PDF - Solunum Hastalıkları

Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Derleme / Review
Pulmoner Arteriyovenöz Malformasyon
Pulmonary Arteriovenous Malformation
Pınar Bıçakçıoğlu
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, Ankara
Geliş Tarihi: 7 Ocak 2013
Kabul Tarihi: 17 Ocak 2013
Özet
Abstract
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar nadir görülen pulmoner vasküler anomalilerdir. Pulmoner arteriyel kanın kapiller yatağa girmeden pulmoner venöz
sisteme geçişi ile karakterize olan patolojilerdir. Hastaların çoğu asemptomatik
olmasına rağmen, bu anomali sağ sol şant nedeniyle nefes darlığına, paradoksal tromboemboliye, beyin absesine ya da masif hemoptiziye neden olabilir.
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonla herediter hemorajik telenjiyektazi birlikteliği sıktır. Akciğer grafisi ve kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi önemli
tanı yöntemleridir, ancak pulmoner anjiyografi tanıda altın standarttır. Tedavi
yaklaşımı anjiyografik embolizasyon ve cerrahi rezeksiyondur.
Pulmonary arteriovenous malformations are rare pulmonary vascular anomalies. They are communications between the branches of pulmonary arteries
and veins, without an intervening pulmonary capillary bed. Although most patients are asymptomatic, this anomaly can cause dyspnea from right-to-left
shunt, paradoxical thromboembolism, brain abcess or massive haemoptysis.
There is a strong associatian between pulmonary arteriovenous malformation
and hereditary haemorrhagic telengiectasia. Chest radiograghy and contrast
enhanced thorax computed tomography are important diagnostic tools but
pulmonary anjiography is the gold standart. Therapeutic options include angiographic embolisation and surgical resection.
Anahtar sözcükler: arteriyovenöz malformasyon, akciğer cerrahisi, embolizasyon
Keywords: arteriovenous malformation, lung surgery, embolisation
Pulmoner arteriyel kanın kapiller yatağa girmeden pulmoner venöz sisteme geçişi
ile karakterize olan patolojilerdir.[1] Pulmoner damar yatağının en sık rastlanan anomalisi olmasına rağmen, son derece nadir görülen bir klinik oluşumdur. Önceleri
pulmoner arteriyovenöz fistül, pulmoner arteriyovenöz malformasyon (PAVM), pulmoner arteriyovenöz anevrizma, pulmoner anjiyoma, arteriyovenöz anjiyomatozis,
kavernöz hemanjiyom ve pulmoner hamartom olarak adlandırılmış olmasına rağmen, PAVM tercih edilen terim olmuştur.[2]
Tarihçe
İletişim adresi:
Pınar Bıçakçıoğlu
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs
Cerrahisi, Ankara
Tel.:+90 312 355 21 10;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon ilk kez 1897 yılında Churton tarafından, bilateral multipl PAVM’leri olan 12 yaşındaki bir erkek olguda otopside tanımlanmıştır.[3] 1917’de Wilkens epistaksis, telenjiyektazi, clubbing, siyanoz ve dispnesi olan
bir olgunun, akciğer grafisinde her iki akciğerde dansite görünümü ve her iki aksillada üfürüm tespit etmiştir. Lezyonlardan birinin rüptürü sonucu masif hemotoraks
sonucu öldüğü belirtilen olgunun, otopsisinde 3 PAVM saptanmıştır.[4] 1938 yılında
Rodes, PAVM ile telenjiyektazi arasındaki ilişkiyi ilk bildiren kişi iken, bundan bir
yıl sonra Smith ve Horton ise ilk klinik olguyu yayınlamıştır.[5,6] 1939’da Shenstone
bu olgulara ilk başarılı ameliyatı, pnömonektomiyi uygulamış, 1942’de Hepburn ve
Dauphinee tarafından bildirilmiştir.[7] 1945’te Packard ve Waring, akciğer rezeksiyonuna alternatif olarak PAVM’si olan 31 yaşındaki bir erkeğe uygulanan başarılı bir
pulmoner arter ligasyonunu bildirmiştir.[8] Cerrahi teknikler 1950’de pnömonekto-
© 2012 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
19
Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
mi yerine lobektomi, 1959’da lokal eksizyon olarak daha da
geliştirilmiştir.[2] 1978’de Taylor ve arkadaşları tarafından bir
olguda başarılı perkutan transkateter embolizasyon bildirilmiştir.[9]
Epidemiyoloji
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon pulmoner damar yatağının en sık rastlanan anomalisi olmasına rağmen, son derece
nadir görülen bir klinik oluşumdur. Genel popülasyondaki
insidansı halen tam olarak bilinmemekte olup, 100.000’de
2-3’dür. 1953 yılında John Hopkins Hastanesi’nde yapılan
otopsi çalışmasında 15.000’de yalnızca 3 PAVM’li olgu saptandığı bildirilmiştir. Ne var ki, aynı araştırmacılar küçük
PAVM’nin rutin otopsilerde kolaylıkla gözden kaçabileceğini
de belirtmişlerdir. Literatürde 500’den fazla PAVM olgusu
yayınlanmıştır.[2,10,11] Ülkemizde PAVM olguları olgu sunumları şeklinde yayınlanmış olup, literatürde toplam 16 Türkçe
olgu sunumu bildirilmiştir.[12]
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar konjenital ya
da edinsel olabilirler. PAVM olan olguların %80’den fazlası
konjenital iken, bunların da %47-80’i Rendu-Osler-Weber
hastalığı ya da herediter hemorajik telenjiyektazi (HHT) ile
ilişkilidir. HHT’si olan olguların da %5-15’inde PAVM izlenmektedir.[2,10] HHT sıklığı 100.000’de 1-2 olarak bildirilmektedir.[13] Bir bölgesel çalışmaya göre, HHT insidansının
1/39.216 ile 1/2351 arasında görüldüğü bildirilmiştir.[14]
Etyoloji
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonların etyolojisi tam
olarak bilinmemektedir. Bu lezyonların doğuştan olduğu kabul edilmekte olup, bunun da akciğer tomurcuğunun kapiller yatağa maturasyonunda yetersizlik sonucu kalıcı primitif
arteriyovenöz bağlantıların yeniden şekillendiği ve böylece
kalıcı sağ-sol şant olarak fonksiyon gördüğü düşünülmektedir.[11] Ancak nadiren de hepatik siroz, şistozomiyazis benzeri
Resim 1: Sağ alt lobda lobüle lezyonun izlendiği arteriyovenöz malformasyonun
toraks BT görünümü
20
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon P. Bıçakçıoğlu
enfeksiyonlar, mitral stenoz, göğüs travması, metastatik karsinom, geçirilmiş göğüs cerrahisi operasyonları ve bronşektazi
gibi durumlarda ikincil olarak da görülebilirler. Gebelik de
PAVM’nin büyümesine ve komplikasyonların artmasına zemin hazırlamaktadır. Kan volümünün ve kardiyak debinin
artması, pulmoner kan akımında artışa ve PAVM’de daha az
direnç sağlayarak PAVM’nin büyümesine yol açabilmektedir.
İkincil olarak progesteron artışı ile venöz dilatasyon etkisi
bildirilmektedir. Ayrıca gebelikte steroid hormon artışı ile
PAVM’nin intraplevral rüptürü sonucu spontan hemotoraks
görülme insidansı da artmaktadır.[2,10,12]
HHT ilk kez 1864 yılında Rendu, Osler, Weber tarafından
bildirilen, otozomal dominant kalıtımlı bir damar displazisidir.
Hastalığın tanısı, Uluslararası Klinik Tanı (Curaçao) Kriterleri’ne göre, kendiliğinden tekrarlayan kanama epizodları, mukokutanöz telenjiyektaziler, iç organlarda arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) ve birinci derece akrabalarda HHT tanısı olması kriterlerinden üç veya daha fazlasının gösterilmesi ile konulur.[15,16] Yenidoğan ve çocukluk döneminde tanı konulması
zor olabilir, 4. dekad sık rastlandığı yaştır.[10] PAVM’li bir hastada HHT varsa, HHT ortaya çıktığı andan itibaren semptomların kötüleşebileceği, çok sayıda AVM’nin tespit edilebileceği,
hızlı progresyon ve daha fazla komplikasyonların ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır.[2] HHT genetiği konusunda son çalışmalar, HHT birlikteliği olsun ya da olmasın, HHT’de görülen genetik geçişlerin PAVM etyolojisi için de geçerli olabileceğini göstermiştir.[10] Son birkaç yıldaki genetik harita HHT’nin
en az üç farklı kromozom ile genetik geçişini ortaya koymuştur.
Endoglin, endotel hücrelerinde bulunan en çok transforme edici büyüme faktörü betanın (TGF-β) bağlandığı bir glikoprotein
olup, kromozom 9q3’de kodlanmaktadır. Endoglin gen mutasyonu görülenler HHT-1 olarak tanımlanmaktadır. Endoglinin
Resim 2: Periferik yerleşimli arteriyovenöz malformasyonun intraoperatif
görünümü
Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
en az 16 değişik mutasyonu 17 farklı ailede ortaya çıkarılmıştır.
Diğer bir mutasyon da activin reseptör-like kinaz-1 gen mutasyonu olup, kromozom 12q’da kodlanmaktadır ve HHT-2 olarak tanımlanmaktadır. Activin reseptör-like kinaz-1, endotel
hücrelerinde bulunan ve TGF-β’nın bağlanabileceği tip I serin
treonin kinaz reseptörüdür. Activin reseptör-like kinaz-1 geninin en az 12 mutasyonu 12 farklı ailede tespit edilmiştir. HHT
için üçüncü lokalizasyonunun TGF-β II reseptör geninin yerleştiği 3p22 kromozomu olduğu öne sürülmektedir. Böylece,
HHT’nin çeşitli tipleri ile ilişkili bilinen bütün mutasyonlar
TGF-β’ya bağlanmadaki anomalilerin sonucudur. Sonuç olarak
damar endotel hücrelerinin membranında bulunan endoglin
ve activin reseptör-like kinaz-1 gibi reseptörler ve proteinler,
TGF-β’nın bağlandığı reseptörler olup bunların aktivasyonu
endotel hücrelerinin migrasyonu, proliferasyonu, adezyonu ve
ekstrasellüler matriks oluşumunu sağlamaktadır. Bu reseptörlerin yanlış kodlandığı durumlarda damarsal gelişim de hatalı olmaktadır. PAVM’li olgularda HHT-1’in çok daha yüksek
oranda görüldüğü bildirilmiştir.[10,12,16-19]
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonun tam patogenezi
bilinmemekle birlikte, öne sürülen bazı hipotezler bulunmaktadır: ince duvarlı kapiller keselerin dilatasyonuna sebep
olan terminal arterlerde oluşan bir defekt; fetal dönemde arteriyel ve venöz pleksusları ayıran septaların tam oluşmaması;
fetal dönemde kapiller oluşumunda bir yetersizlik sonucu çok
sayıda küçük PAVM’lerin gelişmesi ve bunların birleşerek tek
bir keseyi oluşturması; ven pleksusu oluşturmadan çok sayıda küçük PAVM’lerin tek bir artere doğrudan bağlanmasıyla
oluşabilir.[10,12]
Patoloji
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar tek ya da çok sayıda
olabilirler, tek görülme sıklığı %42-74’tür. Soliter PAVM’ler
Resim 3: Sol alt lobda lezyon içi kanama gelişen arteriyovenöz malformasyona ait
toraks BT görünümü
her iki alt loblarda sık görülürken, en sık yerleşim yeri sol
alt lobdur. Sonra sırasıyla sağ alt lob, sol üst lob, orta lob ve
en az sağ üst lob şeklinde görülür. Multipl olduğunda da en
sık yerleşim yeri bilateral alt loblardır ve bilateral görülme
oranı %8-20’dir.[2] Sağ akciğerde 5 segment ve fazlasında, sol
akciğerde 4 segment ve fazlasında AVM varsa, diffüz PAVM
denilmesi daha uygun görülmektedir. Diffüz PAVM’lerin
%71’inde HHT saptanmış olup %72’si bilateral yerleşimlidir.[1] PAVM’li 350 hastada yapılan patolojik anatomi çalışmasında; hastaların %75’inde tek taraflı hastalık, %36’sında
multipl lezyon ve multipl lezyonların yarısı kadarında bilateral hastalık saptanmıştır. Yine bu çalışmada lezyonların %81
plevrayı tuttuğu ve %19 tamamen subplevral yerleştiği bildirilmektedir. Lezyonların boyutu 1-5 cm arasında olup, nadiren 10 cm’ye kadar ulaşabilir, hatta bütün akciğere yayılan
bir PAVM olgusu da tanımlanmıştır.[20] PAVM mikroskopik
boyutta olabilir ve bu durumda telenjiyektazi olarak da isimlendirilir.[10] Kapiller gelişimindeki izole anomaliler görüntülenemeyen arteriyovenöz şantlara neden olabilirler. Cooley ve
McNamara, akciğer grafisi ve pulmoner anjiyografisi normal
olan siyanotik bir hastada açık akciğer biyopsisi ile tanı konulan, ilk mikroskopik PAVM olgusunu tanımlamıştır.[21]
Bütün PAVM’ler, genellikle pulmoner arterden kaynaklanan bir ya da daha fazla olabilen, bir afferent damar ile beslenir. Afferent damar bazen aorta, interkostal arter ve bronşiyal arter gibi sistemik arterlerden kaynaklanabilir ve bu
PAVM’nin bir kısmını ya da tamamını oluşturabilir. Efferent
damar pulmoner venlerin bir ya da daha fazla dalına drene
olur. Bazen anormal efferent damarlar pulmoner ven yerine
doğrudan sol atriyuma ve vena kava inferiora drene olurlar.[2]
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar basit ve kompleks olarak da sınıflandırılabilir. PAVM’lerin %80-90’ı basit
tip olup, beslendiği tek arteri ve drene olduğu tek veni tanımlar. Bunlar birden fazla olduğunda kompleks PAVM olarak
adlandırılır.[10,22]
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon patolojik olarak
vücudun diğer yerlerindeki AVM ile benzerdir. İki temel unsur malformasyonu oluşturur. Birinci unsur ince duvarlı ve
endotelle kaplı damarsal yapılar, ikincisi genellikle çevreleyen akciğer dokusu ile bağlantısı olmayan konnektif stroma
Resim 4: Sol üst lobda besleyici damarı izlenen lezyona ait toraks BT görünümü
Pulmonary arteriovenous malformation P. Bıçakçıoğlu
21
Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
dokusudur. Nadiren de duvarı elastik doku ve fibröz bantlar
oluşturur. Malformasyonlar üç tipik görünümden biri şeklinde olabilir: büyük tek kese, dilate damarların oluşturduğu
pleksiform kitle, dilate arter ve ven arasında doğrudan tortuöz
bağlantılar. Çok nadiren de mural trombüs ya da mural kalsifikasyon olabilir.[23]
Fizyopatoloji
Sistemik AVM’lerin aksine, PAVM’ler kardiyak hemodinamikleri etkilemezler. Kardiyak output, kardiyak indeks, pulmoner
kapiller wedge basıncı, kalp hızı, kan basıncı ve elektrokardiyogram genellikle normal sınırlardadır. Sağ-sol şantın derecesi klinik tabloyu etkiler. Şant minimal ise semptom ya yoktur
ya da subakuttur. Sağ-sol şant kardiyak outputun %20’sinden
fazlaysa ya da hemoglobin değeri 50 g/L’den fazlaysa, bu
hastalarda siyanoz, çomak parmak ve polisitemi görülebilir.
HHT’li bazı hastalarda siyanoz, epistaksis ya da gastrointestinal kanama sonucu oluşan anemiden dolayı gizlenebilir. Bu
olgularda periferik oksijen satürasyonu düşüktür ve %100
oksijen verilmesine rağmen düzelmez.[2,12] Karbomonoksit
difüzyon kapasitesi orta derecede düşüş gösterebilir. PAVM
akciğerin alt loblarında daha sık yerleştiği için hastalar ayakta dururken şant daha fazla olmaktadır. Normale göre düşük
olan oksijen satürasyonu ayakta ve yatarken farklılık gösterir.
Klinik Görünüm
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlu hastaların yarısından çoğu asemptomatiktir. Sıklıkla lezyonlar rutin akciğer
grafilerinde saptanır. Semptomların olmaması PAVM tanısını
dışlamaz. Semptomların gelişmesinde risk faktörleri genç yaş,
2 cm’den büyük lezyonlar ve HHT hastalığıdır.[11] 2 cm’den
küçük soliter lezyonlar genellikle semptoma neden olmazlar.
Multipl lezyonların tek olanlara göre daha fazla semptoma
sebep olduğu söylenmektedir, ancak tüm seriler incelendiğinde böyle olmadığı tespit edilmiştir. Diffüz mikrovasküler
PAVM’li hastalar benzer şekilde semptomatiktir.[24,25]
Genel olarak rastlanan semptomlar çabuk yorulma, efor
dispnesi, öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi ve tekrarlayan epistaksis ataklarıdır. Hastalarda %25-50 oranında çabuk yorulma ilk semptomdur.[1] Büyük ve multipl PAVM’lerde dispne
Resim 5: Sağ üst lobda lezyonun toraks BT görünümü
22
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon P. Bıçakçıoğlu
en sık semptomdur ve bu hastaların hemen hemen hepsinde
çomak parmak eşlik eder.[10] Dispnenin ağırlığı şantın boyutu ve hipokseminin derecesi ile ilişkilidir. Hastaların çoğunluğu hipoksemiyi tolere edebilir ve parsiyel oksijen basıncı
60 mmHg’nın altına inmedikçe semptom görülmeyebilir.[2]
Bazı hastalarda platipne; dik pozisyonda dispnenin artması ve
ortodeksiya; dik pozisyonda oksijen satürasyonunun düşmesi
görülebilir. Platipne daha nadiren hepatopulmoner sendrom,
pulmoner emboli ve pnömonektomide de görülebilir.[10]
Epistaksis HHT hastalarında en sık semptom olup, karakteristik özelliği spontan gelişmesi ya da minör travma ile
ortaya çıkmasıdır. Mukozal telenjiyektazilerin kanaması sonucu oluşur ve tipik olarak 10-30 yaşları arasında görülür.[26]
Hemoptizi üçüncü en sık görülen semptomdur. Hemoptizi
intrabronşiyal rüptür sonucu ya da nadiren bronşiyal telenjiyektazilerin kanaması sonucu oluşur. Masif hemoptizi de görülebilir ve nadiren fatal olur.[10,14]
Hastaların %43-67’sinde baş ağrısı, vertigo, parezi, uyuşma,
senkop ya da bilinç kapanması gibi nörolojik semptomlar görülebilir. Epistaksis, gastrointestinal kanama ve nörolojik semptomları olan hastalar HHT yönünden ayrıca incelenmelidir.[2,10]
Hastaların büyük çoğunluğunda (%75) anormal fizik muayene bulgusu saptanmayabilir. Fizik muayenede siyanoz, anemi, telenjiyektazi, çomak parmak, göğüste sistolik üfürüm
duyulabilir.[27] Hastaların PAVM bölgesinde oskültasyonla
üfürüm duyulmaktadır. Dines ve arkadaşları HHT’li hastaların %70’inde, HHT olmayanların %35’inde üfürüm duyulduğunu bildirmişlerdir.[24] Klasik olarak üfürüm, sistolle,
inspiryumla ve Müller manevrası (derin ekspiryum sonrası
zorlu inspiryum ile glottisin kapanması) ile artar, buna pulmoner kan akımındaki artış neden olur. Ekspiryum ve valsalva
manevrası ile üfürüm azalır, bunun sebebi de akciğere venöz
dönüşün azalmasıdır.[2] Klasik olarak PAVM triadı siyanoz,
polisitemi ve çomak parmak olup, olguların ancak %20’sinde
görülmüştür. Siyanozun varlığı, pulmoner dolaşımdaki kanın
en az %25-30’unun sağdan sola şant ile oksijenlenmeden sol
atriyuma geçtiğini gösterir.[1,28]
Resim 6: Aynı lezyona ait anjiyografi görünümünde besleyici arteri ve drene eden
veni izlenmektedir
Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
Herediter hemorajik telenjiyektazili olgularda en sık ve
sıklıkla tek bulgu ciltteki telenjiyektazilerdir. Bu lezyonlar
kırmızı, papüler, 1-3 mm boyutlarında düzgün ve keskin sınırlı, üzerine basınca rengi solan, sıklıkla yüz, dudak, göğüs
ve üst ekstremitede rastlanan lezyonlardır. Bu karakteristik
özellikler PAVM’nin, ilerlemiş karaciğer hastalıklarında görülen, çoğunlukla yüz ve ön göğüs bölümünde izlenen, kolayca solan örümcek nevüslerden ayırımını sağlar.[10]
Şant Ölçümü
Yüzde yüz oksijen solutulması yöntemi ile hastaların oksijen satürasyonu ve parsiyel oksijen basıncı ölçülür. Saptanan
fark %5’ten fazla ise anormal kabul edilmektedir. Multipl
PAVM olan hastalarda şant fraksiyonunun %3,5-35 arasında
değişebileceği gözlenmiştir. Ancak bazı çalışmalarda yönteme bağlı duyarlılığın düşük olduğu bildirilmiştir. Farklı
olarak oda havasında oksijen satürasyonu %96,5’ten yüksek
ise şantın ekarte edilebileceği, düşük ise %5’ten fazla şant
olabileceği bildirilmektedir. Ancak bu yöntemin çok özgün
olmadığı ve ventilasyon/perfüzyon dengesizliğinden kaynaklanan anatomik ya da fizyolojik şant ayırımı yapılamayacağı anlaşılmıştır.[2,10,12]
Kontrastlı ekokardiyografi kardiyak ve intrapulmoner
şantları değerlendirmede iyi bir yöntemdir. Teknesyum-99m
ile işaretli albumin partiküllerinin intravenöz verildiği perfüzyon sintigrafisinde hem şant hem de şant fraksiyonu tespit
edilebilir. Pahalı ve rutinde kullanılmayan bir yöntemdir.[12,29]
Radyolojik Bulgular
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonların tanısı radyolojik
incelemelerle konulmaktadır. Rutin akciğer grafileri tanıda
ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Dines ve arkadaşları
akciğer grafisinin hastaların %98’inde anormal görünümde
olduğunu, akciğer grafisinde hilusla bağlantılı damarsal yapıların görülmesi ile tanı konulabileceğini iddia etmiştir.[24]
PAVM’nin akciğer grafisindeki klasik görünümü, homojen
dansitede yuvarlak ya da oval, sıklıkla lobüle ancak düzgün
sınırlı lezyon şeklindedir. Parankime yayılmış hemoraji ya da
bronşa basıya bağlı atelektazi şeklinde de kendini gösterebilir. Mikrovasküler telenjiyektaziler akciğer grafisinde normal
görünüm oluşturabilir ya da belli belirsiz bir pulmoner vasküler işaretlerde artış gösterebilir. Akciğer grafisinde hilustan
uzanan besleyen arter ve sol atriyuma doğru drene eden ven
gösterilebilir. Besleyen arterlerin çapı 4-7 mm’dir, nadiren 20
mm olabilir. Günümüzde kullanımı yaygın olmamakla beraber tarihsel olarak floroskopi ile lezyon değerlendirilebilir,
lezyonun pulsatil görünümü ve valsalva manevrası ile küçülüp müller manevrası ile büyümesi tipiktir. Sonuç olarak tamamen normal görünümde bir akciğer grafisi ya da lezyona
ait tipik özelliklerin olmaması, PAVM düşündüren olgularda
daha ileri değerlendirmeden bizi uzaklaştırmamalıdır.[2,10,28]
Bu hastalarda ikinci basamak görüntüleme yöntemi genellikle toraks bilgisayarlı tomografi (BT) olmaktadır ve tanıda
oldukça yararlıdır. Toraks BT’de AVM’ler kan damarları ile
bağlantılı serpenjinöz kitle ya da iyi sınırlı nodüler kitle şek-
lindedir. Dinamik toraks BT, PAVM tanısı için değerli bir
yöntemdir. Dinamik incelemede AVM’ler tipik olarak sağ
ventrikülden ya da pulmoner arterden sonra sol atrium ve
ventrikülden önce kontrast tutarlar. BT lezyonun lob ya da
segmental yerleşimini, anatomisini ve kontrastlanma zamanını gösterir.[30] Remy ve ark PAVM’lerin tanısında BT’nin
%98,2, anjiyografinin ise %59,6 tanısal olduğunu bildirmiştir.[29] BT’nin üstünlüğü değişik açılardan kesitler alarak lezyonların başka gölgeler ile üst üste gelmesini önlemesinden
kaynaklanmaktadır. Ancak, anjiyografi PAVM’nin damarsal
yapısını belirlemede BT’ye göre daha üstündür.[10] Üç boyutlu helikal BT’nin de anjiyografiden daha iyi sonuçlar verdiği
bildirilmiştir. Karşılaştırmalı bir çalışmada, 3 boyutlu helikal
BT PAVM’nin %76’sında, tek taraflı anjiyografi %32’sinde
tanısal olmuştur. Noninvaziv olması ve kontrast gerektirmemesi avantaj sağlarken, uzun süre nefes tutulması gerekliliği
ve büyük PAVM’leri görüntülemedeki zorluğu 3 boyutlu helikal BT’nin dezavantajlarıdır. İlave olarak, vasküler tümörlü
olgularda birkaç yanlış pozitif tanıda bildirilmiştir.[2,10]
Son zamanlarda, özellikle çapı 5 mm üzerinde ve besleyen arter çapı 3 mm üzerinde olan lezyonlarda kontrastlı üç
boyutlu magnetik rezonans görüntülemenin %100 başarılı
olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.[29] Ancak hızlı kan
akımı nedeniyle küçük lezyonları değerlendirmede yetersiz
kaldığı bildirilmiştir.[2]
Bugüne kadar bahsedilen tekniklerdeki tüm avantajlara
rağmen, PAVM’lerin kesin tanısında pulmoner anjiyografi halen altın standart olarak kabul edilmektedir. Pulmoner anjiyografi sadece PAVM’yi tanımlamakla kalmaz aynı zamanda
embolizasyon ve cerrahi öncesi gerekli olan pulmoner vasküler
yapıyı ortaya çıkarır. Aynı zamanda akciğerde şüphelenilmeyen lezyonları ve intra-ekstratorasik vasküler bağlantıları ortaya çıkarır.[10] Dijital substraksiyon anjiyografi son yıllarda
PAVM’nin tanı ve tedavisinde daha az radyasyon ile konvansiyonel anjiyografinin yerini alıyor gibi görünmektedir, ancak iki
yöntemin sistematik bir karşılaştırması bulunmamaktadır.[29,31]
Akciğer grafisi normal olan bazı hastalarda hipoksinin olması küçük PAVM’nin neden olduğu şantın varlığını ifade
eder. Kontrastlı toraks BT küçük boyutlu multipl PAVM’leri gösterebilir. Bunlar küçük boyutta olduğundan pulmoner
anjiyografi ile bazen görüntülenemez. Bu küçük pulmoner
PAVM’lerin klinik önemi halen açık değildir.[2]
Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen vakaların yaklaşık %20’si komplikasyonlar
nedeniyle kaybedilmektedir. PAVM’de izlenen komplikasyonlar Tablo 1’de gösterilmektedir. Yıllar içerisinde PAVM’nin
boyutu büyümekte (0,3-2 mm/yıl) hemoptizi, hemotoraks,
serebral abse gibi hayatı tehdit edici komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını da artırmaktadır.[16] En sık bildirilen
komplikasyonlar santral sinir sistemi ile ilgilidir ve hastaların
%30’unda görülür. Bu komplikasyonların insidansı White
ve ark. tarafından iyi bir şekilde dökümante edilmiş olup,
emboloterapi öncesi değerlendirilen 76 hastanın %43’ünde
migren, %37’sinde geçici iskemik atak, %18’inde felç ve
Pulmonary arteriovenous malformation P. Bıçakçıoğlu
23
Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
Tablo 1 PAVM’lerin komplikasyonları
Felç
Migren
Geçici iskemik atak
Serebrovasküler hadise
Beyin absesi
Hipoksi, ortodeksi
Hemotoraks
Hayatı tehdit edici hemoptizi
Katameniyal hemoptizi
Pulmoner hipertansiyon
Konjestif kalp yetmezliği
Polisitemi
Anemi
Enfektif endokardit
Resim 7: Embolizasyon uygulanan hastanın işlem sonrası akciğer grafisi
görünümü
%9’unda beyin absesi geliştiğini bildirmektedir.[32] Ciddi
nörolojik komplikasyonların özellikle semptomatik ya da siyanotik hastalarda gözlendiği, ancak felç ya da beyin absesi
gelişen ve öncesinde asemptomatik birçok hastanın olduğunu
bildiren yayınlar da mevcuttur. Dahası, bu komplikasyonların
çoğunlukla besleyici arter çapı 3 mm üzerinde olanlarda görüldüğü belirtilmektedir.[33]
Daha nadir olan ancak hayatı tehdit edici komplikasyonlar
hemoptizi ve hemotorakstır. PAVM ve HHT’si olan emboloterapi önerilen 143 hastalık seride 11 hastanın (%8) hemoptizi veya hemotoraks nedeniyle yatırıldığı, bunların 9’unun da
rekürrens hemoptiziler nedeniyle kaybedildiği bildirilmektedir.[34] Stringer ve ark. PAVM’li 140 hastanın 30’unda ciddi komplikasyon ya da ölüm bildirmiştir. Dalton ve ark. ise
intraplevral rüptür gelişen 9 hasta bildirmiştir.[28] Polisitemi
%25, anemi ise %17 oranında izlenmektedir. Hipoksi, pulmoner hipertansiyon ve kalp yetmezliği gibi diğer ciddi komplikasyonlar da gelişebileceğinden PAVM’lerin mutlaka tedavi
edilmesi gerekmektedir. Mortalite oranı tedavi edilmeyenlerde
%50 iken tedavi edilenlerde %3’ün altına inmektedir.[1,10,12]
Tedavi
Tedavinin amacı semptomları gidermek ve komplikasyonları
önlemek için PAVM’nin obliterasyonudur.[35] Küçük soliter
lezyonu (10-15 mm) olan hastalar bir süre izlenebilir. Ancak
bu hastalarda paradoksal emboli ve diğer komplikasyonların gelişme riski daha önce belirtilmişti. Tek lezyonlar en iyi
cerrahi eksizyonla tedavi edilir. Sınırlı, multipl lezyonu olan
hastalarda da cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak, günümüzde tercih edilen tedavi şekli koil ya da balon ile transkateter
embolizasyondur.[1,28]
İzole, tek PAVM’nin cerrahi eksizyonu, minimal morbidite ve mortalite ve düşük rekürrens oranı ile başarılıdır.
24
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon P. Bıçakçıoğlu
PAVM’lerin çoğu subplevral yerleştiğinden sınırlı rezeksiyonla bile çıkarılabilirler. Zor olgularda besleyici damar preoperatif lokalize edilemez. Sperling ve arkadaşlarına göre pulmoner hipertansiyon gelişmiş vakalarda cerrahi tedavi kontrendikedir.[28]
Yetersiz embolizasyon, rekanalizasyon ya da besleyen damarın büyümesi gibi nedenlerle PAVM’nin persistan hasarında, hemoptizi, hemotoraks gibi hayatı tehdit edici kanamalarda, kontrast madde alerjisi olan ve lezyonu emboloterapi için
uygun olmayanlarda, cerrahi tedavi endikedir.[35] Wedge rezeksiyon, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi cerrahi
yaklaşım şekilleridir. 2001’de Schröder ve ark. bu yöntemlere
alternatif, akciğer koruyucu yöntem olarak fistülektomiyi tanımlamıştır. Shao-yan ve ark. fistülektomi uyguladıkları 5 olguyu bildirmişlerdir.[36] Video yardımlı torakoskopik cerrahi
yaklaşımda soliter ve periferik lezyonlarda başarı ile uygulanır
ve torakotominin yarattığı morbiditeyi ve hastanede kalış süresini azaltır.[35]
Pulmoner arteriyovenöz malformasyonların embolik obliterasyonunda sıklıkla koil (metal spiral) veya balon kullanılmakta olup, son yıllarda Amplatzer® damar tıkaçları da kullanılmaktadır. Embolizasyon cerrahiye göre az invaziv, kolay
uygulanabilir yöntemdir. Başarı oranı %98 bildirilmiştir.[37,38]
Ancak emboloterapiye sekonder göğüs ağrısı, plörezi %15
oranında, akciğer infarktı ve sistemik koil migrasyonu %4
oranında izlenmektedir. Tek bir besleyici arteri ve drenaj veni
olan basit tipteki PAVM’de koil migrasyonu ve rekanalizasyonu daha fazla izlenmektedir. Çünkü bunlarda elek tarzında ince bir kapiller membran yapısı bulunmamaktadır. Oysa
komplike PAVM’lerde mevcut olan bu yapı koilin migrasyonunu engeller. PAVM venöz kese içeriyorsa “Guglielmi” kolay
ayrılabilir koil kullanılır. Komplike tip PAVM’lerin tedavisi
basit tiplerle aynıdır ve her iki grup arasında tedavi sonuçları
açısından fark bildirilmemiştir.[37]
Herediter hemorajik telenjiyektazi olguları için önerilen
medikal tedaviler (östrojen, antiöstrojen, antifibrinolitik gibi)
Solunum Hastalıkları Cilt 23, 2012,19–25
PAVM’si olan hastalara her zaman önerilmemektedir. Her türlü girişim öncesinde antibiyotik kullanımı önerilmektedir.
Kaynaklar
1. Doğan R. Konjenital akciğer anomalileri. In: Yücel O, Genç O, eds. Torasik
konjenital anomaliler ve cerrahisi. 1. baskı, Ankara: Derman Tıbbi Yayıncılık,
2011:4-30.
2. Khurshid I, Downie GH. Pulmonar arteriovenous malformation. Postgrade Med
J 2002;78:191-7.
3. Churton T. Multiple aneurysms of pulmonary artery. BMJ 1897;1:1223.
4. Prager LR, Laws KH, Bender HW. Arteriovenous fistula of the lung. Ann Thorac
Surg 1983;36:231-9.
5. Rodes CB. Cavernous hemangiomas of lung with secondary polycythemia.
JAMA 1938;110:1914-5.
6. Smith HL, Horton BT. Arteriovenous fistula of lung associated with
polycythemia vera: report of case in which diagnosis was made clinically. Am
Heart J 1939;18:589-92.
7. Hepburn J, Dauphinee JA. Successful removal of hemangioma of lung
followed by disappearance of polycythemia. Am J Med Sci 1942;204:681-7.
8. Packard GB, Waring JJ. Arterio-venous fistula of the lung treated by ligation of
the pulmonary artery. Arch Surg 1945;56:724-40.
9. Taylor BG, Codkerill EM, Manfredi F, et al. Therapeutic embolization of
the pulmonary artery in pulmonary arteriovenous fistula. Am J Med
1978;64:360-5.
10. Gossage JR, Kanj G. Pulmonar arteriovenous malformations. Am J Respir Crit
Care Med 1998;158:643-61.
11. Pick A, Deschamps C, Stanson A. Pulmonary arteriovenous fistula:
presentation, diagnosis, and treatment. World J Surg 1999;23:1118-22.
12. Kartaloğlu Z. Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar. Türk Göğüs Kalp
Damar Der 2012;20:410-7.
13. Goodenberger DM. Pulmonary arteriovenous malformations. In:Fishman
AP, ed. Pulmonary disease and disorders. 3rd ed. New York: Mc Graw Hill,
1998:1375-85.
14. Guttmacher AE, Marchuk DA, White RI. Hereditary hemorrhagic telengiectasia.
N Eng J Med 1995;333:918-24.
15. Ergül Y, Nişli K, Dindar A. Osler-Weber-Rendu sendromu ile ilişkili pulmoner
arteriyovenöz malformasyon. Türk Ped Arş 2011;46:264-6.
16. Swanson KL, Prakash UBS, Stanson AW. Pulmonary arteriovenous fistulas:
Mayo clinic experience 1982-1997. Mayo Clin Proc 1999;74:671-80.
17. Wong HH, Chan RP, Faughnan ME. Idiopathic pulmonary arteriovenous
malformations: clinical and imaging characteristics. Eur Respir J 2011;38:36875.
18. Berg JN, Gallione CJ, Stenzel TT, et al. The activin receptor-like kinase 1 gene:
genomic structure and mutations in hereditary hemorrhagic telangiectasia type
2. Am J Hum Genet 1997;61:60–7.
19. McAllister KA, Grogg KM, Johnson DJ, et al. Endoglin, a TGFbeta binding protein
of endothelial cells, is the gene for hereditary haemorrhagic telangiectasia type
1. Nat Genet 1994;8:345–51.
20. Bosher LH, Blake DA, Byrd BR. An analysis of the pathologic anatomy
of pulmonary arteriovenous aneurysms with particular reference to the
applicability of local excision. Surgery 1959;45:91-104.
21. Cooley DA, McNamara DG. Pulmonary telangiectasia: report of a case proved
by pulmonary biopsy. J Thorac Surg 1954;27:614-22.
22. White RI, Mitchell SE, Barth KH, et al. Angioarchitecture of pulmonary
arteriovenous malformations: an important consideration before embolotherapy.
AJR 1983;140:681-6.
23. Sloan RD, Cooley RN. Congenital pulmonary arteriovenous aneurysm. AJR
1953;70:183-210.
24. Dines DE, Arms RA, Bernatz PE, Gomes MR. Pulmonary arteriovenous fistulas.
Mayo Clin Proc 1974; 49:460-5.
25. Dines DE, Seward JB, Bernatz BE. Pulmonary arteriovenous fistula. Mayo Clin
Proc 1983;58:176-81.
26. Plauchu H, de ChadarevianJP, Bideau A, Robert JM. Age-related clinical profile
of hereditary hemorrhagic telengiectasia in an epidemiologically recruited
population. Am J Med Genet 1989;32:291-7.
27. Uçar N, Dursun B, Karakaya T, et al. Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler
Weber Rendu Hastalığı) ve pulmoner arteriyovenöz malformasyon. Toraks
Dergisi 2007;8:123-6.
28. Liptay MJ, Ujiki MB. Congenital vasvular lesions of the lungs. In: Shields TW,
LoCicero III J, Ponn RB, Rush VW, eds. General Thoracic Surgery. 6th ed.
Philedelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005:1142-56.
29. Remy J, Remy-Jardin M, Giraud F, et al. Angioarchitecture of pulmonary
arteriovenous malformations: clinical utility of three-dimensional helical CT.
Radiology 1994;191:657-64.
30. Yakut Zİ, Şahin H. Pulmoner arteriovenöz malformasyonlu iki olguda radyolojik
bulgular. Yeni Tıp Dergisi 2006;23:240-2.
31. Puskas JD, Allen MS, Moncure AC, et al. Pulmonary arteriovenous
malformations therapeutic options. Ann Thorac Surg 1993;56:253-8.
32. White RI, Lunch-Nyhan A, Terry P, et al. Pulmonary arteriovenous malformations:
techniques and long term outcome of embolotherapy. Radiology 1988;169:663-9.
33. White RI, Pollak JS, Wirth JA. Pulmonary arteriovenous malformations:
diagnosis and transcatheter embolotherapy. J Vasc Intervent Radiol
1996;7:787-804.
34. Ference BA, Shannon TM, White RI, et al. Life-threatening pulmonary
hemorrhage with pulmonary arteriovenous malformations and hereditary
hemorrhagic telengiectasia. Chest 1994;106:1387-90.
35. Ishikawa Y, Yamanaka K, Nishii T, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery
for pulmonary arteriovenous malformations: report of five cases. Gen Thorac
Cardiovasc surg 2008,56:187-90.
36. Shao-yan Z, Zhi-tai Z, Song-lei O, et al. Fistulectomy as a surgical option for
pulmonary arteriovenous malformation. Chin Med J 2009;122:2321-34.
37. Üstünsöz B, Bozlar U, Kocaoğlu M ve ark. Pulmoner arteriyovenöz
malformasyonların koil embolizasyonu. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji
2004;10:328-31.
38. Kong JH, Oh TY, Kim JT, et al. Transcatheter embolization of giant pulmonary
arteriovenous malformation with an Amplatzer vascular plug II. Korean J
Thorac Cardiovasc Surg 2012;45:326-9.
Pulmonary arteriovenous malformation P. Bıçakçıoğlu
25