer endoskopik tedavileri tamamlayıcı bir tedavi
olarak ta kullanılabilen, etkisi lokal, ancak uzun süreli yanıt gözlenen ve de eksternal RT
sonrası da uygulanabilen bir yöntemdir.Ayaktan(hastaneye yatmadan) uygulanabilir
Dezavantajları etkisinin geç görülmesi (haftalar sonra), birçok seansta uygulanıyor olması
nedenleriyle acil durumlarda uygun değildir. Ayrıca pahalı bir yöntemdir.
Derin (> 1 cm) etki, Fleksibl bronkoskopi ile uygulanır. Sadece radiosensibl tümörler üzerine
geç etkisi mevcut. Pahalı metot (araçlar) 3 ila 8 gün arayla 5-7 graylik 3 ila 6 seans. Olası
ciddi komplikasyonlar: bronşiyal nekroz veya stenoz ve fatal hemoptizi
Komplikasyon: Akut bronşit, fistül, stenoz, fatal/letal hemoraji ( % 42’e varan oranlarda)
risk faktörleri: büyük damarların infiltrasyonu üst Lob daha önce eksternal radyasyon almış
olma.
Günümüzde var olan endobronşiala tedavi seçenekleri içerisinde en eskisi brakiterapidir.
1922 de ilk radium kapsüllerinin intrabronşial uygulamasıyla başladığı kabul edilebilir. 1960
lardan itibaren kobalt 60 en sık kullanılan radyasyon kaynağı olarak devreye girmiştir.
Brakiterapi yüksek radyoaktivite sağlayan bir materyalin ya doğal olarak endoluminal sahaya
ya da tümör rezeksiyonu sonrası tümör yatağına yerleştirilmesi anlamına gelir. Tumör spesifik
uzun süreli etkileri nedeniyle iridiyum 192 bronş tümörlerinin palyatif ve küratif tedavisinde
uzun zamandır kullanılmaktadır. Endoluminal brakiterapi ayaktan hastaya standart FOB ile
rahatlıkla uygulanabilir. Hastaların %70-80 inde semptomatik iyileşme sağlanırken küçük
tümörlerde küratif sonuç ta alınabilir. Yüksek doz radyoterapi, 1-3 haftalık aralarla her bir
seansta 3-20 gy ile 1-6 sefer uygulanabilir. Daha önceden paliyatif amaçlı eksternal RT
uygulanmış hastalara 2-3 seans halinde her bir seans ta 7-10 gy uygulanması önerilir.
Halihazırda en uygun dozlama şeması çok iyi bilinmemektedir. Hastaların yaklaşık %10
unda radyasyon bronşiti gelişir nadir de olsa tedaviye bağlı fatal hemoraji riski vardır. Tüm
bunlarla birlikte endolüminal brakiterapi performans durumu düşük hastalarda iyi tolere
edilebilen bir tedavi seçeneğidir.
Brakiterapi yoluyla çevre dokularda minimal yan etki ile tümör dokusunda maksimal doza
ulaşılabilir. Eski yöntemlerin en büyük sakıncası tıbbi personelin de yüksek miktarda
radyasyona maruz kalmasıydı. Yeni afterload yönteminin geliştirilmesi brakiterapinin yaygın
kullanımı sağlayan en önemli köşe taşlarından biridir.
Endobronşial ya da interstisyel brakiterapi kalıcı ve geçici olmak üzere iki katergoriye ayrılır.
Kalıcı olanı düşük doz radyasyon yayan implantların (iodine 125) tümör yatağına yerleştirilmesi
ile uygulanır. Bu tür uygulama lümen yoluyla ulaşılamayan tümörlerde nadiren kullanılır.
Daha sık kullanılan geçici brakiterapi dozlama planına göre üç şekilde uygulanır. Düşük doz
22
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
22-25 Haziran 2006
rejim (low dose regimen LDR) 2 Gy/saatin altında yapılan uygulamalardır. Orta doz rejimde
(intermediate dose regimen IDR) 1-12 Gy/saatlik dozlama planlanır. Yüksek doz rejim ise
(high dose regimen HDR) dakikada 2 Gy den yüksek dozların uygulandığı rejimdir. LDR
brakiterapi 8-48 saatlik bir tedavi planını gerektir. HDR uygulama ise genellikle birkaç dakika
sürer. En sık kullanılan radyasyon kaynakları iridyum 192 dir. Ancak cesium 137 ve iodine
125 te kullanılır.
Endobronşial tedavi bir yada iki kateterin santral hava yollarına yerleşrirlmesi ile uygulanır.
Kateterlerin dış çapı 2-3 mm dir ve FOB ile kolayca yerleştitilebilirler. Bazen kateter
yerleştirilmeden önce desobstrüksiyon yapılması gerekebilir. Bunun için çeşitli yöntemler
kullanılabilir. Laser bu yöntemlerden biridir ancak laser uygulamalarından sonra brakiterapi
için en az üç gün beklenmesi önerilir.
Endobronşial radyasyon sahası planlanırken gözle görülebilir tümör sahasının birer santim
proksimal ve distali de ısınlanacak şekilde planlanır.
Brakiterapi Endikasyonları
1)Karsinoma in situ ve erken evre küçük hücre dışı akciğer kanseri(KHDAK)
Erken evre KHDAK de cerrahi tedavi yaygın kabul görmüş tedavi şeçeneğidir. Ancak öksürük
hemoptizi gibi yakınmalar sonucu yapılan bronkoskopide görülen karsinoma in situ ya da
küçük bir mikroinvaziv tümörde brakiterapi ucuz, düşük morbiditeli, bir tedavi seçeneği olabilir.
2)Evre II-IIIB (T3-T4,N0-N3) Kür amaçlı brakiterapi
Evre II ve IIIa hastalarda şeçilmiş tedavi mümkün olan tüm hastalarda cerrahi tedavidir.
Eksternal RT hastaların yalnızca küçük bir bölümünde kür potansiyeli sağlamakla birlikte
sıklıkla lokal nüksle sonuçlanmaktadır. Buna rağmen lokal ileri evre hastalıkta ve diğer
medikal nedenlerle inoperable olarak değerlendirlen hastalarda palyatif amaçla kullanılabilir.
50-60 Gy gibi dozlara rağmen median sürvi bu hasta grubunda 1 yıl, uzun süreli survi ise
%10 dan azdır. Brakiterapi tekbaşına uygulanabileceği gibi ektrenal radyoterapinin öncesi
ve sonrasında da uygulanabilir. Özellikle ana bronş düzeyindeki obstrüksiyonun tedavisinde
çevre dokuların maruziyetini ve dolayısıyla fibrozis riskini azaltarak yüksek kümülatif dozlara
ulaşılabilmesini sağlar.
3)Evre IV hastalık paliyatif amaçlı.
Endobronşial brakiterapi havayolu obstrüksiyonunu gidermek amacıyla kullanılabilecek hızlı
basit ve minimal invaziv bir yöntemdir. Fotodinamik tedavi, endobronşial stent uygulamaları
ile karşılaştırıldığında brakiterapi daha uzun süreli hava yolu açıklığının sağlanmasında
daha etkilidir.
Komplikasyonlar:
En önemli komplikasyonlardan biri. fatal hemoptzi sıklığı çok iyi bilinmemekle birlikte kullanılan
rejime doz şemasına tümörün vaskuler yatakla ilişkisine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Cox
ve arkadaşlarının çalışması hemoptizinin eksternal radyasyon uygulanan tümör hastalarının
%2-8 inde ölüm nedeni olabileceğini göstermiştir. Geniş serilerde tedavi şeklinden bağımsız
olarak hemoptzi hastaların %3,3 ünde ölüm nedenidir.
Postradyasyon bronşiti ve stenoz bir diğer olası komplikasyondur. Bu komplikasyonlar
inhalasyon steroidleri, antibiyotik gereğinde dilatasyon ve stentle tedavi edilebilir.
Fotodinamik Tedavi
Bir fotosensitizerin (Photofrin, ALA, mTHC) tümör hücrelerinde birikmesi ve daha sonra
boyalı lazer ile bronşun aydınlatması prensibine dayanır. 5 mm derinliğinde seçici sferik etki
gösterir. FOB ile uygulanabilir. Gecikmiş etki göstermesi, pahalı bir yöntem oluşu (çift lazer,
fotosensitizer gerektirmesi) dezavantajlarıdır. Komplikasyonlarından en sık olanları,
fotosensibilizasyon (% 3-5) , muhtemel bronşiyal stenoz ve ciddi hemoptizi (% 1)dir.
23
N SE R LER
ER
KA
İ
D
22-25 Haziran 2006
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
Hedef doku/tümörde biyolojik maddenin boyayla hassaslaştırılmış fotooksiadasyonu prensipine
dayanır. Bu yüzden 3 komponenti vardır:
• ışık
• fotosensitizer
• oksijen
ışığın kimyasal etkileşimi tümörün nekrozuna yol açar.
İdeal fotosensitizer(duyarlılaştırıcı):
• tümör dokusunda aşırı tutulmalı
• normal dokuda az tutulmalı
• düşük fototoksisitesi olmalı
• güvenli profil sağlamalı
• uygun dalgaboyunda etkili sitotoksisite
• hazırlanması ve uygulanması stabil ve kolay olmalıdır.
Bu amaçla en fazla kullanılan fotosensitizer olan Photofrin®, bir porfimer sodium bileşiğidir.
Uygulanan dozaj 2 mg/kg’dır. wash out 48 h. Tümör ile normal doku oranına, en çok 24-48
saatte ulaşmaktadır. Aydınlatma 100-800 mW (500 sn de 400mW/cm dalgaboyuna dağıtıcı).
İlaç 72 saat içinde tüm organlardan temizlenmektedir. Malign hücrelerde ve deride birikmektedir.
Konsantrasyonu, sensitizere, tümörün cinsine ve uygulama zamanına bağlıdır. Absorpsiyon
spektrumu ,405 nm dalgaboyunda pik absorpsiyona ulaşır. Işık (405nm) tamamıyla doku
yüzeyinde absorbe olur. 630 nm dalgaboyu kullanılarak 5-10 mm. penetrasyon derinliğine
ulaşılabilir.
Fotodinamik tedavi 3 basamakta özetlenebilir:
1. Basamak: i.v.-enjeksiyon
2. Basamak: aydınlatma
3. Basamak: Sitotoksik etkiler
Aydınlatma olayında absorpsiyon ve difüzyon, uygulanan dokuya ve fotosensitizere göre
değişkenlik gösterir.Karaciğer, kötü penetrasyona sahipken, beyin yüksek penetrasyon
gösterir.
PDT, erken evre kanserlerde kür amaçlı, ileri evre kanserlerde ise palyasyon amaçlı
uygulanmaktadır.
24
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
22-25 Haziran 2006
Erken evre Kanserlilerde yapılan bir çalışma tabloda özetlenmektedir.
maksimal çapı Lezyon No
Tam Yanıt (%)
süperfisyal tip (123 lezyonlu, 110 hasta)
< 0,5 cm
64
61 (95)
< 1 cm
25
22 (88)
< 2,0 cm
20
9 (45)
> 2,0 cm
14
6 (43)
nodüler tip (45 lezyonlu, 43 hasta)
< 0,5 cm
29
27 (93)
< 1,0 cm
9
6 (67)
> 1,0 cm
7
1 (14)
Bu çalışmanın gösterdiği PDT’nin yüzeyel tip kanserliierde çapı 1 cm.den küçük olanlarla
nodüler tip kanserlilerde 0.5 cm.den küçük olanlarda etkili olduğudur.
Fotodinamik Tedavi
Sonuçlar (145 hastada, 191 tümör)
Evre 0
Evre IA
Yassı epitel hücreli karsinom
Tam yanıt
Tümör çapı < 1 cm*
Tümör çapı ≥ 2 cm
Distal uç görülebiliyor
Distal uç görülemiyor
99
56
% 98
% 86
% 95
% 46
% 92
% 67
Tümör çapı < 1 cm ve Distal uç görülebiliyor
Rekürrens
Uzun süreli yanıt
% 98
% 13
% 75
Mathur PN et al. Chest 2003; 123 : 176S - 180S
Bu çalışmanın gösterdiği gibi PDT, tumor çapının 1 cm.den daha küçük olduğu ve distal
ucun görülebildiği tümörlerde % 98’e varan tam yanıt sağlamaktadır.
İleri evre akciğer kanseri
650 hastalık 12 yayına dayanan bilgiye göre, hastaların % 50’si PDT ile 5 yıldan fazla
yaşamışlardır(Moghissi K, Eur Resp J 2003; 22: 535-541). Endikasyonu, Ciddi bronş
obstruksiyonu olan çoğunluğu KHDAK’li olguların PDT sonrası % 90’ında semptomlarda
azalma gözlenmiş. Güneş yanığı (%28) ve hemoptizi (%3) dışında komplikasyon bildirilmemiştir.
25
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
Endikasyonu:
• displazi: indikasyonu yok
• carcinoma in situ: öncelikli
• mikroinvaziv karsinom : tercihen
• invaziv karsinom : palyatif amaçlı
Sınırlamalar:
• tümörün yeri ve büyüklüğü
• enjeksiyondan 48 saat bekleme
• tümör nekrozu için 2-3 gün geçmesinin gerekmesi
• fototoksisite
Kontrendikasyonlar:
özel:
• pnömonektomili hasta
• büyük damarların invazyonu
• ana karinanın invazyonu
genel:
• porfiri veya porfirin allerjisi
• lökositler < 2.000
• trombositler < 100.000
• TP > 1,5 of normal
Komplikasyonlar:
• dispne*
• obstrüksiyonun kötüleşmesi*
• ateş % 20
• masif hemoraji % 2,2
• minors 0,5%
• güneş ışığı fotosensitivitwsi % 5-28
Sonuçta, distal ucu görülebilen, sınırlı ve yüzeyel lezyonlarda göreceli olarak noninvaziv
etkili bir yöntemdir.Uygun endikasyonlar: Carcinoma in situ, mikroinvaziv kanser, ciddi
displazi olup kesin endikasyonu, inoperabl hastalardır. Cerrahi tedaviyi reddeden hastalarda
ilk seçenek olarak PDT’nin kullanılması kuşkuludur.
Tablo-1: Santral hava yolu obstrüksiyonlarında endobronşiyal tedavi seçimleri
26
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
N SE R LER
ER
22-25 Haziran 2006
KA
D
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
ENDOBRONŞİYAL STENT UYGULAMALARI
Prof. Dr. Turhan ECE
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Bronş içindeki kitle veya bronş çevresindeki kitlenin bası etkisi yada her iki oluşumun birlikte
bulunması ile hava yollarında daralma ve tıkanma olmaktadır. Önemli morbidite ve mortalite
nedeni olan bu durumlar akciğer kanserli hastaların % 20- 30’unda ventilasyon prtoblemlerine
neden olmaktadır. Konvansiyonel yöntemler ile tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısı;
endobronşiyal hastalık ile nüks etmektedir. Endobronşiyal bronkoskopik tedaviler; sadece
atelektazi ve postobstrüktif pnömonisi olan hastalarda değil aynı zamanda önceden kemoterapi,
radyoterapi veya cerrahi tedavi uygulanmış hastalarda da kalan tek tedavi yöntemidir.
Bronş içi ve/ veya çevresindeki lezyonun lokalizasyonuna, bronkoskopi laboratuvarının araçgereç olanakları ve bronkoskopistlerin deneyimlerine göre tedavi yöntemi seçilmelidir. Bronş
lümenini tıkayan inoperabl tümörlerin palyasyonu ve bazı granulasyon, fibrotik doku
oluşumlarının intrabronşiyal tedavisi için; termal laserler (CO2, neodmiyum YAG, argon),
elektrokoter ve krio, brakiterapi (iridium 192), forseps ile mekanik temizlik ve intrabronşial
stent gibi yöntemler bronkoskop yardımı ile uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemlerinden;
trakeobronşiyal stent uygulmaları bu bölümde aktarılacaktır.
TRAKEOBRONŞİYAL STENT YERLEŞTİRİLMESİ
Trakeobronşiyal stentler; dış bası ile trakeobronşiyal lümeni daraltan tümör, granülaston
dokusu vb durumlarda, distaldeki hava yollarının açık kalmasını sağlamak amacıyla uygulanan
yapay hava yollarıdır. Bu sayede daralmanın distalinde sekresyonların birikimi önlenir ve
solunum devamı sağlanmış olur. Böylece hastaların, infeksiyonlar ve solunum yetersizliğinden
ani kayıpları önlenmiş olur. Şekil 1 de görüldüğü gibi standart endikasyon dış bası ile
trakeobronşiyal lümen daralması olduğu halde, özellikle maliğnitelerde hem dış bası hemde
lümen içi kitle etkisi ile havayolu darlığı ve komplikasyonları için stent uygulamaları yapılabilir.
Trakeobronşiyal stent endikasyonu olan olguların çoğunuda bu hem lümen içi hemde lümen
dışı basıya bağlı daralma oluşturan bronş kanserleri oluşturmaktadır. Bu olgularda bronkoskopik
yöntemler ile hava yolunun mümkün olduğunca tama yakın açılması ve sonrasında bu
açıklığın uzun süre kalıcı olması için uygun özellik ve boyutta stent yerleştirilmesi gerekmektedir.
Sadece dış bası oluşturan malign olaylarda yerleştirme sırasında genişleyerek lümenin bütün
yüzeylerine temas ederek açıklığı sağlayan metalik stentler tercih edilebilir. Ancak lümen
içine büyüyerek darlığa neden olan tümör veya granülasyon dokusu varlığında bronkoskopik
temizlik sonrası tam kaplı genişleyebilir metalik stentler veya silikon stentler uygulanmalıdır.
Selim olaylarda stentin granulasyon dokusu oluşumunu uyarmamasına ve özellikle çıkarılabilir
olmasına dikkat edilmelidir. Uygulama kolaylığı açısından bakıldığında; yerleştirme sırasında
ve sonrasında kendiliğinden açılan kaplı veya kapsız metalik stentlerin yerleştirilmeleri daha
kolaydır. Hem rijid hemde fleksibl bronkoskop ile genel veya lokal anestezi altında uygulanabilir.
Silikon stentler veya uygulama esnasında genişleyerek lümene oturan silikon stentler ise
rijid bronkoskop ile genel anestezi altında uygulanmalıdır.
İlk kullanılan; kauçuk, metal, plastik ve alaşım metal trakeobronşiyal stentler ile uzun dönemde
sonuçlar iyi değilken, son zamanlarda kullanılan; silikon veya nikel kadmiyum stentler başarılı
sonuçlar vermiştir. Trakeobronşiyal stent yerleştirmeden önce; işlem sırasında oluşabilecek
ventilasyon problemleri ve kanama, rüptür vd. komplikasyonlara karşı önlem alınmalı, stentın
yerinde kalması için stent boyutları ve tipinin iyi seçilmiş olması gerekir. Stent seçimi için
darlığın oluştuğu hava yolunun genişliği, daralmış segmentteki genişlik ve uzunluk dikkate
alınmalıdır. Bunun için özel geliştirilmiş limen içi ölçü araçları ( ), balonlar, bronkoskop ile
darlığın distal ve proksimal uçlası arasındaki mesafe ölçülmelidir. Stent uygulaması öncesi
boyutların kaydedildiği standart formların kullanılması uygulama başarısını arttırır. Stent
uygulamasında ideal endikasyon; stenoz uzunluğunun az olması (2-3 kartilaj boyu) ve
27
N SE R LER
ER
KA
İ
D
22-25 Haziran 2006
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
AKAD
tercihen trakeobronkomalazi veya yumuşak itilebilir dış bası olmasıdır. Bazı stentler için
trakebronşiyomalazi kontrendikasyondur. Stentlerin görevi; hava yolu kollapsını önleyerek
distalindeki akciğer bölümünün havalanmasını sağlamaktır. Kesin tedavi değil, bir mekanik
palyasyon olduğu unutulmamalıdır. Başlıca; rijid bronkoskop ile yerleştirilen ve çıkarılabilir
olan silikon stentler, silikon ve trakeal kartilajlar şeklinde metal parçalardan yapılma, öksürük
ile esneyen stentler, silikon- plastik ağ şeklinde stentler ve kaplı yada açık duvarlı metalik(nitinol)
örgü- ağ şeklinde stentler kullanılır. Stentlerin; yerinden kayma, granulasyon veya tümör
dokusu ile daraltılma ve koyu sekresyonlar ile tıkanma riski vardır.
Dış bası ile daralmış veya dış bası ve lümen içine büyüme ile daralmış hava yollarında
temizlik sonrası lümenin mekanik olarak genişletilmesi gereksinimi doğabilir. Bu durumda
stent yarleştirme öncesi; proksimal hava yollarında rijid bronkoskop ile, distal hava bronkoskop
içinden geçirilen balonlu kateterin dereceli olarak şişirilmesi ile dilatasyon sağlanabilir.
Sonrasında uygun stent yerleştirilir.
Trakeobronşiyal fistüllerin kapatılmasında; fistül çevresine gümüş nitrat gibi irritan ajanlar
ile granulasyon dokusunun oluşumu, jelform gibi fibrin yapıştırıcılar, otolog kan uygulamaları,
trombin injeksiyonları gibi yöntemler uygulanabilir. Büyük fistüllerin kapatılmasında; kaplı
metalik stentler veya silikon stenlerde kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1- Harrell II JH. Fiberoptik Bronchoscopy, Rigid Bronchoscopy, Laser Surgary, and Stent
Placement, In: Bordow RA, Moser KM.(Eds.) Manuel of Clinical Problems in Pulmonary
Medicine.31-39, Little,Brown and Company, Boston,1996
2- Prakash UD, Freitag L. Hemoptysis and Bronchoscopy Induced Hemorrhage. In: Prakash
UD (Ed.) Bronchoscopy 227-251. New York, Raven Press Publ.,1994
3- Rasidakis A, Orphanidou D, Jordanoglou J. Fiberoptic Bronchoscopy in Mechanically
Ventilated Patients. In: Roussos C. (Ed.)European Respiratory Monograph. Vol.3 .
(Mechanical Ventilation from Intensive Care to Home Care. 224- 245. ERS Journal Ltd,
Sheffield, 1998
4- Unger M, Sterman D. Bronchoscopy, Transthoracic Needle Aspiration, and Related
Procedures. In: Fishman AP.(Ed. Ch.) Pulmonary Diseases and Disorders. 589-606,
McGraw-Hill, International Edition,New York,1998
5- Fenton JJ, Beamis JF . Laser Bronchoscopy. In: Beamis JF, Mathur PN.(Eds.) Interventional
Pulmonology. 43-67, McGraw-Hill, International Edition,New York,1999
6- Sutedja TG, Postmus PE. Endobronchial Electrocautery. In: Beamis JF, Mathur PN.(Eds.)
Interventional Pulmonology. 83-96, McGraw-Hill, International
Edition,New York,1999
7- Homasson JP, Mathur PN. Cryotherapy in Bronchial Disorders. In: Beamis JF,
Mathur PN.(Eds.) Interventional Pulmonology. 69- 82, McGraw-Hill, International
Edition,New York,1999
8- Villanueva AG, Gray AW, Lo TCM. Endobronchial Brachytherapy. In: Beamis JF,
Mathur PN.(Eds.) Interventional Pulmonology. 141-149, McGraw-Hill, International
Edition,New York,1999
9- Metz JM, Friedberg JS. Endobronchial Photodynamic Therapy for the Treatment of
Lung Cancer. Chest Surgery Clinics of North America 2001; 11(4): 829- 840
28
II. Ulusal
Torasik
Onkoloji
Kongresi
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
22-25 Haziran 2006
Resim 1
Resim 2
Resim 3
Şekil 1:
Akciğer kanserlerinde lezyonlar
İntraluminal
Ekstraluminal
Kanama, SY
STENT
Evet
Hayır
GA, Rijid B.
LA, FOB
EK, LZ, KTP, APC, Fors.
EK,LZ,KTP, APC, Fors.
Gaz değiş düzeldi ve Prognoz iyi
STENT, BRT, RT
29