Patoloji Dernekleri Federasyonu

Sinir Sistemi Biyopsi ve Rezeksiyonları Patolojik
Değerlendirme Standartları Ve Kılavuzu
(Nöropatoloji Çalışma Grubu)
2010
Đçindekiler
Genel Özellikler
Beyin/Spinal kord:biyopsi, rezeksiyon, stereotaktik biyopsi
Makroskopik inceleme
Mikroskopik inceleme
Patoloji Raporu örneği
Kaynakça
Ekler
Hastalık kodlamaları
Lobektomi/amigdalahippokampektomi
Makroskopik inceleme
Mikroskopik inceleme
Patoloji Raporu örneği
Kaynakça
Ekler
Hastalık kodlamaları
Kaynakça
2
4
4
6
7
8
9
15
1
Genel Özellikler
Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar
sağlanarak gönderilmelidir.
1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz
özellikte olmalıdır.
2. Standart histopatolojik inceleme için materyal dokunun 10 kat hacminde
%10’luk tamponlu formalinde gönderilmelidir.
3. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde
yazıldığı bir etiket konmalıdır.
4. Özellikli (ileri) tetkik istenen materyal Patoloji Lab ile bağlantı kurulup, hemen
ve taze olarak gönderilmelidir. Bazı durumlarda gönderilen spesimeni
aşağıdaki özel işlemleri yapabilmek için küçük parçalara ayırmak gerekebilir.
a. Ezme, dokundurma, veya kazıma preparatlar
b. Dondurulmamış kalıcı parafin takibi
c. Frozen kesit, eğer istenmiş ise
d. Elektron mikroskopi (EM) (eğer gerekliyse küçük bir parça %3 glutaraldehid
içine konmalı)
e. Diğer (mikrobiyoloji, akım sitometrisi, sitogenetik, moleküler tanı)
f. Dondurulmuş doku özellikle ileride uygulanabilecek moleküler çalışmalar
için (mümkün olduğunca hızlı dondurulup, -70°C’de saklanmalı).
Laboratuvara ulaşan doku örneklemesi küçük olduğu zaman dokuyu işleme
öncelik sırası için yukardaki listedeki sıraya uyulmalıdır. Küçük taze dokulardan
ezme, dokundurma, veya kazıma preparatlar hazırlanmasını formalin tespitli
parafin bloklar izlemelidir. Dondurulan dokunun parafin kesitleri çoğu kez istenen
kaliteye sahip olmamakta, tanı konulmasını zorlaştırmaktadır.
Kalan doku, dokunun 10 kat hacminde %10’luk tamponlu formaline konmalıdır.
Tesbit süresi 24 saati geçmemelidir.
5. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.
6. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır;
a. Hasta adı soyadı,
b. Yaşı, cinsi (Ek 1)
2
c. Protokol numarası/hasta dosya numarası/TC kimlik no,
d. Materyalin alınma amacı;
i. Tanısal biopsi,
ii. Tümör rezeksiyonu veya tümör bölgesi re-rezeksiyonu
iii. Tedavi amaçlı cerrahi
e. Yeterli klinik öykü (Ek 1)
i. semptomlar ve süresi,
ii. hastalığı ile ilişkili önceki tanıları,
iii. tedavi gördü ise [radyoterapi, kemoterapi, operasyon, vb.]
ayrıntıları,
iv. detaylı görüntüleme bulguları (Ek 2),
v. biyokimyasal bulgular,
f. Klinik ve radyolojik ayırıcı tanı (Ek 2),
g. Operasyon gözlemleri,
h. Lezyonun anatomik yerleşimi (Ek 3)
i.
Materyalin alınma şekli-yöntemi (Ek 4),
j.
Materyalin alındığı tarih,
k. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.
7. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir.
8. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta
kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır.
9. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden
bütün olarak gönderilmelidir. (Materyalin kesilmesi, materyalden bir kısmının
başka bir patoloji merkezine gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine
neden olabilir ve bu yasal sorumluluk doğurabilir).
10. Standart dışı alınan parçaların ne olduğu ve neden alındığı mutlaka
belirtilmelidir.
11. Materyalde, standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir bölgeoluşum varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem istem kağıdında bu
belirtilmeli, hem de sözel olarak patolog uyarılmalıdır.
3
Beyin/Spinal kord: Biyopsi, Rezeksiyon, Stereotaktik Biyopsi
Makroskopik Đnceleme
1. Makroskopik tanımlama ve değerlendirme özellikleri belirtilmelidir.
a. materyalin tipi (total/subtotal, stereotaktik, vb)
b. gross olarak belirgin meninksler, gri madde, beyaz madde
c. boyut (silindir sayısı veya biyopsinin boyutları ya da tahmini hacmi)
d. kıvamı
e. rengi
f. kesit yüzü
g. varsa içeriği
2. Standart dışı tesbit solüsyonunda gönderilen materyal belirtilmelidir.
3. Spesifik çalışmalar için doku ayrılmışsa bu durum belirtilmelidir.
4. Gerektiği durumlarda fotoğraf çekilmelidir.
5. Örnekleme tanımlaması ve dokuların mikroskopik takibe verilmesi.
a. Stereotaktik biyopsilerin tamamı takibe alınmalıdır. Đntraoperatif olarak
numaralandırılan silindirler ayrı bloklanmalıdır.
b. Küçük biyopsilerin takibinde kasetlerde sünger kullanmaktan
kaçınılmalı, kağıda sarma yöntemi tercih edilmelidir.
c. Glial tümörlerin tamamı takibe alınmalıdır.
d. Frozen ve frozen artığı dokuların tamamı takibe alınmalıdır.
e. Tümörlü lobektomi materyalleri, meningiom, enbloc çıkartılan
metastazlar 1 cm’ye 1 blok şeklinde örneklenmelidir.
6. Đntraoperatif konsültasyon isteniliyorsa, ezme/dokundurma preparatlar ve/veya
dondurulmuş kesitler hazırlanmalıdır. Ezme preparatlar, 1- 2-mm’lik doku
fragmanlarının iki lam arasında nazikçe ezilip, hızla zıt yönlerde çekilmesi
yöntemi ile hazırlanır. Lamlar hızlıca frozen setindeki alkol solüsyonuna
konulur, frozen setinde HE ile boyanır. Çoğu kez dokunun ezilme özellikleri de
histolojik tanıda ipucu olarak kullanılır. Ezme preparatlar, matriksten zengin
SSS lezyonlarının tanısında çok değerli bir araçtır. Dokundurma preparatların
oligodendrogliom, hipofiz adenomu, meningiom, metastatik karsinom ve
4
lenfomalar gibi lezyonlarda değeri yüksektir. Kazıma preparatlar, dokunun
ezilemediği desmoplastik ve dural lezyonlarda işe yarar.
7. Taze organ-doku materyallerinin işlenmesinde biyogüvenlik standartlarına
dikkat edilmelidir.
8. Eğer enfeksiyöz etiyolojiden şüpheleniliyorsa, taze dokunun bir kısmının
cerrahlar tarafından mikrobiyolojiye iletilmesi gerekmektedir. Transmisibl
spongiform ensefalopati klinik şüphesi olan hastalardan elde edilecek
dokuların özel bir doku takibine alınması gerekmektedir. CJD etkeni formalin
tespitli bir dokunun 50-100 ml saf formik asit solüsyonunda 1 saat bekletilmesi
ile inaktive olabilir. Bu işlemi takiben dokunun tekrar taze formalin içine
alınması gerekmektedir.
9. Lenfoproliferatif bir hastalıktan şüpheleniliyorsa taze doku akım sitometrisi ve
sitogenetik çalışmalar yapmak üzere ayrılabilir. Bu konuda hematopatolojinin
önerdiği protokollere bakınız.
5
Mikroskopik Đnceleme
1. Santral sinir sistemi tümörlerinin histolojik tiplendirme ve derecelendirmesinde
en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalı ve kullanılan
sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1). Sellar bölge tümörlerinin tiplendirme ve
derecelendirmesinde en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması
kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 2).
2. Lokal uzanım (örn, dura, kemik ve yumuşak doku invazyonu, subaraknoid
yayılım) belirtilmelidir.
3. Özel çalışmalar (immünhistokimya, histokimya, vb.) uygulandıysa, her bir
çalışma ayrı ayrı belirtilmelidir.
4. Ek histolojik bulgular, eğer mevcutsa belirtilebilir
a. hemosiderin depolanması
b. kalsifikasyon
c. mikrokist oluşumu
d. mitotik aktivite
e. pleomorfizm
f. gemistositlerin varlığı
g. vasküler proliferasyon
h. nekroz
i.
eozinofilik granüler cisimler
5. Aşağıdakiler göz önüne alınarak yorum yapılmalıdır.
a. Đntraoperatif konsültasyon ile korelasyon
b. Daha önceki spesimenler/raporlar ile korelasyon
c. Klinik ve radyolojik bulgular ile korelasyon
d. Makroskopik ve mikroskopik bulguların korelasyonu
e. Gerektiği durumlarda kaynak gösterilmelidir
6. TNM evrelemesi SSS tümörlerinde kullanılmaz.
6
7
Kaynakça
1.
Burger PC, Nelson JS. Stereotactic brain biopsies: specimen preparation and
evaluation. Arch Pathol Lab Med. 1997;121:477-480.
2.
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD eds. Pathology and Genetics of Tumors of the
Central Nervous System. World Health Organization Classification of Tumors. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer; 2007.
3.
Pearl Gary S., Movahedi-Lankarani Saeid. Protocol applies to all neoplasms of
the brain/spinal cord. Brain/Spinal Cord Protocol revision date: January 2005
8
Ekler
Tablo 1:
Dünya Sağlık Örgütü 2007 Sinir Sistemi Tümörlerinin Histolojik Sınıflaması
I
WHO Derecesi
II
III
IV
NÖROEPĐTELYAL DOKU TÜMÖRLERĐ
Astrositik tümörler
Pilositik astrositom
Pilomiksoid astrositom
Subependimal dev hücreli astrositom
Pleomorfik ksantoastrositom
Difüz astrositom
Fibriler astrositom
Gemistositik astrositom
Protoplazmik astrositom
Anaplastik astrositom
Glioblastom
Dev hücreli glioblastom
Gliosarkom
Gliomatozis serebri
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Oligodendroglial tümörler
Oligodendrogliom
Anaplastik oligodendrogliom
Oligoastrositik tümörler
Oligoastrositom
Anaplastik oligoastrositom
Ependimal tümörler
Subependimom
Miksopapiller ependimom
Ependimom
Selüler
Papiller
Şeffaf hücreli
Tanisitik
Anaplastik ependimom
Koroid pleksus tümörleri
Koroid pleksus papillomu
Atipik koroid pleksus papillomu
Koroid pleksus karsinomu
Diğer nöroepitelyal tümörler
Astroblastom
3. ventrikülün kordoid gliomu
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
9
Anjiosentrik gliom
Nöronal ve mikst nöronal-glial tümörler
Serebellumun displastik gangliositomu
(Lhermitte-Duclos)
Desmoplastik infantil astrositom/gangliogliom
Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör
Gangliositom
Gangliogliom
Anaplastik gangliogliom
Santral nörositom
Ekstraventriküler nörositom
Serebellar liponörositom
Papiller glionöronal tümör
4. ventrikülün rozet oluşturan glionöronal
tümörü
Paragangliom
Pineal parankimal tümörler
Pineositom
Orta derecede farklılaşma gösteren pineal
parankimal tm.
Pineoblastoma
Pineal papiller tümör
Embriyonel tümörler
Medulloblastom
Desmoplastik/nodüler medulloblastom
Belirgin nodülarite gösteren medulloblastom
Anaplastik medulloblastom
Büyük hücreli medulloblastom
SSS primitif nöroektodermal tümör (PNET)
SSS Nöroblastom
SSS Ganglionöroblastom
Medulloepitelyom
Ependimoblastom
Atipik teratoid/rabdoid tümör
KRANĐYAL VE PARASPĐNAL SĐNĐR
TÜMÖRLERĐ
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Schwannom
x
Nörofibrom
Perinöriom
Malign periferik sinir kılıf tümörü (MPSKT)
MENĐNKS TÜMÖRLERĐ
Meningotelyal hücre tümörleri
Meningiom
Meningotelyal
Fibröz (fibroblastik)
Tranzisyonel (mikst)
x
x
10
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Psammomatöz
Angiomatöz
Mikrokistik
Sekretuvar
Lenfoplazmositten zengin
Metaplastik
Şeffaf hücreli
Kordoid
Atipik
Papiller
Rabdoid
Anaplastik meningiom
Meninkslerle ilintili diğer tümörler
Hemangioblastom
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Tablo 2:
Dünya Sağlık Örgütü 2004 Endokrin Sistem Tümörlerinin Histolojik Sınıflaması
içinde yer alan Sellar Bölge Tümörleri
ICD-O
Adenom
Tipik
Atipik
Karsinom
Yumuşak doku tümörleri
Postradyasyon sarkomu
Benign yumuşak doku Tm
Sekonder tümörler
Tümör-benzeri lezyonlar
Pitüiter hiperplazi
Rathke kleft kisti
Lenfositik hipofizit
Dev hücreli granülom
8140/0
8140/1
8140/3
11
Ek-1 Hasta Öyküsü
Hasta Yaşı
Pek çok SSS tümörünün belirli bir görülme yaşı vardır ve malign tümörlerde yaş
sağkalımı etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkar. Örn; difüz infiltratif
astrositomlarda grade ve yaş iki güçlü prognostik belirleyicidir. Yüksek grade ve 50
yaş üstü hastalar daha kötü prognoza sahiptir. Meningiomlarda ise 10 yaş altı erken
ve sık rekürrens gösterme eğilimi ile nitelenen kötü biyolojik davranış belirteci olarak
saptanmaktadır.
Semptom süresi
Özellikle epilepsinin eşlik ettiği uzun süreli öyküler genellikle yavaş seyirli ve benign
neoplazilere işaret ederken, kısa progresif klinik öykü malign neoplazileri
düşündürmektedir.
Önceki tanılar
Đmmünsüpresyon varlığı, SSS dışı malign tümör varlığı gibi ekstrakraniyel
hastalıklara ilişkin bilgilerin bilinmesi biyopsilerin daha doğru yorumlanmasını olanaklı
kılar. Eğer metastatik bir tümör ayırıcı tanıda düşünülüyorsa, primer tümöre ait
preparatların gözden geçirilmesi tanıya yardımcı olacaktır.
Önceki SSS biyopsileri
Önceki SSS biyopsi preparatlarının mümkün olduğu durumlarda karşılaştırma
yapabilmek amacıyla elde edilmesi gereklidir.
Radyoterapi ve radyocerrahi hikayesi
Geçirilmiş radyoterapi ve radyocerrahi hikayesinin bilinmesi radyasyona ikincil
değişikliklerin (koagülasyon nekrozu, demiyelinizasyon, gliozis ve hiyalinize vasküler
yapılar gibi) sağlıklı değerlendirilmesine olanak tanır. Meningiom, meningeal sarkom,
astrositom, PNET ve gliosarkom gibi SSS neoplazilerinin daha önceden alınmış
radyoterapi alanlarında gelişebileceği bildirilmiştir.
Ailede primer SSS tümör varlığı veya ailede kanser öyküsü
Beyin tümörlü hastaların yaklaşık %16’sının ailelerinde kanser öyküsü
bulunmaktadır. Nörofibromatozis tip1 ve tip2, von Hippel Lindau, Tuberoskleroz,
12
Cowden, Turcot, Gorlin, Li-Fraumeni vb, pek çok herediter tümör sendromunda sinir
sistemi tümörü gelişimine predispozisyon mevcuttur. Bu tip durumların bilinmesinde
yarar vardır.
Ek-2 Görüntüleme Bulguları
Lokalizasyon, dansite, kontrast tutulum paterni, çevre doku ile ilişki, kist varlığı,
kalsifikasyon gibi görüntüleme bulguları patolojik tanıda yardımcıdır. Karakteristik
görüntüleme paternlerinin bilinmesi doğru tanı için kaçınılmazdır. Örneğin diffüz
infiltratif grade II astrositomlar kontrast tutmazlar. Yüksek derecelilerde ise bu tipik bir
özelliktir. Konstrastlanma ve peritümoral ödem kötü prognoza işaret eder. Kist ve
mural nodül varlığı, noninfiltratif gelişim daha çok düşük grade neoplazmlarda izlenir.
Ek-3 Spesimenin Anatomik Bölgesi
Dura (konveksite, falks, tentorium, sphenoid kanat, kafa tabanı)
Leptomeninksler
Serebrum (lob veya lobları belirtin): frontal, parietal, temporal, oksipital
Bazal ganglia
Talamus
Hipotalamus
Suprasellar bölge
Pineal
Serebellum (lob belirtilmeli): sağ, sol, orta hat veya lateral
Serebellopontin açı
Ventrikül (3, lateral veya 4)
Beyin sapı (mezensefalon, pons, medulla)
Spinal kord (ekstradural, intradural, intradural/intramedüller, konus medüllaris,
filum terminale)
Sinir kökü (ekstradural, intradural, anterior kök veya posterior kök)
13
Ek-4 Uygulanan cerrahiye ilişkin veriler
Rezeksiyonun Boyutu
Pek çok SSS tümörü için cerrahi olarak çıkartılan tümör miktarı (total, subtotal, veya
parsiyel rezeksiyon) hastanın klinik seyrini belirleyen en önemli faktördür.
Rezeksiyonun boyutu çıkartılan dokuların boyutlarının tesbiti ile tahmin edilebilse de,
pek çok SSS cerrahi girişiminde gross debulking’e aspirator de eşlik eder. Aspiratör
içindeki tümör dokusu likefiye olmakla beraber mümkün olduğu durumlarda
incelenmek üzere patoloji bölümüne iletilmesinde büyük yarar vardır. Aspiratör
içindeki doku cerrahi rezeksiyonun gerçek boyutunu tahminde ve bazen doğru
patoloji tanısının verilmesinde kritik bir rol oynayabilir.
Tümör lokalizasyonu ve boyutu
Tümör lokalizasyonu ve boyutu uygulanan cerrahi rezeksiyonun başarı olasılığı
hakkında fikir verebilir.
14
Lobektomi/+amigdalektomi/+hippokampektomi
Makroskopik Đnceleme
1. Standart dışı tesbit solüsyonunda gönderilen materyal belirtilmelidir.
2. Parça sayısı ve boyutu belirtilmelidir.
3. Örneklemenin tanımlayıcı özellikleri (makroskopik olarak belirgin
meninksler, gri madde veya beyaz madde sınırı, hippokampusun
makroanatomik oryantasyonu, kıvam, kesit yüzü, müsinöz, sklerotik,
kanamalı) belirtilmelidir.
4. Spesifik çalışmalar için doku ayrılmışsa bu durum belirtilmelidir.
5. Gerektiği durumlarda fotoğraf çekilmelidir.
6. Đntraoperatif konsültasyon isteniliyorsa, ezme/dokundurma preparatlar
ve/veya dondurulmuş kesitler hazırlanmalıdır.
7. Makroskopik tanımlama, değerlendirme ve dokuların mikroskopik takibe
verilmesi.
a. Lobektomi materyali:
i. Oryante edildikten sonra 0.5-1 cm kalınlıkta seri kesitler ile
dilimlenmelidir.
ii. Beyin dilimleri gri-beyaz madde ayrımı ve lezyonlar açısından
değerlendirilmelidir.
iii. Lezyon varsa, lezyonun çevre ile ilişkisi seçilebilecek şekilde
tümü, lezyon yok ise bir kısmı örneklenmelidir. Tanımlanan lezyon gribeyaz madde sınırında belirsizlik, kortikal kalınlaşma-kabalaşma, sert
alanlar, tümöral gelişim, vasküler malformasyon vb. olabilir.
b. Hippokampektomi materyali:
i. Hippokampus uzun eksenine dik kesitlerle 0.4 cm kalınlıkta
dilimlenmelidir.
ii. Hippokampal formasyon izlenecek şekilde, kesit yüzü takip
kasetinin tabanına gelecek şekilde yatırılmalıdır.
iii. Hippokampusun tamamı takibe alınmalıdır.
c. Amigdalektomi materyali:
Amigdalanın tamamı kesit yüzü değerlendirilebilecek şekilde takibe
alınmalıdır.
15
Mikroskopik Đnceleme
1. Lezyonun histolojik özellikleri belirtilmelidir.
a. Tümör
i. Santral sinir sistemi tümörlerinin histolojik tiplendirme ve
derecelendirmesinde en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması
kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1).
ii. Lokal uzanım (örn, mikroanatomik uzanım, subaraknoid yayılım)
belirtilmelidir.
b. Kortikal displazi
i. Kortikal displazi histolojik tiplendirmesinde en güncel sınıflandırmalar
kullanılmalı ve kullanılan sistem ve yılı belirtilmelidir.
ii. Sınırları ve uzanımı belirtilmelidir.
c. Hippokampal skleroz
i. Hippokampal skleroz histolojik derecelendirmesinde en güncel
sınıflandırmalar kullanılmalı ve kullanılan sistem ve yılı belirtilmelidir.
ii. Eşlik eden sitoarkitektürel değişiklikler belirtilmelidir.
d. Diğer non-neoplastik lezyonların tanımı ve isimlendirmesi yapılmalıdır.
2. Özel çalışmalar (immünhistokimya, histokimya) uygulandıysa, her bir çalışma
ayrı ayrı belirtilmelidir.
3. Gross and mikroskopik bulguların korelasyonu yapılmalıdır.
4. Aşağıdakiler göz önüne alınarak yorum yapılmalıdır.
a. Đntraoperatif konsültasyon ile korelasyon
b. Daha önceki spesimenler ile korelasyon
c. Klinik ve radyolojik bulgular ile korelasyon
16
Kaynakça
1. Palmini A, Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N,
Jackson G, Luders HO, Prayson R, Spreafico R, Vinters HV. Terminology and
classification of the cortical dysplasias. Neurology. 2004 Mar 23;62(6 Suppl
3):S2-8.
2. Thom M, Sisodiya SM, Beckett A, Martinian L, Lin WR, Harkness W, Mitchell
TN, Craig J, Duncan J, Scaravilli F. Cytoarchitectural abnormalities in
hippocampal sclerosis. J Neuropathol Exp Neurol. 61(6):510-9, 2002.
3. Tassi L, Colombo N, Garbelli R, Francione S, Lo Russo G, Cardinale F, Cossu
M, Ferrario A, Galli C, Bramerio M, Citterio A, Spreafico R. Focal cortical
dysplasia: neuropathological subtypes, EEG, neuroimaging and surgical
outcome. Brain. 125, 1719-1732 (2002)
4. Thom M, Eriksson S, Martinian L, Caboclo LO, McEvoy AW, Duncan JS,
Sisodiya SM. Temporal Lobe Sclerosis Associated With Hippocampal
Sclerosis in Temporal Lobe Epilepsy: Neuropathological Features. JNEN 68
(8):928-38. (2009).
17
Ekler
Tablo-1:
Dünya Sağlık Örgütü 2007 Sinir Sistemi Tümörlerinin Histolojik Sınıflaması ve
derecelendirmesi için “Beyin/Spinal kord:biyopsi, rezeksiyon, stereotaktik biyopsi”
protokolünün ekler bölümündeki Tablo-1’e bakınız.
18