AYAK BİLEĞİ VE AYAK YARALANMALARI PLAN Epidemiyoloji

PLAN
•
AYAK BİLEĞİ VE AYAK
YARALANMALARI
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. Engin ŞENAY
10.08.2010
Ayak Bileği Yaralanmaları
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anatomi
Hikaye
Fizik Muayene
Görüntüleme
Travmalar, Tedavileri ve Prognoz
Konsültasyon Zamanı
Acil Servis Tedavisi
Epidemiyoloji
• Acil serviste çoğu hastalar < 40 yaş ve
K=E
• Kırıklar:
Anatomi
• Ayak bileği eklemi;
– Vücut ağırlığını taşır
– Tibia, fibula ve talus kemiklerinden oluşur
– > 50 yaş kadınlarda
– < 50 yaş ise erkeklerde daha sıktır
• Kırıklı çıkıklar kadınlarda daha sıktır
• 1. Fibula
Anatomi
• 2. Tibia
– Ligamentler ile desteklenir:
• Lateral ligament kompleksi
• Deltoid ligament
• Sindesmoz ligament
Ayak Bileğinin Bağları
• 3. Eklem Aralığı
• 4. Tibia çıkıntısı
(Promontorium)
• 5. Talusun troklear yüzeyi
• 6. Talus
• 7. Talusun arka tuberkülü
• 8. Kalkaneus
• 9. Sustentaculum tali
• 10.Tarsal tünel
• 11.Naviküler kemik
• 12.Kuneiform kemik
• 13.Küboid kemik
1
Ayak Bileğinin Bağları
Ayak Bileğinin Bağları
Anatomi
• LATERAL KOMPLEX:
– Ön talofibular ligament (ATFL)
– Arka talofibular ligament (PTFL)
– Kalkaneofibular ligament (CFL)
• DELTOİD LİGAMENT:
–
–
–
–
Tibionavikular ligament
Anterior tibiotalar ligament
Posterior tibiotalar ligament
Tibiokalkaneal ligament
• SYNDESMOS:
– Tibia ile fibula arasında uzanan ligament
Anatomi
•
Ayak bileği eklemi
1.
2.
3.
4.
•
Dorsifleksiyon
Plantar fleksiyon
İnversiyon
Eversiyon
Bu hareketler dört grup kas tarafından
yaptırılır
Ayak Bileğinin Hareketleri
Dorsifleksiyon
– M. Tibialis Anterior
– M. Extensor Digitorum Longus
– M. Extensor Hallucis Longus
Plantar Fleksiyon
– M. Soleus
– M. Gastrocnemius kasları
2
Ayak Bileğinin Hareketleri
• İnversiyon
Ayak Bileğinin Hareketleri
• Eversiyon
– M. Tibialis Posterior
– M. Fleksor Digitorum Longus
– M. Fleksor Hallucis Longus
• Bu kasların tendonlarının yapışma yeri
medial malleolun arkasındadır
Patofizyoloji
• Ayak bileği ekleminin hemen hemen tüm
hasarlanmaları talusun anormal
hareketine bağlı
• Talusun hareketi malleollerin ve
ligamentlerin üzerinde bir strese ve
sonunda yaralanmaya yol açar
Değerlendirme
• Öykü:
– Yaralanma mekanizması
– Eşlik eden başka yaralanma varlığı
– M.Peroneus Brevis
– M.Peroneus Longus kasları
• Bu iki kasın tendonları aynı synovial kılıfa sahip olup
lateral malleolun ve superior retinakulumun arka
yüzünde seyrederler.
• Bu hareketleri yaptıran tüm kaslar siyatik sinirin dalları
tarafından innerve olurlar
Ne zaman anstabil?
• Eğer talus yer değiştirirse (ligament yırtığı
ve malleol kırığı)
• Her iki malleol kırığı
• Her iki ligamentin yırtılması
• Grafide her iki malleol ve talar kubbe
arasındaki aralıkta asimetri
Değerlendirme
• Fizik Muayene:
– Aktif hareketler
– Pasif hareketler
– Palpasyonla ağrı
– Kronik tıbbi hastalık varlığı
– Dizde, fibula başında veya proximal fibulada duyarlılık
– Duyu defisiti
– Baldırda fibuladan tibiaya baskı uygulanarak syndesmos
yaralanması değerlendirilir
– Kronik immunsupresif tedavi
– Önceki kemik veya yumuşak doku
yaralanması ve zamanı
• Şişme muayeneyi zorlaştıracağı için acilde soğuk
uygulama ve elevasyon erken dönemde yapılmalıdır
3
Görüntüleme
• 18 yaşın üzerindeki bireylerde ayak bileği ve ayak
travmalarında grafi için karar vermeyi kolaylaştırır
Yumuşak Doku
Yaralanmaları
• Lateral ligament yaralanması
– En sık görülen yaralanma, sıklıkla minör yırtık
– Anatomik / fonksiyonel sınıflamalar
– Acil serviste kullanılan sınıflama;
• Stabil
• Stress testi negatif ve bulgular doğal
• Potansiyel anstabil veya anstabil
• Stress testi pozitif, aşırı şişlik ve ağrı
Ottowa Ayak ve Ayak Bileği Kuralları
Lateral ligament
yaralanması
TEDAVİ
Medial Ligament Yaralanmaları
• Deltoid ligamentin izole yaralanması
• Grade 2 ve 3 sprain: 24 - 72 saat RICE
oldukça nadirdir ve fibula kırığı veya syndesmoz
• Grade 3 cerrahi tedavi yapılanlarda uzun dönem
sonuçlarında farklılık yok
yaralanması eşlik eder
• Erken dönem mobilizasyon (inversiyon önlenerek
plantar/dorsifleksiyona izin veren atel ile) ile uzun süreli
immobilizasyon tedavilerinin uzun dönem sonuçları
benzerdir
• Eversiyon mekanizması ile yaralanma olur
• Medial malleolde şişlik ve duyarlılık varsa
Maisonneuve kırığından şüphelenmek gerekir
4
Tibiofibular Syndesmoz
Kompleksi
• Hiperdorsifleksion sonucu yaralanma olur
• Talusun yukarı hareketi ile tibia ve fibula
ayrılması sonucu, syndesmozun kısmi veya tam
rüptürü görülür
• RICE, ortopedi konsültasyonu gerekir
• Uzun dönemde iyileşir
Ligamentöz Yaralanmaların
Prognozu
• Fonksiyonel instabilite
• Mekanik instabilite (laksisite)
• Kronik ağrı
• Tekrarlayan şişme ve sertlik
STRAINLER VE
KONTÜZYONLAR
• Strainler genellikle kaslarda veya tendonlarda olan
hasarlanmalardır
• Genellikle spesifik bir travmaya bağlı oluşmazlar
• Daha çok aktivite sonrası aşırı kullanıma bağlıdır
hasarlanma mekanizması
• Uzun dönemde tedavi için rehabilitasyon
önerilir
• Kontüzyonlar ise genelde direkt travmaya bağlıdır (Tipik
olarak beysbolcularda veya hokey oyuncularında)
STRAİNLER VE KONTÜZYONLAR
Peroneal Tendon Subluksasyonu
Strain Tedavi:
• Basit analjezikler
• İstirahat
• Provakatif faktörlerin belirlenmesi ve
önlenmesi
• Uygun rehabilitasyon egzersizleri
• TEDAVİ: Basit analjezik ve buz uygulama
• Peroneal tendon hiperfleksionda iken ayağın ani
hiperdorsiflexiyonu ile oluşur
• En sık kayak sporunda görülür.
• Lateral malleol arka kenarında ekimoz ve duyarlılık
vardır
– Lateral lig sprain ile karışır!...
• ATFL’de duyarlılık olmaz
• Tedavi; önce atel sonra retinakulumun cerrahi tamiridir
5
Ayak bileği kırık sınıflamaları
• Lauge-Hansen Sınıflaması
• Danis-Weber Sınıflaması / AO Sınıflaması
• Radyolojik sınıflama:
– Unimalleolar
– Bimalleolar
– Trimalleolar
Osteokondral Kırıklar:
• Akut travma ve tekrarlayan stres sonucu olur
• Talar kubbedeki avülsiyon kırığı kıkırdak
üzerinden ayrılır
• Ortopedi görüşü gerekir
• Tedavi; o bölgeyi cerrahi olarak çıkartmak ve 6
hafta kadar alçı ile immobilizasyondur
Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları
• Posterior çıkıklar en sık görülür
• Lateral malleol kırıkları veya tibiofibular
ligamentin rüptürü ile ilişkilidir
• Anterior çıkıklar ayak dorsifleksionunda ve
tibianın anterior kırığı ile birlikte oluşur
• Lateral çıkıklara, tek veya her iki malleol kırığı ile
ligament yaralanması da eşlik eder
Tedavi
• Ayak bileğinin tüm kırıkları (fibulanın avülsiyon
kırıkları hariç) sadece alçı veya alçıyı izleyen
dönemde ameliyat ile redüksiyon edilir
• Avülsiyon kırıkları stabil ayak bileği burkulmaları
gibi tedavi edilir. Eğer;
– Minimal desplase
– Çap 3 mm altı
– Medial ligament yaralanması yok ise
AYAK BİLEĞİ KIRIKLARININ
PROGNOZU
• Ayak bileği kırıklarının erken komplikasyonları ve sekelleri ciddidir:
• Cilt nekrozu
• Osteomyelit kısa dönemdeki
• Kronik ağrı
• Osteoartrit
• Malunion
• Nonunion
• Refleks sempatik distrofi uzun dönemdeki komplikasyonlarıdır.
• Redüksiyon sonrası artrit fraktürlerin %30’unda görülür
Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları
• Çıkıklı kırığı olan hastalarda nörovaskuler
yapılara bası olabileceği akılda tutulmalıdır
• Eğer vasküler bası söz konusu ise nabızların
yokluğu, soğuk-morarmış bir ayak ve kırığa bağlı
ciltte çadırlaşma görülecektir
• Böyle bir durum varlığında redüksiyon
düşünülmelidir
6
Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları
Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları
• Açık kırıklarda kontaminasyondan korunmak için ıslak ve
steril bir gazlı bezle yara üzeri örtülmelidir
• Antibiyotik:
• Hiçbir çalışmada kesi yerine betadin emdirilmiş gazlı bez
konmasının yararı kanıtlanmamıştır
– Sefaleksin
• Grafi ve kesin tedavi yapılıncaya kadar atel
uygulanmalıdır
• Tetanoz-difteri aşısı gerekliyse yapılmalı ve eğer ciddi
kontaminasyon tehlikesi varsa tetanoz imunglobulin
düşünülmelidir
KONSULTASYON ZAMANI
Hızlı kons.
Ertelenmiş kons.
Tüm açık kırıklar
Stabil unimalleolar
fraktürler
Tüm kırıklı çıkıklar
Anstabil ligament
hasarları
Tüm çıkıklar,
trimalleolar ve
bimalleolar kırıklar
Akut peroneal çıkıklar
Salter-Harris 1-2
– + Aminoglikozid
• eğer yaranın geniş kontaminasyonu varsa
– Klindamisin
• eğer penisilin alerjisi öyküsü varsa
TEDAVİ
1 Hafta içinde
Potensiyal anstabil
burkulmalar
Anstabil unimalleolar
ve pediatrik SalterHarris 3 kırıklar
• Basit burkulmalarda asetaminofen ve
elastik bandaj yeterlidir
• Ayak bileği kırıklarında NSAID
kullanımının faydalı bir etkisi
gösterilmemiştir
• İmmobilizasyon için; alçı, Jones bandajı,
brace…
Maisonneuve kırıkları
KAYNAKLAR
• Tintinalli 6th edition.
7