ACİL SERVİSTE KARDİYAK PACEMAKER KULLANIMI Tarihsel

Transkript

Tarihsel Gelişim
• 1872 de Duchenne de Boulogne bir elektrodu kola diğer elektrodu da toraksa ritim sağlamak amacıyla uygulayarak bir çocuğun başarılı resüsitasyonunu
bildirdiler. • 1882 de Von Ziemssan tarafından prekordiyal
elektrotların overdrive pace amacıyla başarılı kullanımı
rapor edildi. • 1950'li yıllarda Zoll ve Leatham bradikardi ve asistoli
hastalarda Transkutanöz pace (TCP) etkinliğini gösterdi.
• 1950'lerin sonlarına kadar, TCP tek klinik olarak kabul gören bir yöntem oldu.
ACİL SERVİSTE KARDİYAK PACEMAKER KULLANIMI
Dr.Murat YILDIZ
05.10.2010
1
2
Tarihsel Gelişim
GİRİŞ
• 1958 ‐1960 arasında ilk implante edilebilir pillerin ve 1960 başlarında transvenöz
elektrotların geliştirilmesi ile TCP hızla terkedilir.
• 1980’li yıllarda elektrot boyutu ve nabız özelliklerinin geliştirilmesi ile TCP klinik uygulamaya yeniden girmiştir.
• Tüm kardiak pacemakerler kalbe elektriksel
uyarı verir
• Bu uyarı kalbi depolarize ederek kalpte kasılma
yapar
• Kalp pillerinin iki komponenti var
– Nabız jeneratörü(ritm kaynağı)
Hastanın dışında (eksternal‐ geçici) veya
Cerrahi yolla implante edilmiş (internal‐kalıcı)
– Elektrodlar
Transkutanöz,transvenöz,epikardiyal,transtorasik
3
4
Pacemaker Komponentleri
Pacemaker
• Pulse jeneratörü
• Elektrotlar
• Lead sistemi
5
Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya
verilen isimdir.
6
Kardiak Pacemaker Tipleri
Kalıcı Pacemaker
Pacemaker tipi
Elektrodun yeri
Puls jeneratörün
Eşanlamı
Transkütanöz
Cilt(göğüs ön duvarı,sırt)
Eksternal
Eksternal
Noninvaziv
Transvenöz
Venöz(ucu sağ
ventrikül,sağ atrium
veya her ikisinde olan
kateter ile)
Eksternal
Geçici transvenöz
Kalıcı transvenöz
Transtorasik
Göğüs ön duvarından
doğru kalbin içine
Eksternal
Transmiyokardial
Transözefageal
Özefagus
Eksternal
Özefageal
Epikardial
Epikardium(kalp
cerrahi sırasında
elektrotlar kalp
yüzeyine yerleştirilir
Eksternal veya
internal
Geçici veya kalıcı
epikardial
Kalıcı
Venöz veya epikardial
İnternal
İmplante edilmiş
7
internal
Geçici Pacemaker
• Kalıcı pacemaker uygulamasında güç kaynağı
subkutanöz veya submusküler olarak yerleştirilir.
• Elektrotlar ise 2 şekilde yerleştirilir: 1‐Venler vasıtasıyla kalp içine yada
2‐Subkutanöz doku vasıtasıyla epikardiyal
yüzeye sokulur.
8
Nabız Jenaratörlerinin 2 modu vardır:
• Nabız jenaratörü sabit hız modunda
(asenkronöz yada kompetatif) veya demand(senkronöz yada nonkompetatif‐
gerektiğinde çalışan) modda çalışmak için ayarlanabilir.
• Sabit hız modunda,nabız jenaratörü hastanın kendi intrensek kardiyak ritmine bakmaksızın önceden belirlenmiş bir oranda elektriksel sinyal üretir.
• Geçici kalp pili yerleştirmede güç kaynağı
vücudun dışındadır.
• Elektrotlar ise 2 şekilde yerleştirilir:
1‐ Transkutanöz olarak torasik cilt üzerine
2‐ Transvenöz olarak kalp içine 9
10
Demand Mod
Sabit Hız Modu
• Eğer kalp pili vulnerable(hassas)peryot(T
dalgası)sırasında uyarı üretirse ciddi disritmiler yada ventriküler fibrilasyon ortaya çıkabilir. Bu nedenle, sabit oranlı pacing
nadiren yapılır. • Bugün bu tip kalp pilleri artık kullanılmamakta, programlı pacemaker'lerde bir özellik olarak bulunmaktadır.
11
• Demand modunda nabız jenaratörü spontan
kardiyak aktiviteyi saptayan bir algılayıcı
devreye sahiptir ve sadece önceden belirlenmiş bir süre içinde hiç kardiyak
depolarizasyon saptanmamış ise deşarj yapacaktır.
• Demand pacemaker'ler iki türlüdür/iki ayar moduna sahiptir:
1. İnhibe olanlar, 2. Tetiklenenler
12
İnhibe olan tipte,
Tetiklenen tipte,
• Spontan depolarizasyonun (hastanın kendi P, QRS kompleksleri) hızı pacemaker hızının altında olursa, pacemaker devreye girer ve kalbi uyarır. Spontan depolarizasyon hızı pace
hızından fazla ise pacemaker inhibe olur.
• Pacemaker hastanın intrensek kardiyak
aktivitesini saptar ve sonra da mutlak refrakter peryot süresince deşarj oluşturur.EKG ‘de bu deşarj,her intrensek QRS kompleksinden sonra pacing spike’ı olarak görünür. • Ayarlanmış intervalden daha uzun sürede depolarizasyon spontan olarak meydana gelmezse pacemaker kalbe uyarı gönderir.
13
14
Tetiklenen tip
Kalıcı Kalp Pilleri
• Ekstra kardiyak sinyallerin pace inhibisyonunu
önlemesi amacı ile geliştirilmişlerdir.
• Ancak, bu tür kalp pilleri enerji kaybına sebep olmaktadır.
• Ayrıca modern kalp pillerinde pacemaker'in
ekstrakardiyak uyarılarla inhibe olması sorunu oldukça iyi halledildiğinden tetiklenen tipte pacemaker çok programlı pacemaker'lerde bir seçenek olarak sunulmaktadır.
• Modern kalıcı kalp pili, yaklaşık ömrü 8‐12 yıl olan lityum batarya kullanmaktadır.
• Çoğu ünite hız için yaklaşık 70atım/dak ,pacing
intervali ise 0.84s olarak ayarlanmıştır.
• Demand pacemaker algılamadığı sürece dahili 0.2‐0.4 s refrakter peryoda sahiptir.Bu onun kendi stimulusu tarafından inhibe olmasını
önler.
15
16
Kalıcı Kalp Pilleri
Geçici Kalp Pilleri
• Çoğu demand pacemaker mıknatıs, ünite üzerine tutulduğunda nabız jenaratörünü
geçici olarak demand moddan sabit hızlı moda çeviren bir magnetik anahtara sahiptir. Bu şekilde, pacing hızı hızla tespit edilebilir; ancak mıknatıs taşiaritmi başlatılmasını önlemek için sadece kısa süreli uygulanmalıdır.
• Programlanabilir pacemakerlarda hız ve stimulus gücü noninvaziv yollarla sıfırlanabilir.
• Geçici kalp pili 9‐V radyo‐tip pil ile çalışır.
• Bu pacemakerlar üzerinde hızın 40‐
140atım/dk ve uyarı gücünün 0.2‐20mA olarak ayarlanabildiği demand /sabit hızlı olsun her mod için ayarlar vardır.
• Acil pacing sırasında, başlangıç ayarları
demand modda hız 70atım/dak ve uyarı gücü
3mA civarında olmalıdır.
17
18
Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama
• Kalp pillerinin tip ve fonksiyonlarının anlaşılması için uluslararası bir
kodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda
sıralanmış harf kullanılmaktadır.
• 1. harf: Stimulasyon bölgesi: (A: atrium,V: ventrikül; D: A+V)
• 2. harf: Algılama (sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül, D: A+V)
• 3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T)
• Bu kodlama sistemi en son pacemakerların
antiaritmik ve şoklama kapasitelerine eklenmiştir.Pek çok hasta pacemakerlarının
tipini belirten kart taşırlar.
• Geçici pacemakerlarda sadece ilk 3 kodlama
kullanılabilir: pace yeri, sens yeri, sense cevap.
• 4. harf: Programlanabilme özellikleri: (P: 1‐2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu)
• 5. harf: Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon, S: elektro şok (=defibrilasyon), D: P+S)
19
20
NASPE/BPEG Jenerik (NBG) Kodla
I
Uyarılan
Odacık
II
Algılanan
Odacık
III
Algılamaya cevap
IV
Programlana‐
bilirlik, hız ayarlaması
V
Antitaşi‐
aritmik
fonksiyon
O‐Hiç
O‐Hiç
O‐Hiç
O‐Hiç
O‐Hiç
A‐Atrium
A‐Atrium
T‐Tetikleme
P‐ Basit Programlı
V‐Ventrikül
V‐Ventrikül
I‐Inhibisyon
P‐Pacing
(antitaşi‐
aritmi)
D‐Dual
(A+V)
D‐Dual
(A+V)
D‐Dual
(T+I)
M‐Çoklu Programlı
C‐ İletişim
R‐ Hız ayarlama
S‐Şok
D‐Dual
(P+S)
21
TRANSKUTANÖZ PACEMAKER
22
• TCP kolay uygulanabilirliği nedeniyle acil kardiak
bakımda tercih edilen pace yöntemidir • En az invaziv yöntemdir;invazivdir fakat eksternaldir;
akım jeneratörü vücuda implante değildir
• Eksternal olarak uygulanan elektrotlar ile verilen elektrik impulsları sağlam göğüs duvarı boyunca ilerleyerek myokardı stimule eder. • Vasküler girişim gerektirmediğinden fibrinolitik
tedavi alan ve alacak olan hastalarda tercih edilir
• Bu teknik transvenöz pacing takılana kadar acil serviste hastayı stabilize etmede kullanılır.
23
• TCP büyük ölçüde transtorasik kalp pilinin yerini almıştır. • Transtorasik pacing pnömotoraksa ek olarak koroner
arter laserasyonu ve kardiyak tamponad gibi birçok komplikasyon ile doludur.
• Transkutanöz pacingle yakalamadaki(capture) başarısızlık,elektrotların yerleşimi yada hastanın boyutu ile ilişkili olabilir.
24
TRANSKUTANÖZ PACEMAKER TRANSKUTANÖZ PACEMAKER
(negatif elektrot prekordiyal alana ve pozitif elektrot sol infraskapuler alana )
• Transkutanöz elektrotlar yarı adeziv(yapışkan) pedler olup, negatif elektrot prekordiyal alana ve pozitif elektrot sol infraskapuler alana yerleştirilir.
• Ardından pacinge en düşük akım kullanılarak başlanır ve akım elektriksel capture(yakalama) elde edilinceye kadar artırılır.
• Çoğu hastada 100 mA ile ritm sağlanır, fakat bazen 200 mA ‘e kadar ihtiyaç olabilir. 25
26
27
İnternal Pacemakerlardan Farkları
28
• Uyarıcı impulsun hem pulse(vuru) süresi daha uzundur;hem de akım çıkışı(outputu) daha yüksektir. • Pacing esnasında özellikle yüksek outputlarda gögüs
duvarı yada diyaframdaki kas kontraksiyonları
radiyal,karotid yada femoral nabızların palpasyonu
ile yanlışlıkla kardiyak output olarak algılanabilir.
• Büyük amplitüdlü pace spike’ları standart EKG monitörlerinde parazit oluşturabilir.(Transkutanöz kalp pili ünitelerinin çoğu pacing spikelarını otomatik olarak filtreleyen monitörlerle donatılmış olarak geldiğinden,eşzamanlı monitörizasyon mümkün olmaktadır. Bu özellik olmazsa büyük pace
artefaktları tedavi edilebilir VF’u maskeler veya diğer ritimlerin yorumlanmasını engeller)
29
• Ayrı defibrilatör pedleri yada paddle’ları
kullanılması durumunda,bunlar aralarında 2‐3 cm olacak şekilde yerleştirilmelidir.
• Yeni kalp pilleri, daha az rahatsızlığa neden olur, hızlı uygulanabilir ve kombine defibrilatör ve pacing fonksiyonları ve EKG monitörizasyonu aynı pedlerle sağlanır. • Bu gelişme defibrilatör, kardiyak arrestli
hastaya ulaşır ulaşmaz kalp pilinin hazır olmasını sağlar.
30
• Elektrotlar yalıtılmış olup,CPR ‐göğüs kompresyonları
pacing esnasında direkt elektrotlar üzerinden uygulanabilir.
• Transkutanöz pacing esnasında sağlık çalışanları için küçük bir elektriksel yaralanma riski vardır. Aktif pacing yüzeyi ile kazara temas sadece küçük bir şokla sonuçlanır.
• TKP doku ve kardiak hasara neden olur denmekte
• Bilinçli yada bilinci yeniden gelen hastalar TCP sırasında kas kasılmasına bağlı rahatsızlık hissedebilir.
• Artan dozlarda morfinle analjezi yada benzodiyazepinle sedasyon bu rahatsızlığı tolere
edilebilir hale getirir. • Bununla birlikteTCP sadece geçici stabilizasyon için kullanılmalı ve eğer pacinge uzun süreli ihtiyaç
varsa en kısa sürede bir internal pacing tekniği ile takip edilmelidir.
31
32
Transkutan pace komplikasyonları
ve tedavisi
TRANSVENÖZ PACEMAKER(TVP)
• Altta yatan tedavi edilebilir VF’yi tanıyamama
‐ TKP’i entegre monitör ile kullanmalı
• Disritmilerin indüksiyonu.(Pace sonrası gelişen aritmiler veya VF)
• Lokal cilt injurileri, yanıklar görülebilir.
• Ağrı ve rahatsızlık
‐Narkotik veya benzodiazepin
33
• TVP santral ven içine sokulan bir elektrot yoluyla sağ ventrikül endokardının
stimülasyonundan oluşur. • Venöz erişim herhangi bir yolla olabilir. • Kateter ucunun sağ ventrikül apeksine
yerleştirilmesi başarılı transvenöz pacing
anahtarıdır.
• Yumuşak,esnek ve yarıyüzer(semifloating) bipolar bir kateter tercih edilir. Böylece ileriye doğru olan kan akımından yararlanılır
34
• Transvenöz intrakardiyak elektrot unipolar veya bipolar olabilir.
• Unipolar kurulum kalp içinde olan negatif elektrot ile göğüs duvarında olan pozitif elektroda sahiptir.
• Unipolar tertibat kullanan kalıcı kalp pilleri yüzeylerini kaplayan pozitif elektroda sahiptirler. • Unipolar tertibat kullanan geçici kalp pillerinin pozitif elektrotları bir iğne implant ile anterior torax
cildine bağlanır. • Bipolar tertibatta her iki elektrot kalp içinde birbirinden birkaç milimetre uzaklıkta uzanır. 35
Lead Sistemi
• Bipolar
• Unipolar
Lead distaldeki negatif Negatif elektrot kalple ve proksimaldeki pozitif temas eder
elektrotları içerir.
Pozitif İnternal kardiyak
defibrilatör(ICD) ile birleştirilebilir.
elektrot(anot):pulse
jeneratörünün metal kabı
ICD ile birleştirilemez
36
Bipoların EKG deki Farklılığı
Unipoların EKG deki Farklılığı
• Elektrotlar arasında • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken katedilmesi gereken kısa büyük mesafe bir mesafe • Küçük pacing spikeları < Anot
+
• Daha büyük pacing
anot
-
5mm
spikeları >20 mm
katot
katot
37
38
• Başarılı yerleştirmeye yardımcı teknikler :
1‐ Fluoroskopik rehberlik(skopi eşliğinde):
Sağ ventriküler yerleştirmenin en kesin metodudur, fakat acil servis şartlarında nadiren ulaşılabilir.
2‐ EKG rehberliği,flouroskopi mevcut olmadığı dar kompleksleri ve / veya P dalgaları olan hastalarda yararlıdır. 3‐Semifloating(yarıyüzer)(3 yada 4 french) yada fleksibl balon uçlu kateterler floroskopi olmadan kan akımı kullanılarak sağ ventrikül içine yönlendirilir ve sokulur.
• Kateter bir santral vene sokulduktan sonra balon şişirilir.
• İşlemi yapan kateteri yavaşça ilerletirken,ileri doğru olan kan akımı kateter ucunu ventriküle doğru yönlendirir.
• Bütün balon uçlu kateterlerde ,geri çekme öncesinde balon her zaman indirilmelidir.
• İleri doğru kan akımı azalmış yada olmayan hastalarda pacer ucunun sağ ventrikül içine yerleştirilmesi zordur.
39
40
• Pacer ayarları klinik duruma göre değişir:
Genellikle başlangıç hız 80‐100 uyarı/dak uygundur.
• Çıkış başlangıçta maksimum (genellikle 20 mA) olarak belirlenmelidir ve yakalama(capture) sağlandıktan sonra azaltılmalıdır. • Optimum uç konumu ile yakalamanın en az 2 mA
den yapılması gerekir.
• Pacinge yakalama(capture) için gerekli eşik çıkışın(output) 1,5‐2 katında devam edilmelidir. • Hemodinamik olarak unstabil bradikardi için acil pacing gerektiren hastalarda başlangıçta asenkronöz mod (duyarlılık kapalı) kullanılır.
• EKG, capture(yakalama)’nın varlığı yada yokluğunu tespit etmek için takip edilmelidir.
• TVP zorlukları, her ikisi de zaman alıcı olabilen venöz yol sağlama ve uyarıcı elektrodun uygun yerleşiminin sağlanmasıdır.
41
42
• Hasta stabilize edlidikten sonra;
• 1‐ Göğüs grafileri çekilmelidir:Uygun uç
yerleşimini sağlamak ve SVK’e bağlı
pnömotorax olasılığını değerlendirmek....
• 2‐ Pacing kateteri giriş bölgesine sıkıca tutturulur
• Transvenöz pacing acil durumlardan ziyade ivedi durumlarda kullanılır.(Floroskopi
kullanmak için yeterli zaman varsa)
• Kardiyak arrest mücadelesinde transkutanöz
pacing tercih edilir.
• Eksternal pacing teknikleri transtorasik pacing
in yerini almış olmakla birlikte , transvenöz
pacing denenmiş ve başarısız olmuş ise transtorasik pacing hala denenebilir.
43
Acil Kalp Pili(TCP) Endikasyonları
• 1‐Devam eden ritm bozukluklarını düzeltmek için terapötik amaçlı(semtomatik bradikardilerde
old.gibi)
• 2‐ Olası iletim problemleri beklentisiyle profilaktik
amaçlı(ani tam kalp bloğu yada asistolinin yüksek risk oluşturabileceği iletim defektleri) yapılabilir. • Bradiaritmiler,asistoli ve taşiaritmilerin overdrive
süpresyonu acil kalp piline yanıt veren durumlardır
• Semtomatik bradiaritmiler geçiçi bir önlem olarak kalp pili yerleştirilmesinden önce atropin ya/ya da isoproterenol ile tedavi edilmelidir. Bazı hastalar tek başına atropine yeterince yanıt verebilir ve 45
pacemaker takılması gerekmez.
Acil Kalp Pili Endikasyonları
• Bradiasistolik arrestlerde,maksimum outputta
uyarıcı akıma geçmek;sonra da eğer capture
(yakalama) başarılmış ise outputu azaltmak uygun yaklaşımdır
• Hemodinamik olarak unstabil bradikardili
hastada(fakat kardiyak arrest değil); output , capture(yakalama)sağlanana kadar minimum ayardan başlayarak yavaşça artırılmalıdır. ( genellikle 50‐100 mA arasında)
• İdeal olarak kalp pili ilk elektriksel yakalamanın 1.25 katı seviyesinde devam edilmelidir.
47
44
• Çoğu araştırmacılar yeni yada yaşı tayin edilemeyen bi yada trifasikuler kalp bloklu herhangi bir akut MI hastasında profilaktik
olarak kalp pili yerleştirmeyi tavsiye ederler.
• Buna ek olarak,ikinci derece Mobitz tip II ve üçüncü derece kalp blokları pacemaker
takılması için endikasyondur.
46
• Capture, pacing biriminin filtreli monitörde EKG takip edilmesi ile ve periferik nabızların palpasyonu ile değerlendirilir.Yatakbaşı USG eksternal kalp pili capture’ını tespit etmede ayrıca faydalı olabilir.
48
Bradikardiler:
Bradikardiler:
3.Travma hastasında hipotansiyon ile birlikte cevapsız bradikardi
olması
4. Profilaksi amacıyla, açık kalp cerrahisi sonrası, taşidisritmilerde ilaçla denemede bradikardi oluşması
5. İmplante pacemakerlarda çalışma bozukluğu
6. Asistolik kardiyak arrestli hasta (açıklanamayan)
1. MI olmaksızın;
a. Semptomatik sinüs nodu disfonksiyonu (sinüs arrest, taşibradi (hasta sinüs) sendromu, sinüs bradikardisi
b. 2. ve 3. derece kalp bloğu
c. Düşük ventriküler cevaplı atrial fibrilasyon
2. MI ile
(TCP, asistolik kardiyak arrest tedavisinde sıklıkla başarısızdır. İlk arrest sonrası
(genellikle 10 dk.) erken kullanımında etkisi fazladır. TCP, asistolideki final morbid ritimdeki uzamış arrestlilerde endike değildir. )
a. Semptomatik sinus nod disfonksiyonu
b. Mobitz ll ikinci derece kalp bloğu
c. Yeni LBBB, Sol aks deviasyonuyla RBBB, bifasiküler blok,
49
Taşikardiler
50
• TCP, atropine cevap vermeyen hemodinamik instabilitedeki
bradiaritmilerin tedavisinde endikedir.
• Hemodinamik instabilite, hız<50atım/dak,hipotansiyon(sistolik kan basıncı<80mmHg), anjinal göğüs ağrısı, pulmoner ödem, serebral perfüzyonda
azalmanın(bilinç değişikliği) bulunmasıdır.
• Bu teknik bradiaritminin altında yatan neden gösterilip (örn:hiperkalemi, ilaç overdose) transvenöz pacing takılana kadar kısa süreli kullanılan geçici bir tekniktir.
1. Supraventriküler disritmiler
2. Ventriküler disritmiler
3. Profilaksi; açık kalp ameliyatı sonrası
51
52
ÖZET:Pacemaker Tipleri
Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır.
• Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar. •
Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.
• Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.
53
54
ÖZET:TRANSKUTANÖZ PACEMAKER UYGULARKEN
• En düşük akım ile başlayın.
• Pacemaker hızını hastanın kalp hızının bir miktar üzerine ayarlayın.
• ‘’Demand modunu’’ seçin.
• Start‐stop düğmesine basın.
• Pace ritmini izleyin.
• Spike’ları QRS izlemiyorsa(capture başarısız ise)akım düzeyini biraz arttırın.
Kaynaklar
1.
2.
3.
55
EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide(Tintinalli)2004
Roberts and Hedges ‐ Clinical Procedures in Emergency Medicine 4th edition (October 24, 2003)
TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEĞİ PACEMAKER VE KARDİYOVERTER DEFİBRİLATÖR (ICD)İMPLANTASYONU ENDİKASYONLARI KILAVUZU
56

ACİL SERVİSTE KARDİYAK PACEMAKER KULLANIMI Tarihsel

Transkript

Benzer belgeler

Enis Oğuz - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

KARDİYAK PACİNG Sunum Planı Tanımlar Pacemaker Tipleri

12-18 Nisan: Kalp Sağlığı Haftası 21. yüzyılda dünyada eğitim ve

e-scope elektronik stetoskop - Dor

Kalp rehabilitasyonu

Tanım - TARD

Kadınlar ve Kalp hastalığı