giriş ve amaç - Dicle Üniversitesi

T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ TANISI
ALAN ÇOCUK HASTALARIMIZIN İLK
BAŞVURU ANINDAKİ KLİNİK VE
LABORATUAR ÖZELLİKLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Nurcan BEYAZIT
(Tez Yöneticisi)
Prof. Dr. Aydın ECE
DİYARBAKIR
2009
I
İÇİNDEKİLER
KONULAR
SAYFA
İçindekiler……………………………………………………………………………I
Teşekkür……………………………………………………………………………..ll
Kısaltmalar……………………………………………………..………..………….lll
Tablo ve Şekil Listesi………………………….………………………………...…lV
Giriş ve Amaç…………………………………….…………………….………........1
Genel Bilgiler…………….…………….……………………………………...…..…2
Materyal ve Metot………….………….…………….…………………...….….…37
Bulgular….….………………….………………….….………………..…......…....39
Tartışma………………………………………..…………..…….………..…...…...49
Sonuçlar…………………………………………..…………….………….....….....55
Özet……………………………………………...…………………………..………57
Abstract..……………………………………………...……………………….……59
Kaynaklar……………………………………………...………….………….…….61
II
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli
hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ, tezimin her
aşamasında büyük katkı ve desteği olan Prof. Dr. Aydın ECE, diğer hocalarım Prof.
Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK,
Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. Ahmet
YARAMIŞ, Prof. Dr. Mehmet KERVANCIOĞLU, Doç. Dr. Bünyamin DİKİCİ,
Doç. Dr. Selahattin KATAR, Doç. Dr. Fatma ÇELİK, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ,
Yrd. Doç. Dr. M.Nuri ÖZBEK, Yrd. Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ, Yrd. Doç. Dr. Sultan
MENTEŞ ECER ve Yrd. Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN’e teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda
desteklerini esirgemeyen aileme, tüm doktor, hemşire ve personel çalışma
arkadaşlarıma, asistanlığım ve tez çalışmam sırasında gösterdiği destek için eşim
Ünal’a ve biricik oğlum Deniz’e teşekkür ederim.
Dr. Nurcan BEYAZIT
Diyarbakır–2009
III
KISALTMALAR
ABY: Akut böbrek yetmezliği
ANZDATA: Avusturalya-Yeni Zelanda kayıt raporu
EDTA: European Dialysis and Transplant Association
EPO: Eritropoetin
GFR: Glomeruler filtrasyon hızı
GN: Glomerülonefrit
HD: Hemodiyaliz
IPD: İntermittan(aralıklı) periton diyalizi
KBH: Kronik böbrek hastalığı
KBY: Kronik böbrek yetmezliği
NIPD: Nokturnal(gece) intermitan(aralıklı) periton diyalizi
NKF-DOQI: National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative
PD: Periton diyalizi
PN: Pyelonefrit
rhGH: Rekombinant insan büyüme hormonu
ROD: Renal osteodistrofi
RRT: Renal replasman tedavisi
SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi
SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği
SSPD: Sürekli siklik periton diyalizi
TND: Türk Nefroloji Derneği
TUPEPD: Türk Pediatrik Peritoneal Diyaliz Çalışma Grubu
USRDS: United States Renal Data System
VUR: Vezikoüreteral reflü
IV
TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ
TABLO LİSTESİ
Sayfa no
Tablo 1. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre KBH Evreleri …….……...…….….3
Tablo 2. Ülkemizde 2002 Yılı Sonu İtibariyle Renal Replasman Tedavisi Alan
Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı ………………….………….……...6
Tablo 3. Ülkemizde 2002 Ve 2003 Yılında Yeni Saptanan Pediatrik SDBY
Olgularının Etyolojik Dağılımı .……………………………………………….…......6
Tablo
4.
Çocuklarda
KBY
Nedenleri(Yüzde
olarak)
(ABD,
Kuzey
Amerika,Almanya) …………………………………………………………………...7
Tablo 5. Kronik böbrek yetmezliği sürecinde rol oynadığı düşünülen peptitler……..9
Tablo 6. Böbrek Yetmezliğinde Biriken Bazı Solütler ve Molekül Ağırlıkları (MA,
Dalton) ...…………………………………………………………….….....………..11
Tablo 7. Akut-Kronik Böbrek Yetmezliği Ayırımında Kronik Böbrek Yetmezliği
Lehine Olan Bulgular …………………………………………………..……….…..19
Tablo 8. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Karşılaştırılması ……………..……...33
Tablo 9. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Tercih Edileceği Durumlar ………....33
Tablo 10. Diyaliz Tedavisinin KBY Semptomlarına Etkisi ……………………..…34
Tablo 11. Kronik Diyaliz Tedavisine Başlamak İçin Mutlak Endikasyonlar ............35
Tablo 12. Kronik Böbrek Yetmezliği ile Takip Edilen Hastaların; KBY Süresi ve
Hastanemizde Toplamda İzlem Süreleri ………………………………….………...40
Tablo 13. Hastalık Başlama Yaşının 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstü Kız ve Erkeklerde
Dağılımı………………………………………………………………………….….40
Tablo 14. Tüm Hastaların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı………………………………..41
Tablo 15. KBY Hastalarının Etyolojik Dağılımı.………………...............................41
Tablo 16 NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre Hastalarımızın KBH EvrelerineGöre
Dağılımı……………………………………………………………………………..42
Tablo 17. Başvuru Sırasındaki Sistolik Kan Basıncı Değerleri …………...………..42
Tablo 18. Hastaların İlk Başvuru Diyastolik Kan Basıncı Değerleri…………..…...42
Tablo 19. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Boy Persantilleri ……………………….43
Tablo 20. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Boy Persantilleri…….....43
V
Tablo 21. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Ağırlık Persentilleri Dağılımı……..........44
Tablo 22. Hastaların 5 yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Ağırlık Persantilleri.........44
Tablo 23. Hastaların İlk Başvuru Bulguları ...…………………………………....…45
Tablo 24. Hastalık Başlama Yaşı ve Hastaların Yaşlarının (5 yaş ve altı ile 5 yaş
üstü) İlk Başvuru Bulgularla Karşılaştırılması ……………….…………….………45
Tablo 25. Hastaların Başvuru Renal USG Bulguları……………………….……….46
Tablo 26. Hastaların İlk Başvurudaki İdrar Mikroskobik Bulguları………………..46
Tablo 27. Hastaların İlk Başvuru Bulguları………………………………………....47
Tablo 28. Hastaların İlk Başvurudaki Laboratuar Değerleri………………………..47
Tablo 29. Hastaların İlk Başvuru ve İzlem Sonrası Ortalama Üre Kreatinin ve GFR
Değerleri………………………………………………………………………….....48
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa no
Şekil 1. Hastaların Cinsiyetine Göre Yüzde Dağılımları………….………………...39
Şekil 2. 2003 Yılında 0-19 Yaşları Arasındaki Hastaların Son Dönem Böbrek
Yetmezliğinin (SDBY) Dünyadaki İnsidans (Solda) ve Prevalans (Sağda) Sıklığı...50
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), Glomerüler filtrasyon hızı (GFH)’nda geri
dönüşümsüz azalmadır. Bu azalma sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve
metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak
tanımlanır. Altta yatan neden ne olursa olsun KBY zaman içinde ilerleyici ve geri
dönüşümsüz nefron kaybının bir sonucu olarak son dönem böbrek yetmezliğine
(SDBY) ilerler (1, 2).
Kronik böbrek yetmezliği çocukluk çağının nadir görülen bununla birlikte
kısmen önlenebilen ve kısmen de tedavi edilebilen bir hastalığıdır. Hastalığın
prognozu gelişen ciddi sistemik komplikasyonlardan dolayı kötüdür. Her geçen gün
artan sayıda hastada gözlenen son dönem böbrek yetmezliği tedavisi çok pahalı olan
ölümcül bir durumdur (3).
Çocuklarda KBY konjenital, edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına
bağlı olabilir ve altta yatan neden hastanın KBY ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakın
korelasyon gösterir. Beş yaşından küçük çocuklarda KBY en sık, renal hipoplazi,
displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır. Beş
yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal
hastalıklar (Ailesel juvenil nefrofitizis, Alport sendromu) daha sık görülür. Metabolik
hastalıklarla ilişkili KBY (Sistinoz, Hiperoksalüri) ve bazı kalıtsal hastalıklar
(Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir (4). Çocukluk
çağında son dönem böbrek yetmezliği tedavisindeki güncel gelişmeler ve böbrek
naklindeki konusundaki ilerlemeler bu hastaların ortalama yaşam sürelerini belirgin
şekilde uzatmıştır.
Son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların, erişkin hayata kronik böbrek
yetmezliğine ait komplikasyonları mümkün olduğu kadar az oranda taşıyarak
ulaşmaları hedeflenmekte ve onların üretici birer erişkin olmaları planlanmaktadır
(4).
Çalışmamızda, KBY’li çocuk olgularda KBY etyolojisi, ilk tanı yaşı,
hastalığın süresi, ilk tanı anındaki laboratuar bulguları, görüntüleme bulguları,
tansiyon değerleri, büyüme gelişme gerilikleri değerlendirilmiştir.
2
GENEL BİLGİLER
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
1. TANIMI
Kronik böbrek hastalığı (KBH), böbrek fonksiyonlarının ilerleyici ve geri
dönüşümsüz
olarak
uzun
süreli
kaybıdır.
Böbrek
fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde kullanılan serum kreatinin değer artışı ya da glomerüler
filtrasyon hızının (GFR) azalması genellikle nefron sayısının % 50’den fazlasının
kaybı ile olur (5). ABD’nin Ulusal Böbrek Vakfının NKF-K/DOQI alt grubu, 2002
yılında KBH tanımı için 2 kriter belirlemiştir (2). Bunlar;
1. GFR azalsın ya da azalmasın, 3 ay ve daha uzun süre devam eden böbreğin
yapısal veya işlevsel bozukluğuna bağlı kan ve idrar kompozisyonunda anormallik,
görüntüleme testlerinde anormallik, böbrek biyopsisinde anormallik bulgularından
bir veya daha fazlasının olması.
2. GFR’nin 3 ay ve daha uzun süre ile 60 ml/dk/1.73m2’ den az olmasıdır.
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların
ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir sendromdur. Glomeruler
filtrasyon hızındaki (GFR) azalmanın süresi 3-6 aydan daha uzundur. GFR,
genellikle yıllar içinde giderek azalır ve bu azalma, altta yatan nedene göre büyük
değişiklik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir olguda; üç aydan uzun süren azotemi,
uzun süreli üremik belirti ve bulgular, renal osteodistrofi belirti ve bulguları, anemi,
hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendirler ve radyolojik
incelemelerde bilateral küçük böbrekler kronik hastalık göstergeleridir. Bu özellikler
KBY’ni akut böbrek yetmezliğinden ayırır (6).
Kronik böbrek yetmezliğinin erken evresinde sadece böbreğin fonksiyonel
rezervinde azalma vardır. Böbreğin ekskresyon, biosentetik ve düzenleyici
fonksiyonları genellikle iyi olduğu için klinik belirti veya bulgu yoktur.
Orta evrede, yani böbrek yetersizliğinde azotemi oluşur ve bazı klinik
belirtiler ortaya çıksa da (anemi gibi) hastalar genellikle asemptomatiktir. Ancak,
enfeksiyon, hipovolemi, tıkanıklık veya nefrotoksik ilaç kullanımı gibi araya giren
akut stresler hastayı hızla üremik tabloya sokar. Geri dönebilen faktörlerin
giderilmesi ile hasta sıklıkla eski durumuna döner. İleri evreye ulaşmış böbrek
3
yetmezliğinde GFR 20-25 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşmüştür. Böbreğin ekskresyon,
biyosentez ve düzenleyici fonksiyonlarının büyük ölçüde bozulması, klinik belirti ve
bulguların (sürekli halsizlik, nokturi, kemik ağrıları gibi) ortaya çıkmasına neden
olur. Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı
sonucunda giderek artan azotemi ve hemen hemen her organ sistemi ile ilgili belirti
ve bulgular ortaya çıkar. Terminal dönemde ortaya çıkan bu klinik sendrom, üremi
olarak tanımlanır (6).
NKF-K/DOQI, Kronik böbrek hastalığının 5 evrede incelenmesini hastalığın
ağırlığının ve beklenen komplikasyonları gösterilmesi nedeniyle önermektedir (2).
GFR ağırlıklı bu sınıflama 2 yaşından sonra geçerlidir, 2 yaş altında normalin altında
kalmaktadır (7). Tablo 1’de KBH evreleri gösterilmiştir.
Çocuklarda serum kreatinini ve boy kullanılarak GFR hesaplanmasında
aşağıdaki formüller kullanılabilir.
Schwartz formülü
Ccr (ml/dk/1.73 m2) = k x Boy (cm) / Scr (mg/dl)
k<1 yaş için 0.45, ergenlik çağındaki erkekler için 0.70, diğerleri için 0.55
Tablo 1. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre KBH Evreleri.
EVRE
GFR
TANIM
Normal ya da yüksek GFR’li böbrek hasarı
1
90
2
60–89
Hafif azalmış GFR’li böbrek hasarı
3
30–59
Orta azalmış GFR’li böbrek hasarı
4
15–29
Ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı
5
<15 VEYA DİYALİZ
KBY
2. İNSİDANS VE PREVALANS
İnsidans, yılda bir milyon nüfus başına tanı alan yeni hasta çocuk sayısı
olarak ifade edilmektedir. Prevalans ise, herhangi bir zamanda o toplumda milyon
nüfus başına var olan tüm olguları (eski ve yeni) kapsar.
Çocuklarda KBY prevalansı yaklaşık 1 milyonda 18'dir. Son 4 dekatta,
KBY'li süt çocuğu, çocuk veya adolesanların prognozu, tıbbi yaklaşım (yoğun
4
beslenme desteği, rekombinan eritropoetin ve rekombinan büyüme hormonu), diyaliz
teknikleri ve böbrek naklinde gelişmeler sayesinde belirgin olarak düzelmiştir (4).
USRDS kayıtlarında tüm dünya üzerindeki pediatrik hastaların bildirilen üst
yaş sınırları 15 ve 19 yaş arasında değişmektedir. USRDS 1999 yılı veri raporlarında
20 yaş altındaki tüm hastalar pediatrik hasta olarak kabul etmektedir (8). Hem
pediatrik hem de erişkin popülasyonda SDBY insidansı yaşla orantılı olarak
artmaktadır. Irk ve yaş için düzeltilmiş tedavi edilen SDBY insidansı erişkinlerde
çocuklara göre çok daha fazladır.1997 yılında milyon kişi başına düzeltilmiş SDBY
insidansı, ABD popülasyonunda 0–19 yaş için 13, 20–44 yaş için 109, 45–64 yaş için
545 saptanmıştır. Ancak bu artış, tüm pediatrik yaş gruplarında mevcut değildir.
Özellikle insidansın arttığı yaş grupları 0–4 ile 15–19 yaştır. Bu artışın, SDBY’ne
giden olguların tanınmasındaki artış ile ilgili olabileceği belirtilmiştir (8). Pediatrik
SDBY popülasyonunda yaş ile olduğu kadar cinsiyet ile de insidans oranlarında çok
çeşitlilikler mevcuttur. Tedavi edilmiş vaka insidansında erkekler kızlardan fazladır.
Bunun da obstrüktif üropati, renal displazi, Prune Belly sendromu gibi konjenital
anomolilerin
erkek
çocuklarda
daha
fazla
görülmesinden
kaynaklandığı
düşünülmektedir (8, 9).
İnsidans, ülkelerin ekonomik gelişmişliğine bağlı olarak değişim gösterir.
USRDS’nin verilerine göre 1989-1991 arasında insidans 12 / milyon kişi iken 19951997’de bu oran 15 / milyon kişi olarak, prevalansı milyon kişi başına 70 olarak
saptanmıştır (8). İtalya’da 2000 yılında yapılan bir çalışmada ise insidans
12.1/milyon kişi, prevalans 74.7/milyon kişi olarak saptanmıştır (10). Türkiye’de
hastalığın insidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut değildir.
ABD’nin
verilerine
göre
0-19
yaş
arasındaki
çocukların
milyon
popülasyonunda insidansı yaklaşık olarak 18’dir ve bu tüm KBH’lı hastaların %
1.2’sini oluşturmaktadır (11). Prevalans ABD’de 15-19 yaş arasında milyonda
60’dır.
Dünyanın bazı bölgelerinde, Renal replasman tedavi (RRT) modaliteleri
hakkında epidemiyolojik veri toplayan kuruluşlar vardır. Bunların en kapsamlıları,
1970’lerden beri Avrupa’da European Dialysis and Transplant Association (EDTA),
1988’den beri Amerika Birleşik Devletleri’nde United States Renal Data System
(USRDS)’dir. Türkiye’ de bu veriler 1990 yılından itibaren Türk Nefroloji Derneği
5
(TND) tarafından toplanmakta ve her yıl kitapçık halinde yayınlanmaktadır.
Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği (TND)’nin verilerine göre 2005 yılı içinde
hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD) ve transplantasyon yapılan yeni SDBY’li 0–
19 yaş hasta sayısı 500’dür ve bu rakam yeni hastaların % 4.5’unu oluşturmaktadır
(12).
3. ETYOLOJİ
Çocuklarda KBY konjenital edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına
bağlı olabilir ve altta yatan neden hasarın KBY ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakın
korelasyon gösterir. Beş yaşından küçük çocuklarda KBY en sık, renal hipoplazi,
displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır. Beş
yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal
hastalıklar (Ailesel juvenil nefrofitizi, Alport sendromu) daha sık görülür. Metabolik
hastalıklarla ilişkili KBY (Sistinoz, Hiperoksalüri) ve bazı kalıtım-hastalıklar
(Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir (4).
Ülkemizin değişik bölgelerinde de daha önce çocuklarda kronik böbrek
yetmezliği etyolojisi araştırılmıştır (3, 13). Hastalığın etyolojisi yaş ile bağlantılı
olarak değişmektedir. Uluslararası raporlarda, klasik olarak beş yaşından küçük
çocuklarda hastalığın etyolojisinde böbreğin anatomik anomalileri ön planda iken
daha ileri yaşlarda glomerüler hastalıklar ilk sırada yer almaktadır (14).
EDTA’nın 2002 verilerine göre, GN ve pyelonefrit SDBY’nin en sık
nedenleridir. Avusturalya-Yeni Zelanda 2003 kayıt raporuna (ANZDATA) göre GN
ve hipoplazi-displazi çocukluk çağında en sık rastlanan nedenlerdir (15). 2000
yılında İtalya’da 1197 çocuk hasta üzerinde yapılan çalışmada en sık SDBY nedeni
olarak üriner sistem malformasyonları ile birlikte % 53.6’sını hipodisplazi ve %
13.9’sını izole displazi oluşturmaktadır. Sadece primer VUR ile bağlantılı
hipodisplazi ise % 25.8 ‘dir. GN ise % 6.8 gibi az bir oranda görülmüştür (10). 2002
yılında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk
Nefrolojisi Bölümünde 2 yıllık süre içinde kronik böbrek yetersizliği (KBY) tanısı ile
izlenen 50 hastanın retrospektif olarak incelenmesinde en sık KBY nedeni sırasıyla
primer böbrek hastalıkları: reflü nefropatisi % 40 (20 hasta), glomeruler hastalıklar
% 40 (20 hasta), herediter böbrek hastalıkları % 10 (5 hasta), ürolitiazis % 8 (4
hasta), hipoplastik böbrek % 2 (1 hasta) olarak belirtilmektedir (18).
6
Türkiye’de TND’nin verilerine göre 2002 yılında yeni saptanan SDBY
olgularının etyolojik dağılımında en sık % 44 oranla ürolojik nedenler olurken, 2.
sırayı % 31 oranla kronik glomeruler hastalık almaktadır. 2003 verilerine göre ise
ürolojik nedenler % 48.3’e yükselirken, glomeruler hastalık % 26.6’ya düşmüştür
(Tablo 2 ve 3) (19).
Tablo 2. Ülkemizde 2002 Yılı Sonu İtibariyle Renal Replasman Tedavisi Alan
Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı.
ETYOLOJİ
HASTA YÜZDESİ (%)
Ürolojik nedenler (taş, obstrüksiyon, VUR gibi)
41
Kronik glomerüler hastalık
22
Diğerleri(nedeni belli)
18
Nedeni belli olmayanlar
11
Kistik böbrek hastalığı
4
Kronik intertisyel nefrit
3
Hipertansiyon
1
Tablo 3. Ülkemizde 2002 ve 2003 Yılında Yeni Saptanan Pediatrik SDBY
Olgularının Etyolojik Dağılımı.
HASTA YÜZDESİ (%)
ETYOLOJİ
ÜrolojÜrolojik nedenler (taş, obstrüksiyon, VUR gibi)
2002 yılı
2003 yılı
44
48.3
Kronik glomerüler hastalık
31
26.6
Diğerleri (nedeni belli)
13
13.6
Nedeni belli olmayanlar
6
11.4
Kistik böbrek hastalığı
4
-
Kronik intertisyel nefrit
1
-
Hipertansiyon
1
-
7
Tablo 4. Çocuklarda KBY Nedenleri (Yüzde olarak) (ABD, Kuzey Amerika,
Almanya) (20, 21).
ABD
Kuzey Amerika
Almanya
(%)
(%)
(%)
Glomerülonefritler
37.6
20.2
19.1
Konjenital herediter hastalıklar
19.1
41.5
31.9
Kollajen vasküler hastalıklar
6.7
Obstrüktif üropati
4.3
Primer hastalık grubu
0.9
Kistik böbrek
5.8
13.0
3.0
4.0
İnterstisyel nefrit
4.2
0.5
0.4
Malignite-Metabolik hast-Diğer
28.1
29.0
30.7
4. PATOFİZYOLOJİ
Altta yatan yapısal/metabolik genetik hastalık ortadan kaldırılsa bile böbrek
hasarı ilerleyebilir. Böbrek fonksiyonlarındaki bu ilerleyici bozulmanın mekanizması
tam olarak açıklığa kavuşmasa da, varsayılan faktörler; hiperfiltrasyon hasarı, sebat
eden proteinüri, sistemik veya intrarenal hipertansiyon, böbreklerde kalsiyum ve
fosforun depolanması ve hiperlipidemi olarak sıralanmaktadır.
Hiperfiltrasyon hasarının böbrek hasarının altta yatan nedeninden bağımsız
olarak, glomerül yıkımında son ve önemli ortak bir yol olabileceği öne
sürülmektedir. Nefronlar kaybedildikçe, kalan nefronlar glomerül kan akımında
artışla birlikte yapısal ve fonksiyonel olarak hipertrofiye uğrarlar. Böylece sağ kalan
nefronlarda
glomerüler
filtrasyon
için
itici
güç
artar.
Bu
kompansatuar
hiperfiltrasyon böbrek fonksiyonlarını geçici olarak korusa da, sağ kalan nefronlarda
artmış hidrostatik basıncın kapiller duvar bütünlüğü üzerine direkt etkisi ve/veya
kapiller duvar boyunca artmış protein trafiğinin toksik etkisiyle ilerleyici hasara
neden olduğu ileri sürülmüştür. Zamanla skleroze nefron popülasyonu arttıkça, sağ
kalan nefronlar artan atık yükünün altında ezilmekte ve sonuç olarak artan glomerül
kan akımı ve hiperfiltrasyon hasarı kısır döngüsü oluşmaktadır.
8
Hiperfiltrasyon
hasarına
ek
olarak,
kronik
böbrek
yetersizliğinin
ilerlemesinde başka faktörlerde rol oynayabilir. Proteinürinin kendisi böbrek
fonksiyonlarında azalmaya katkıda bulunabilir, proteinürinin azalmasının yararlı
etkisini gösteren çalışmalar vardır. Glomerül kapiller duvarını geçen proteinler,
direkt toksik bir etki oluşturabilir ve monosit/makrofajları toplayarak, glomerüler
skleroz ve tübülointerstisyal fibroz sürecinde etkili olabilir. Kontrol edilmeyen
hipertansiyon, arteriyel nefroskleroza neden olarak ve aynı zamanda daha önce
tanımlandığı gibi hiperfiltrasyon hasarını artırarak hastalığın ilerlemesine katkıda
bulunur (4).
Hiperfosfatemi, böbrek interstisyum ve kan damarlarında kalsiyum fosfor
depolanmasına neden olarak hastalığın ilerlemesini arttırır. Son olarak, KBY
hastalarında sık görülen bir durum olan hiperlipidemi oksidan aracılı hasarla
glomerül fonksiyonlarını kötü yönde etkileyebilir.
Kronik böbrek yetmezliğinde böbrek hastalığı ne olursa olsun histolojik
incelemede glomerüler skleroz, ekstrasellüler matriks artışı, periglomerüler ve
intertisyel fibrozis, tübüler atrofi gözlenir. Bu durum primer hastalıktan bağımsız
olarak,
ilerleyici
böbrek
hasarında
ortak
mekanizmaların
rol
oynadığını
düşündürmektedir (16).
Değişik araştırmacılar tarafından ilerleyici böbrek hasarı; glomerüler
hiperfiltrasyon ve hipertansiyon, hızlanmış lokal arteriyoskleroz, hipertrofi ve
büyüme faktörleri ile açıklanmaya çalışılmıştır. Günümüzde çeşitli büyüme
faktörleri, sitokinler ve hormonların kronik böbrek yetmezliği sürecinde rol aldıkları
düşünülmektedir (Tablo 5). Sistemik hipertansiyon, glomerüler hipertansiyon,
proteinüri, hiperlipidemi, diyette yüksek fosfor ve protein alınması, glomerül içi
pıhtılaşma ve intertisyel nefrit varlığı kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesine
katkıda bulunan faktörlerdir.
Kronik böbrek yetmezliğinde temel patoloji ilerleyici nefron harabiyetine
neden
olan
glomerül
zedelenmesi
diğer
deyişle
glomerülosklerozdur.
Glomerüloskleroza gidiş üç evrede incelenebilir.
1. Hemodinamik stres: Bu evre kompansatuvar hipertrofi, hiperfiltrasyon ve
intraglomerular basınç artışı ile karakterizedir. Nefron harabiyetinde sağlam kalan
nefronlarda kompansatris hipertrofi ile birlikte perfüzyon basıncı ve filtrasyonda artış
9
görülür. İşlevsel böbrek adaptasyon kavramı, % 75’lik renal doku kaybına rağmen
GFR’ de sadece normalin % 50’si kadar azalma olmasını açıklamaktadır.
2. Hücre zedelenmesi: Bu evrede koruyucu faktörlerin azalmasına karşılık
zararlı mediatörlerin artışı söz konusudur.
3. Glomerüler aterosis ve mikrotrombüs: Zedelenmiş endotel ile etkileşen
trombositler
ve
monositlerden
salgılanan
mediatörlerin
etkisiyle
oluşan
mikrotombüsler, kapiller yumağın fibrozisi ve hücresel proliferasyonu sonucu
glomerüloskleroz gelişir (22).
Tablo 5. Kronik Böbrek Yetmezliği Sürecinde Rol Oynadığı Düşünülen Peptitler.



Büyüme Faktörleri:
-
Transforming growth factor-beta
-
Transforming growth factor-alfa
-
Platelet derived growth factor
-
Epidermal growth factor
-
Insulin-like growth factor-1
-
Fibroblast growth factor
Sitokinler:
-
Interleukin-1
-
Interleukin-6
-
Tumour necrosis factor alfa
Hormonlar:
-
Angiotensin II
-
Atrial natriuretic peptide
-
Endothelin
10
Üremik Semptomların Patogenezi
Böbrekler organizmanın büyüme ve gelişmesinde çok önemli rol oynadığı
için böbrek fonksiyonundaki bozukluklar tüm organizmayı etkileyen değişikliklere
ve semptomlara neden olmaktadır (23). Üremik sendrom böbrek fonksiyonlarının
kaybına bağlı olarak ortaya çıkan sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, endokrin ve
metabolik bozukluklar, nöromüsküler, kardiyovasküler, pulmoner, dermatolojik,
gastrointestinal, hematolojik ve immunolojik sistemlerin etkilenmesinden dolayı
gelişen bozukluklarla karakterizedir. Üremik sendromun ortaya çıkma zamanı kalan
nefron kütlesinin miktarına ve nefron kaybının hızına bağlı olarak hastadan hastaya
değişir (24).
Kronik böbrek yetmezliği sadece böbrek işlevlerinde değil tüm vücut
işlevlerinde bozukluğa neden olur. Böbrek yetmezliği geliştikçe böbreklerin
fizyolojik, biyokimyasal ve hormonal işlevlerinde ilerleyici bir kayıp oluşur. Bunun
sonucunda normalde sağlıklı böbrekler tarafından atılan metabolitler birikmeye
başlar.
Böbreklerde nefron kaybı % 60-70’e ulaşınca metabolizma artıkları, özellikle
endojen ve ekzojen protein katabolizması sonucu oluşan maddeler atılamaz ve
organizmada birikmeye başlar. Önemli bir kısmı diyaliz ile temizlenebilen bu
maddelere üremik toksin adı verilir (Tablo 6). Çok sayıda olduğu bilinen bu
toksinleri tek tek izole etmek ve etkilerini açıklığa kavuşturmak oldukça zordur.
Ancak bu maddelerin üremik hastalarda hematolojik, kardiyovasküler, nörolojik,
immun ve başka sistemlere özgü bozuklukların ortaya çıkmasından sorumlu
oldukları bilinmektedir. Üremide biriken solütler molekül ağrılıklarına göre düşük
(<300 dalton ), orta (300-12000) ve yüksek (>12000 dalton) olmak üzere üç gruba
ayrılır. Böbrek yetmezliğinde orta molekül ağırlıklı solütler birikir. Bunun nedeni ise
böbrekteki glomerül sayısında azalma sonucu bu maddelerin böbrek aracılığıyla
atılamaması ve/veya böbrekte yıkılmasıdır.
Küçük molekül ağırlıklı toksinler:
Üre: Bazı araştırmacılar ürenin toksin olmadığını yalnız protein katabolizma
ürünlerinin arttığını gösteren bir laboratuar verisi olduğunu bazıları ise bulantı,
kusma, baş ağrısı gibi semptomlara üre yüksekliğinin neden olduğunu öne
sürmüşlerdir (25).
11
Ürik asit: Üremik perikarditin oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir.
Guanidin Bileşikleri: Özellikle metilguanidinin glikoz utilizasyonunu
bozduğu, DNA sentezini ve trombosit fonksiyonlarını olumsuz etkilediği hayvan
deneylerinde gösterilmiştir. Farelerde yapılan deneylerde metilguanidin ve guanidino
süksinik asitin kalsitrol yapımını bozduğu, eritrosit içi enerji metabolizmasına etkili
olarak eritrositlerin yaşam süresini kısalttığı gösterilmiştir (25).
Orta molekül ağırlıklı toksinler:
Bu toksinler, akson yapısı için önemli olan mikrotübülin yapımını
engellemekte, bu yolla üremik nöropatiye yol açmaktadır. Ayrıca eritrositlerde Na-K
ATP’ az pompası bozukluğuna neden olmaktadırlar. Bu toksinler hemodiyalize
oranla CAPD ile daha iyi şekilde organizmadan atılabilmektedir (26).
Tablo 6. Böbrek Yetmezliğinde Biriken Bazı Solütler ve Molekül Ağırlıkları (MA,
Dalton).
Solüt
MA
Solüt
MA
Üre
60
Kreatinin
113
Psödoüridin
244
Metilguanidin
73
Guanidinosüksinik asit
175
İndoksil sülfat
251
Myoinozitol
180
Hippurik asit
179
O-O Hippurik asit
195
P-OH Hippurik asit
195
Fenilasetilglutamin
264
Peptitler
değişik
Parathormon
9425
Beta-2 mikroglobulin
11818
Spermine
202
Spermidin
145
Putressin
88
Ürik asit
168
Ksantin
152
Hipoksantin
136
Fenol
94
P-kresol
108
İndol-3 asetik asit
175
Fosfat
96
Oksalat
126
Askorbit asit
176
Dimetilarginin
202
Karboksi-metil-propil-furanpropionik asit
240
KBY’ne yol açan hastalıklarda çeşitli klinik ve laboratuar bulgularının
oluşmasında etken olan patogenetik faktörleri şöyle özetleyebiliriz:
12
1. Her iki böbrekteki total glomerül sayısında azalma: Bu azalma
hastalığın şiddeti ve süresine göre değişir. Hastalığı başlatıcı nedenler ortadan kalksa
bile bu azalış devam eder.
2. İntact nefron teorisi: Hyalinize veya skatrize olan glomerüllerin görevini
arta kalan sağlam glomerüller almakta, dolayısıyla bu sağlam glomerüller artan işleri
nedeniyle hipertrofiye uğramaktadır. Geride kalan bu sağlam glomerüllere gelen bol
miktarda osmotik aktif maddeler (başta üre ve sodyum olmak üzere) özellikle
üreminin son dönemlerinde osmotik poliüriye neden olmaktadırlar (terminal poliüri).
3. Hiperfiltrasyon teorisi: Bu teori intact nefron teorisini tamamlayacı bir
teoridir ve hayvan deneyleriyle ispatlanmıştır. Ölen glomerüllerin de görevini
üzerine alan sağlam nefronların bazal membranında artan osmotik yükün yol açtığı
süzme sonucu gittikçe kalınlaşmaktadır. Yani glomerulün osmotik yükü ne kadar
fazla ise bazal membrandaki kalınlaşma o kadar çabuk ilerlemekte ve glomerüller
fonksiyonlarını o kadar çabuk yitirmektedir. Nefrektomili veya böbreğin bir kısmı
çıkarılmış veya doğuştan tek böbrekli kişilerde geri kalan böbrekte veya böbrek
parçasında nefrosklerozun çabuk ortaya çıkması, osmotik diürezi arttıran fazla
protein
veya
glikozla
beslenen
hayvanlarda
glomerül
fonksiyonlarındaki
kötüleşmenin daha hızlı olması osmotik filtrasyon teorisini kuvvetlendiren
araştırmalardır. Ancak tek böbrekle kalan sağlam böbrek donörlerinde geride kalan
böbrekte donörlüğü ortadan kaldırıcı bir patoloji tespit edilmemiştir. Bu teoriden
ortaya çıkan pratik sonuç, KBY hastalarının osmotik maddelerle (özelikle protein)
fazla beslenmeleri yerine, az protein verilmesinin uygun olacağıdır.
4. Hipertansiyon: Primer böbrek hastalıklarının çoğunda vardır ve tedavi
edilmezse glomerül kapillerlerinde skleroza ve gittikçe böbrek fonksiyonlarında
düşmeye yol açar (27).
5. KLİNİK BULGULAR
KBY klinik bulguları çok değişkendir ve altta yatan böbrek hastalığıyla
ilişkilidir. Doğumsal yapısal anormalliklerin neden olduğu KBH’larında yenidoğan
ya da süt çocukluğu döneminde sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ya da kronik
piyelonefrite bağlı olarak ateş, kusma, kilo alamama, gelişme geriliği, dehidratasyon,
solunum sıkıntısı görülebilir. Kistik böbrek hastalıkları ya da juvenil nefronofitizisli
çocuklarda poliüri, polidipsi, istahsızlık, kusma, gelişme geriliği daha ön plandadır.
13
Glomerülonefrite bağlı KBH’da ödem, hipertansiyon, oligüri, hematüri,
proteinüri gibi nefritik ve nefrotik sendrom bulguları ile bunlara ikincil olarak
halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, başağrısı gibi nonspesifik bulgular görülür (5).
Böbrek fonksiyonlarının kaybının derecesine göre böbrek yetmezliği
sınıflandırılır.
Hafif böbrek yetmezliği: Renal kayıp % 50 ve hastanın GFR’si % 80–50
arasındadır. Bu aşamadaki hastalar asemptomatiktir. Kan değerlerinde değişiklik
görülmez.
Orta derecede böbrek yetmezliği: Renal kayıp % 75 ve hastanın GFR’ si %
50-25 arasındadır. Hastalar genellikle asemptomatiktir, ancak katabolik herhangi bir
durumda kolayca iyileşemezler. Hem kan hem de idrar biyokimyasında bozukluk
olabilir (hafif asidoz, mikroproteinüri gibi), küçük bebeklerde beslenme intoleransı,
kilo alamama, anemi ve büyümede ve gelişmede gecikme görülebilir.
Kronik böbrek yetmezliği (KBY): GFR % 25–5 arasında olduğunda böbrek
yetersizliği ciddidir ve üreminin klinik bulguları ortaya çıkar (2, 28). Asidoz,
büyümede gecikme, hipertansiyon, renal osteodistrofi, hiperkalemi, hiperfosfatemi,
azotemi ve anemi sıktır.
Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY): GFR’nin 5 ml/dk/1.73 m2 ve altında
olduğu bu dönemde diyaliz tedavisi yapılmazsa yaşam devam ettirilemez. Letarji,
samnolans, anoreksi, bulantı, koma ve ölüm oluşur (29, 30).
KBH evreleri ile ilişkili klinik bulgulara bakıldığında ilk 2 evresinde genelde
bulgu yoktur, ancak süt çoçukluğu döneminde bu evrelerde büyüme ve
gelişmelerinde gerilik olabilir. 3. evrede de genelde semptom yoktur, ancak özellikle
sıvı
kayıplarında
ve
araya
giren
enfeksiyonlarda
yada
nefrotoksik
ilaç
kullanımlarında normale göre daha erken ve ağır üremi bulguları görülebilir. 4 ve 5.
evrenin en önemli bulgusu böbreğin uzaklaştırması gereken çeşitli toksik ürünlerin
vücutta birikimi sonucu birçok organ ve sistemde ortaya çıkan bulgulardır (5).
Su dengesi bozukluğu genelde ilk 3 evrede görülmez. Böbrek fonksiyonunun
%30’dan fazla azalması ile idrar konsantrasyon ve dilüsyon yeteneği bozulacağından
idrar izostenürikdir ve buna bağlı olarak poliüri ve sekonder enürezis görülür. Aşırı
sıvı kayıplarında böbreğin bunu kompanse edememesi sonucu daha çabuk
14
dehidratasyon gelişir. Çocuklarda 4 hatta 5. evreye kadar aşırı sıvı alımı olmadıkça
böbrek yetmezliği sonucu sıvı retansiyonuna bağlı ödem beklenmez (4).
Sodyum dengesi bozukluğu da KBH’da idrar sodyum konsantrasyonu ve
dolayısı ile sodyumun fraksiyonel ekskresyonu (FENa) artmasına rağmen SDBY
evresine kadar genelde bulgu vermez. Aşırı su alımında dillüsyonel hiponatremi ya
da aşırı sıvı kısıtlanması ya da kayıplarında hipernatremi görülebilir.
Potasyum denge bozukluğu da özel durumlar dışında son evrelere kadar
görülmez. Ancak asidoz, hiponatremi, katabolizmanın artması (enfeksiyon, travma
gibi nedenlerle) yada aşırı potasyum alımı, kan transfüzyonları, potasyum
tutulmasına neden olan ilaçların (Potasyum tutucu diüretikler, ACE inhibitör yada
reseptör blokörleri gibi) kullanımında hiperkalemi, thiazid grubu yada loop
diüretikleri kullanımı, kusma ve renal tubuler hastalıkların varlığında ise hipokalemi
gelişebilir.
Asit-baz dengesi bozukluğu da böbreklerin yeterli H+ ve endojen asit yükünü
ekskrete edememesinden kaynaklanır. KBH’da özellikle araya enfeksiyonların
girdiği dönemde daha bariz olarak metabolik asidoz gelişir. Sıklıkla GFR
30ml/dk/1.73m2’nin
altına
düşünce
görülmeye
başlar.
Plazma
bikarbonat
konsantrasyonu azalmıştır. Sülfat, fosfat, ürat gibi anyonların plazmadaki artışı
nedeniyle anyon açığı artmıştır.
Kalsiyum ve fosfor denge bozukluğu, diğer elementlere göre daha erken
başlar. GFR 25-30 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşünce fosfor retansiyonu başlar. Bu da
hiperfosfatemi ve hipokalsemiye neden olur. Buna karşın paratiroidlerden
parathormon salınımı artarak, fosforun tübüler reabsorbsiyonu engellenmeye ve
iyonize kalsiyumun kemikten kana geçişi sağlanarak denge korunmaya çalışılır.
Ancak bu durum ve böbrekte sentezlenen 1-25 dihidroksi kolekalsiferolün (1-25
DOH-CC) yetersizliği sonucu renal osteodistrofi gelişir.
Üremi, böbreğin diğer önemli görevlerinden birisi olan metabolik atıkların
vücuttan yeterli uzaklaştırılamaması sonucu üre, kreatinin, guanidinler, metilaminler,
fenoller ve poliaminler gibi çeşitli toksik metabolitlerin birikimi ve toksisitesi ile
birçok organa verdiği zararlar sonucu ortaya çıkan tablodur. Burada ürenin prototip
olması ve her yerde kolayca tayini nedeni ile tabloya üremi denilmektedir. Genelde 4
15
ve 5. evre KBH’da bulgu verir. Hemen her organ ve sistem etkilenmekle birlikte en
çok etkilenenler kalp-damar, kan, kas-iskelet ve sinir sistemleridir (5).
Kalp-damar sisteminde, sıvı ve sodyum retansiyonu ile birlikte renin
salgılanmasının artışı sonucu hipertansiyon (HT) ile birlikte üremik perikardit,
miyokardit ve endokardite neden olur.
Anemi, çocuk ve erişkin KBH’larında sık görülen bir bulgu olup, ağırlığı
böbrek yetmezliğinin ağırlığıyla orantılıdır. KBH’larında aneminin gelişmesinde ana
faktör eritropoetin yapımındaki yetersizlik olmakla birlikte, üremi ile eritrositlerin
ömrünün kısalması, üremi sonucu oluşan iştahsızlık ve beslenme bozukluğu sonucu
demir eksikliği, ozmolalitenin azalması ile oluşan hemoliz, diyaliz ile kan kaybı ve
hemoliz, üreminin trombosit fonksiyonlarını bozması ve kanamaya meyil artışı da
etkili faktörlerdir. KBY’de genelde normositik-normokromik anemi olmakla birlikte
demir eksikliği ağırlıkta ise mikrositik-hipokromik, folat eksikliği belirgin ise
megaloblastik anemi olabilir (4).
Hastalarda kanamaya eğilim artmıştır. Trombosit sayısı normal olmasına
rağmen trombosit fonksiyonlarında bozukluk vardır. Bu durum toksik metabolitlerin
trombosit adezyon ve agregasyonunu bozmasına, Faktör-VIII, Von Willebrand
Faktör, Platelet Faktör-III eksikliğine ve Tromboksan A2 yapımının inhibe
edilmesine bağlıdır.
Sinir sisteminde üre ve diğer toksik ürünlerin etkisi ile halsizlik,
konsantrasyon azlığı, huzursuzluk, depresyon, kişilik değişikliğinden konvülziyon,
şuur kaybı, ölüme kadar giden ve “üremik ensefalopati” denilen bir tablo oluşur.
Ayrıca üreminin sinir iletim hızına olumsuz etkisi ile el ve ayaklarda yanma,
uyuşukluk, his ve motor kaybına neden olan “periferik nöropati” tablosu gelişir.
İnsülin direnci ve buna bağlı glukoz tolerans bozukluğu KBY’li hastalarda
yaygındır. Bu durumdan da üremik toksinler sorumlu tutulmaktadır. Bu direncin en
önemli geliştiği yerler periferik dokular ve iskelet kaslarıdır. Ayrıca KBH’lı
hastalarda tiroid ve adrenal hormonlarda etkilenebilir. Bu hastalarda serbest
triiodotronin (T3) ve tiroksin (T4) düşük ancak tiroid sitümülan hormon (TSH)
normal olup ötiroidik oldukları için çoğu hastalarda tedavi gereksizdir. Hastalarda
hipotalamik-hipofizeradrenal aksın bozulması sonucu adrenal hormonların seviyesi
16
de azalmış olabilir, ancak klinik olarak adrenokortikal yetmezlik çok nadir olup
tedavi gerektirmez (5).
Büyüme geriliği KBH’lı çocuklarda en sık karşılaşılan bulgudur. KBH
başlangıç yaşı ne kadar düşükse büyüme geriliği o kadar fazla olur. Büyüme
geriliğinde üreminin büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü
(IGF) aksına olumsuz etkisi yanı sıra kötü beslenme, renal osteodistrofi
komplikasyonları ve diğer faktörlerin de rolü vardır. Ayrıca ciddi büyüme geriliği
olan KBY’li hastalarda ölüm oranının daha yüksek olması, bu hastalarda yetersiz
bakımın bir göstergesi olduğunu düşündürmektedir.
Renal Osteodistrofi (ROD) KBH’da görülen önemli bulgulardan biridir.
İngiliz Fizikçi Lucas ilk kez 1983 yılında renal hastalıklı çocuklarda iskelet
deformiteleri ve büyümede duraklamaya dikkat çekmiş, 1922'de Flutcher böbrek
hastalığında kemik deformitesinin rolünü vurgulamış ve 1943'de Liu ve Chu
tarafından ilk kez renal osteodistrofi tanımı kullanılmıştır (31).
ROD gelişiminde üç faktör etkilidir. Birincisi fosfat atılımında bozulmadır ki
sonucunda hiperfosfatemi, hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm gelişir.
İkincisi vitamin D’nin aktif metaboliti olan 1-25 DOH-CC’un yetersizliği ile
kalsiyumun GİS’den emiliminin azalması sonucu hipokalsemi gelişimidir. Üçüncü
problem ise üre retansiyonu ve net asid ekskresyonunda bozulma ile gelişen üremi ve
metabolik asidozun PTH direncine neden olmasıdır (32). Etkilenen çocuklarda
büyüme geriliğiyle beraber iskelet sistemi ile ilgili veya iskelet dışı bulgular görülür.
Bu bulgular transplantasyona rağmen düzelmeyebilir. Erişkinlerde ROD evre 3’de
görülürken çocuklarda malnütrisyon, fosfat kaybettiren hastalıklar ve asidozla
seyreden tubülopatiler nedeniyle evre 2’nin erken dönemlerinde bulgular çıkabilir.
Boy uzaması çocuk ve adölesanların en belirgin özelliğidir. Bu periosteal
yeni kemik formasyonu ve enkondrial kemik rezorpsiyonu ile sağlanır. Renal
osteodistrofi büyüme plağında değişikliklere yol açar ve özellikle hızlı büyüme
döneminde iskelet deformiteleri oluşur.
Renal Osteodistrofi’nin çocuklarda semptom ve bulguları.
Metabolik anormallikler: Hipokalsemi, hiperfosfatemi
Hormonal anormallikler: Vitamin D metabolizması değişiklikleri, sekonder
hiper PTH
17
Radyografik anormallikler: Subperiosteal rezorpsiyon, osteosklerozis
Kemikler:
Lineer büyüme geriliği, iskelet maturasyonu
ve epifiz
kapanmasında gecikme, epifiz kayması, iskelet deformiteleri, avasküler nekroz,
spontan tendon rüptürü, kemik ağrıları ve fraktürler
Kaslar: Proksimal miyopati, progresif kas güçsüzlüğü ve ördek vari yürüyüş,
yumuşak doku, kan damarları, miyokard, akciğer, böbrek, koroner arterlerde
kalsifikasyonlar.
Göz: Band keratopati, korneal kalsifikasyon
Dermatolojik: Kaşıntı, cilt ülserleri, yumuşak doku nekrozu
6. TANI
İlerleyici
böbrek
hasarının
değerlendirilmesi
için
histopatolojik
değerlendirme altın standart sayılsa da pratik olarak uygulanabilirliği yoktur. Bu
nedenle
non
invaziv
ancak
duyarlı
yöntemler
geliştirilmiştir.
Klinikte
uygulanabilecek en duyarlı yöntem kreatinin klirens hesaplamalarıdır. Tek başına
kan üre azotu ve kreatinin düzeylerindeki yükselme ise böbrek yetmezliği tanısında
güvenilir değildir.
Kreatinin, kreatinin fosfatın sabit bir oranda kasta yıkımı sonucu oluşur. Esas
olarak reabsorbsiyon olmaksızın filtrasyon yoluyla atılır, ancak tübüler sekresyonda
atılımında rol oynar. Serum kreatinini renal fonksiyonların güvenilir bir göstergesi
değildir, ama pekçok hasta için serum kreatinin ölçümlerinin takibi renal
fonksiyonlardaki değişimi izlemek için kullanılabilir. Bununla birlikte, renal
bozukluğun erken evrelerinde, GFR düşerken serum kreatinini artmayabilir. Bunun
sebebi ise kreatininin tübüler sekresyonunun artmasıdır.
Tübüler sekresyon serum kreatinini yaklaşık 140–170 mmol/L olduğunda
doygunluğa ulaşır. Bundan sonra GFR’ deki daha da düşüş kreatinin serumda
artışıyla kendini gösterir. Son dönem böbrek yetmezliğine yaklaşıldığında üremideki
artışla diyetle alım azalarak ve GFR düşmeye devam ederken serum kreatinini daha
fazla artmaz. Son olarak, renal yetmezliğin ilerlemesiyle kreatinin üretimi azalır.
Tüm bunlar serum kreatinini SDBY’de renal fonksiyonların güvenilmez bir işareti
yapmaktadır.
Kanda üre, yapım hızı sabit olmadığı için (Yüksek protein diyeti, doku
yıkımı, steroid kullanımı, GİS kanaması ile artar, karaciğer hastalıklarında ve düşük
18
proteinli diyetle düşer) ve filtre edilen ürenin % 40-50’si proksimal tübülde
reabsorbe olduğu için renal fonksiyonların ölçümünde daha az faydalıdır.
Kreatinin klirensi, belli bir süre (genellikle 24 saat) idrar toplayarak ve
eşzamanlı plazma örneği alınarak hesaplanabilir.
İdrar volümü (ml ) × İdrar kreatinini (mmol/l )
CCr( ml/dk ) =
--------------------------------------------------------Plazma kreatinin (mmol/l ) × 1440
1.73
x ----------m²
Hesaplama hataları kreatinin tübüler sekresyonundan, kreatinin ölçüm
yöntemlerinden ve özellikle idrar toplanmasındaki zamanlamadan kaynaklanır (33).
Böbrek yetmezliği tanısı konulduktan sonra sorun akut-kronik böbrek
yetmezliği ayırıcı tanısındadır. (Tablo 7). Kronik böbrek yetmezliği tanısında pratikte
en çok kullanılan yöntem radyolojik olarak böbreklerin küçük olduğunun
gösterilmesidir. Amiloidoz, diyabetik nefropati, hidronefroz, polikistik böbrek
hastalığı, böbreğin infiltratif hastalıklarında kronik böbrek yetmezliği olmasına
rağmen böbrekler küçülmemiş olabilir. Böbrekler küçükse, kronik böbrek
yetmezliğinde histolojik incelemede amiloidoz dışında orijinal böbrek hastalığı
hakkında bilgi vermekte yetersiz kalır. Bu nedenle tanı ve ayırıcı tanıda biyopsinin
yeri çok sınırlıdır.
19
Tablo 7. Akut-Kronik Böbrek Yetmezliği Ayırımında Kronik Böbrek Yetmezliği
Lehine Olan Bulgular.

Öykü
-
Noktüri, poliüri, ödem, hematüri
-
Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (nöropati gibi)
-
Altta yatan hastalık (taş, hipertansiyon )

Objektif bulgular
-
Üremik kemik hastalığı
-
Bant keropati veya konjuktival kalsifikasyon

Daha az hassas olan kısa sürede akut böbrek yetmezliğinde de gelişen bulgular
-
Hipokalsemi
-
Hiperfosfatemi
-
Anemi
7. TEDAVİ
Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi konservatif tedavi ve renal replasman
tedavisi olarak iki gruba ayrılır (17).
Konservatif Tedavi: Tedavi hastanın evresine göre değişir. SDBY öncesinde
konservatif tedavi esasdır. Burada amaç KBH’na neden olan birincil hastalığın özgün
tedavisi ve eşlik eden bozuklukların tedavisi ile böbrek fonksiyon kaybını durdurmak
ya da yavaşlatmak, kalp-damar bozukluklarını engellemek ve tedavi etmek, azalmış
böbrek fonksiyonu ile ilgili hipertansiyon, anemi, asidoz, büyüme geriliği gibi
komplikasyonları engellemek ve tedavi etmektir. SDBY’de ise konservatif tedaviye
ek olarak yaşamın devamı için renal replasman tedavisi (RRT) olarak
adlandırdığımız
hemodiyaliz,
periton
diyalizi
ve
böbrek
naklinden
birisi
gerekmektedir.
Beslenme ve büyümenin yönetimi KBH’lı çocuklarda önemlidir. Böbrek
hasarının derecesi ve hastanın yaşına göre uygun kalori, protein, sıvı ve elektrolit
alınmasını sağlayan diyet reçeteleri düzenlenmelidir. Hayvan modellerinde protein
kısıtlaması ile böbrek yetmezliğine gidişin yavaşlatıldığı gösterilse de, çocuklarda
büyümenin sağlanması için kendi yaşına göre günlük önerilen proteinin en az miktarı
20
mutlaka alınmalıdır (7). Protein kısıtlı diyetlere esansiyel aminoasitlerin (EAA) alfaketo ya da hidroksi analogları destek amaçlı kullanılmaktadır (4).
KBH’da ilerleyen evrelere kadar sıvı ve elektrolit dengesi korunur. Bu
nedenle su alımı özellikle küçük çocuklarda serbest bırakılmalıdır. Obstrüktif
üropatiler, renal displaziler ve juvenil nefronofitizis gibi poliüri ve tuz kaybına neden
olan hastalara daha fazla su ve tuz gerekebilir. Bu durumlarda tuz ihtiyacı idrarla
atılan tuz miktarına göre hesaplanır. Ancak genelde aşırı sodyum alımının kan
basıncını arttırarak böbrek fonksiyonlarının kaybedilmesinde bir risk faktörü olduğu
düşüncesi yaygındır ve tuz kaybettiren nefropati dışında tuz alımı 1–2 mmol/kg/gün
önerilmektedir. KBH’lı oligürik çocuklarda hiperkalemi ve volüm yüklenmesi riski
nedeni ile diyette su, sodyum ve potasyum kısıtlanmasına gidilir (4).
Sekonder hiperparatirodizmin kontrolü için öncelikle plazma fosfat düzeyi
düşürülmelidir. Bu nedenle diyette fosfor alımı kısıtlanmalıdır. Ayrıca fosfat
bağlayıcı ilaçlar kullanılmalıdır. Bu amaçla kalsiyum karbonat 100 mg/kg/gün dozu
ile yemeklerle birlikte verilmelidir. Kalsiyum asetat ile kalsiyum ve aluminyum
içermeyen bir polimer olan sevelamer de kullanılabilir.
Hipertansiyon tedavisinde, hipervolemi varsa su ve tuz kısıtlaması yanı sıra
bir diüretik eklenmelidir (1–2 mg/kg furosemid gibi). Anjiotensin konverting enzim
inhibitörleri (ACEI) ve anjiotensin reseptör blokörlerinin (ARB) proteinüriyi de
azaltması nedeni ile tercih edilen ilaçlardır. Ancak kalsiyum kanal blokörleri, santral
etkili ilaçlar ve beta blokörler de kullanılabilir (4).
KBH’lı çocuklarda boy uzaması belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Sıvı,
elektrolit, beslenme ve asit-baz dengesi düzelmesine rağmen büyüme hızı az ise
rekombinant insan büyüme hormonu (rhGH) tedavisi düşünülmelidir. Birçok yabancı
kaynaklarda KBH’lı çocuklarda rhGH tedavisinin başlanması için GFR’nin
75ml/dk/1.73 m2 altında olup, büyüme geriliği kesin gösterilmiş olanlarda GH uyarı
testine gerek olmaksızın kullanılması önerilse de ülkemizde pahalı bir tedavi olan
rhGH’nin kullanılabilmesi için bu test şart koşulmaktadır. rhGH’ın önerilen dozu
haftada altı gün subkutan 0.05 mg/kg/gündür. Ailesel boy için 50. persantile
ulaşanlarda rhGH tedavisine son verilir. Yaşı büyük olan çocuklarda böbrek
naklinden sonra büyüme geriliği devam edebilir. Bu durum kortikosteroid ilişkili
olabilir ve bu tedaviden kaçınmanın büyümeyi düzeltebileceği ileri sürülmüştür.
21
Etiyolojide üriner sistem anomalisi bulunan hastalarda tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonları olabileceği için bu hastaların her gelişinde idrar analizi yapılmalıdır.
Ayrıca bu hastalara böbrek fonksiyonlarını en az etkileyen nitrofurantoin gibi
baskılayıcı düşük doz antibiyotik verilmelidir. Yine bu hastaların rutin aşıları Hepatit
B başta olmak üzere tamamlanmalıdır.
Genelde GFR 15 ml/dk/1.73m2’nin altına indiğinde RRT başlanması
önerilmektedir. Ancak üremik bulguların, malnütrisyonun, büyüme bozukluğunun ve
diğer komplikasyonların varlığında bu tedavi daha erken başlatılabilir. RRT
genellikle hemodiyaliz ya da periton diyalizi ile başlasa da bazen diyaliz atlanıp
doğrudan transplantasyona gidebilir. Pre-emptif yada öncelikle transplantasyon
dediğimiz bu durum batıda çocuklarda erişkinlerden daha fazla tercih edilmekte ve
graft yaşam süresinin daha uzun olduğu görülmektedir.
SDBY’li çocuk hastanın diyaliz modelinin seçiminde hasta, aile ve kliniğin
durumuna göre karar verilir. Kronik böbrek yetmezliği sürecinde bir hastaya klinik
yaklaşım aşağıdaki unsurları kapsamalıdır (34).
1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini doğru bir şekilde saptamak
2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversibl faktörlerin düzeltilmesi
 Diyabetiklerde kan şekeri kontrolü: IDDM ve NIDDM de kan şekerinin sıkı
kontrolü renal fonksiyonlar üzerine yararlı etkiler gösterir. Bu etki hem oral hem de
insülinle sağlanır.
 Lipid kontrolü: Hayvan deneylerinde ve bazı insan deneylerinde renal
fonksiyonlarındaki bozulmanın, kolesterolü düşürerek ve düşük yağ içerikli diyet
uygulayarak yavaşladığına ait deliller vardır.
 Sıvı dengesinin ayarlanması: Sıvı kaybı hipotansiyona ve renal perfüzyon
bozukluğuna yol açarak böbrek fonksiyonlarını kötü yönde etkiler.
 Düşük
proteinli
diyet:
Protein
kısıtlamasının
renal
yetersizlikteki
progresyonu yavaşlatıp yavaşlatmadığı tartışmalıdır. Diyabetiklerde ve özellikle
yağdan fakir beslenenlerde uyum sağlamak zordur. Protein kısıtlamasının özellikle
çok yavaş seyirli böbrek hastalığında protein malnütrisyonuyla yakından ilişkisi
vardır.
3. İlerlemenin durdurulması veya yavaşlatılması.
22
4. Üremik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisiyle, yaşam süre ve
kalitesinin artırılması.

Hiperparatiroidi:
Hipokalsemi
parathormon
salgılanmasını
arttırır,
paratiroid
bezler
hiperplaziye uğrar. Ancak parathormonun fazla salgılanması kalsitriol de yetersiz
olduğu için serum kalsiyum düzeyini arttıramaz. Zamanla paratiroidlerin serum
kalsiyum düzeyine çok hassas olan duyarlılıkları azalır.

Hipokalsemi:
Çalışan nefron sayısının azalmasına paralel olarak başlıca yapım yeri böbrek
olan D vitamininin 2. hidroksilasyonu yapılamaz ve aktif D vitaminin yetersizliği
gelişir. Kalsitriol eksikliği gastrointestinal sistemden kalsiyumun yetersiz emilimine
ve sonuç olarak hipokalsemi gelişimine yol açar. Hiperfosfatemi de çözünmeyen
kalsiyum fosfat bileşiklerinin oluşmasına yol açarak kan iyonize kalsiyum düzeyinin
azalmasına katkıda bulunur.

Hiperfosfatemi:
Glomerüler filtrasyon hızının azalması ile birlikte böbreğin eksresyon ve
reabsorbsiyon yeteneği azalır. Başlangıçta tübüler fosfor ekskresyonu artarak serum
fosfor düzeyi normal sınırlarda tutulursa da daha sonra bu da yapılamaz ve ilerleyen
böbrek yetersizliği ile birlikte fosfor ekskresyon yeteneği kaybolur ve hiperfosfatemi
gelişir (35).

Hiperkalemi:
Plazma potasyum düzeyi düzenli takip edilmelidir. Hiperkalemi fatal aritmiler
oluşmadan önce uyarıcı semptomlara yol açmaz.

Renal osteodistrofi:
Parathormon düzeylerinin uzun süre yüksek seyretmesi yüksek turn over’lu
osteodistrofi gelişmesine neden olur. Fazla miktarda kollajen yapılır ama
minerilizasyon olmaz. Diğer bir deyişle kemik miktarı değişmeden kalitesi bozulur.
Büyümekte olan organizmada deformiteler, ağırlığın bindiği ekstremitelerde
eğilmeler olur.
Çocuklarda en sık görülen osteodistrofi osteitis fibrosa da denilen
hiperparatiroid kemik hastalığı ve mixt üremik distrofi şeklinde seyreden yüksek turn
over’lu distrofidir. Osteitis fibroza agressif kalsitriol ve kalsiyum tedavisinin bir
23
sonucudur. Yüksek doz pulse intravenöz, intraperitoneal ve oral kalsitriol tedavileri
serum parathormon düzeyini belirgin derecede düşürüp osteitis fibroza gelişmini
yavaşlatır (36). Mikst üremik distrofide kemiği rezorbe eden osteoblastlar artmıştır
ancak osteoblastların yetersiz olması rezorbe olan kemiğin yerine konmasını engeller
(37).
Renal osteodistrofi tedavisinde, patogenezde etkili diğer faktör olan vitamin
D’nin eklenmesi de önemlidir. Vitamin D tedavisi PTH düzeyine göre evre 3’de 65
pg/ml üzerinde, evre 4’de 100 pg/ml, evre 5’de ise 300 pg/ml üzerinde ise
başlanmalıdır. KBH tedavisinde Vitamin D ağızdan düşük doz (15–30 ng/kg/gün 1_hidroksi kolekalsiferol) verilebileceği gibi, haftada 3 kez ağızdan, damar içine yada
periton içine 0.5-1.0 μg/doz şeklinde verilebilir (38). Renal osteodistrofi tedavisinde
hiperkalsemi ile yumuşak doku ve damar kalsifikasyonlarından kaçınılmalıdır.
Birçok nefrolog bu komplikasyondan kaçınmak için kalsiyum/fosfor çarpanının
(CaxPO4) 55’den düşük tutulması gerektiğine inanmaktadır (4). Vitamin D
tedavisine cevapsız ya da dirençli hiperparatiroidi vakaları ile özellikle aşırı kaşıntı
ile giden tekrarlayan hiperkalsemi, iskelet dışı kalsifikasyonların varlığı, patolojik
kırıklar, deformiteler ve aşırı kemik ağrılarında paratiroidektomi yapılmalıdır.

Asidoz:
Böbrek yetersizliği sürecinin başlangıcında, sağlam kalan nefronlarda
amonyum atılımı artar ve yeterli miktarda net asit eksresyonu sürdürülür. Glomeruler
filtrasyon miktarı 40 ml/dk/1.73m²’ nin altına indiğinde total amonyum atılımı düşer
ve sonuçta H’ nun birikmesiyle kronik metabolik asidoz tablosu ortaya çıkar. Titrabl
asit sekresyonunun azalması da asidoza katkıda bulunur. Titrabl asit sekresyonunun
azalmasında GFR’ nin düşüşü yanında diyetteki fosfat kısıtlaması ve fosfat bağlayıcı
ajanların kullanılması da rol oynayabilir. Kemiğin tamponlama kapasitesi nedeniyle
serum bikarbonat düzeyi çoğu defa 12-15 mEq/L’nin altına düşmez. Başlangıçta
anyon gap normal sınırlarda olabilir. Ancak GFR 20 mL/dk/1.73 m²’ nin altına
düşünce fosfat, sulfat, ürat ve hippurat gibi anyonların birikimine bağlı olarak anyon
gap artar. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda asidotik solunum, ancak son
dönemde veya ateşli bir hastalık ya da ishal gibi endojen H yapımının ya da
bikarbonat atılımının arttığı durumlarda belirginleşir. Kronik metabolik asidoz,
protein ve kemik metabolizmalarını etkileyerek zararlı sonuçlara yol açar. Hastalarda
24
protein katabolizması artar ve negatif azot dengesi ortaya çıkar. Sonuçta iskelet ve
kalp kasında protein dönüşümü etkilenir. Kemik hücrelerinde H iyonlarının
tamponlanmasıyla kalsiyum kaybı artar ve bu durum renal osteodistrofiyi hızlandırır.
Asidoz ayrıca büyüme hormonu, insüline benzer büyüme faktörü 1 aksını etkileyerek
büyümenin yavaşlamasına neden olur. Hücre içindeki potasyumun hücre dışına
çıkışını hızlandırarak hiperpotasemi riskini arttırır. Kemik hastalığının ilerlemesi ve
kas katabolizmasının artmasını önlemek için ağız yoluyla sodyum bikarbonat
verilerek plazma bikarbonat seviyesinin normal sınırlarda tutulması sağlanmalıdır
(39, 40, 41).
Asit-baz dengesizliği güçsüzlük, kemik demineralizasyonu ve hiperkalemiye
neden olabilir. Metabolik asidozun ağırlığı hücre dışı sıvının (HDS) azlığı ile
maskelenebilir ve HDS düzeltilince klinik ortaya çıkabilir. Protein kısıtlaması ile
sülfür içeren aminoasitlerin alımı ve dolayısı ile endojen protein yapımı azaltılmasına
rağmen sodyum bikarbonat 2 mmol/kg/gün dozu ile başlanmalı (4). Çocuklarda
optimal büyümeyi sağlamak için bikarbonatın 23–26 mEq/L düzeyinde sürdürülmesi
önerilmektedir.

Anemi:
Kemik iliğinde eritroid seri prekürsör hücrelerinin proliferasyon ve
differensiyasyonu eritropoetin tarafından düzenlenir. Eritropoetinin % 90’dan fazlası
böbrekte (korteks ve medullanın dış kısmındaki peritubuler intertisyel hücrelerde )
yapılır. Yapımı anemi ve hipoksiye bağlı olarak regüle olur.
Böbrek yetersizliğinde GFR 30 ml/dk/1.73 m²’ nin altına inene kadar
hemoglobin düzeyleri genellikle stabildir. Bu düzeyin altında, hemoglobin
konsantrasyonunda düşme başlar ve hastaların önemli bir kısmında normositer
normokrom bir anemi ortaya çıkar. Anemi çocuk ve erişkin KBH’larında sık görülen
bir bulgu olup, ağırlığı böbrek yetmezliğinin ağırlığıyla orantılıdır. KBH’larında
aneminin gelişmesinde ana faktör eritropoetin yapımındaki yetersizlik olmakla
birlikte, üremi ile eritrositlerin ömrünün kısalması, üremi sonucu oluşsan istahsızlık
ve beslenme bozukluğu sonucu demir eksikliği, ozmolalitenin azalması ile oluşan
hemoliz, diyaliz ile kan kaybı ve hemoliz, üreminin trombosit fonksiyonlarını
bozması ve kanamaya meyil artışı da etkili faktörlerdir. KBY’de genelde normositiknormokromik anemi olmakla birlikte demir eksikliği ağırlıkta ise mikrositik-
25
hipokromik, folat eksikliği belirgin ise megaloblastik anemi olabilir (4). Yakın
zamana kadar, ağır aneminin belirti ve komplikasyonlarını ortadan kaldırmak üzere
böbrek yetersizlikli hastalara sık sık kan transfüzyonu yapılırdı. Tekrarlanan
transfüzyonların, endojen eritropoetin yapımını baskılamak, aşırı demir birikimine
yol açmak, hastalık etkenleri bulaştırmak (B ve C hepatiti, HIV ) ve sitotostik antikor
yapımını uyarmak gibi dezavantajları vardı. İlk defa 1985 yılının sonunda
rekombinan insan eritropoetininin kullanıma girmesiyle anemi tedavisinde yeni bir
çığır açmıştır. Günümüzdeki pratik uygulamada, hemoglobin düzeyi 11 g/ dl’ nin
altına inen böbrek yetersizlikli çocuklarda eritropoetin tedavisine başlamadan önce
şu parametrelerin araştırılması önerilmektedir: Hematokrit, eritrosit indeksleri,
retikülosit sayımı, demir göstergeleri (serum demiri, demir bağlama kapasitesi,
transferin satürasyonu, serum ferritini). Normal popülasyonda demir eksikliği için
kriterler, transferrin satürasyonunun % 16’nın ve serum ferritin düzeyinin 12 g/L’nin
altında bulunmasıdır. Kronik böbrek yetersizliğinde ise, transferin satürasyonunun %
20’nin üzerinde ve serum ferritin düzeyinin 100 g/L’nin üzerinde olması
gerekmektedir. Ancak bazı hastalarda demirin yeterli olabilmesi için daha yüksek
değerler gerekebilir. Transferin satürasyonunun % 50’ye ve ferritin düzeyinin 300–
800 g/L’ye yükseltilmesi gerekebilir. Bu yüksek dozların ise yan etkiye yol açmadığı
düşünülmektedir. Eritropoetin tedavisine başlamadan, gerekiyorsa önce mutlaka
demir
verilmelidir.
Eritropoetin
uygulaması
sırasında
da
demir
tedavisi
sürdürülmelidir. Demir tedavisi için oral preparatlar kullanılabilir. Ancak bunların
emilimi genellikle yetersiz kalmaktadır. Son yıllarda KBY’ de intravenöz demir
tedavisi tercih edilmektedir. 1990 yıllarında rekombinant insan eritropoetinin
(rhEPO) sentezlenmesinden sonra bu ilaç anemi tedavisinde yaygın olarak
kullanılmaya başlanmıştır. Eritropoetin (EPO) tedavisine başlanması gereken
hemoglobin seviyesi tartışmalıdır. Şüphesiz Hb <9.5 g/dl’nin altında ise ve özellikle
anemiye bağlı semptomlar gelişmiş ise tedavi başlanması gerekir. rEPO ciltaltı,
damar içi, yada periton içine verilebilir. rEPO dozu haftalık 300 Ü/kg olup 2–3 eşit
dozda başlanır ve cevaba göre doz ayarlanır. Küçük çocuklar ve süt çocuklarında
daha yüksek doz gerekebilir. Tedavi hedef sınırlarına ulaştığında (hemoglobini 11–
12 g/dl, hematokriti % 33–36, transferin saturasyonunu % 20’nin üzeri ve serum
ferritin düzeyini 100 ng/ml üzeri) eritropoetin alımı haftada bir ve tek doza
26
düşülebilir (60–600 Ü/kg/hafta dozunda). Başlangıçta hemoglobindeki düzelme 3–4
haftada sağlanır. Tam cevap alınamayan vakalarda 4.haftada EPO dozu artırılır.
NKF-DOQI 2001’e göre ulaşılması amaçlanan en düşük hemoglobin düzeyi
10–11 g/dl hematokrit ise % 33 olmalıdır. Hastanın iyiliği ve sol ventrikül
hipertrofisine etkisi açısından, daha yüksek hemoglobin düzeylerinde EPO
başlanmasının faydası açık değildir. Ayrıca EPO kullanımının renal fonksiyonlarda
daha hızlı bir düşüşe yol açacağına dair de bir işaret yoktur (35, 42).

Beslenme Bozukluğu:
Düşük albumin seviyesi ve malnütrisyon diyaliz hastalarının uzun süreli
sürvilerinde kötü prognostik faktör olduğu için tüm hastalar beslenme konusunda
eğitilmelidirler. Ayrıca diyalize erken başlamanın renal yetersizliğe bağlı iştahsızlık
ve beslenme bozukluğunu engellediğini düşünenler de artmaktadır.
Hastaların günlük alması gereken kalori şu şekilde olmalıdır:
Yaş
Kalori (Kcal)
0-1
105-110 x kg
1-3
1300
4-6
1700
7-10
2400
11-14
2700
Altta yatan hastalığın tedavisi
Renal arter darlığı, ekstrasellüler sıvı hacminde azalma, kalp yetmezliği,
üriner tıkanma, vezikoüreteral reflü, enfeksiyon, kontrolsüz kan basıncı yüksekliği,
nefrotoksik ilaçların kullanımı, hiperürisemi, hiperkalsemi, hipokalemi gibi faktörler
kronik böbrek yetmezliğinde böbrek fonksiyonlarının daha fazla bozulmasına yol
açabilir. Bunların düzeltilmesiyle böbrek fonksiyonlarında iyileşme gözlenebilir.
Renal replasman tedavisi :

Hemodiyaliz

Periton diyalizi (PD)

Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)

Renal transplantasyon (43, 44, 45)
27
Son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) olan hastalarda renal replasman
tedavileri; hemodiyaliz, periton diyalizi ya da renal transplantasyondur (6). SDBY
bulunan hastalar her üç tedaviden de zaman içerisinde yararlanmak durumunda
kalabilirler. Diyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun
diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solid değişimini esas alan bir tedavi şeklidir.
Diffüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon
konsantrasyon farkına bağlı olarak solütlerin yer değiştirmesi, ultrafiltrasyon ise
hidrostatik basınç ile birlikte suyun ve suyu takiben solütlerin membranın diğer
tarafına hareketidir (46).
Diyalizin Klinik Endikasyonları (4)

Akut böbrek yetmezliği,

Kronik böbrek yetmezliği (KBY olan hastalarda kreatinin klirensi
10ml/dk’nin altına inince kronik diyaliz başlanır, ancak bazı hastalarda kreatinin
klirensi bu değere düşmeden çeşitli nedenlerle hipervolemi, hiperpotasemi, asidoz ve
üremik komplikasyonlar (perikardit, plörit, ensefelopati, üremik akciğer, bulantı,
kusma, kontrol edilemeyen hipertansiyon, kaşıntı) gelişebilir. Bu hastalar konservatif
tedavi ile düzeltilemez ise diyaliz ihtiyacı duyarlar.

Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmelerde,

Aşırı ve tedaviye dirençli ödem,

İleri derecede sıvı-sodyum dengesizliği (hiponatremi, hipervolemi),

Hiperpotasemi (serum potasyumunun 6.5-7 mEq/L ve üzerinde
olması),

Metabolik asidoz (plazma bikarbonat 15 mEq/L ve kan pH’sı
7.15’den düşük olması),

Kan üresinin 250–300 mg’den fazla olması,

Kan üresinin günde 100 mg veya kan potasyumunun günde 1
mEq/L’den fazla yükseldiği katabolik durumlar,

Hiperfosfatemi,

Hiperkalsemi,

Hiperürisemi,

Metabolik alkaloz (Özel diyalizatörler kullanılarak yapılır).
28
Diyalizin Göreceli Kontrendikasyonları
Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. Ancak böbrek
yetmezliğine eşlik eden göreceli (rölatif) kontrendikasyonları vardır. Bunlar:

Hepatorenal sendrom,

Ensefelopati ile ilerlemiş siroz,

İlerlemiş malignite.
Diyaliz Prensipleri
Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve
solüt değişiminin diffuzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır.
Diffüzyon membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütün
konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Diffüzyon hızını
ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır:

Konsantrasyon gradienti; İki taraf arasındaki konsantrasyon gradienti
arttıkça madde alışverişi hızlanacaktır.

Solütlerin molekül ağırlığı ve hızı; porlardan geçen maddelerin
molekülleri ne kadar büyük ise membrandan geçen madde miktarı ve geçiş hızı o
kadar azalır.

Membran direnci; yarı geçirgen membran kalınlığının artması,
porların küçülmesi veya por sayısının azalması membranların madde alışverişine
karşı direncini arttırır.
Ultrafiltrasyon uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer
yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferide eşlik eder.
Hemodiyalizde ultrafiltrasyon hidrostatik basınç ile sağlanırken, sürekli
ayaktan periton diyalizinde ozmotik basınç ile sağlanmaktadır (6).
DİYALİZ YÖNTEMLERİ
Periton Diyalizi
Hastanın periton zarının diyalizör olarak kullanıldığı bir yöntemdir. Vücuttaki
fazla su, diyalizatta yüksek dekstroz konsantrasyonuyla sağlanan osmotik gradyanla
uzaklaştırılır; artık maddeler periton kılcal damarlarından diyalizata diffüzyonla
geçerek atılır. Periton boşluğuna giriş cerrahi olarak takılan ve tünelleştirilen
Tenckhoff kateterlerle sağlanır.
29
Periton diyalizi, sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) veya herhangi bir
çeşit otomatik devirli tedaviyle (sürekli siklik periton diyalizi [SSPD], intermitan
(aralıklı) periton diyalizi [IPD] ve nokturnal (gece) intermitan (aralıklı) periton
diyalizi [NIPD]). Periton diyaliziyle tedavi edilen Kuzey Amerikalı çocukların
çoğuna makineyle periton diyalizi uygulanır; böylece hem çocuk hem de ailesi gün
içinde diyaliz yapılmadan özgür kalabilir. Değişimler uyku sırasında otomatik olarak
makine tarafından yapılır. Bu da gün içerisindeki aktivitelerin bölünmesini engeller,
diyaliz kateter bağlantısının kurulma sayısını azaltır (peritonit riskini azaltır) ve
hastaların ve ailelerinin diyaliz yapma süresini kısaltarak yorgunluk ve tükenme
riskini azaltır. Periton diyalizi hemodiyaliz kadar etkin bir yöntem olmadığı için,
hemodiyalizde olduğu gibi haftada 3 gün yerine her gün yapılmalıdır (4).
SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA PERİTON
DİYALİZİNİN ÖZELLİKLERİ:
Avantajları:
Diyaliz tedavisinin evde yapılabilmesi
Teknik olarak hemodiyalizden kolay uygulanması, özellikle süt çocuklarında
Hastaneden daha uzak bir mesafede yaşama imkânı sunması,
Okul içi ve okul dışı faaliyetlere katılabilme özgürlüğü sağlaması,
Daha az kısıtlı diyet,
Hemodiyalizden daha ucuz.
Dezavantajları:
Kateter bozukluğu,
Kateterle ilişkili enfeksiyonlar (Peritonit, çıkış yolu),
İştah azalması (Periton boşluğunun dolmasına bağlı),
Dış görünüşün bozulması,
Bakıcının yorulması (4).
HEMODİYALİZ
Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine
yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin yeniden
düzenlenlenip hastaya geri verilmesi işlemidir. İlk olarak 1946 yılında Willem Koff
tarafından akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde, 1960’lardan itibaren de giderek
30
KBY bulunan hastaların tedavisinde uygulanmaya başlandı. Hemodiyaliz işleminin
gerçekleştilmesi için yeterli kan akımı sağlanmalıdır (erişkinde genellikle dakikada
200–600 ml). Yeterli kan akımı sağlanması için kalıcı veya gecici vasküler giriş yolu
gereklidir.
Geçici vasküler giriş yolu sağlanmak için günümüzde en yaygın kullanılan
yöntem çift lümenli bir kataterin femoral, subklaviyen veya internal juguler vene
yerleştirilmesidir.
Kalıcı vasküler giriş yolları ise arteriyovenöz greft ve arteriyovenöz fistüldür.
Arteriyovenöz fistül, arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır. Sıklıkla distalden
başlayarak ön kol ve kol kullanılır. Eğer fistül girişimi beklendiği şekilde olmuşsa
(üzerine dokunulduğundadolgunluk ve thrill sesi alınıyorsa) hasta 3 hafta sonra
hemodiyaliz makinesine bu fistül ile bağlanabilir.
Hemodiyaliz işleminin üç ana birleşeni vardır.

Diyalizör (filtre),

Pompa yardımıyla kan diyalizat dolaşımını sağlayan sistem,

Solüt klirensi için belirli bir kimyasal kompozisyonda sıvı (diyalizat).
Diyalizin etkinliğini arttırmak amacı ile diyalizat ve kan akımları ters
yönlüdür. Diyalizörler Hallow fiber (içi boş kapiller) veya paralel tabakalar yapısında
olabilir. Membranların kimyasal içeriği sellüloz, substituted sellüloz, sentetik
sellüloz, sentetik olabilir. Diyaliz membranın (diyalizör) kapiller içinde hastanın
kanı, kapiller arasında ise makine tarafından hazırlanmış diyalizat bulunur. Kan
akımı 300 ml/dk’da tutmak için yeterli olan geçici ya da kalıcı damar girişiminden
alınan kan yarı sentetik membrandaki çok sayıda kapillere pompalanır. Kan akımına
ters yönde sodyum klorür, asetat veya bikarbonat ve değişken konsantrasyondaki
potasyum içeren bir diyalizat diyalizöre verilir.
Membrandaki diffüzyon, üre gibi küçük molekül ağırlıklı maddelerin
konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak kan tarafını bırakıp diyalizat tarafına hareket
etmesini sağlar. Benzer şekilde genelde konsantrasyonu 35 mEq/L olan bikarbonat
kan tarafına difuze olur. Su ve sodyum klorür fazlalığının uzaklaştırılması, membran
boyunca olan hidrostatik basınca bağlı olarak ultrafiltrasyonla olur. Hemodiyaliz
hastasının ortalama haftada üç kez-dört saat diyalize girmesi gerekir.
31
Hemodiyalizin Avantajları

Atık maddeler vücuttan hızla ve başarı ile uzaklaştırılır,

Diyaliz ortamı hastanın diğer hastalar ile ilişki kurmasını sağlar,

Hergün değil, haftada iki veya üç kez uygulanır,

Malnutrisyon ile daha az karşılaşılaşılır,

Hastaneye yatma gereksinimin daha az olur,

Karına ait komplikasyonlarla karşılaşılmaz.
Hemodiyalizin Dezavantajları

Tedavi seansları arasında sıvı-elektrolit ve metabolik değişime bağlı
olarak diyaliz sonrası hastanın kendini iyi hissetmesi, ancak sonraki seansa kadar
yavaş yavaş tekrar kötüleşmesi sonucu olaşan rahatsızlık hissedilmektedir,

Tedavi sırasında iğneler kullanılmaktadır,

Çeşitli sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlanmalar vardır,

Fistül için minör cerrahi bir girişim gerekmektedir.
Hemodiyalizin Komplikasyonları
Hemodiyalizin komplikasyonları sık rastlanan ve daha az rastlanan fakat ciddi
olan komplikasyonları olarak ikiye ayrılmaktadır.
Sık görülen komplikasyonları; hipotansiyon, kas krampları, huzursuz bacak
sendromu, bulantı, kusma, baş ağrısı, göğüs ve sırt ağrısı, kaşıntı, titreme ve ateştir.
Daha az rastlanan fakat ciddi komplikasyonlar; diseqikilibrium sendromu, anafilaktik
reaksiyonlar, aritmiler, kalp tamponadı, intrakranial kanama, konvülziyonlar,
hemoliz, hava embolisi ve hipoksemidir (6).
Akut Diyalizde Tedavi Seçimi
Günümüzde akut diyaliz tedavisinde tercih edilen diyaliz yöntemi
hemodiyalizdir. Hemodiyaliz, plazma sıvı ve solüt kompozisyonunu periton
diyalizinden 4–8 saat daha hızlı düzelir. Bu durum hemodinamik açıdan dengesiz
hastalarda
problem
yaratabilir.
Günümüzde
akut
periton
diyalizi
sadece
hemodinamik açıdan defnesiz hastalarda uygulanmaktadır. Akut diyaliz tedavisinde
alternatiflerden biriside yavaş sürekli yöntemlerdir. Böbrek yetmezliği olan bazı
hastalarda sorun üre, kreatinin gibi artık maddelerden ziyade sıvı birikimi olabilir.
Hastalar parenteral beslenme, antibiotik uygulaması, kan transfüzyonu gibi
32
nedenlerle günde 3-5 litre alabilirler ve bu hastalarda bir hemodiyaliz seansı
esnasında 3-5 litre sıvının uzaklaştırılması sorun oluşturabilir.
Kronik Diyalizde Tedavi Seçimi
Diyaliz sınırına ulaşmış böbrek yetmezlikli hastada hangi tip diyalizin
uygulanması gerektiği konusunda net sınırlar çizmek zordur. Hastanın tıbbi,
demografik ve psikososyal durumu göz önünde bulundurularak kronik diyaliz
tedavisi planlanır.
Özel bir yöntem için tıbbi veya sosyal bir kontrendikasyon yoksa ideali
diyaliz yönteminin seçimini hastanın yapmasıdır. Ancak ne yazık ki kaynak
yetersizlikleri hastanın seçimini sınırlamaktadır. Günümüzde daha yaygın olarak
kullanılan kronik diyaliz yöntemi hemodiyalizdir. Türkiye’de 20600 hemodiyaliz ve
2556 SAPD hastası mevcuttur, yani SAPD uygulanan hasta oranı % 18.5’dir. 15 yaş
altında hemodiyalize giren hasta sayısı 142 (% 1 ), SAPD hastası 154 (% 10.3 ) ve
PD hasta sayısı 111 (% 23)’tür. Bu hemodiyaliz hastalarının % 78.8’inde 3, %
18.7’sinde 2, % 2.4’ünde ise haftada bir seans hemodiyaliz uygulanmaktadır. Tablo
8’de hemodiyalizin ve periton diyalizinin karşılaştırılması, Tablo 9’da tercih
edildikleri klinik durumlar ve Tablo 10’da KBY semptomlarına diyalizin etkisi
görülmektedir (27, 47).
33
Tablo 8. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Karşılaştırılması.
HEMODİYALİZ
PERİTON DİYALİZİ
Özel oda ve hemşire ekibi gerekli
Özel ekibe ihtiyaç yok
A-V sant gerekli
Umblikus altından trokarla peritona girilir
Özel cihaza ihtiyaç vardır
Basit trokar ve katetere ihtiyaç var
Renal bir merkezde yapılabilir
Renal merkeze ihtiyaç yok,evde başlanabilir
Diyaliz sırasında protein kaybı az
Protein kaybı fazla
Daha konforlu
Konforu az
Trigliseridler az yükselir
Trigiseridler fazla yükselir
Şant tıkanabilir
Peritonit sıktır
Akciğer komplikasyonları az
Akciğer komplikasyonları çok (diyafragmanın yukarı
kalkmasına bağlı bazal pnömoniler)
Disequilibrium sendromu sık
Disequilibrium sendromu seyrek
Tablo 9. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Tercih Edileceği Durumlar.
HEMODİYALİZ
PERİTON DİYALİZİ
Abdominal henri, fistül
Tromboze santral ven
Ostomiler
Ciddi anjina
Hijyen sorunu
Hipotansif kalp yetmezliği
Demans
Ciddi vasküler hastalık
Ciddi fiziksel sınırlıklar (körlük )
Akut diyabetik retinopati
Geçirilmiş karın ameliyatı
(intraabdominal yapışıklıklar)
Morbid obesite
34
Tablo 10. Diyaliz Tedavisinin KBY Semptomlarına Etkisi.
ŞİKAYET
ETKİ
Bulantı kusma
Derhal kaybolur
İştahsızlık
Düzelir
Kaşıntı
Devam edebilir
Anemi
Etkisizdir
Enfeksiyon
Hepatit riski artar
Psikolojik problemler
Artabilir
Kas krampları
Artar veya azalır
Nöropati
Düzelir veya ilerlemesi önlenir
Metastatik kalsifikasyon
Yumuşak dokularda görülmesi artar
Myopati
Değişik sonuç verebilir
Perikardit
Genellikle düzelir
Hipertansiyon
Çok iyi kontrol edilebilir
Kanama
Kontrol altına alınır
Kronik Diyaliz Tedavisine Başlama Zamanı
Kronik böbrek yetmezliği sürecindeki hastalarda bir süre sonra SDBY gelişir
ve bu hastalardiyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. Kronik diyaliz tedavisine başlamak
için kullanılan en objektif parametre glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler
filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin
klirensidir. Pratik olarak kreatinin klirensi 10 ml/dk’nın altına inince veya serum
kreatinin düzeyi 12 mg/dl’yi ve BUN 100 mg/dl’ yi aşınca kronik diyaliz tedavisine
başlanır (48).
Diyabet hastalığı olan hastalarda kreatinin klirensi 10 ml/dk’dan daha yüksek
düzeylerde iken kronik diyaliz tedavisine başlamak gerekebilir; çünkü diyabetli
hastalarda diyaliz tedavisine başlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına
almak mümkün olmayabilir (24).
Kreatinin klirensi 10 ml/dk’nın üzerinde olduğu halde hastalarda, üremiye
bağlı nöropati, perikardit, malnütrisyon veya kanama gibi belirti ve bulgular gelişirse
de kronik diyaliz tedavisine hemen başlamak gereklidir (Tablo 11 ).
35
Tablo 11. Kronik Diyaliz Tedavisine Başlamak İçin Mutlak Endikasyonlar.
Perikardit
Ensefalopati
İlerleyici nöropati
Tıbbi tedaviye dirençli sıvı fazlalılığı
Tıbbi tedaviye dirençli şiddetli hipertansiyon
Üremiye bağlı kanama eğilimi
Tedaviye dirençli kusma
Serum kreatininin 12 mg/dl’ nin ve BUN değerinin 100 mg/dl’ nin üzerinde olması
Renal Transplantasyon
SDBY olan olgularda mutlu ve kaliteli bir yaşam sağlamak için seçilecek
hedef sağaltım renal tranplantasyondur. Bu hastalarda fonksiyon gören transplante
böbrek diyalizden daha iyi, fizyolojik, sosyal ve fiziksel rehabilitasyon sağlar. Çünkü
gerek
canlı
vericiden
gerekse
kadavradan
yapılan
başarılı
böbrek
transplantasyonlarda, diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından
bazıları değil tamamı yerine getirilir. Hem tüm böbrek fonksiyonları yerine
getirildiğinden hem de hastalar için sürekli diyaliz işlemlerinin oluşturduğu fiziksel
ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir.
Erişkin ve pediatrik hastalar arasında tedavi modalitelerinde belirgin
farklılıklar mevcuttur ve bu farklılık özellikle transplantasyonda görülmektedir.
Çocuklar erişkinlere göre periton diyalizine daha yatkınlarken bu çocukların renal
transplantasyon olma olasılıkları da daha yüksektir. Diyalize giren çocuklarda
azalmış büyüme hızı ve transplantasyon uygulanan çocuklarda yaşam süresinde
belirgin artış olması çocuklarda renal transplantasyon için kuvvetli bir tercih
oluşturmaktadır (49).
Türkiye’de gerek pediatrik gerekse erişkin popülasyonda canlı transplant
daha fazla olmasına rağmen kadavra donörü oranında son yıllarda artma olmuştur.
Bu durumun son çıkan transplantasyon yönetmeliğinin uygulanmaya başlanmasının
ve konuya önem veren merkezlerin çabalarının getirdiği olumlu bir sonuç olarak
kabul edilebilir (50).
36
Böbrek transplantasyonu yapılması için alıcı ile verici arasında ABO kan
grubu sisteminde uyum olmalıdır; uyum kuralları kan trnasfüzyonundaki gibidir (O
grubu genel verici, AB grubu genel alıcı). Rh sisteminin ise bir önemi yoktur. Doku
grubu olarak bilinen HLA sisteminde de uyum olmalıdır. HLA sistemi 6.
kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiş doku uygunluk antijenlerini içerir. HLA
bölgesindeki antijenler 1.sınıf (A, B, C) ve 2.sınıf (D, DR, DP, DQ) olmak üzere
ikiye ayrılır. Böbrek transplantasyonunda önemli olan A, B ve DR antijenleridir. Her
insanda ikişer tane bulunur ve bunların önemi A:B:DR  2:3:5 olarak kabul
edilebilir. Tranplantasyonda en iyi sonuç doku uygunluk antijenlerinde tam uyum
olduğu durumlarda alınmaktadır. Vericide alıcıda olmayan A, B, DR antijenleri
arttıkça alıcının böbreği reddetme olasılığı da artmaktadır. Alıcının takılan böbreği
kabul etmesini minör doku uygunluk antijenleri de etkilemektedir. Hastanın primer
böbrek hastalığı, yapılan kan transfüzyon sayısı ve daha önceki transplantasyonlar da
başarıyı etkileyen faktörlerdir. Gerekli hazırlıklardan sonra vericiden alınan böbrek
koruyucu sıvıdaki işlemi takiben alıcının iliak fossasına retroperitoneal olarak
yerleştirilir. Renal arter, ven ve üreterin uygun teknikle anastomozu yapılır (51).
Renal transplantasyon canlı verici ve kadavradan olmak üzere iki kaynaktan
gerçekleşir. Canlı verici 1.veya 2.dereceden akraba olabilir ve tam doku uygunluğu
olan
kardeşler
tercih
edilir.
Akraba
olmayan
canlı
vericilerden
yapılan
transplantasyonlar yasal ve etik sorunlara neden olmaktadır. Beyin ölümü olan ve
kalbi çalışan hastalar verici olmalarına engel bir hastalık (böbrek hastalığı öyküsü,
kanser, aktif enfeksiyon ) yoksa kadavra transplantasyon için verici olabilirler.
37
MATERYAL VE METOT
Çalışmamızda 2004-2009 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniğine başvuran yeni tanı almış 50
kronik renal yetmezlikli olgu dosyaları retrospektif olarak incelendi ve demografik
özellikleri, klinik, laboratuar ve etyoloji yönünden değerlendirildi.
İlk Başvuru Esnasında Değerlendirmeye Alınan Hastalara Ait Özellikler:
1. Yaş (ay),
2. Cinsiyet,
3. Hastalık süresi (ay) ve ilk başvuru bulguları,
4. Ağırlık (kg),
5. Boy (cm),
6. Ağırlık ve boy persantilleri (%),
7. Başvuru kan basıncı (sistolik,diyastolik) değerleri ve persantilleri (mmHg),
8. İdrar mikroskobik bulguları,
9. Hastaların laboratuar bulguları,
 Kalsiyum,
 İnorganik fosfor,
 Alkalenfosfataz (ALP),
 Paratiroidhormon (PTH),
 Üre,
 Kreatinin,
 Ürik asit,
 Na,
 K,
 Hemogram,
 pH,
 HCO3,
 Trigliserid,
 Kolesterol,
 Sedim,
 CRP,
38
10. Tanı sırasındaki KBY’e yol açan nedenler:

Nörojen mesane,

Kronik pyelonefrit,

Nefrolitiazis,

Renal hipoplazi/displazi,

Glomerulonefritler (Primer, Sekonder),

Vezikoüreteral reflü (VUR),

Kistik böbrek hastalıkları,

Nedeni bilinmeyenler,
11. Görüntüleme yöntemleri (USG)
İstatistiksel Analiz:
Tüm rakamsal değerler, ortalama ± standart sapma, sayımla elde edilen
değerler, frekans ve yüzde olarak verilmiştir. Nümerik değerler arasındaki
istatistiksel farklar Mann-WhitneyU, Fisher’s exact test ve Chi-kare testleri ile
saptandı. İstatistiksel analiz, SPSS 12.0 for Windows programı yardımı ile yapıldı. P
değeri 0.05 altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
±
39
BULGULAR
Demografik Analizler
Çalışmamızda, 2004-2009 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniğine başvuran yeni tanı almış 50
kronik renal yetmezlikli olgu dosyaları retrospektif olarak incelendi.
Olgularımızın sayısı toplamda 50 olup, bunların 26’sı (% 52) kız ve 24’ü (%
48) erkek çocuklardan oluşmaktaydı (Şekil 1).
48%
Kız
52%
Erkek
Şekil 1. Hastaların Cinsiyetine Göre Yüzde Dağılımları.
Kronik böbrek yetmezliği ile takip edilen hastaların sonraki takipleri dikkate
alınarak; KBY süresi ve hastanemizde toplamda izlem süreleri incelendiğinde; KBY
süresinin ortalama 23.7±16.4 ay, izlem süresinin ise 20.1±13.6 ay olduğu görüldü
(Tablo 12).
40
Tablo 12. Kronik Böbrek Yetmezliği ile Takip Edilen Hastaların; KBY Süresi ve
Hastanemizde Toplamda İzlem Süreleri.
Min-Maks. (Ay)
Ortalama (Ay)
KBY süresi
2-60
23.7±16.4
İzlem süresi
2-60
20.1±13.6
Hastalık başlama yaşı; 5 yaş ve altı erkeklerde toplamda 13 kişiyken, 5 yaş ve
altı kızlarda 6 kişiydi. Hastalık başlama yaşı toplamda 5 yaş üstünde ise; 11 erkek ve
20 kızdan oluşuyordu. 5 yaş ve altında hastalık başlama yaşı erkeklerde daha yüksek
sıklıkta görülürken, hastalık başlama yaşı kızlarda 5 yaş üstünde belirgin olarak
artmıştı. Erkek ve kızların 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü hastalık başlama yaşları
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (P=0.024). Yaptığımız
çalışmada 5 yaş ve altı 11 hasta, 5 yaş üstü ise 39 hasta mevcuttu. 5 yaş üstü
hastaların 16’sı erkek, 23’ü ise kızlardan oluşuyordu. 5 yaş ve altı hastaların ise 8’i
erkek 3’ü kızdı. Erkek ve kızların 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü yaşları
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (P=0.064) (Tablo
13).
Tablo 13. Hastalık Başlama Yaşının 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstü Kız ve Erkeklerde
Dağılımı.
5 yaş ve altı
Erkek
Kız
hasta
hasta
sayısı
5 yaş üstü
Erkek
Kız
hasta
hasta
sayısı
sayısı
sayısı
(n)
(n)
(n)
(n)
Hastaların yaşları
8
3
11
16
23
39
0.064
Hastalık başlama yaşı
13
6
19
11
20
31
0.024
Toplam
Toplam
P
Tüm hastaların yaşları 1–16 yaş arasında olup yaş ortalamaları 10.1±4.4 yıl
olarak hesaplandı. Kız/Erkek oranı 1.08 olarak saptandı. Erkek ve kızların yaş
41
dağılımları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (P=0.126) (Tablo
14).
Tablo 14. Tüm Hastaların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı.
Hasta sayısı (n)
Yüzdesi (%)
Kız
26
52
11.0
Erkek
24
48
8.6
Toplam
50
100
10.1±4.4
Cinsiyet
Yaş ortalaması (Yıl)
KBY hastalarının etyolojik dağılımında, en sık % 34 oranında etyoloji
bilinmezken, ikinci sıklıkta % 20 oranında VUR saptandı (Tablo 15).
Tablo 15. KBY Hastalarının Etyolojik Dağılımı.
Etyolojik Tanı
Hasta Sayısı (n)
Yüzdesi (%)
A) Vur
10
20
B) Nörojenik mesane
8
16
C) Kronik pyelonefrit
2
4
D) Nefrolitiazis
7
14
E) Glomerülonefrit
2
4
F) Kistik böbrek hastalıkları
4
8
G) Renal hipoplazi/displazi
-
-
17
34
H) Etyoloji bilinmeyen
Başvuran
hastaların
Schwartz
formülü
ile
hesaplanan
GFR’lerine
bakıldığında NKF-K/DOQI sınıflandırmasına göre hastaların 12’sinin(%24) Evre
4’te, 22’sinin ise (% 44) Evre 5’te başvurduğu görüldü.(Tablo 16). Toplamda 34
hasta (%68) bize ilk başvurduğunda ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı ve kronik
böbrek yetmezliği tablosundaydı.
42
Tablo 16. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre Hastalarımızın KBH Evrelerine
Göre Dağılımı.
GFR değeri (ml/dk/1.73 m2)
Hasta sayısı (n)
Yüzdesi (%)
>90
-
-
60-89
1
2.0
30-59
15
30.0
15-29
12
24.0
<15
22
44.0
Hastaların ilk başvurudaki sistolik kan basıncı değerleri 30 hastada (% 60)
normotansif iken; 20 hastada ise (% 40) hipertansif olduğu gözlendi. Hastaların
sistolik kan basıncı değerleri Tablo 17’de belirtilmiştir..
Tablo 17. Başvuru Sırasındaki Sistolik Kan Basıncı Değerleri.
Sistolik Kan Basıncı Persantilleri
Hasta Sayısı (n)
Yüzdesi (%)
75 persantil altı
26
52
75–95 persantil
4
8
95 persantil üstü
20
40
Hastaların ilk başvuruda diyastolik kan basıncı değerleri 30 hastada (% 60)
normotansif iken; 20 hastada ise (% 40) hipertansif olduğu gözlendi. Hastaların
diyastolik kan basıncı değerleri Tablo 18’de belirtilmiştir.
Tablo 18. Hastaların İlk Başvuru Diyastolik Kan Basıncı Değerleri.
Diyastolik Kan Basıncı Persantilleri
Hasta Sayısı (n)
Yüzdesi (%)
75 persantil altı
25
50
75–95 persantil
5
10
95 persantil üstü
20
40
Erkek ve kızların toplamda %70’inin boyu <% 3 persantil iken, kız ve
erkeklerin arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05) (Tablo 19).
43
Yaptığımız çalışmada hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altındaki 15 hastanın boyu < %
3 persantilin altındayken hastalık başlama yaşı 5 yaş üstünde ise 20 hastanın boyu <
% 3 persantilin altındaydı. Yaş arttıkça gelişme geriliği daha sık görüldüğü gözlendi.
Hastaların boy persantilleri hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü olarak
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.274) (Tablo
20).
Tablo 19. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Boyları.
Cinsiyet
Kız hasta
Yüzdesi
Erkek hasta
Yüzdesi
Boy persantili
sayısı (n)
(%)
sayısı (n)
(%)
< % 3 persantil
18
36
17
34
35
% 3–10 persantil
5
10
5
10
10
% 10 > persantil
3
6
2
4
5
Toplam hasta
sayısı (n)
Tablo 20. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Boy Persantilleri.
Boy
Hastalık başlama yaşı Hastalık başlama yaşı 5 Toplam
persantili
5 yaş ve altı (n)
P
yaş üstü (n)
< % 3 persantil
15
20
35
% 3–10 persantil
3
7
10
% 10 > persantil
1
4
5
0.274
Erkek ve kızların toplamda % 64’sının ağırlığı < % 3 persantil iken, kız ve
erkeklerin arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05) (Tablo 21).
Yaptığımız çalışmada hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altındaki 10 hastanın vücut
ağırlığı < % 3 persantilin altındayken; hastalık başlama yaşı 5 yaş üstünde ise 22
hastanın vücut ağırlığı < % 3 persantilin altındaydı. Yaş arttıkça gelişme geriliği daha
sık görüldüğü gözlendi. Hastaların ağırlıkları, hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5
44
yaş üstü olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı
(P=0.07) (Tablo 22).
Tablo 21. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Ağırlık Persentilleri Dağılımı.
Cinsiyet
Kız
Ağırlık
hasta
Yüzdesi
sayısı (n)
(%)
Erkek hasta
Yüzdesi
sayısı (n)
(%)
Toplam hasta
sayısı (n)
persantili
< %3 persantil
18
36
14
28
32
%3-10 persantil
5
10
6
12
11
%10>persantil
2
4
5
10
7
Tablo 22. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Ağırlık Persantilleri
Ağırlık Persantili
Hastalık
başlama Hastalık başlama
Toplam
yaşı 5 yaş ve altı (n)
yaşı 5 yaş üstü (n)
<% 3 persantil
10
22
32
% 3-10 persantil
6
5
11
%10> persantil
3
4
7
P
0.07
Başvuru sırasında hastaların en sık başvuru bulguları; protenüri ve
hipertansiyon olduğu gözlendi Kızların 5’inde poliüri görülürken, erkeklerin
hiçbirinde gözlenmedi. Proteinüri kızlarda 18 (%36) hastada gözlenirken erkeklerin
10’unda (%20) mevcuttu. Hem proteinüri hem de poliürinin kızlarda daha sık
görüldüğü
gözlendi.
(Tablo
23).
Kızlar
ve
erkekler
arasında
poliüri
karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı
(P=0.031). Yine kızlar ve erkekler arasında proteinüri karşılaştırıldığında iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.046).
45
Tablo 23. Hastaların İlk Başvuru Bulguları.
Cinsiyet
Kız hasta sayısı
Yüzdesi
Erkek hasta sayısı
Yüzdesi
(n)
(%)
(n)
(%)
5
10
-
-
11
22
8
16
1
2
1
2
Proteinüri
18
36
10
20
Hipertansiyon
12
24
8
16
Bulgular
Poliüri
Hematüri
Oligüri
Başvuru sırasında hastaların; hastalık başlama yaşı iki grup olarak ele alındı
(5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü olarak). İlk başvuru bulguları; 5 yaş ve altı ile 5 yaş
üstünde görülme sıklığına göre karşılaştırma yapıldı. 5 yaş üstü hastalıkları başlayan
çocukların 16’sında hipertansiyon mevcutken; 5 yaş ve altı çocukların 4’ünde
hipertansiyon görüldü (Tablo 24). İlk başvuruda hipertansiyonun 5 yaş ve altı ile 5
yaş üstü ile karşılaştırılmasında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptandı (P=0.031).
Tablo 24. Hastalık Başlama Yaşı ve Hastaların Yaşlarının (5 yaş ve altı ile 5 yaş
üstü) İlk Başvuru Bulgularla Karşılaştırılması.
Hastalık Başlama Yaşı
5 yaş ve altı hasta
Yüzdesi
5 yaş üstü hasta
Yüzdesi
sayısı (n)
(%)
sayısı (n)
(%)
Poliüri
1
2
4
8
0.362
Hematüri
6
12
13
26
0.335
Oligüri
2
4
-
-
0.140
11
22
17
34
0.534
4
8
16
32
0.031
Bulgular
Proteinüri
Hipertansiyon
P
46
Başvuru sırasında hastaların bakılan renal USG’lerinde en sık ekojenite artışı
saptanırken, ikinci sıklıkta küçük böbrek saptandı (Tablo 25).
Tablo 25. Hastaların Başvuru Renal USG Bulguları.
Renal USG Bulguları
Hasta sayısı (n)
Yüzdesi (%)
19
38
Renal kist
3
6
Hidronefroz
6
12
34
68
Küçük böbrek
Ekojenite artışı
Hastaların ilk başvurularında bakılan idrar mikroskobilerinde % 46 hastada
herhangi bir patoloji yok iken; % 20’sinde lökositüri, % 18’inde hematüri, %
16’sında ise lökositüri+hematüri saptandı. Etyolojik tanısı nefrolitiazis olan
hastaların hepsinde hematüri belirlendi (Tablo 26).
Tablo 26. Hastaların İlk Başvurudaki İdrar Mikroskobik Bulguları.
İdrar mikroskopisi
Hasta sayısı (n)
Yüzdesi (%)
Lökositüri (-) Hematüri (-)
23
46
Lökositüri (+)
10
20
Hematüri (+)
9
18
Lökositüri+Hematüri (+)
8
16
Hastaların ilk başvuru sırasında bakılan laboratuar değerlerinde, 38 hastada
(% 76) anemi mevcut iken, 12 hastada ise anemi yoktu. 50 hastanın 48’inde (% 96)
metabolik asidoz saptandı (Tablo 27 ve 28).
47
Tablo 27. Hastaların İlk Başvuru Bulguları
Hasta sayısı (n)
Bulgular
Yüzdesi (%)
Anemi (+)
38
76
Anemi (-)
12
24
Metabolik asidoz (+)
48
96
Metabolik asidoz (-)
2
4
Tablo 28. Hastaların İlk Başvurudaki Laboratuar Değerleri.
Laboratuar değerleri
Min-Maks
Ort±SD
Üre (mg/dl)
31-328
149±73.8
Kreatinin (mg/dl)
1.3-14.7
3.9±2.7
Ca (mg/dl)
4.4-10.9
8.1±1.4
P (mg/dl)
2.5-9.1
4.8±1.2
Ürik asit (mg/dl)
3.3-15
6.3±1.7
Hb (gr/dl)
4.3-13
9.5±2.2
Htc (%)
12-39
28.3±6.5
Kan pH
6.9-7.4
7.1±0.12
HC03 (mmol/L)
5-29
15.2±5.4
PTH (pcg-ml)
58-1054
331.1±224.9
TG (mg/dl)
58-560
157.8±84.8
100-300
171.4±42.2
GFR (ml/minute/1.73 m )
6-63
22.6±13.9
Sedimentasyon (mm/h)
5-140
34.4±29.5
CRP (mg/L)
1-228
18.7±37
ALP (U-L)
14-1333
269±232.5
İdrar Densitesi
1003-1031
1010±5.8
Na (mmol/L)
119-148
135.6±5.5
K (mmol/L)
1.9-6,7
4.3±0.96
MCV (fL)
12-39
75.7±6.6
Albümin (gr/dl)
1-4
3.1±0.63
TC (mg/dl)
2
48
Hastaların ilk başvuru üre, kreatinin ve GFR değerlerinde; izlem sonrasında
düşüş gözlendi. Ancak yine de istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05)
(Tablo 29). İzlem sonrasında kreatinin 5 yaş ve altı ve 5 yaş üstü ile
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.008).
Tablo 29. Hastaların İlk Başvuru Anında ve İzlem Süresi Sonunda Ortalama Üre,
Kreatinin ve Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) Değerleri.
Min -Maks
Ortalama
İlk başvuru üre
31-328
149±73.8
İzlem sonrası üre
26-334
110±72.5
İlk başvuru kreatinin
1.3-14.7
3.9±2.7
İzlem sonrası kreatinin
0.5-11.2
3.1±2.5
İlk başvuru GFR
6-63
22.6±13.9
İzlem sonrası GFR
6-105
36.7±25.1
49
TARTIŞMA
Çocukluk çağında kronik böbrek yetersizliği(KBY) önemli bir sosyal ve
ekonomik sorun oluşturmaktadır. Bu dönemde KBY'ne yol açan primer renal
hastalıklar erişkin olgulardan farklıdır. Primer renal hastalıklar yaşa ve coğrafi
bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Çocuklarda, konjenital yapısal anomaliler
ve herediter nefropatiler KBY etyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Son dönem
böbrek yetersizliğine (SDBY) yol açan faktörlerin belirlenmesi, önlenebilir ve tedavi
edilebilir bozuklukların erken tanısı ve transplantasyon sonrası tekrar etmesi
nedeniyle özel tedavi gerektiren hastalıkların saptanması yönünden çok önemlidir
(52, 53). Son yıllarda kronik böbrek yetmezlikli çocuk hastalarda diyaliz ve
transplantasyon gibi renal replasman tedavilerinin yanısıra, konservatif tedavi
uygulamasındaki ilerlemeler, bu hastalığın prognozunda büyük ilerlemelere yol
açmış, pediatrik nefrologların KBY tanı ve tedavisinde yeni atılımlar yapmasına
neden olmuştur.
Genel olarak Batı Avrupa ülkelerinde milyon kişi başına 3-6 çocukta SDBY
geliştiği kabul edilmektedir (23). USRDS’nin verilerine göre 1989-1991 yılları
arasında insidans 12/milyon kişi iken 1995-1997’de bu oran 15/milyon kişi olarak
saptanmıştır. Prevalansı ise milyon kişi başına 70 olarak saptanmıştır (8).
Türkiye’de hastalığın insidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut
değildir. Tıbbi gelişmeler, hastaların coğrafik dağılımı ve zaman içinde KBY
etyolojisindeki değişimlerin saptanması sonucunda yeni tanı ve tedavi metodları
gelişirken KBY insidansında azalma beklenirken, insidansın yıllar içerisinde sabit
kalmaya hatta artmaya meyilli olduğu belirtilmektedir. Malezya’da yapılan bir
çalışmada, 1990’da 20 yaş altı sadece 11 hasta diyalize alınırken, bu sayı 1995’te
artmaya başlayıp 2002’de 78 hastaya ulaşmıştır (15).
2003 yılında 0-19 yaşları arasındaki hastaların son dönem böbrek
yetmezliğinin (SDBY) dünyadaki insidans (solda) ve prevalans (sağda) sıklığı Şekil
2’de görülmektedir (54).
50
Şekil 2. 2003 Yılında 0-19 Yaşları Arasındaki Hastaların Son Dönem Böbrek
Yetmezliğinin (SDBY) Dünyadaki İnsidans (Solda) ve Prevalans (Sağda) Sıklığı.
Ülkemizden etyolojiye ait bildirilen en geniş seri Şirin ve arkadaşlarının 459
hastayı içeren çalışmasıdır (36). Kliniğimizin Nefroloji Bölümünde 5 yıllık süre
içinde izlenen 50 KBY'li hastanın ortalama yaşı 10.07 olarak saptandı ve bu değer
Şirin ve arkadaşlarının serisine benzemektedir (9.5 yaş) (3). İtalya’da 2000 yılında
1197 hastayı kapsayan prospektif bir çalışmada hastaların ortalama tanı yaşı 6.9±5.4
yıl bulunmuştur (10). Yine İran’da 1991-1999 yılları arası yapılan bir çalışmada
ortalama tanı yaşı 7.9±4.5 yıl olarak saptanmıştır (40). Çalışmamızda ise ortalama
tanı yaşı literatüre göre yüksektir ancak TUPEPD çalışmasındaki ortalama tanı yaşı
olan 10.2±4.9 yıl ile benzerlik göstermektedir.
KBY'de belirgin cinsiyet farkı gözlenmemektedir. Hastalarımızda da cinsiyet
farkı saptanmadı. Çalışmamızda kız/erkek oranı 1.08 olarak saptandı. Değişik
ülkelerden bildirilen sonuçlarda da kız/erkek oranı yaklaşık 1 olarak belirtilmektedir.
Tayland’da 1998 yılında yapılan bir çalışmada kız/erkek oranı 1/1.4 olarak
bildirilmiştir (55). Tunus'ta yapılan bir çalışmada ise erkek/kız oranı 2.1 bildirilmiş
ve nedeni tam olarak açıklanamamıştır (56).
1995-2001 yılları arasında Irak’ta 54 kronik böbrek yetmezlikli çocuk
hastadan yapılan bir çalışmada hastaların 15’inin 5 yaş altında, 39’unun ise 5 yaş
51
üzerinde olduğu görülmüştür. Bizim yaptığımız çalışmada da 5 yaş altı 11 hasta, 5
yaş üstü, 39 hasta olduğu görüldü. Irak’taki yapılan çalışmayla bizdeki çalışma
benzerlik göstermekteydi (57). Hindistan’da 1995-2002 yılları arasında 305 kronik
böbrek yetmezlikli hasta üzerinden yapılan bir çalışmada; 5 yaş ve altında 96 hasta, 5
yaş üstünde ise 209 hasta olduğu görülmüştür. Hastaların ilk başvuru GFR’lerinin
ortalama 18.5 olduğu saptanmıştır (58). Sudi Arabistan’da 200-2004 yılları arasında
yapılan bir çalışmada ise 66 kronik böbrek yetmezlikli çocuğun ortalama GFR’si
15.3±11.1 ml/minute/1.73 m2 saptanmış ve 50 hastanın GFR’sinin<25 ml/min/1.73
m2 olduğu görülmüştür (59). Bizim yaptığımız çalışmada ise ilk başvuru GFR
değerleri ortalama 22.6±13.9 olarak hesaplandı. Yine yaptığımız çalışmada NKFK/DOQI sınıflandırmasına göre hastalarımızın KBH evrelerine göre dağılımında,
Schwartz formülü ile hesaplanan GFR’lerine bakıldığında 12’sinin (%24) Evre 4’te,
22’sinin ise (% 44) bize Evre 5’te başvurduğu görüldü. Toplamda 34 hasta (%68)
bize ilk başvurduğunda ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı ve kronik böbrek
yetmezliği tablosundaydı. Bölgemizde hastaların bize çok geç başvurmaları ve bunun
sonucu olarak erken tanıda gecikmeler bu oranların yüksekliğini açıklayabilir. Erken
tanı ve tedavi ile önlenebilir hastalıkların KBY'ne gidişi geciktirilebilir.
Çalışmamızda hipertansiyon; 95 persantil üzerinde hipertansif ve 95
persantilin altı normotansif olarak kabul edildi. Çalışmamızdaki hastaların % 40’ı
hipertansif, % 60’ı ise normotansif olarak bulundu. Offner ve ark.’nın yaptığı bir
araştırmada hastaların % 66’sında hipertansiyon saptanmıştır (60). Çalışmamızda
hastalarda, literatürde belirtilenden daha az oranda hipertansiyonun mevcut olduğu
belirlendi.
KBY olan çocuklarda, gelişme geriliğine sık rastlanmaktadır. Kronik böbrek
yetmezliği erken yaşlarda, özellikle süt çocukluğu döneminde başlarsa gelişme
geriliği daha ciddi boyutlar kazanmaktadır. KBY olgularında, gelişmenin ileri
derecede geri kaldığı ve tedavi sonrası düzeldiğini gösteren birçok çalışma
mevcuttur. Bu konuda bir çalışma 1986 yılında EDTA tarafından 376 genç erişkinde
yapılmış toplam 194 hastada (% 51.5), 191 erkek hastanın % 62’sinde ve 185 kız
hastanın % 41’inde normale oranla boy gelişiminin yetersiz olduğu saptanmıştır (61,
62). Yine Litvanya’da yapılan bir çalışmada, 31 Mart 2006’a kadar doğan kronik
böbrek yetmezlikli 65 çocuğun 14’ünün (% 21.54) yaşa göre boyları % 3 persantilin
52
altında olduğu bildirilmiştir (63). Yaptığımız bu çalışmada ise toplamda 50 hastanın
35’inde (% 70) yaşa göre boy gelişimi % 3 persentilin altında kalmıştır. Cinsiyetler
göz önüne alındığında ise 24 erkek hastanın % 34’ünde, 26 kız hastanın % 36’sında
yaşa göre boy gelişimi % 3 persentilin altında kaldığı gözlendi. Çalışmamız büyüme
gelişme geriliği olan toplam hasta sayısı açısından EDTA verileriyle benzerlik gösterirken,
kızlarda gelişme geriliği daha fazla olduğu saptandı. Ancak aradaki fark istatiksel olarak
anlamlı değildi. Rees ve ark (1988), transplantasyon yapılan KBY olgularında büyüme
temposunda hızlanma olduğunu göstermişlerdir (64). Transplantasyon yapılarak
normal böbrek fonksiyonuna kavuşan hastalarda, büyüme temposu yeniden
hızlanmaktadır. Hastanemizde transplantasyon ünitesi olmadığı için hastalara başka
merkezlerde transplantasyon yapılmış ve transplantasyon sonrası büyüme hızları takip
edilemedi.
USRDS 1993-1997 verilerine göre çocuklarda SDBY’ne neden olan en geniş
çaplı hastalık grubu % 30 oranla primer glomerülonefritlerdir (GN). Primer ve
sekonder glomerülonefrite neden olan hastalıklar içinde en çok % 26 oranla FSGS
tanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunu % 26’lık oran ile kistik, herediter, konjenital
hastalıklar takip eder. Diğer en sık nedenler ise % 9.2 ile vezikoüreteral reflü(VUR),
% 9 interstisyel nefrit, % 9 kollajen vasküler bozukluklardır. Zilleruello ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 2 ay-18 yaş arası kronik böbrek yetmezlikli
hastaların etyolojisinde % 42 obstrüktif nefropati, % 27’sinde glomerülonefrit, %
15’inde renal hipoplazi, % 8’inde herediter ve vasküler nefropati saptanmış ve 8 yıl
içinde hastaların yarısı SDBY’liğine ilerlemiştir. Sonuç olarak kronik böbrek
yetmezliğine gidişi önlemek için konjenital nefropatili hastaların etyolojisini erken
tanımlamasında büyük çabalar harcanmalıdır (65). Malezya ‘da 2002 yılında yapılan
bir araştırmada, 20 yaş altı tedavi edilmiş KBY olan hastaların etiyolojisinde %
54’ünde GN saptanmış ve bunun da % 20’sini FSGS oluşturmaktadır. Renal displazi
ve obstrikif üropati olan hastalar % 10’dan daha azdır. VUR ise hastaların % 7’sinde
görülmüştür. Reflü nefropatisi olan hastaların sayısı 1990-1994 yılları arasında % 26
iken 2002 yılında % 7’ye düşmüştür. Bunun da Malezya’da erken tarama yapılması
ve idrar yolu enfeksiyonlarının daha iyi tedavi edilmesine bağlı olduğu
düşünülmektedir (15). Suudi Arabistan’da 1998-2007 yılları arasında yapılan bir
çalışmada % 44.9 konjenital ürolojik malformasyon, % 20.2 glomerülonefritler, %
53
13.5 etyoloji bilinmeyenler saptanmıştır (66). 2001 yılında Amman’da SDBY olan
2002 çocuk üzerinde yapılan araştırmada en sık etyolojik neden ürolojik anomoliler
ve malformasyonlar saptanmış ve bunu % 29.7 oranla herediter hastalıklar ile % 14.4
oranla glomerulonefritler takip etmiştir. Renal hipoplazi ise vakaların sadece %
5’inde gözlendiği belirtilmiştir (8). Japonya’da SDBY olan 162 çocukta yapılan
araştırmada en sık görülen SDBY nedeni kronik GN, 2.sıklıkla konjenital anomali ve
nefrotik sendrom saptanmıştır (67). Türkiye’de TND’nin verilerine göre 2002 yılında
yeni saptanan SDBY olgularının etiyolojik dağılımında en sık % 44 oranla ürolojik
nedenler olurken, 2. sırayı % 31 oranla kronik glomeruler hastalık almaktadır (35).
2003 verilerine göre ise ürolojik nedenler % 48.3’e yükselirken, glomeruler hastalık
% 26.6’ya düşmüştür (19). Türk pediatrik peritoneal diyaliz çalışma grubu
(TUPEPD) tarafından 1989-2002 yılları arasında 12 merkezden gönderilen ve 514
çocuk üzerinde yapılan araştırmada hastaların % 38’inde VUR, % 22’sinde primer
GN, % 9’unda sekonder GN, % 6,8’inde kistik renal hastalık, % 6.1’inde hereditermetabolik hastalık, % 4.3’ünde renal hipoplazi-displazi sapanmıştır. % 11.8 olguda
neden bulunamazken, % 1.2’si sınıflandırılamamıştır (68). Avrupa ve ABD’den
yayınlanan
raporlarda
ise
SDBY
tanısı
alan
çocukların
%
1.5-3.7’ni
sınıflandırılamayan vakalar oluşturmaktadır (69).
USRDS
1997
verilerinde
yaş
gruplarına
göre
etyolojik
nedenler
değerlendirildiğinde, 0-4 yaş arasındaki hastalarda kistik, herediter, konjenital
hastalıklar SDBY’nin primer nedenleridir. SDBY başlangıcı 5–9 yaş olan hastalarda
hem kistik-herediter-konjenital hastalıklar hemde GN belirgin iken, 10-19 yaş
arasında GN oldukça artmaktadır. İnterstisyel nefrit ve pyelonefrit insidansları ise
yaş grupları ile farklılık göstermemektedir (8). Hindistan’da 1995–2002 yılları arası
305 kronik böbrek yetmezlikli çocuk üzerinde yapılan çalışmada, hastaların %
31,8’inde obstrüktif üropati, % 27.5’inde kronik glomerülonefrit, % 16.7’sinde reflü
nefropatisi saptanmıştır (58).
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Birimi’nde 2006’da yapılan
bir çalışmada bölgemizdeki KBY etyolojisi ile ilgili son ve güvenilir verileri ortaya
koymak için KBY’li çocukların 2000-2006 yılları arasında hastanemizde ilk defa tanı
konulan, 19 yaş altında ve en az altı ay süreyle glomerüler filtrasyon hızı 75
ml/dk/1.73 m2’nin altında seyreden, 86 KBY’li (47 erkek, 39 kız) çocuğa ait takip
54
kartları incelenmiştir. Hastaların % 62.8 şehir merkezinden % 37.2’si kırsal alandan
gelmekteydi. KBY’li hastaların yaş ortalaması 14.1±5.4 yıl (median 15, range 0.519) ve hastalık tanı yaşının 9.1±3.9 yıl (median 10, range 0.5-15) olduğu
görülmüştür. KBY etyolojik nedeni olarak sıklık sırasına göre aşağıdaki hastalıklar
saptanmıştır. Bunlar: Ürolithiasis % 24.4, vezikoureteral reflu (VUR) % 17.4,
piyelonefrit+tekrarlayan
idrar
yolu
infeksiyonu
(t-İYE)
%
14,
kronik
nefropati+RPGN % 11.6, Üropati (UP darlık, PUV) % 9.3, nörojen mesane % 7,
metabolik hastalık % 4.7, kistik böbrek % 3.5 ve etyolojisi belirlenemeyen % 10.4
(Bazı hastalarda birden fazla bozukluk bir arada bulunmaktaydı).
Çalışmamızda hastaların ilk ve izlem sonundaki üre, kreatinin ve GFR değerleri
kaydedildi. İzlem sonunda hastaların değerlerinde düşme saptandı ancak belirgin bir
düzelme olmadı. Hastaneye yatıştan hemen sonra toplam 50 hastadan 4’üne periton
diyalizi, 1’ine de hemodiyaliz açıldı. Diğerleri başka merkezlere yönlendirilerek etyolojiye
yönelik ileri tetkikler yapılması sağlandı ve SDBY’e girenlere diyaliz tedavisi uygulandı.
Ancak sonraki dönemde hastalarımızın büyük bir bölümü takip kontrollerine gelmedi.
Çalışmamızda kız ve erkeklerde en sık etyoloji bilinmezken 2. sıklıkta kızlarda VUR,
erkeklerde ise Nörojen mesane ve nefrolitiazis eşit sıklıkta görüldü. Tanı ve
tedavideki gecikmeler bu oranların yüksekliğini açıklayabilir. Erken tanı ve tedavi ile
önlenebilir hastalıkların KBY'ne gidişi ve KBY'li hastalarda SDBY'nin gelişimi
geciktirilebilir. Bu amaçla 1. basamak sağlık kurumlarında düzenli eğitimler
yapılması ve hastaların gecikmeden ilgili merkezlere gönderilmesi sağlanmalıdır.
Ayrıca SDBY'nin tedavisinde, eğitici kampanyalarla transplantasyon olanakları
arttırılmaya çalışılmalıdır. Hastalarımızda KBY tanısının gecikmesinde önemli
nedenlerden biri, risk grubuna giren olguların izleminin sosyal ya da kişisel
nedenlerle yetersiz oluşudur.
55
SONUÇLAR
Bu çalışmada poliklinikten takip edilen 50 kronik böbrek yetmezlikli
hastaların retrospektif incelenmesinde aşağıdaki sonuçlara varıldı:
1. Çalışmaya 26’sı kız (% 52) , 24’i erkek (% 48) toplam 50 hasta alındı.
Kızların erkeklere oranı 1.08 olarak bulundu.
2. Olguların yaş ortalaması 10.07±4,4 yıl olup, yaşları (1-16) yaş arasında
değişmekteydi.
3. Hastaların ilk başvurudaki kan basıncı (diyastolik ve sistolik) değerleri 20
hastada (% 40) hipertansif iken 30 hastada(% 60) normotansif olarak seyretti.
4. Kronik böbrek yetmezlik sebeplerinde; kız ve erkeklerde en sık etyoloji
bilinmezken; 2.sıklıkta kızlarda VUR, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis
eşit sıklıkta görüldü.
5. Hastaların ilk başvuru sırasında bakılan idrar mikroskobilerinde % 46
hastada herhangi bir patoloji yok iken, % 20’sinde lökositüri, % 18’inde hematüri, %
16’sında ise lökositüri+hematüri saptandı.
6. Erkek ve kızların toplamda % 70’inin yaşa göre boyu <% 3 persantil
olduğu saptandı.
7. Erkek ve kızların toplamda % 64’sının yaşa göre ağırlığı < % 3 persantil
olduğu saptandı.
8. Başvuru sırasında hastaların en sık bulguları, protenüri ve hipertansiyon
olduğu gözlendi.
9. Başvuru sırasında hastaların bakılan renal USG’lerinde en sık ekojenite
artışı saptanırken, ikinci sıklıkta küçük böbrek saptandı.
10. Hastaların takip süreleri 2 ay ile 5 yıl arasında olup ortalama takip süresi
20±13.6 ay arasında olduğu belirlendi.
11. Hastaların KBY tanısı almalarından itibaren geçen süre 2 ay-5 yıl
arasında olup; ortalama tanı alma süreleri 23.7±16.4 ay olarak bulundu.
12. Hastaların ilk başvurularında ve izlem sonunda Üre, Kreatinin, GFR
değerleri bakıldı. Hepsinin izlem sonunda ortalama olarak düştüğü gözlendi.
13. Başvuru sırasında 38 hastada (% 76) anemi mevcut iken, 12 hastada ise
anemiye rastlanmadı.
14. Başvuru sırasında 50 hastanın 48’inde (% 96) metabolik asidoz görüldü.
56
15. İlk başvuruda hipertansiyonun 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü ile
karşılaştırılmasında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı
(P=0.031).
16. Erkek ve kızların 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü hastalık başlama yaşları
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (P=0.024).
17. Hastaların boy persantilleri hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5 yaş
üstü olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı
(P=0.274).
18. Hastaların ağırlık persantilleri hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5 yaş
üstü olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.07).
19. Kızlar ve erkekler arasında poliüri karşılaştırıldığında kızlarda daha sık
görüldüğü gözlendi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı
(P=0.031). Yine kızlar ve erkekler arasında proteinüri karşılaştırıldığında iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.046).
20. Toplam olarak 34 hasta (%68) bize ilk başvurduğunda ağır azalmış
GFR’li böbrek hasarı (Evre 4) ve kronik böbrek yetmezliği (Evre 5) tablosundaydı.
57
ÖZET
Giriş ve Amaç: Çocukluk çağında kronik böbrek yetersizliği (KBY) önemli
bir sosyal ve ekonomik sorun oluşturmaktadır. Primer renal hastalıklar yaşa ve
coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Çocuklarda, konjenital yapısal
anomaliler ve herediter nefropatiler KBY etyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Son
dönem böbrek yetersizliğine (SDBY) yol açan faktörlerin belirlenmesi, önlenebilir
ve tedavi edilebilir bozuklukların erken tanısı ve transplantasyon sonrası tekrar
etmesi nedeniyle özel tedavi gerektiren hastalıkların saptanması yönünden çok
önemlidir. Çalışmamızda KBY’li çocuklarda bölgemizde tanı gecikmesi olup
olmadığı ve ilk tanı yaşı, hastalığın süresi, laboratuar bulguları, görüntüleme
bulguları, tansiyon değerleri, büyüme gelişme gerilikleri değerlendirildi.
Olgular ve Yöntemler: Çalışmaya KBY tanısı almış 50 olgu alındı ve
olguların dosyaları geriye dönüşlü olarak incelendi. Takip kartları ve dosyalarından,
olguların tanı yaşı, boy, ağırlık, boy ve ağırlık persantilleri, tansiyon değerleri,
laboratuar ve renal USG bulguları kronik böbrek yetmezliği süresi ve etyolojileri ele
alındı.
Bulgular: Çalışmamızda 2004-2009 yılları arasında KBY tanısı almış 26’sı
kız (% 52) ve 24’ü ise (% 48) erkek 50 kronik böbrek yetmezliği olgusu incelendi.
KBY hastalarının yaşları 1-16 yaş arasında olup, ortalama yaş 10,07±4.4 yıl
arasındaydı. Türkiye’de pediatrik KBY olgularında en sık görülen etyoloji, ürolojik
nedenler ve kronik glomeruler hastalıktır. Çalışmamızda ise KBY hastalarında en sık
görülen etyolojik neden kız ve erkeklerde en sık etyoloji bilinmezken, 2.sıklıkta
kızlarda VUR, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis eşit sıklıkta olduğu
görüldü. Yaptığımız çalışmada 50 hastadan 5 yaş ve altı 11 hasta, 5 yaş üstü ise 39
hasta mevcuttu. 5 yaş üstü hastaların 16’sı erkek, 23’ü ise kızlardan oluşuyordu. İlk
başvuruda hastaların 34’ünde (%68) GFR<30 ml/dk/1.73 m2’di. (Evre 4, 5). İlk
başvurudaki ortalama GFR 22.6±13.9 idi.
Sonuçlar: Etyolojide yer alan hastalıklar, KBY veya SDBY izlem ve
sonuçlarına göre farklılık göstermektedir. Çocukluk yaşlarındaki KBY’lerin çoğu
erişkin yaşlarda SDBY’ne ulaştığı için çocukluk çağı SDBY’nin görülme sıklığına
dayalı araştırmalar, çocuklardaki KBY nedenlerini tam ve doğru olarak ortaya
koyamamaktadır.
Bu
nedenle
çocukluk
çağında
SDBY
üzerinde
yapılan
58
araştırmalara dayalı olarak KBY etyolojik nedenlerini belirlemek bizi doğru
sonuçlara götürememektedir. Ayrıca KBY etyolojisinde yer alan hastalıklar hastanın
yaşı, coğrafik bölge ve ülke ekonomisi ile sağlık politikalarına göre değişmektedir.
Çocukluk çağı KBY'de renal replasman tedavi programlarının düzenlenmesi
amacıyla düzenli olarak etyolojik ve epidemiyolojik çalışmalar yapılmalıdır. Bu
çalışmalarla KBY etyolojisinde önlenebilir nedenlerin azalması sağlayanacaktır.
Hastalarımızda KBY tanısının gecikmesinde önemli nedenlerden biri, risk grubuna
giren olguların izleminin sosyal ya da kişisel nedenlerle yetersiz oluşudur. Hastaların
izleminin bir pediatrist ya da birinci derecede sağlık hizmeti verilen merkezlerde
takip edilmiyor olması, ilk tanı yaşının gecikmesinin önemli nedenlerindendir.
Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı, Epidemiyoloji, Etyoloji, Glomerüler Filtrasyon
Hızı, Kronik böbrek yetmezliği
59
ABSTRACT
Introduction and Aim: Chronic renal failure(CRF) in childhood period is an
important social and economical problem. Primary renal disorders varies according
to age and geographical area. Congenital structural anomalies and hereditary
nephropathies occupy majority of CRF in childhood. Determining the etiologic factor
of End Stage Renal Disease (ESRD), earlier diagnosis of prevantable and treatable
disorder and distinguishing special disease that would reccur in posttransplant period
plays crucial role in the managment of CRF. In this study, we evaluated demographic
features such as; age at the time of diagnosis, duration of disease, delay in the
dignosis, growth failure, physical examination blood pressure, laboratorial and
diagnostic findings of children with CRF in our region.
Material and Methods: 50 patients with CRF were enrolled to the study and
recordings were examined retrospectively. Age at the time of diagnosis, height,
weight, percetile of height and weight, blood pressure, laboratorial and renal
ultrasonographic findings, duration and etiology of CRF were recorded.
Findings: 26 female (52 %) and 24 male (48 %) patients with CRF diagnosed
between 2004 and 2009 were enrolled to the study. Age of patients were between 116 years and mean age was 10.07±4.4 years. Most frequent etiologic cause of CRF
was idiopathic for both male and female patient. However second frequent cause was
vesicouretheral reflux for female and neurogenic bladder and nephrolitiazis in same
frequency for male patients. Of these 50 patients; 11 patients were 5 years and
below, 39 patients were upper 5 years of age (16 boys, 23 girls). Number of 34
patients at initial presentation had severe chronic renal failure with a GFR
(Glomurular Filtration Rate) of 30 ml/minute/1.73 m2 (stage 4, 5). The median
presentation GFR was 22.6±13.9 ml/min/1.73 m2 .
Results: Etiologic disorders vary according to follow and results of CRF or
ESRD. Researches examing the frequency of ESRD could not reveal out exact case
of CRF in childhood, because majority of children with CRF progress to ESRD in
adulthood period. Also etiologic cause of CRF varies according to age, geographical
region, economical state and health politics of country. Etiological and
60
epidemiological studies are required to regulate renal replaccment therapy program
for CRF in childhood period. This efforts would provide to diminish the frequency of
preventable cases of CRF. We suggest that delay in the diagnosis of CRF is related
insufficient follow up programs due to social or personal reasons. Lack of regular
units by pediatrist or first step health clinician is the major case of delay in the time
of diagnosis.
Key Words: Childhood, Chronic Renal Failure, Epidemiology, Etiology,
Glomurular Filtration Rate.
61
KAYNAKLAR
1. Raskin N H, Fishman R A. Neurologic disorders in renal failure. N Engl J Med 1976;294:
143-148.
2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: 12-26.
3. Şirin A, Emre S, Alpay H. Etiology of chronic renal failure in Turkish children. Pediatr
Nephrol 1995; 9: 549-552.
4. Vogt B A, Avner E D. Renal Failure. In Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Eds.
Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philedelphia, Saunders, 2004; 1771-1773.
5. Anarat A. Kronik Böbrek Hastalığı ve Takibi. Türkiye Klinikleri 2008; 4: 132-143.
6. Akoğlu E, Süleymanlar G. Kronik Böbrek Yetersizliği, Temel İç Hastalıkları, 1996: 769776.
7. Hogg R J, Furth S, Lemley K V, Portman R, Schwartz G J, Coresh J, Balk E, Lau J, Levin
A, Kausz A T, Eknoyan G, Levey A S. National Kidney Foundation’s Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease in
children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003;
111: 1416-1421.
8. United States Renal Data System(USRDS) 1999. Annual Data Report. AM J Kidney Dis
1999; 8: 113-128.
9. Mongal N E, Milford D V,Hulton S A, Taylor C M.The prevalence and treatment of endstage renal disease in an Asian child population. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:
2517-2520.
10. Epidemiology of chronic renal failure in children: Data from the ItalKid Project.
Pediatrics 2003; 111: 382-387.
11. US Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of end-stage renal
disease in the United States, 2007.
12. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K, Altıparmak M R, Seyahi N. Türkiye’de nefrolojidializ ve transplantasyon. Registry İstanbul, 2006; 21-28.
13. Bircan Z, Kervancioglu M, Katar S, Onur A, Onur H. The etiology of renal failure in
southeast Anatolia. Pediatr Nephrol 2000; 14: 87-88.
14. Wassner SJ, Baum M. Physiology and management, in: Barratt TM, Avner ED, Harmon
Wilkins, WE (eds) Pediatric Nephrology, 4th Edition, Lippincott Williams pp, 1999;
1155-1159.
62
15. United States Renal Data System (USRDS) 2002. Annual Data Report. Am J Kidney Dis
2002; 14: 135-142.
16. Jacopson H R. Chronic renal failure: Pathophysiology. Lancet 1991; 338: 419-423.
17. Peritoneal dialysis. Handbook of dialysis. Daugirdas J T, Ing TS (eds). Little, Brown and
Company. Boston 1994; 243-366.
18. Alpay H, Yıldız N, Özçay S. Kronik böbrek yetersizliğinde etyolojik değerlendirme.
Türk Nefrol Diyaliz Transplant Derg 2002; 11: 144-148.
19. Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye’de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon.
Türk nefroloji derneği yayınları. İstanbul 2003; 47-61.
20. United States renal Data System: USRDS 1996. Annual Data Report. National Institute
of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, M D, 1996.
21. Pistor K, Scharer K, Olbing H, Tamminen-Möbius T. Children with chronic renal failure
in the Federal Republic of Germany: II. Primary renal diseases, ages and intervals from
early renal failure to renal death. Clin Nephrol 1985; 23: 278-284.
22. Saatçi Ü. Kronik Böbrek Yetmezliği in: Akoğlu E ed. Sağlık Bakanlığı Tedavi
Hizmetleri Genel Müdürlüğü Diyaliz Bilim Kurulu Kurs Kitabı. Ankara 1998; 1-7.
23. Mir S. Kronik böbrek yetmezliği komplikasyonları ve tedavi. 37. Türk Pediatri Kongresi.
İzmir, 2001; 47-49.
24. Fine L G, Kurtz I, Woolf A S. Pathophysiology and Nephron Adaptation in chronic renal
failure. Diseases of the kidney 5th edition:1992; 3: 2703-2704.
25. Stotopolsky E, Martin K, End Hruska K. Parathyroid hormon metabolism and its
potential as a uremia toxin. Am J Physiol 1981; 1: 239-241.
26. Patel S J, HSU C H. effect of polyamines, methilguanidine and gulnidinosucinid acid an
calcitrol syntesis. J. Lab Clin Med 1990; 115: 69-73.
27. Erek E. Kronik böbrek yetersizliği ve diyaliz. Nefroloji. İstanbul 1988; 254-284.
28. Rees L, Shaw V. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007;
22: 1689–1702.
29. Weiss R A. Dietary and pharmacolojic treatment of chronic renal failure. Edelman C M
ed. Pediatric Kidney Disease. Boston: Little, Brown and Company, 1982; 815-825.
30. Wassner S J. Conservative Management of chronic renal insufficiency. Holliday MA,
Barratt TM, Auner ED, Kogan BA, ed. Pediatric Nephrology. Baltimore: Williams
Wilkins, 1994; 1314-1338.
31. Emre S. Hemodiyaliz sırasında oluşan komplikasyonlar. In: Mir S. Cura A. Çocuk
Hemodiyaliz Kitabı İzmir: 1994; 108-116.
63
32. Chan J C M, Williams D M, Roth K S. Kidney failure in infants and children. Pediatrics
Review 2002; 23: 47-59.
33. Böbrek Yetmezliği Olan Yeni Hasta / Son Dönem Böbrek Hastalarında Diyalize
Başlama Zamanı, in: Uslan İ. Çev. Ed. Oxford Diyaliz El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri
İstanbul 2002; 16-18.
34. Böbrek Yetmezliği Olan Yeni Hasta / Son Dönem Böbrek Hastalarında Diyalize
Başlama Zamanı, in: Uslan İ. Çev. Ed. Oxford Diyaliz El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri
İstanbul, 2002; 34-39.
35. Sever L. Kronik böbrek yetmezliği: Asidoz ve anemi.37. Türk Pediatri Kongresi. İzmir,
2001; 50-52.
36. Sanchez CP, Salusky IB. The renal bone diseases in children treated with dialysis. Adv
Ren Replace Ther 1996; 3:14-23.
37. Alessi G, Urso S, Risi D, Paletsini M. Radiological study of bone change in the foot
chronic renal insufficiency. Ital J Orthop Traumatol 1987; 13: 113-119.
38. Rigden S P A. The management of chronic and end stage renal failure in children. In.
Webb N, Postletwaite R eds. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd ed. Oxford University
Pres; 2003; 427-445.
39. Warnock D G. Uremic acidosis. Kidney Int 1988; 278-288.
40. Madani K, Otoukesh H, Rastegar A, et al. Chronic renal failure in Iranian children Pediatr
Nephrol 2001; 16: 140–144.
41. Schwartz W B, Hall P N, Hays RM, et al. On the mechanism of asidosis in chronic renal
disease. J Clin Invest 1965; 495-496.
42. Feiman R, Mena Castro E, Gordillo Paniagua G. Anemia in chronic renal insufficiency.
Bol Med Hosp Infant Mex 1981; 38: 231-241.
43. Davison AM. Options in renal replacement therapy. Replacement of renal function by
dialysis. Jacops C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester J K (eds). Kluwer Academic
Publichers 1996; 1304-1315.
44. Gokal R, Nolph KD. The textbook of peritoneal dialysis. Kluwer Academic Publishers
1994; 1256-1258.
45. Brawn W E. Long-term complications of renal transplantation. Kidney Int 1990; 37:
1363-1378.
46. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G: Nefroloji El Kitabı. 3. Basım, Nobel Tıp Kitabevi,
İstanbul. 2002; 328-329.
47. Hemodiayaliz / Yeterli Diyaliz için Hedefler, in: Uslan İ, Çev. Ed. Oxford Diyaliz El
Kitabı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2002;168-169.
64
48. Urizar E.R. Chronic renal failure and renal transplantation. Nephrology 1998; 17711775.
49. Böbrek Yetmezliği Olan Yeni Hasta / Son Dönem Böbrek Hastalarında Diyalize
Başlama Zamanı, in: Uslan İ. Çev. Ed. Oxford Diyaliz El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri
İstanbul, 2002; 60-61.
50. Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye’de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon.
Türk nefroloji derneği yayınları. İstanbul, 2002; 31-42.
51. Ecder T. Renal transplantasyon. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G. Nefroloji el kitabı.
İstanbul 1999; 301-310.
52. Gusmano R, Perfümo F. Worldwide demographic aspects of chronic renal failure in
children. Kidney Int. 1993;41: 31-35.
53. Deleau J, Andre L, Briancon S. Chronic renal failure in children: an epidemiological
survey in Loiraine (France). Pediatr Nephrol 1994; 8 :472-476.
54. U.S. renal data system, USRDS 2005. Annual data report: Atlas of end-stage renal
disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2005.
55. Chronic renal failure in Thai children: etiology, cost and outcome. J Med Assoc Thai
2000;83: 894-901.
56. Kamoun A, Lakhoua R. End-Stage renal diseae of the Tunisian child: epidemiology,
etiologies, and outcome. Pediatr Nephrol 1996; 10: 479-482.
57. Al-Mosawi A J. The etiology of chronic renal failure in 54 Iraqi children. Pediatr
Nephrol 2002;17: 463-464.
58. Hari P, Singla I K, Mantan M et al. Chronic renal failure in children. Indian Pediatr
2003; 40: 1035-1042.
59. A. Kari J. Chronic Renal Failure in Children in the Western Area of Saudi Arabia. Saudi
J Kidney Dis Transplant 2006; 17: 19-24
60. Offner G, Aschendorff C, Hoyer P F, Krohn H P, Ehrich J H, Pichlmayr R, Brodehl J.
End-stage renal failure: 14 years experience of dialysis and renal transplantation. Arch
Dis Child 1988; 63: 120-126.
61. Henning P, Tomlinsa L, Rigden S P A, Heycock G B, Chantler C. Long term autcome of
treatment of endstage renal failure. Arch Dis Child 1988; 63: 35-40.
62. Taner I M, Whitehouse R H, Takaishi M. standards from birh to matutiry for height,
weight, height velocity and weight velocity. British children. Arch Dis Child 1996; 41:
613-615.
65
63. Pundziene B, Masalskiene J, Jankauskiene A. et al. Etiology, prevalence of chronic renal
failure and growth retardation in Lithuanian children. Medicina 2007; 43: 11-15.
64. Rees L, Grene S A, Adlard P, et al. Growth and endocrine function in steroid sensitive
nephrotic sendrom. Arch Dis Child 1988; 63: 484-490.
65. Zilleruello G, Andria J, Gorman HM, Strauss J, et al. Chronic renal failure in children:
analysis of main causes and deterioration rate in 81 children. Int J Pediatr Nephrol
1980; 1:30-33.
66. Al-Harthi A. Chronic renal failure in children at Aseer Region. Current Pediatric
Research 2009; 13: 5-7.
67. Hisano S, Tsuru N, Itoh Y, Hattori S, Uchiyama M, et al. Epidemiologic survey of
children with end-stage renal disease. Acta Paediatr Jpn 1990; 32: 343-348.
68. Bakkaloğlu S A, Ekim M, Sever L, Noyan A, et al. Chronic peritoneal dialysis therapy in
Turkish Children. Pediaric Nephrol 2005; 20: 644-651.
69. Cura A,Mir S, Kütükçüler N, Aksu N, Keskinoğlu A. The etiology of progressive loss of
renal function in childhood. Dial Transplant Burn 1991;6: 15-18.