DİYABETİK KETOASİDOZ ve HİPEROSMOLAR SENDROM

MAKALE
DİYABETİK KETOASİDOZ
ve HİPEROSMOLAR SENDROM
*Dr. Hicran ÇİL, **Dr. Naim ATA
***Dr. Yaşar NAZLIGÜL
*Dr.,
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İç Hastalıkları Kliniği,
Ankara
**Uzm. Dr.,
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İç Hastalıkları Kliniği,
Ankara
*Doç. Dr.,
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İç Hastalıkları Kliniği,
Ankara
Hiperglisemik krizi oluşturan iki durum diyabetik ketoasidoz(DKA)
ve hiperglisemik hiperosmolar sendromdur(HHOS). Her iki durum da
tedavi edilmediğinde ciddidir ve hayatı tehdit eder. DKA ve HHOS
hiperglisemiyle karakterize olmakla birlikte orta ya da ciddi düzeyde
sıvı, elektrolit ve mineral kaybı ile gider. Hipergliseminin mortalitesi
azalmakla birlikte hala yılda binlerce ölüm bu iki durumdan
kaynaklanmaktadır. Diyabetik hastaların % 14'ünün hastaneye
başvuru nedeni DKA'dur. DKA'da mortalite oranı %2-%4 iken,
HHOS'da %10-%50'dir. Yeni tanı alan diyabetlilerin(DM) %20'si DKA
ile prezente olur(1-5).
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
35
MAKALE
DİYABETİK KETOASİDOZ
DKA'un ortalama görülme yaşı 43'tür. 10 yaş altı
çocuklarda diyabetle ilişkili ölümlerin %70'ini DKA
oluşturmaktadır. ADA(Amerika Diyabet Derneği)
kriterlerine göre DKA; Hiperglisemi(glikoz>250
mg/dl), asidemi(arteryal ph< 7,35 veya venöz pH<7,3
veya serum HCO3<15 mEq/l) ve ketonüri ve/veya
ketonemi triadı ile karakterizedir(1,2,5,6,7).
KLİNİK SEMPTOM VE BULGULAR
SEMPTOMLAR: Poliüri, polidipsi, kilo kaybı,
dehidratasyon ve halsizliktir. Asidozlu hastalarda
bulantı ve kusma, hava açlığı ve karın ağrısı görülebilir.
HHOS'da daha sık görülmekle birlikte strupor, koma da
görülebilir. Bazı hastalarda lipemia retinalis görülebilir
(1,3,5,7).
BULGULAR
Hipotansiyon, taşikardi, flaşhing, kuru membranlar
ve takipne görülür. pH<7.0-7.24 arasında iken
kusmaul solunumu gelişebilir. Ketonemiye bağlı aseton
kokusu ve emezis görülür. Ateş enfeksiyon olmadığında
pek beklenen bir bulgu değildir. DKA'lu hastaların %80
inde mental bozukluklar görülür, çoğu uyanıktır ancak
konfuzedir, %10 hastada ise koma tablosu
vardır(1,2,3,5,7).
PRESİPİTE EDİCİ FAKTÖRLER
DKA'u presipite eden faktörler arasında yeni tanı
DM, gebelik, enfeksiyon, yetersiz insülin tedavisi,
cerrahi girişim, travma, MI(Myokard Enfarktüsü),
pankreatit, hipertiroidizm, inme ve ilaç kullanımı
(kortİkosterodler, yüksek doz tiazid kullanımı, sempatomimetik ajanlar, fenitoin vs gibi) sayılabilir. Enfeksiyon %40 dan fazlasında ortak nedendir. Genç ve yetişkin hastalarda kokain kullanımının da DKA'a neden
olduğu yönünde yayınlar mevcuttur(7-14).
RİSK SINIFLAMASI
DKA'da risk sınıflaması tablo 1'deki gibidir(1,2,15)
PATOFİZYOLOJİ
DKA kontraregülatuar hormon fazlalığıyla(glukagon,
katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu) kombine
olan insülin yetersizliği sonucu gelişir. İnsülin glukagon
oranının azalması glikoneogenezi, glikojenolizi ve keton
cismi oluşumunu, aynı zamanda ketogenez ve
glukoneogenez için substrat olan yağ dokudan serbest
yağ asitlerinin salınımını, protein depolarından
aminoasitlerin salınımına neden olur. Ketogenezin hızlı
olması durumunda asidemi daha hızlı(ort 1-3 gün) gelişir,
ketogenez az ise 7-10 gün süren prodrom dönem
görülür(1,5,16).
LABORATUAR BULGULARI VE TANI
1)DKA Triadı; Serum glukoz>250 mg/dl, Serum Ph
<7.35-Serum HCO3 < 18mEq/L, ketonemi ve /veya
ketonüridir.
2)Altta yatan nedene yönelik tam kan sayımı
(enfeksiyon ve yüksek ketonemi düzeylerinde lökositoz
görülebilir), biyokimya, pankreatit açısından amilaz,
lipaz düzeyleri, MI'dan şüpheleniyorsa kardiyak
enzimler, serum osmalaritesi ölçümleri yapılmalıdır.
İdrar analizi idrar yolu enfeksiyonu ve ketonüri hakkında
bilgi verir ancak ketonüri DKA için diagnostik değildir.
Açlıkta asidoz olmadan ketonüri olabilir. Kaptopril ve
diğer sülfidril ilaçlar yanlış pozitifliğe neden olabilir. EKG
iskemi ve elektrolit anormallikleri açısından bilgi verir.
Akciğer enfeksiyonundan şüphelenirse Akciğer grafisi
istenebilir.
3)Serum sodyum seviyeleri hiperglisemiye bağlı
osmolarite artışı nedeniyle düşük bulunur. Glikozda her
100 mg/dl artış için serum sodyumuna 1.6 mEq/L soyum
eklenmelidir. DKA varlığında normal sodyum seviyeleri
belirgin sıvı açığını gösterir.
Tablo 1. Risk sınıflanması
Plasma glukoz
(mg/dl)
Arteryal pH
SERUM
HC03 (mEq/lt)
Anyon
gap (mEq/L)
HAFİF
ORTA
> 250
> 250
7.25 - 7.3
7 - 7.24
15 - 18
10 - 14
> 10
> 12
CİDDİ
> 250
<7
<10
> 12
RİSK
36
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
Diyabetik Kateroasidoz ve Hiperosmolar Sendrom
4)Serum osmalaritesi hafif-orta derecede artmış
olabilir, ancak HHOS'dakinden daha düşüktür.
5)Anyon gap((Na-(Cl+HCO3)mEq/l) artmıştır
(AG>14 mEq)(1,2,5,6,7,15,16,17,18).
TEDAVİ
DKA tedavisinde amaç hiperglisemi, elektrolit
bozukluğu ve asidozun agresif insülin, sıvı ve elektrolit
replasmanıyla düzeltilmesidir. İnsülin tedavisi başlandıktan sonra DKA'u presipite eden olay araştırılmalı ve
tedavi edilmelidir. Hasta kusuyorsa ve mental durumu
bozuksa gastrik aspirasyonu önlmek için nazogastrik
tüp takılmalıdır(1,2).
SIVI TEDAVİSİ
Ortalama 5 litre sıvı defisiti vardır. İlk bir saat içinde 1
lt %0,9 NaCl bolus verilmesini takiben 250-500 ml/st
%0,45 NaCl olarak devam etmelidir. Her hastada sıvı
açığı aynı değildir. Dehidrate hastalarda daha fazla sıvı
tedavisi gerekirken KBY (Kronik Böbrek Yetmezliği) hastalarında daha az sıvı tedavisi gerekebilir. Serum glikoz
seviyesi 250 mg/dl altına indiğinde hedef glukoz düzeyi
150-200 mg/dl olacak şekilde %5'lik dextroz eklenmelidir. Genç hastalarda ve kardiyak hastalığı olanlarda fazla
sıvı verilmemesine dikkat edilmeli ve sıkı takip edilmelidir. Serum osmolaritesi 3 mosm/kg/st'den daha hızlı
düşürülmemelidir. Serebral ödem gelişirse 0,25-1 g/kg 20
dk da mannitol tedavisi verilebilir. Mannitol infüzyonu
gerekirse 2 saat içinde tekrarlanabilir (7,19,20).
İNSÜLİN TEDAVİSİ
0.1 U/kg/st iv regüler insülin yükleme dozunu
takiben 0,1 U/kg/st insülin infüzyon dozuna
geçilir. Serum glukoz düzeyleri saatte 100 mg/dl'den
fazla düşürülmemelidir. Eğer glukoz düzeyi saate 50
mg/dl'den daha az düşüyorsa insülin dozu iki katına
çıkılabilir. Serum glukoz düzeyi 250 mg/dl olduğunda
insülin infüzyon dozu %50 azaltılır. İnsülin tedavisi anyon
gap normale dönene kadar devam etmelidir. HCO3 <16
mEq/l , AG<16 olduğunda insülin infüzyonu yarıya
düşülebilir. Eğer HCO3 yükselirse ve tedaviden 2 saat
sonrasında anyon gap hala düşmemişse insülin infüzyonu
%50 arttırılabilir. Serum HCO3 seviyesi normalse, hasta
yemek yemeye başlamışsa, subkutan insülin tedavisine
başlandıktan 1 saat sonrasına kadar insülin infüzyonuna
devam edilir. Subkutan insülin tedavisi son 24 saattteki
total insülin dozu hesaplanıp 2/3 ü sabah, 1/3 ü akşam
olacak şekilde orta etkili ve regüler insülin tedavisi
şeklinde düzenlenmelidir(1,2,7,20,21,22).
POTASYUM TEDAVİSİ
DKA da en sık ölüm nedeni hipokalemidir. Osmotik
diürez ve hücreler arası geçişler nedeniyle potasyum
defisiti olur. Ortalama potasyum açığı 300-500 mEqdır.
Potasyum replasman tedavisi sıvı tedavisi ile beraber
başlanmalıdır(1,2,7).
-K+ <3.3 mEg/L ise insülin tedavisine başlanmadan
önce 40 mEq potasyum verilmelidir(1,2,7).
-K+ 3.3 - 5 mEq/L ise 20-30 mEq/L potasyum tedavi
boyunca sürdürülür. Hedef K düzeyi 4-5 mEq/L'
dir(1,2,7).
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
37
MAKALE
-K+ > 5 mEq potasyum replase edilmez ama 2 her
saatte bir kontrol edilmelidir(1,2,7).
KBY ve anürisi olan hastalarda potasyum
replasmanı yapılmamalıdır(1,2,7).
BİKARBONAT TEDAVİSİ
Bikarbonat tedavisi sadece hayatı tehdit eden
asidoz durumlarında başlanır. HCO3 tedavisi pH 6.97 arasında olduğunda önerilmektedir. ph <6.9 olan
hastalarda HCO3 tedavisi için çalışmalar hala devam
etmekle birlikte ADA'nın önerdiği NaHCO3 tedavisi
aşağıdaki gibidir.
-Ph <6.9 ise 100 mmol NaHCO3 2 saatte
-Ph 6.9 -7 ise 50 mmol NaHCO3 1 saatte
-Ph >7 olana kadar her iki saatte bir tekrarla
Bikarbonat tedavisi sırasında hipokalemi gelişebileceğinden potasyum takibi yapılmalıdır. Bikarbonat
tedavisi sırasında paradoks intraselüler asidoz ve
alkalemi gelişebileceğinden dikkatli olunmalıdır
(1,2,7,23,24).
FOSFAT TEDAVİSİ
DKA total vücut fosfat depolarında azalmaya yol
açar, insülin tedavisiyle de serum fosfat seviyeleri düşer.
Serum fosfat seviyesi 1 mg/dl'den düşükse veya
kardiyak disfonksiyon, solunum depresyonu, anemi
mevcutsa 20-30 mEq/L potasyum fosfat verilebilir
(25,26,27).
MAGNEZYUM TEDAVİSİ
DKA'da sıklıkla magnezyum deplesyonu vardır ve
hipokalemi tedavisini zorlaştırabilir. Hedef magnezyum düzeyi 2 mg/dl'dir (28).
MONİTORİZASYON
1.İnsülin tedavisinin etkisini görmek için serum
HCO3 seviyeleri ve anyon gap takip edilmelidir.
2.Bazı hastalarda serum glukoz düzeyleri normale
dönmesine karşın asidoz devam edebileceğinden
asidozun takibi önemlidir. İnsülin infüzyonuna %10'luk
dextroz eklenmesi asidozun düzelmesi için gerekli
olabilir.
3.Glukoz düzeyleri 1-2 saate bir takip edilmelidir.
4.İlk 8 saate 2 saate bir sonrasında 4 saatte bir
elektrolit takibi yapılmalıdır.
5.Tedaviden 4 saat sonra magnezyum-fosfat
seviyelerine bakılıp gerekirse replasman yapılmalıdır.
38
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
6.Plazma ya da idrar keton düzeyleri DKA tanısında
önemlidir ancak tedaviye yanıtın takibinde bir önemi
yoktur(1,2,7).
KOMPLİKASYONLAR
1.Ölümlerin en sık nedeni hipokalemi, hipoglisemi,
tedavi edilmemiş enfeksiyon, aspirasyon, tromboembolizm, serebral ödem ve MI'dır.
2.Sürekli %0,9'luk NaCl kullanılmasına bağlı mayi
yüklenmesi ve hipernatremi görülebilir.
3.Serebral ödem 1/200 oranında ve genelde 20 yaş
altında görülür(1,2,4,5,7,8).
HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR SENDROM
HHOS çoğunlukla tip 2 DM hastalarda ve yaşlılarda
görülür. Hipeglisemi glukoz>600 mg/dl, serum
osamlaritesi >310 mosm/kg, asidoz olmaması(ph
genelde 7.3 den büyüktür), serum HCO3 >15 mEq/L,
normal anyon gap, nadiren plazmada ve idrarda keton
cisimciklerinin görülmesi ile karakterizedir(1,2).
PATOFİZYOLOJİ
İnsülin eksikliği ve yetersiz sıvı alımı HHOS'un altta
yatan nedenidr. İnsülin eksikliği ile hepatik glukoz üretimi
artar ve iskelet kasında glukoz kullanımı bozulur.
Hiperglisemi osmotik diürezi artırır ve intravasküler
volüm azalması belirginleşir. HHOS'da neden ketoz
olmadığı tam olarak anlaşılamamıştır(1,2,29,30).
TETİKLEYEN FAKTÖRLER
-Enfeksiyonlar
-Miyokard infarktüsü
-Merkezi sinir sistemi hastalıkları (Serebrovasküler
olay)
-Gastrointestinal sorunlar
-Böbrek yetersizliği
-Endokrin sistemin hastalıklar (hipertiroidi,
akromegali vb)
-Karbonhidrat toleransını bozan bazı ilaçlar
-Bakımsızlık veya uygulama hataları nedeniyle
tedavinin yetersiz olması(1,2,7,29,30)
KLİNİK SEMPTOM VE BULGULAR(1,4,5)
Klinik semptom ve bulguların ortaya çıkması günler
veye haftalarca sürebilir(5). Güçsüzlük, poliüri, polidipsi
görülür. Sıvı alımındaki azalma ortak hikayedir. Nörolojik
Diyabetik Kateroasidoz ve Hiperosmolar Sendrom
bulgular, hemiparezi, hemianopsi görülebilir. Letarji,
konfüzyon gelişebilir, konvülzyon ve derin komaya
kadar ilerleyebilir(1,2,7,29,30).
LABORATUAR BULGULARI
1.Ciddi hiperglisemi vardır. Serum glukoz>600
mg/dl
2.Serum osmolaritesi >330 mOsm/kg
3.Arteryal Ph >7.3 ve serum HCO3 >18 mEq/L
4.Hafif derecede ketonemi veya ketonüri
olabilir(1,2,29,30).
9.
Cooppan R, Kozak GP. Hyperthyroidism and diabetes mellitus. An analysis of 70
patients. Arch Intern Med 1980;140:370-3.
10. Inagaki T, Nishii Y, Suzuki N, Suzuki S, Koizumi Y, Aizawa T, et al. Fulminant
diabetes mellitus associated with pregnancy: case reports and literature review.
Endocr J 2002;49:319-22.
11. Wilson DR, D'Souza L, Sarkar N, Newton M, Hammond C. New-onset diabetes
and ketoacidosis with atypical antipsychotics. Schizophr Res 2003;59:1-6.
12. Alavi IA, Sharma BK, Pillay VK. Steroid-induced diabetic ketoacidosis. Am J Med
Sci 1971;262:15-23.
13. Tibaldi JM, Lorber DL, Nerenberg A. Diabetic ketoacidosis and insulin
resistance with subcutaneous terbutaline infusion: a case report. Am J Obstet
Gynecol 1990;163:509-10.
14. Schilthuis MS, Aarnoudse JG. Fetal death associated with severe ritodrine
induced ketoacidosis. Lancet 1980;1(8178):1145.
15. Yan SH, Sheu WH, Song YM, Tseng LN. The occurrence of diabetic ketoacidosis
in adults. Intern Med. Jan 2000;39(1):10-4.
TEDAVİ
HHOS'da ortalama sıvı açığı 9 litre kadardır.Eğer
hipovolemiye hipotansiyon ve oligüri eşlik ediyorsa
tedaviye %0,9'luk NaCl ile başlanabilir ancak hastalar
genelde hiperosmolar olduklarından başlangıç sıvısı
olarak %0,45'lik NaCl tercih edilmelidir. İlk 8-10 saatte
4-6 litre sıvı verilebilir. Serum glukozu 250 mg/dl
olduğunda %5'lik dextroz eklenmelidir. İdrar çıkşı takip
edilmelidir ve 50 ml/st veya daha üzerinde olmalıdır.
HHOS'da sıvı, insülin ve elektrolit tedavisi DKA ile
benzerdir. Glukoz düzeyleri 250-300 mg/dl olacak
şekilde serum osmolaritesi <315 mosm/kg olana kadar
ve mental durum düzelene kadar insülin infüzyonu
sürdürülmelidir(1,2,29,30,31,32).
16. Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application
of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev. Nov-Dec 1999;15(6):41226
17. Bohan JS. Chemical measurements in ketoacidosis. Arch Intern Med. Sep 27
1999;159(17):2089.
18. Brandenburg MA, Dire DJ. Comparison of arterial and venous blood gas values
in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic
ketoacidosis. Ann Emerg Med. Apr 1998;31(4):459-65.
19. Schade DS, Eaton RP. Diabetic ketoacidosis-pathogenesis, prevention and
therapy. Clin Endocrinol Metab 1983;12:321-38.
20. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment
of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care
2004;27:1873-8.
21. Lee SW, Im R, Magbual R. Current perspectives on the use of continuous
subcutaneous insulin infusion in the acute care setting and overview of therapy.
Crit Care Nurs Q 2004;27:172-84.
22. Fisken RA. Severe diabetic ketoacidosis: the need for large doses of insulin.
Diabet Med. Apr 1999;16(4):347-50.
23. Kannan CR. Bicarbonate therapy in the management of severe diabetic
ketoacidosis. Crit Care Med. Dec 1999;27(12):2833-4.
KAYNAKLAR:
24. Viallon A, Zeni F, Lafond P, et al. Does bicarbonate therapy improve the
management of severe diabetic ketoacidosis?. Crit Care Med. Dec
1999;27(12):2690-3.
1.
Siperstein MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrinol
Metab Clin North Am 1992;21:415-32.
2.
American Diabetes Association. Hospital admission guidelines for diabetes.
Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S103.
3.
Lin SF, Lin JD, Huang YY. Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient
characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago.
Chang Gung Med J. Jan 2005;28(1):24-30.
4.
Brink SJ. Diabetic ketoacidosis: prevention, treatment and complications in
children and adolescents. Diabetes Nutr Metab. Apr 1999;12(2):122-35.
5.
Hjort U, Christensen JH. Diabetic ketoacidosis and compliance. Lancet. Feb 28
1998;351(9103):674-5.
6.
Wagner A, Risse A, Brill HL, et al. Therapy of severe diabetic ketoacidosis. Zeromortality under very-low-dose insulin application. Diabetes Care. May
1999;22(5):674-7.
30. Stoner GD. Hyperosmolar hyperglycemic state. Am Fam Physician. May 1
2005;71(9):1723-30.
7.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et
al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S94102.
31. Fishbein H, Palumbo PJ. Acute Metabolic Complications in Diabetes. In: National
nd
Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2 ed. Bethesda, Md: National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; 1995:283-91.
8.
Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N, Lording DW, Stockigt JR. Deaths associated
with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. 1973-1988. Med J Aust
1989;151:439-44.
31. Gonzalez-Campoy JM, Robertson RP. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
nonketotic state: gaining control over extreme hyperglycemic complications.
Postgrad Med. Jun 1996;99(6):143-52.
25. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the
treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:177-80.
26. Keller U, Berger W. Prevention of hypophosphatemia by phosphate infusion
during treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Diabetes
1980;29:87-95.
27. Wilson HK, Keuer SP, Lea AS, Boyd AE 3d, Eknoyan G. Phosphate therapy in
diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med 1982;142:517-20.
28. Tso EL, Barish RA. Magnesium: clinical considerations. J Emerg Med
1992;10:735-45.
29. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes
Care. 2004;27 (suppl. 1):S94-102.
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
39