akut böbrek yetmezliği

Transkript

AKUT BÖBREK
YETMEZLİĞİ
Dr. Erkan AYDENİZ
KEAH Acil Tıp
Eylül 2011
DR. ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ - 6.9.2011
1
Sunum Planı
 Tanım
 Epidemiyoloji
 Patofizyoloji
 Klinik
 FM
 Tanı
 Tedavi
2
TANIM


Akut böbrek yetmezliği (ABY) toksik atıkların
birikmesi ve iç homeostazın kaybı ile
sonuçlanacak şekilde böbrek fonksiyonların
saatler veya günler içinde bozulmasıdır.
RIFLE (Risk, Hasar, Yetmezlik, Kayıp ve Son
Dönem Böbrek Hastalığı) sınıflaması böbrek
bozukluğunun şiddeti giderek artan 3
derecesini ortaya koymaktadır (Tablo 91-1) .
3
4
•
•
ABY tanısı özellikle erken dönemde böbrek
fonksiyonunun
akut
azalmalarının
asemptomatik olduğu gerçeği ile komplike olur.
İlk basamak böbrek hasarının nedeninin
prerenal, intrinsik ve postrenal olarak ayırt
edilmesidir.
• Prerenal nedenler normal böbreğin azalmış
perfüzyonunu,
• intrinsik nedenler böbreğin kendisindeki patolojik
değişiklikleri
• postrenal nedenler idrarın dışa akım yolunun
tıkanmasını içerir..
5
•
Klinik tabloya böbrek yetmezliğini tetikleyen
altta yatan primer hastalık süreci hakimdir.
•
AS in hedefleri ;
• ABY riski olan ve hastalığın asemptomatik olduğu
hastaları belirlemek
• Böbrek
yetmezliğinin
düzeltmek
metabolik
etkilerini
• Devam eden böbrek hasarını azaltmak
• İyatrojenik yaralanmaları önlemektir.
6
Epidemiyoloji

Ayırıcı tanı, tedavi ve nihai sonuç açısından
toplum kökenli- ve hastane kaynaklı-ABY nin
ayırt edilmesi önemlidir (Tablo 91-2).
7
 Toplum
kökenli ABY nin yıllık görülme
sıklığı yaklaşık olarak 1/1 milyon kişidir
ve sadece %1’ine hastaneye başvuru
sırasında tanı konmaktadır .
 Tek
merkezde yapılan büyük bir
çalışmada, RIFLE kriterleri
kullanıldığında, hastane kaynaklı ABY nin
kendisini yatışların %9’unda renal risk,
%5’inde renal hasar ve %4’ünde renal
yetmezlik olarak gösterdiği bulunmuştur
8


Yoğun bakım ünitelerine yatışların %17, %12 ve
%7’sinde RIFLE kriterlerine göre sırası ile
risk, hasar ve yetmezlik olduğu bulunmuştur .
Hastane kaynaklı ABY nin görülme sıklığındaki
bu yükseklik bir çok etkene bağlıdır. Bunlar
ABY riski artışında yaşlanan nüfus, hastane
koşullarında olası nefrotoksik maruziyetlerin
yüksek sıklığı ve yatan hastalarda hastalık
şiddetindeki artıştan oluşur.
9


Toplum kökenli ABY de en sık nedenler
prerenal nedenler olurken, hastane kaynaklı
hastalıklarda en sık nedenler akut tübüler
nekroz tipik olmak üzere intrinsik
faktörlerden oluşur.
Toplum kökenli ABY olgularının büyük kısmı
hacim azalmasına ikincil olduğundan AS e
başvuran olguların %90’ında geri dönüş
potansiyelindeki nedenler mevcuttur.
10



AS’e prerenal ABY ile başvuran hastalarda
mortalite %7’ye varan oranlarda düşüktür .
Diyalizin bulunması ile ABY ile ilişkili ölümün en
sık nedenleri sepsis ve kardiyopulmoner
yetmezlik olmuştur.
İlginçtir ki, diyalizin kullanıma girmesine
rağmen ABY ile ilişkili mortalite yıllar boyunca
sabit kaldı ve 80 yaş üzeri ABY li hastalar
daha genç erişkin hastalar ile benzer
mortalite oranlarına sahipti
11
 Çocuklarda
ABY farklı bir neden kümesi
ile birliktedir ve bu grupta mortalite
oranları ortalama %25’tir.
12
Patofizyoloji



Böbreğin normal fonksiyonları glomerüler
filtrasyon ve tübüler reabsorbsiyon ve
sekresyondan oluşur.
Normal GFR erken erişkinlik döneminde
yaklaşık 120 ml/dk/1,73 m2 dir ve her 10 yıllık
periyotta 60 ml/dk/1,73 m2 azalır.
Glomerüler filtrasyonu sağlayan güç
glomerüler kapiller ile proksimal tübüldeki
Bowman aralığı arasındaki basınç farkıdır.
13
 ABY
nin düzelmesi ilk olarak böbrek kan
akımının onarımına bağlıdır. Prerenal
yetmezlikte, dolaşan kan hacminin
restorasyonu genellikle yeterlidir.
 Post-renal
yetmezlikte üriner
obstrüksiyonun hızla giderilmesi
vazokonstriksiyonun derhal düşmesi ile
sonuçlanır.
14


İntrinsik böbrek yetmezliğinde, tübüler
toksinlerin klirensi ve glomerüler hastalığın
tedavisinin başlatılması vazokonstriksiyonu
azaltır ve böbrek kan akımının restorasyonuna
yardımcı olur.
Hasarın nedeni düzeltildikten sonra geri kalan
işlevsel nefronlar filtrasyonlarını artırır ve
sonunda hipertrofiye uğrarlar.
15


Geride kalan nefronların sayısı kritik bir eşiğin
altında ise, devam eden hiperfiltrasyon
ilerleyici glomerüler sklerozla sonuçlanır ve
sonunda da nefron kaybına neden olur.
Sonrasında tam yetmezlik oluşana dek kısır bir
döngü devam eder. Bu sekans ABY nin
başlangıçtaki iyileşmesi sonrasında ilerleyici
böbrek yetmezliğinin ortaya çıktığı sık
gözlenen senaryoyu açıklayabilir.
16
Klinik Özellikler



Şiddetli üremi gelişene dek ABY nin kendine
ait az sayıda semptomu vardır.
Bulantı-kusma, halsizlik, bitkinlik, konfüzyon
ve koma üremiye atfedilen sık görülen
bulgulardır.
Bununla birlikte, hastalar altta yatan nedene
yönelik semptomlar ile başvurma eğilimindedir.
Tablo 91-3 bu duruma duyarlılığı artıran
koşulları listeler; klinisyenin şüphesini
artırabilirler.
17
18



Prerenal ABY bulunan hastalar sıklıkla susam
hissi, ortostatik baş dönmesi ve azalmış idrar
akımı ile başvurur.
Aşırı kusma, ishal, aşırı idrar çıkışı, kanama,
ateş veya terleme dolaşım hacmini ABY i
hızlandıracak kadar düşürebilir.
Sepsis, pankreatit, yanık ve karaciğer
yetmezliği gibi üçüncü boşluklara olan kaçak
prerenalDR.hastalık
ile sonuçlanabilir.
ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ - 6.9.2011
19


Kalp yetmezliğinin herhangi bir nedenle
ilerlemesi veya kompanze konjestif kalp
yetmezliği olan hastanın aşırı diürezi ABY ile
sonuçlanabilir.
Fiziksel ve bilişsel engellilik nedeni ile azalan
sıvı alımı ABY oluşturmaya yeterli olabilecek
hipovolemi ile sonuçlanabilir; bu durumda
bulanık mental durum başvuru şikayetini
oluşturabilir.
20



İskemik akut böbrek hasarı kardiyak arrest, şiddetli
sepsis veya sistemik hipotansiyon veya mikro-vasküler
iskeminin nedenlerinin var olduğu durumlarda
beklenebilir.
Kristal ile indüklenen nefropati, nefrolitiyazis ve
papiller nekroz yan ağrısı veya hematüri ile kendini
gösterebilir.
Pigment ile indüklenen ABY olası rabdomiyoliz
(miyalji, yeni koma, nöbetler, intoksikasyon, aşırı
egzersiz) ve hemoliz (yakın zamanda yapılan kan
transfüzyonu
gibi) bulunan hastalarda düşünülmelidir.21
İdrar renginin koyulaşması ve ödem bulgusu
varlığında, öncesinde akut farenjit veya kutanöz
enfeksiyon bulunan, akut glomerülonefrit
açısından şüphe oluşturabilir.
Ateş, eklem ağrısı ve döküntü akut interstisyel
nefritte yaygındır. Akut renal arter oklüzyonu
genellikle belirgin yan ağrısı ile birlikte iken,
kademeli stenoz asemptomatik olabilir.
Öksürük, nefes darlığı ve hemoptizi pulmonerrenal sendrom (Good-Pasture veya Wegener
Granülomatozis) olasılığını doğurur.
22



Postrenal yetmezlik bilinen prostat hastalığı
veya ileri yaştaki erkekler ve sabit mesane
kateteri olan hastalarda akla gelmelidir.
Anüri güçlü bir şekilde obstrüksiyonu
düşündürür, ama vasküler obstrüksiyon ve
fulminan böbrek hastalığı da muhtemeldir.
Değişken oligoüri ve poliüri obstrüksiyon için
nerede ise patognomiktir.
23
Fizik Muayene



Hipotansiyon ve taşikardi azalan renal perfüzyonun aşikar
ipuçlarıdır, ama kan basıncı ve nabız hipovolemi için duyarlı
olmayan göstergelerdir.
Mukoz membranlarının neminin, jugüler venöz dolgunluğun,
periferik ödemin ve doku turgorunun incelenmesi ve akciğer
oskültasyonu yararlı bilgiler verir.
Baz açığı, laktat düzeyi, santral venöz basınç ve oksijen
satürasyonu ve sonografik ölçütler hipoveolemi için daha duyarlı
ve güvenilir göstergeleri olacaktır.
24
Ateş, enfeksiyöz ve oto-immün nedenleri düşündürür.
Deri muaynesinin bulguları (livedo retikülaris, parmaklarda
iskemi, kelebek döküntü, ele gelen purpura ve peteşiler) sistemik
vaskülit, ateroembolik hastalık veya endokarditi düşündürür.
Makülopapüler döküntüler alerjik interstisyel nefrit olasılığını
ortaya çıkarır ve ilaç kötüye kullanımına ilişkin enjeksiyon izleri
endokarditi düşündürür.
25


a

Göz muayenesi; oto-immüün vaskülit (keratit, iritis,
üveit ve kuru konjuktiva), karaciğer hastalığı (sarılık),
multiple miyelom (hiperkalsemiye bağlı bant kratopati)
diyabet, hipertansiyon veya ateroemboli (retinopati)
kanıtları ortaya koyabilir.
Kalp muayenesi; periferik arteryel emboli (atriyal
fibrilasyon), endokardit (üfürüm) ve kalp yetmezliği
(jügüler venöz distansiyon, hepatojuguler reflü veya
S3 gallop ritmi) düşündüren bulguları ortaya koyabilir.
Akciğer muayenesi; kalp yetmezliği, Good Pasture
sendromu veya Wegener granülomatözu (raller)
düşündürebilir.
26
Batın muayenesi; aort anevrizması,
nefrolitiyazis, kristal nefropati veya papiller
nekroz (pulsatil kitle, anormal sesler, yanlarda
hassasiyet) veya üriner obstrüksiyonuna
(pelvik veya rektal kitle, prostatik hipertrofi
ve mesane distansiyonu) ilişkin kanıtlar
bulunabilir.
Ekstremitelerin incelenmesi; rabdomiyoliz
(eklemde siyanoz, nabzın olmaması ve ödem)
veya aterosklerotik hastalıkları (zayıf
nabızlar) düşündürebilir.
27
tanı




Tanı için Klinik Kriterler;
RIFLE kriterleri ABY nin tanısal sınıflaması için en yaygın
kullanılan sistemdir.
Klinik pratikte, serum kreatinin düzeyi en sık kullanılan ölçüttür,
çünkü GFR nın direkt ölçümü pratik değildir ve idrar çıkışı
nadiren doğru şekilde kaydedilir.
Hastanın bazal Cr değeri bilinmediğinde, hastanın bazal GFR
değeri 75 ml/dk/1,73 m2 olarak kabul edilerek beklenen Cr
düzeyi MDD formülü ile hesaplanabilir
28
29
Ayırıcı Tanı
prerenal yetmezlik ;
Azoteminin ayırıcı tanısı yukarıdan aşağı hacim kaybı,
hipotansiyon ve büyük ve küçük arterlerin hastalıkları olarak
sayılabilir .
ABY nin bağımsız bir nedeni olmanın yanı sıra
prerenal yetmezlik intrinsik böbrek yetmezliğine neden olan
iskemik ve nefrotoksik koşulların öncülüdür.
30
31
Ayırıcı Tanı
Postrenal Yetmezlik
Postrenal veya obstrüktif ABY tüm toplum kökenli hastalıkların %5 ila
%17’sinden sorumludur ve yaşlı popülasyonlarda bu oran %22’ye dek çıkabilir .
Riskfaktörleri yaş yelpazesinin her iki ucunu, erkek cinsiyeti, malignansi,
nefrolitiyazis,retroperitoneal hastalık, genitoüriner cerrahi ve sabit
kateterleri içerir.
Normal böbrek fonksiyonlarının dönüşü için obstrüksiyonun zamanında
giderilmesi önemlidir.
Tam obstrüksiyon durumunda 10-14 günlük süreçte böbrek
fonksiyonlarında önemlimiktarda kalıcı kayıp oluşur.
32
33
Ayırıcı Tanı
İntrinsik Böbrek Yetmezliği;
İntrinsik ABY toplum kökenli hastalıkta yaygın değildir,
hastanede yatan
hastalarda en yaygın nedendir. İntrinsik böbrek yetmezliği glomerül,
tübül,
interstisyum ve damar yapılarının hasarından kaynaklanabilir Toplum
kökenli
intrinsik böbrek yetmezliğinde, ilaçlar ve enfeksiyon en sık görülen
faktörlerken,
hastanede toksik ve iskemik hasarlar en sık nedenleri oluşturur.
34
35

Radyo-kontrast ile indüklenen nefropati hastane kaynaklı
ABY nin ortak nedenidir ve AS İV kontrast ajan ile görüntüleme
tarafından uyarılabilir.
 Tipik seyir 3-5 günlük sürede artan Cr düzeyini tam düzelme
takip eder. Risk faktörler kronik böbrek yetersizliği, diyabet
(özellikle insülin bağımlı tip), ileri yaş, hipovolemi, hipoalbüminemi
ve belirli tipte ve yüksek dozlarda kontrast ajanların kullanımını
içerir.
 ACE inhibitörleri GFR azaltırken böbrek kan akımını
artırdığından uygun hastalarda (Konjestif kalp yetmezliğinin akut
olarak şiddetlendiği hastalarda) böbrek yetersizliği ve böbrek
yetmezliği ACE inhibitörü kullanımı için kontrendikasyon
oluşturmaz.
36




Siklooksijenaz inhibitörleri (NSAİ ilaçların çoğu)
böbrek yetmezliğine neden olabilir.
Bu ilaç ailesi vazodilatör prostaglandinlerin sentezini
azaltarak GFR ve böbrek kan akımının azalmasına
neden olur.
Bu ilaçların olumsuz etkileri açısından ileri yaş,
KBY,KKY,DM, hacimde azalma ve diüretik veya ACE
inhibitörü kullanımı risk faktörlerini oluşturur.
Ödem ve böbrek yetersizliği tipik olarak tedavinin
erken dönemlerinde gözlenir ve doza bağımlıdır.
Bildirilen olgularda böbrek yetmezliği ilacın kesilmesi
ile sona ermiştir.
37




Aminoglikozitler de iyatrojenik böbrek hasarının
önemli nedenlerindendir. Günlük tek doz uygulama
nefrotoksisite görülme sıklığını azaltabilir.
Hemoliz ve rabdomiyoliz sonucu ortaya çıkan
hemoglobin ve miyoglobin böbrek tübüllerinde birikir
ve yoğunlaşır.
Böbrek hasarı obstrüksiyon ve direkt tübüler
toksisite üzerinden gelişir, ikincisi kısmen idrar
pH’ının düşüklüğüne bağlıdır. Miyleom hafif zincir
nefropatisi de benzer olabilir.
Hiperkalemi ABY olan tüm hastalarda kritik öneme
sahiptir, ama rabdomiyoliz ile birlikte görülenlerde
özellikle önemlidir.
38
39
Laboratuar Tetkikleri




Laboratuar incelemeleri azalan böbrek fonksiyonlarını (tipik
olarak azalmış GFR) gösterebilir ve akut hasar (böbrek hasarının
biyomarkerleri geliştirilmektedir ama henüz ortaya
konamamıştır) kanıt sağlayabilir ve mikroskobik idrar analizi ve
serum ve idrar biyokimya analizlerinin birlikte kullanımı altta
yatan nedenin belirlenmesinde oldukça yararlıdır.
Çok düşük bazal Cr düzeylerine sahip hasta Cr düzeyinin
yükselmesinden önce fonksiyonel nefronların yarısından fazlasını
kaybedebilir.
Böbrek fonksiyonlarının tamamen durduğu hastalarda (GFR=0)
serum Cr düzeyleri günde 1 ila 3 mg/l artar
Yoldaki değişiklikler nefron tarafından karşılanacağı için BUN:Cr
oranı hipovolemiyi düşündürebilir. Her iki madde de glomerülden
pasif olarak süzülür, ama Cr tübül içinde kalırken üre yüksek
oranda böbrek tübüllerine geçebilir ve sodyum ile birlikte pasif
olarak geri emilir
40




Bu yüzden, eğer hasta normal konsantrasyon yeteneğine sahip se,
prerenal yetmezlik durumlarında BUN:Cr oranı tipik olarak 20’nin
üstündedir.
Fraksiyonel sodyum itrahı (FeNa = UNa/PNa ÷ UCr/PCr ; U =
idrar ve P = plazma) hipovoleminin belirlenmesi için sık kullanılan
bir başka göstergedir, ama kısıtlılıkları vardır. Örneğin, tübüler
konsantrasyon kapasitesinin korunduğu glomerülonefrit gibi
intrinsik böbrek yetmezliği durumlarında prerenal stres altındaki
normal böbreklerdekine benzer şekilde FeNA azalabilir
2002 yılında yayınlanan kılavuzda, Böbrek Hastalıklarının
Sonuçlarının Kalitesi inisiyatifi Cr klirensi ile birlikte sadece yaş,
cinsiyet ve etnik kökeni birleştiren MDRD denkleminin tercih
edilmesini savunmaktadır.
Sistatin C, GFR için CR düzeyinden daha iyi bir ölçüt olduğunu
kanıtlayabilecek geliştirilmekte olan bir biyomarkerdir
41
42
Görüntüleme


İlk olarak mesane düzeyinin altındaki obstrüksiyon yatak başı
sonografi veya kateter drenajı ile incelenmelidir. Daha sonra, üst
üriner traktus incelenmelidir. Görüntüleme çalışmaları
hidronefrozu belirleyebilir,
Böbrek sonografisi obstrüksiyonun gösterilmesinde veya ekarte
edilmesinin yanı sıra dğderli bilgiler de verebilir . Bipolar böbrek
boyunun değerlendirilmesi kolaydır ve 9 santimden küçük böbrek
boyutları kronik böbrek yetmezliğini düşündürür

İnferior vena kavanın intrahepatik segmentlerinin inspirasyonda
kollaps olabilme özelliği hacim durumu ve sıvıya yanıtlılık için iyi
bir ölçüt olabilir.
43
Normal kidney, capsule margin at arrows
44
Hydronephrosis as would be expected in obstructive uropathy; the
dilated kidney fills the majority of the screen, capsule at arrows
.
45
Böbrek Biyopsisi

AS incelemelerini takiben, özellikle de nedene klinik olarak tanı
konamayan %10 ila %25’lik kısmında, toplum kökenli intrinsik
böbrek yetmezliğinin tanısı için böbrek biyopsisi gerekli olabilir.
Böbrek biyopsi sonuçları olguların yaklaşık yarısında tanıyı ve
tedaviyi değiştirir.
46
Tedavi
 Tanısal
Sıra ve Teröpatik Yaklaşım;
ABY bulunan kritik durumdaki hastalarda, resüstasyon
birinci önceliktir ve birden fazla tanısal ve teröpatik yaklaşım
aynı anda yürütülür.
EKG çoğu zaman hiperkalemi için en hızlı tarama testidir,
ama 6,5 mmol/l üzerindeki düzeyler için duyarlılık %14 ila %60
arasında değişir
Erken dönemde hedefe yönelik tedavi septik şok ve laktik
asidozun eşlik ettiği şiddetli sepsis için etkin olmasına karşın,
böbrek fonksiyonları için faydası henüz özel olarak
incelenmemiştir.
İlk tanısal sekansın kalan kısmı üriner obstrüksiyonun
dışlanması ve temel kan ve idrar testlerinin yorumlanmasına
odaklanır.
47
 Sıvı


Uygulaması
Hipovolemi ABY nin tüm formlarını artırır ve şiddetlendirir. ABY
nin birçok formunun tedavisi ve/veya düzeltilmesi için sıklıkla hızlı
sıvı infüzyonu yeterlidir, ama hızlı sıvı infüzyonu aynı zamanda
yaşamı tehdit eden aşırı sıvı yükü oluşturabilir.
Birçok yazar, komplike olmamış üretral obstrüksiyonu olan ve 2
saatten uzun süre ile 250 ml/saatten fazla diürezi olan hastaların
yatırılmasını önerir
48
İlaçlar
Düşük doz (renal) dopamin böbrekte iyileşmeyi güçlendirmez
veya mortaliteyi azaltmaz ve artan medüller oksijen tüketimine
karşılık idrar çıkışını artırabilir.
Fenoldopam böbrek korteksi ve dış medullanın kan akımını
artıran güçlü bir dopamin A-1 reseptör agonistidir. Mortaliteyi
azaltır ve böbrek yetmezliği riski olan ve olmayan kritik
hastalarda renal koruma sağlar
Venodilatörs (nitratlar) ve diyaliz aşırı hacim yükü için en iyi
tedavidir. Diüretikler aşırı hacim yükü için yararlı olabilir, ama
yüksek doz furosemid oto-toksisiteye neden olabilir ve ABY
bulunan hastalara faydası yoktur.
49
 Taburculuk
ve Takip
ABY bulunan hastaların, sıklıkla sıvı ve ilaç tedavisinin saatlik
olarak izlenebildiği yoğun bakım ünitesi olmak üzere, hastaneye
yatırmak gereklidir.
Uygun uzman için konsültasyon erken dönemde istenmelidir,
böylece eğer acil diyaliz gerekirse, ekip ve diyaliz için planlama
yapılabilir.
50
51

akut böbrek yetmezliği

Transkript

Benzer belgeler

Slayt 1 - Acilci.Net

erkan çoban - Acilci.Net

146 septik şok

Yakınlar için bilgiler - Medizinische Universität Innsbruck

catabasıs/ home comıng: nurettin erkan solo

BULANTI VE KUSMA - KEAH ACİL TIP PORTALI

Kuduz - KEAH ACİL TIP PORTALI

PathFinder PF

solunum sıkıntısı

PowerPoint Sunusu