Okul Faturası Ödeme Talebi Formu

Okul faturası ödeme talebi ve beyan
T.C. HOUSTON BAŞKONSOLOSLUĞU EĞİTİM ATAŞELİĞİNE
1416 sayılı Kanun kapsamında … seçiniz ...
ABD’de bulunmaktayım. Halen … seçiniz ...
adlı yükseköğretim kurumunda … seçiniz ...
… seçiniz ...
adına öğrenim görmek üzere gün/ay/yıl tarihinden bu yana
statüde, … halen öğrenim görülen üniversite/kurum adı yazılacak …
seviyesinde öğrenim görüyorum.
olduğum döneme ait, detayları aşağıda yer alan ...
sayfa halinde okul faturam formun ekindedir.
Faturanın içeriğini incelediğimi, fatura içeriğinin, onaylı öğrenim planımda belirtilen öğrenim gördüğüm
yükseköğrenim kurumuna ait olduğunu; onaylı öğrenim planıma göre almam gereken derslere ve kredilere uygun
olduğunu; bu haliyle 02/05/2015 tarihli ve 29343 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan ‘1416 sayılı Kanun ve Buna
Bağlı Yönetmelik Uyarınca Yurtdışında Lisans ve Lisansüstü Öğrenim Yapan Öğrencilere Yapılacak Ödemeler
Hakkında Tebliğ’e uygun olduğunu; almadığım bir dersi ya da ödenmeyecek bir gider kalemini içermediğini; şayet
ulaşım ücreti (transportation), park ücreti (parking), gecikme faizi (late fee) veya konaklama ücreti gibi tebliğe göre
ödenmeyecek bir gider kalemini içermesi durumunda, bu formun ilgili bölümünde bunları listeleyerek, ödenecek
toplam tutardan düşmem gerektiğini bildiğimi; gerçeğe aykırı beyandan doğacak zararların tazmininde, şahsım ve
kefillerimin sorumluluğunu kabul ettiğimi beyan eder,
Ödemenin; ilgili yökseköğretim kurumunun aşağıda belirttiğim adresine çek düzenlenmek suretiyle yapılmasını arz
öğrencinin imzası
ederim. gün/ay/yıl
… ad-soyad yazılacak ...
Güncel iletişim bilgilerim
Adres
Telefon
e–posta adresi
Fatura bilgileri
Ait olduğu kurum: …faturayı düzenleyen üniversite/kurum adı fatura üzerinde olduğu gibi yazılacak …
Ait olduğu dönem: … faturanın ait olduğu dönem faturadaki şekliyle yazılacak (Spring 2014 gibi) ...
Tutarı: $
Varsa ödenmeyecek kalem: $
…seçiniz…(Bu alanın soluna rakam girerken başına - işareti konmalıdır)
Varsa ödenmeyecek kalem: $
…seçiniz…(Bu alanın soluna rakam girerken başına - işareti konmalıdır)
Varsa ödenmeyecek kalem: $
…seçiniz…(Bu alanın soluna rakam girerken başına - işareti konmalıdır)
Varsa ödenmeyecek kalem: $
…seçiniz…(Bu alanın soluna rakam girerken başına - işareti konmalıdır)
Ödenmesi gereken tutar: $
0.00
Ödeme için çek ve adres bilgileri
Adına çek düzenlenecek kurum
Çekin gönderileceği adres
… bu bilgi faturada varsa bu alana, ''Fatura üzerinde
yer alan bilgilere göre'' yazılacak; bu bilgi faturada
yoksa, bursar office ten çekin kime hitaben
düzenlenmesi gerektiği öğrenilip bu alana yazılacak …
… bu bilgi faturada varsa bu alana, ''Fatura üzerinde yer alan
bilgilere göre'' yazılacak; bu bilgi faturada yoksa, bursar office
ten öğrenilip bu alana yazılacak ...
İnceleyen: ...
öğrencinin imzası
… ad-soyad yazılacak ...