218-220 Desendan Nekrotizan

Desendan Nekrotizan Mediastinit:
Olgu Sunumu
Erkmen GÜLHAN, Erkin SARICA, Erdil TOPÇU, Salih TOPÇU, Ayşin ALPER, Cüneyt KURUL, İrfan TAŞTEPE, Güven ÇETİN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA
ÖZET
Desendan nekrotizan mediastinit, nadir ve sıklıkla fatal seyreden bir infeksiyondur. Daha çok şiddetli orofarengeal ve
odontojenik infeksiyonların bir komplikasyonudur. Mortalitesi %40-50 olmasına rağmen erken tanı, uygun ve zamanında
medikal tedavi ve cerrahi yaklaşımla şifa sağlanabilir.
Olgumuz 36 yaşında bir erkek hastadır. Peritonsiller apse ve bu apsenin mediastene hızla yayılması sonrası mediastinit gelişmiştir. Hızlı tanı ve zamanında yapılan cerrahi yaklaşımla şifa sağlanmıştır. Tedavi konusunda farklı görüş ve yaklaşımlar
mevcuttur.
ANAHTAR KELİMELER: Orofarengeal infeksiyon, mediastinit, torakotomi
SUMMARY
DESCENDING NECROTISING MEDIASTINITIS: A CASE REPORT
Descending necrotising mediastinitis is a rare but usually fatal infection. It mainly results from oropharyngeal and odontogenic infections. Although the mortality rate is about 40-50%, complete recovery may achieved by appropriate and
prompt medical and surgical approach following early diagnosis.
Our case is a 36 year-old male patient. He has developed mediastinitis from a peritonsillary abscess that rapidly spread
mediastinum. Complete health produced by prompt diagnosis, and appropriate medical and surgical approach that done at right time. There are many different options and alternatives about treatment.
KEY WORDS: Oropharyngeal infection, mediastinitis, thoracotomy
GİRİŞ
OLGU
Desendan nekrotizan mediastinit nadir ve mortalitesi oldukça yüksek bir infeksiyon olup, sıklıkla orofarengeal ve odontojenik infeksiyonların sonrasında gelişir. Erken tanı konulup hızla medikal ve cerrahi tedavi uygulanırsa sonuç yüz güldürücü olabilir (1-3).
Otuzaltı yaşında erkek hasta olup, 10 gün önce
ateş, titreme, sağ çene altında şişme şikayetleriyle
bulunduğu yerdeki devlet hastanesine başvurmuştu. Bademcik apsesi tanısıyla kulak burun boğaz
hastalıkları kliniğine yatırılarak ilaç tedavisine başlanmış ve birkaç kez boğaz ve çene altına iğne ba-
218
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 218-220
Desendan Nekrotizan Mediastinit: Olgu Sunumu
tırıldığını ifade etmişti. Hastanın şişliğinin gün geçtikçe artması, boynuna yayılması ve durumu kötüleşmeye başlaması üzerine acilen hastanemize sevk
edilmişti. Öz ve soy geçmişi özellik arz etmiyordu,
10 yıldır günde 1 paket sigara içiyordu. Fizik muayenede; genel durum orta, şuur açık ve konuşma
zorluğu mevcuttu. Ateş 39°C, yüz şiş, mandibuler
sağ kenar şiş ve kızarıktı. Bu şişlik ve kızarıklık boynuna ilerliyordu. Skleralar ikterik, farenks ve tonsiller
hiperemik, ödemliydi. Dil altında apse ve bu apseye ait fistül ağzı mevcuttu. Lökosit 21.200 mm3’tü.
Posteroanterior akciğer grafisinde, mediasten genişlemiş ve sağ üstte mediastinal kitle imajı mevcuttu (Resim 1). Boyun, mandibula ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde de; sağ mandibulada
apse, boyun yumuşak dokularında ödem, düzensizlik ile üst mediastende sağ hemitoraksa uzanan
apse poşu ile uyumlu dansitede görünüm izleniyordu (Resim 2). Bu bulgularla hasta yoğun bakım
ünitesine alındı, akut mediastinit ve apse tanısıyla
seftriakson + amikasin + metronidazol tedavisi başlandı ve operasyona karar verildi. Operasyonda;
önce supin pozisyonda jugulumun 2 cm üzerinden
insizyon açıldı, tabakalar diseke edilip pretrakeal
fasiya açıldı ve bölge drene edilerek penröz dren
koyulup kapatıldı. Sonra hasta çevrilip sağ torakotomi ile toraksa girildi. Üst mediastende posteriora
uzanan, azygos venin üzerinde fusiform yapılı üzeri fibrinle kaplı apse tespit edildi. Mediastinal plevra yukarıdan aşağıya açılıp drene edildi, nekrotik
dokular debride edildi, kültür için örnek alındı ve
toraks girişine doğru künt diseksiyon yapılarak 2
adet toraks dreni konuldu ve kapatıldı. Postoperatif dönemde de antibiyotik tedavisine devam edildi. Hastanın yüzündeki ve boynundaki şişlik ve kı-
Resim 1. Olgunun preoperatif PA akciğer grafisi.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 218-220
Resim 2. Olgunun preoperatif toraks BT kesiti.
zarıklıklar hızla geriledi, ateşi düştü, lökositozu düzeldi. Postoperatif 2. gün toraks dreninin birisi, 3.
gün penröz dren alındı ve 9. gün de diğer toraks
dreni alındı. Operasyonda alınan örneklerin kültüründe üreme olmadı. Histopatolojik tanı nekroz ve
nonspesifik iltihap olarak geldi. Hastanın postoperatif çekilen kontrol toraks BT’de apse ve mediastinal genişleme görüntüsünün tamamen kaybolduğu görüldü (Resim 3). Hasta 10. günde ek sorun ve
komplikasyonsuz taburcu edildi.
TARTIŞMA
Desendan nekrotizan mediastinit nadir ve fatal seyretme olasılığı yüksek, daha çok orofarengeal infeksiyonların komplikasyonu olarak gelişen bir durumdur (1-3). Sıklık sırasına göre sebep olan infeksiyonlar; odontojenik infeksiyonlar, peritonsiller ve
retrofarengeal apse, “Ludwig” anjini, travmatik farengo-özefageal perforasyonlardır (1-4). Bu infeksi-
Resim 3. Olgunun postoperatif toraks BT kesiti.
219
Gülhan E, Sarıca E, Topçu E, Topçu S, Alper A, Kurul C, Taştepe İ, Çetin G.
yonların etkenleri ise mikst aerobik ve anaerobik
mikroorganizmalardır. En sık etkenler; β-hemolitik
streptokoklar, Fusobacterium, Bacteroides, peptostreptokoklar, nadiren Staphylococcus aureus ve hemofiluslardır (1,5). Bizim olgumuzda etken üretilememiştir. Bunun başvurmadan önce kullandığı antibiyotiklere bağlı olabileceği düşünülmüştür.
Semptomlar ve fizik muayene bulguları altta yatan
nedene göre değişmekle beraber, genel infeksiyon
bulguları hemen hepsinde görülür. Bizim olgumuzda da genel düşkünlük ve yüzünde, çenesinde ve
boynunda şişlikleri vardı. Radyolojik olarak standart
düz grafiler ve tomografi ile tanı kolaylaşır (5,6). BT
mediasteni daha iyi görüntüler ve plevra perikard
hakkında bilgi sağlar (5-7). Hatta derin boyun ve
servikal infeksiyonu olan her olguya toraks BT gerekliliği ileri sürülmektedir (5).
Tedavi konusunda farklı görüşler varsa da ortak
olan 3 ana başlık mevcuttur:
1. Gram-pozitif, gram-negatif ve anaeroplara etkili
antibiyotik kemoterapisi,
2. Cerrahi yaklaşım,
3. Trakeostomi.
Antibiyotikler aerop ve anaerop etkenleri kapsayacak spektrumda seçilmeliyse de kültür sonucuna
göre vermek en uygunudur (5,8).
Cerrahi tedavi yaklaşımları ise çeşitli ve tartışmalıdır. En sık tercih edilen yaklaşım torakotomi ve servikal drenaj kombinasyonudur (5,9). Diğer seçenekler ise video yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS), servikal drenaj + VATS, anterior mediastinotomi tek veya çift taraflı, transservikal ve subksifoid drenaj, transtorasik drenajdır. Estrera ve Wheatly‘nin yaptığı iki ayrı çalışmada, mediastene inen
her infeksiyonda servikal drenaja ek olarak VATS veya torakotomi ile mediasteni drene etmenin gerekliliğini savunmaktadır (5,10). Marty-Ane ve arkadaşları da bu tür agresif cerrahi yaklaşımla 6 hastanın 5’inde şifa sağlamıştır (9). Roberts ve arkadaşları da VATS ile başarılı sonuçlar bildirmişlerdir (11).
Bunların dışında transtorasik drenaj ve sınırlı cerrahi yaklaşımla ilgili yayınlar varsa da ortak görüş agresif cerrahiden yanadır.
Trakeostomi gerekli olgularda uygulanmalıdır
(5,8,10). Tüm olgularda uygulanmasını savunanlar
da vardır (5).
220
Bizim olgumuzda da cerrahi olarak iki ayrı yaklaşım
tercih edilmiş, önce juguler insizyon yapılmış, sağ
hemitoraksa uzanan apse drene edilemediğinden
torakotomiye dönülmüştür. Postoperatif dönemde
hızlı iyileşme gözlendiğinden trakeostomiye gerek
duyulmamıştır.
Sonuç olarak, desendan netrotizan mediastinit olgularında erken farkına varılıp, uygun antibiyotik
kemoterapisi başladıktan sonra hızla cerrahi yaklaşım kararı alınıp, uygun zamanda uygun cerrahi ile
çok yüksek olan mortalite oranı azaltılabilir.
KAYNAKLAR
1. Davis O, Wolff A, Weingarten CZ. A case report. Complications of tonsillopharyngitis. IMJ III Med J 1986;169:
26-9.
2. Eliachar I, Peleg H, Joachims HZ. Mediastinitis and bilateral pyopneumothorax complicating a parapharyngeal
abscess. Head Neck Surg 1981;3:438-9.
3. McCurdy JA Jr, MacInnis EL, Hayes LL. Fatal mediastinitis after a dental infection. J Oral Surg 1977;35:726-8.
4. Santos GH, Shapiro BM, Komisar A. Role of transoral irrigation in mediastinitis due to hypopharyngeal perforation. Head Neck Surg 1986;9:116-8.
5. Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis.
Surg Gynecol Obstet 1983;157:545-7.
6. Carrol CL et al. CT evaluation of mediastinal infections.
J Comput ASST Tomogr 1987;11:449-51.
7. Breatnatch E, Nath PH, Delaney DJ. The role of computed tomography in acute and subacute mediastinitis.
Clin Radiol 1986;37:139-41.
8. Alexander DW, Leonard JR, Trail ML. Vasculer complications of deep neck abcesses. A report of four cases.
Laryngoscope 1968;78:361-3.
9. Marty-Ane C et al. Descending necrotizing mediastinitis:
Advantage of mediastinal drenage with thoracotomy. J
Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:55-7.
10. Wheatly MJ et al. Descending necrotizing mediastinitistranscervical drainage is not enough. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:140-43.
11. Roberts JR et al. Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest 1997;112:850-3.
Yazışma Adresi
Erkin SARICA
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Cerrahisi Kliniği
ANKARA
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 218-220