kalp hızı ve kan basıncı

86
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
KALP HIZI VE KAN BASINCI: HİPERTANSİYON TEDAVİSİNE
FARKLI PENCEREDEN BAKIŞ
Dr. Uğur Canpolat, Dr. Enver Atalar
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Hipertansiyon toplumda sık görülen halk
sağlığı sorunudur ve kardiyovasküler hastalıklar
açısından major risk faktörüdür. Kalp hızı artışı
yüksek kan basıncı ve hipertansiyon riskinde artış
ile ilişkilidir ve hipertansif hastalarda ise kardiyovasküler riskin arttığının göstergesidir. Kalp hızı
ve kan basıncı arasındaki önemli klinik ilişkilere
rağmen, antihipertansif tedavi belirlenirken kalp
hızı genellikle göz önünde bulundurulmaz. Bu
durum kısmen hipertansiyon hastalarında kalp
hızını azaltan tedavi stratejilerini destekleyen
kanıtların yetersizliğine bağlıdır.
Ek olarak, her ne kadar kalp hızı ve periferik
kan basıncı arasında pozitif korelasyon olsa da,
kalp hızı ve merkezi kan basıncı ters ilişkilidir.
Özellikle beta blokerler, kalp hızını azaltan anti-
hipertansif ilaçlar olmalarına rağmen, periferik kan
basıncını azalttıkları kadar merkezi kan basıncını
azaltmamaktadır. Günümüzde, aşikar kardiyak
hastalığı olmayan hipertansif hastalarda artmış
kalp hızı bir risk faktörü olmaktan öte risk belirteci
olarak adlandırılmaktadır.
Bu makalede kalp hızı ile kan basıncı ilişkisi ve
hipertansiyon tedavisine olası etkileri ve kalp hızı
artmış olan hastalarda kullanılabilecek tedavi
seçenekleri irdelenmiştir.
GİRİŞ
durumlar varlığında belirli antihipertansif ilaç grupları
spesifik olarak önerilmektedir5,6 . Diyabetik ve
nefropatisi olan hastalarda özellikle anjiyotensin
dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) böbrek disfonksiyonundaki ilerleyişi ve son dönem böbrek hastalığı
hızını azalttığı için önerilmektedir7,8. Benzer şekilde
eşlik eden kalp yetersizliği ve KAH bulunan hastalarda
beta bloker verilmesi de tüm nedenlere bağlı ölümü
azaltmaktadır9. Mutlak kan basıncı değerleri de hipertansiyon hastalarında tedavi hedefi olarak göz önünde
bulundurulmaktadır, kan basıncı belirgin yüksek olan
hastalarda en az iki ilaç ile tedaviye başlanması önerilmektedir5,6. İlginç olarak, her ne kadar kalp hızı ile
hipertansiyon gelişimi ve olumsuz kardiyovasküler
sonlanımlar ilişkili olsa da, hipertansiyon tedavi kılavuzları antihipertansif ilaç seçiminde hastaların kalp
hızını göz önünde bulundurmamaktadır. Bu makalemizde, kalp hızı ve kan basıncı ilişkisi ile kronotropik
etkisi olan antihipertansif ajanların kan basıncı ve klinik
sonlanımlara etkisi özetlenecektir.
Hipertansiyon önemli bir halk sağlığı sorunu olup
kardiyovasküler hastalıklar için çok iyi bilinen
önlenebilir bir risk faktörüdür. Birleşik Devletler'de
Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması anketi
(NHANES) sonuçlarına göre hipertansiyon sıklığı
erkeklerde %30.5 ve kadınlarda %28.5'tur1. 2012 yılında rapor edilen PatenT2 çalışması sonuçlarına göre
ülkemizdeki hipertansiyon sıklığı da benzer şekilde
erkeklerde %28.4 ve kadınlarda %32.3'tür2. Artan kan
basıncı ile kardiyovasküler hastalıklar, inme ve son
dönem böbrek hastalığı arasında sürekli bir ilişki
bulunmaktadır3,4. Mevcut sıklığı ve önemli sonlanımları
nedeniyle hipertansiyon tedavisi hem birinci basamak
sağlık kurumları hekimlerini hem de hipertansiyon
konusundaki uzmanları yakından ilgilendirmektedir.
Günümüzde hipertansiyon tedavisinde klinisyenlerin elinde birçok ilaç seçeneği bulunmaktadır5,6. Güncel kılavuzlarda diyabet, proteinürik kronik böbrek
hastalığı ve eşlik eden koroner arter hastalığı (KAH) ve
konjestif kalp yetersizliği (KKY) gibi komorbid klinik
Yazışma Adresi: Dr. Uğur CANPOLAT
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Tel: 0312 305 17 80
Fax:0312 305 17 81
Geliş Tarihi:21.05.2014
Kabul Tarihi:26.06.2014
Anahtar kelimer: Hipertansiyon, Kalp hızı, Antihipertansif tedavi
(Türk Girişimsel Kard. Der. 2014;18:86-94)
Kalp Hızı, Kan Basıncı ve Hipertansiyon
Kalp hızının hem genel popülasyonda hem de kalp
yetersizliği ya da KAH gibi komorbid durumları bulunan
hastalarda prognostik değeri vardır, hatta KAH olan
hastalarda kalp hızı önemli bir risk faktörüdür10-13.
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
Yapılan bir çalışmada kalp hızı > 80 atım/dk ile ilişkili olarak oluşan hemodinamik kuvvetlerin bireylerde
koroner plak çatlamasında kritik rol oynadığı gösterilmiştir14. Diğer çalışmalarda kalp hızı > 70 atım/dk
olan hastalarda kardiyovasküler ölüm riskinin istatistiksel olarak anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir15, 16. Bu bulgulardan yola çıkarak KAH'da kalp
hızının beta bloker ya da ivabradin gibi ajanlarla
azaltılmasının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir17.
Benzer olumlu kardiyovasküler sonlanımlar kalp
yetersizliği olan hastalarda da kalp hızının azaltılması
ile gözlenmiştir18,19. Bu nedenle güncel kalp yetersizliği kılavuzları bu hastalarda hedef kalp hızını 70
atım/dk olarak belirlemiştir20. Ancak bu konu hipertansiyonu bulunan hastalarda yeterince irdelenmemiştir.
Kalp hızının hipertansiyon hastalarında ilaç seçiminde göz önünde bulundurulması gerektiğinin mantıksal temeli hipertansif hastalarda artmış kalp hızının
yaygın bir özellik olduğu ve artmış kalp hızının hipertansiyon gelişimi ile ilişkisine dayanmaktadır21. HARVEST çalışmasında hipertansif hastaların %15'inde
istirahat kalp hızı > 85 atım/dakika iken, yaklaşık %27
hastada ise > 80 atım/dakika olarak bildirilmiştir21. Ek
olarak, çalışma süresince kalp hızının sürekli yüksek
seyretmesi hastalarda farmakolojik tedavi gerektiren
hipertansiyon gelişiminin güçlü öngördürücüsü
bulunmuştur22. Fransa'da yapılan geniş ölçekli genel
popülasyon kohortunda kalp hızı kan basıncı ile ilişkilidir, hipertansif bireyler normotansiflere göre daha
yüksek kalp hızına sahiptir ve en yüksek kalp hızları
orta-ciddi hipertansiyonu bulunan hastalarda saptanmıştır 23. İskoçya'da yapılan ve 4065 hipertansif hastanın alındığı bir gözlemsel çalışmada bazal kalp hızı
eşik değeri 80 atım/dk alınarak hastalar izlem
süresince düşük-düşük, düşük-yüksek, yüksekdüşük ve yüksek-yüksek olarak 4 gruba ayırmışlardır.
Yaklaşık 2.5 yıllık izlem sonunda kalp hızını azaltan
tedavinin kardiyovasküler sonlanımlar üzerinde
bağımsız öngördürücü değerinin olmadığı ve izlem
sırasındaki kalp hızı değişiminin (kalp hızı) kardiyovasküler sonlanımların bağımsız öngördürücü
olduğu bildirilmiştir. Bu çalışma sonuçları, bazal kalp
hızı > 81 atım/dk olan hipertansif hastaların tüm
nedenlere bağlı ölüm riskinin en yüksek olduğunu
(39% artmış risk) ve istirahat kalp hızındaki her 1
atım/dk artış olması durumunda mortalite riskinin 1%
arttığını göstermiştir. Artmış kan basıncı yanında,
kalp hızı diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile de
ilişkili bulunmuştur. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) çalışmasında yüksek kalp hızı ve düşük
kalp hızı değişkenliği vücut kitle indeksi ve fiziksel
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
87
aktiviteye göre düzeltme yapıldıktan sonra artmış
diyabet riski ile ilişkili bulunmuştur24. İki klinik çalışmada aşikar kalp hastalığı olmayan hipertansif hastalarda farklı antihipertansif stratejiler karşılaştırılmış ve
kalp hızının prognostik önemi araştırılmıştır. LIFE
çalışmasında tüm hastalarda elektrokardiyografik
olarak sol ventrikül hipertrofisi olup losartan ya da
atenolol bazlı tedavi uygulanmıştır25. İstirahatte 10
atım/dk daha yüksek kalp hızı olan hastalarda kardiyovasküler ya da tüm nedenlere bağlı ölüm riski %25
artmıştır. Ek olarak, kalp hızı > 84 atım/dk olarak
devam eden ya da izlem sürecinde gelişen hastalarda kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı ölüm 2 kat
daha yüksektir. VALUE çalışmasına alınan kardiyovasküler riski yüksek hastalarda bazal ve çalışma
sırasında kalp hızı yüksek seyreden hastalarda kan
basıncından bağımsız olarak kardiyovasküler olay ve
tüm nedenlere bağlı ölüm sıklığı daha fazla oranda
saptanmıştır26. Son olarak, kalp hızı > 80 atım/dakika
olan prehipertansif hastalarda tüm nedenlere bağlı
ölüm %50 artmış olarak bulunmuştur27. Özetle, artmış
kalp hızı kan basıncı yüksekliği, yeni hipertansiyon
gelişimi ve tüm nedenlere bağlı ölümle yakından ilişkilidir.
Bununla birlikte, santral ve periferik kan basıncı
değerleri göz önünde bulundurulduğunda kalp hızı ve
kan basıncı ilişkisi karmaşık hale gelmektedir.
Yukarıda bahsedilen çalışmalarda periferik kan
basıncı ölçümü yapılmıştır. Önceki çalışmalarda
santral kan basıncının olumsuz kardiyovasküler sonlanımlar ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Tipik ofis kan
basıncı ölçümü periferden, çoğunlukla da brakiyel
arterden, yapılmaktadır, ancak bu ölçüm vasküler
kompliyanstaki belirgin değişkenliği hesaba katmaz.
Dolayısıyla periferik ve santral ölçümler arasında 20
mmHg'ya kadar ulaşan farklılıklar olabilir28. Bu belirgin fark artmış kardiyovasküler riskin klinik işareti
olarak santral kan basıncının saptanması konusunda
ilgi odağı olmuştur.
Santral basıncın ve nabız dalga hızının değerlendirilmesi vasküler ağ ve aortik sertlik konusuna
farklı baçış açısı sağlamıştır. Karotid-femoral nabız
dalga hızının ölçümü aortik sertliğin değerlendirilmesi için doğrulanmış ve girişimsel olmayan basit, güçlü
ve tekrarlanabilir bir tekniktir29. İleri yaş, hipertansiyon, Afrikalı Amerikan etnik köken, diyabet ve erkek
cinsiyet artmış nabız dalga hızının risk faktörleridir30.
Nabız dalga hızı genel popülasyonda tüm nedenlere
bağlı ölüm ve kardiyovasküler ölümlerin bağımsız
öngördürücüsüdür31. Bir tarafta artmış nabız dalga
hızı kardiyovasküler ve renal riskin basit bir belirteci
olabilirken, diğer yandan santral kan basıncındaki
88
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
artışa katkı sağlayarak da bu etkileri yapıyor olabilir.
Santral arterler sertleştikçe nabız dalga hızı artar ve
geri yansıyan dalgalar santral aortaya daha hızlı
döner ve artmış santral basıncın etkisiyle ileri doğru
olan dalgaların etkisini arttırır32. Nabız dalga hızı ile
birlikte santral kan basıncı da kardiyovasküler sonlanımların ve tüm nedenlere bağlı ölümlerin bağımsız
öngördürücüsüdür33. Gerçekte, santral nabız basıncı
brakial nabız basıncına göre klinik olayları
öngörmede daha önemli olabilir33.
Kalp hızı ve kan basıncı ilişkisi periferde ve
santralde farklı seyir izlemektedir. Yukarıda belirtildiği
üzere, kalp hızı ve periferik kan basıncı arasında
yakın ilişki bulunmaktadır. Bununla birlikte, birkaç
çalışmada kalp hızı ve santral kan basıncı arasında
ters ilişki olduğu gösterilmiştir. Ailesel hipertansiyonu
olan hastaların çocuklarında kalp hızının augmentasyon indeksi ile ters ilişkisi gösterilmiştir34. Wilkinson ve arkadaşları35,36 pacing ile kalp hızının arttırılmasının augmentasyon indeksini ve santral sistolik
kan basıncını azalttığını göstermiştir. Özetle, artmış
kalp hızı yüksek periferik kan basıncı ile ilişkili iken,
kalp hızı ile santral kan basıncı ve augmentasyon
indeksi ters ilişkilidir. Bu değişken ilişki kalp hızını
etkileyen antihipertansif ajan seçimini göz önünde
bulundururken önemli terapötik etkilere sahiptir.
Beta-Blokerlerin Kalp Hızı ve Kan Basıncı üzerine
Etkileri: Günümüzde beta blokerler KAH ve kalp
yetersizliği gibi ek komorbid durumların olması
halinde hipertansif hastalarda terapötik seçenek
olarak önerilmektedir6. Bu terapötik ajanlar kan
basıncında düşüş sağlamanın yanında kalp hızını ve
miyokardın oksijen ihtiyacını da azaltır. Yukarıda da
belirtildiği üzere geleneksel beta blokerler periferik
kan basıncını düşürürken santral kan basıncını
düşürmedeki etkinliği azdır. Fosinopril ile
karşılaştırıldığında atenolol periferik kan basıncını
azaltmada eşit etkinliğe sahipken, augmentasyon
indeksini azaltmadaki etkinliği fosinopril kadar yoktur37. Çapraz geçişli tasarlanan ve 32 hastanın
alındığı bir çalışmada atenolol aortik sistolik kan
basıncını ve augmentasyon basıncını azaltmada
anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri,
kalsiyum kanal blokerleri ve diüretiklere göre daha az
etkin bulunmuştur38. Toplam 393 esansiyel hipertansiyonu olan ve 5mg amlodipin ile kan basıncı kontrol
edilemeyen hastaların alındığı EXPLOR çalışmasında, amlodipin-valsartan ya da amlodipin-atenolol
kombinasyonları karşılaştırılmıştır. 24 haftalık izlemin
sonunda, santral kan basıncı (p=0.013) ve augmentasyon indeksi (p<0.001) amlodipin-valsartan
grubunda daha düşük saptanırken, brakiyel kan
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
basıncı değerleri her iki grupta da benzer bulunmuştur. Bu çalışmaların sonucuna göre geleneksel beta
blokerler kalp hızını ve periferik kan basıncını azaltılsada, santral kan basıncını azaltmada etkinlikleri
düşüktür. Bu düşük etkinlik nabız dalga hızı artmış
hastalarda daha belirgindir32. Bu ilişki nabız dalga hızı
yüksek olan yaşlılarda beta bloker kullanımı ile daha
yüksek inme oranlarını açıklayabilir. 60 yaş altı nabız
dalga hızı normal olan genç hastalarda ise tam tersi
olumlu etki göstermiştir.
Yakın zamanda yapılan ve vazodilatasyon özelliği olan yeni jenerasyon beta-blokerlerin kullanıldığı
çalışmalarda hem kalp hızı hem de peripheral ve
santral kan basıncının azaldığı gözlenmiştir.
CENTRAL çalışmasında, Shah ve arkadaşları 39
karvedilol ile augmentasyon indeksinde belirgin azalma gözlerken, atenolol ile augmentasyon indeksinde
anlamlı artış rapor etmiştir (karvedilol %-0.68 karşı
atenolol %4.47). Brakiyel kan basıncındaki azalma
her iki grupta da benzer bulunmuştur39. Nebivolol ile
metoprololün karşılaştırıldığı ve 80 hastanın alındığı
başka bir çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuştur40. Bir yıllık izlem sonunda kalp hızı ve brakiyel kan
basıncındaki azalma her iki grupta da benzer iken,
santral kan basıncı ve nabız basıncındaki azalma
nebivolol grubunda istatistiksel olarak daha belirgin
gözlenmiştir. Vazodilatasyon özelliği de olan betablokerlerin santral kan basıncını nasıl daha etkin
azalttığı tam olarak bilinmemektedir, ancak küçük
arterlere etkileri nedeniyle nabız dalgası yansımasını
azaltarak bu etkiyi yaptıkları öne sürülmektedir.
Kalp Hızının Düşürülmesi - Klinik Çalışmaların
Sonuçları: Beta blokerlerin ve kalp hızındaki azalmanın santral kan basıncı ve augmentasyona olan
etkilerinin izahı küçük ölçekli - kısa izlem süreli çalışmalar ile büyük ölçekli - uzun izlem süreli çalışmalar
arasında farklılık göstermektedir. Kalp hızını azaltan
antihipertansiflerle karşılaştırıldığında beta blokerler
benzer sonlanımlara ulaşırken, kalp hızına etkisi
olmayan antihipertansiflerle karşılaştırıldığında beta
blokerler kardiyovasküler olay sıklığını arttırmıştır.
Beta blokerlere göre metabolik yan etkileri daha az
olan kalsiyum kanal blokerleri ile de yapılan ve bu
konuyu kapsayan 2 çalışma bulunmaktadır. INVEST
çalışmasında, 20,000'in üzerinde KAH bulunan
hipertansif hastalar verapamil ya da atenolol bazlı
tedavi kollarına randomize edilmiştir41. Kan basıncı
kontrol altına alınamayan hastalarda verapamil
grubuna trandolapril, atenolol grubunada diüretik
eklenmiştir. 24 aylık izlem sonunda, kan basıncı kontrolünde ve birincil kardiyovasküler birleşik sonlanımlarda fark izlenmemiştir. Verapamilin negatif kro-
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
89
Şekil 1: INVEST Çalışmasında, Kalsiyum Antagonisti Bazlı Stratejinin Kalp Atım Hızı Üzerindeki Etkisi. Hastaların
başlangıç kalp hızları ve çalışma süresince ve çalışma sonundaki kalp hızları.
notropik etkisine rağmen, 24 aylık izlem sonunda
kalp hızı düşüşü atenolol kolunda daha belirgindir
(69.2/dk'e karşı 72.8/dk, p<0.01). INVEST çalışmasında kalsiyum kanal antagonisti ya da beta bloker bazlı tedaviler esas etkilerini bazal kalp hızı > 70
atım/dk olan hastalarda göstermiştir. Bazal kalp hızı
< 70 atım/dk olan hastalarda istatistiksel olarak
anlamlı kalp hızı değişikliğine neden olmamışlardır.
KAH ve hipertansiyonu bulunan bu hasta grubunda
izlemdeki kalp hızı ile kardiyovasküler sonlanımlar Jeğrisi şeklinde ilişki göstermiştir. Ek olarak bu çalışmada, beta bloker bazlı tedavi ile istatistiksel olarak
anlamlı daha fazla oranda semptomatik bradikardi
gözlenmiştir (1.26%'e karşı 0.66%, p<0.001).
INVEST çalışmasının bir alt analizinde, diyabetik
hipertansif hastaların çoğunda kalp hızlarının > 70
atım/dk olduğu ve kalp hızının diyabetik olmayan
hastalara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır42.
INVEST çalışmasının başka bir alt analizinde, verapamil bazlı tedavinin, tedavi başlangıcında istirahat
kalp hızı > 70 atım/dk olan hem diyabetik hem de
diyabet olmayan hastalarda kalp hızını azalttığı,
tedavi başlangıcında istirahat kalp hızı < 70 atım/dk
olan hastalarda ise, kalp hızını etkilemediği veya
azaltmadığı gösterilmiştir (Şelil 1). Bu durum, verapamilin kalp hızında regulasyon yaptığı şeklinde
yorumlanmıştır43.
Benzer sonuçlar diltiazem ya da atenolol-tiyazid
kollarına randomizasyon yapılan NORDIL çalışmasında da bulunmuştur44. İnme, miyokard enfarktüsü ya da kardiyovasküler ölüm birleşik sonlanımları
açısından çalışma kolları arasında fark saptanmamıştır. Beta blokerler ile kalsiyum kanal antagonistlerini karşılaştıran bu çalışmaların sonuçları her
iki grup ajanın da kalp hızı, periferik ve santral kan
basıncı üzerine olan etkilerinin göreceli benzer
olmasından kaynaklandığını düşündürmüştür. Ancak
fenilalkilamin türevi olan verapamil, beta blokerlerden
farklı olarak 2 farklı mekanizma ile kalp hızını azaltmaktadır; sinus nodu üzerinde periferik etki ve
otonom sinir sistemi üzerinden etki (plazma norepinefrin düzeyini azaltır, sempatik aktiviteyi azaltırken
parasempatik
aktiviteyi
arttırır,
barorefleks
duyarlılığını arttırır). Bu durum diğer kalp hızını azaltan ajanlara göre bazı avantajlar sağlamaktadır: Artmış kalp hızı ve kan basıncının oluşturduğu hemodinamik stresin azaltılması yanında taşikardi ve hipertansiyon mekanizmalarını da etkisizleştirmektedir45.
Diğer yandan, beta blokerler anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler ya da dihidropiridin grubu
kalsiyum kanal blokerleri gibi kalp hızını düşürmeyen
ajanlarla karşılaştırıldığında kardiyovasküler olay sıklığında artış ile ilişkili bulunmuştur. LIFE çalışmasında, 9,193 hipertansiyon hastası losartan ya da
atenolol kollarına randomize edilmiştir46. Kardiyovasküler hastalık ve inme sıklığı losartan koluna
randomize edilen hastalarda daha az gözlenmiştir.
Medical Research Council (MRC) çalışmasında
diyastolik kan basıncı <115 mmHg olan hipertansif
hastalar atenolol, diuretik ya da placebo kollarına
randomize edilmiştir47. Plasebo ile karşılaştırıldığında
diuretik grubunda inme, koroner kalp hastalığı,
90
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
kardiyovasküler olay ve kardiyovasküler ölüm daha az
gözlenirken, atenolol ve placebo kollarında ben-zer
bulunmuştur. ASCOT çalışmasında da, amlodipinperindopril kolunda atenolol-diüretik koluna göre inme,
kardiyovasküler olay ve tüm nedenlere bağlı ölüm gibi
birincil kardiyovasküler sonlanımlar daha düşük saptanmıştır48. ASCOT çalışmasında istenmeyen olayların
amlodipin kolunda düşük çıkması bazal kalp hızından
bağımsızdır ve bu çalışmaya göre kalp hızının yüksek
olması hipertansif hastalarda tedavide beta bloker verilme endikasyonunu doğurmamaktadır. ASCOT çalışmasının santral kan basıncı ile iliş-kili sonuçları bu
konu üzerine bir açıklama getirmektedir. LIFE, MRC ve
ASCOT çalışmalarında atenolol koluna alınan hastalarda kardiyovasküler olayların artışı kalp hızının
düşüşüne bağlı olarak artan santral kan basıncı ve
augmentasyon basıncı ile ilişkili olabilir49. Hipertansiyonda, beta bloker tedavi ile kalp hızının azalması ve
kardiyovasküler etkilerinin değerlendirildiği metaanalizde, hipertansif hastalarda beta bloker tedavi ile kan
basıncında ve kalp hızında azalma olmasının, paradox
olarak mortalite, myokard infarktüsü, inme ve kalp yetmezliği riskini arttırdığı saptanmıştır49.
Atenololün santral kan basıncı üzerine etkisi
ASCOT çalışmasının alt kolu olan CAFÉ çalışmasında
Williams ve arkadaşları 50 tarafından değerlendirilmiştir. Diyabetik olmayan hastalarda hedef kan
basıncı değeri <140/90 mmHg ve diyabetiklerde
<130/80 mmHg olacak şekilde gerekli titrasyonlar
yapılan bu çalışmada toplam 2,073 hipertansif hastaya
radiyal aplanasyon tonometresi uygulanarak santral
kan basıncı ölçümleri yapılmıştır. Brakiyel kan basıncı
ya da nabız basıncında tedavi grupları arasında fark
saptanmazken, atenolol grubunda kalp hızı daha
düşük ve santral kan basıncı, augmentasyon basıncı
ve nabız basıncı daha yüksektir. Düşük kalp hızı artmış
santral kan basıncı ve nabız basıncı ile ilişkili bulunmuştur51. Ayrıca santral nabız basıncı ve augmentasyon kardiyoasküler olayların ve renal bozulmanın
bağımsız öngördürücüsü olarak bulunmuştur. Bu çalışma atenololün kalp hızını düşürerek santral kan
basıncı ve istenmeyen olayları arttırdığı ilişkisini doğrudan ortaya koyan tek çalışmadır. Bu çalışma ile beta
blokerlerin psödo-antihipertansif etkilerinin olduğu
ortaya konulmuştur. Yani, santral aortik basınç periferik
basınçtan daha az düşüş göstermiştir. Ayrıca hipertansif hastalarda kan basıncı yanında beta blokerler ile
kalp hızının da azaltılmasının faydalı olmadığı gösterilmiştir.
SONUÇ
Kalp hızı, hipertansif hastaların riskini değer-
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
lendirmede günlük pratikte basit olarak elde edilebilen
bir klinik belirteçtir. Güncel hipertansiyon kılavuzları da
istirahat kalp hızı değerinin hipertansiyon dahil pek çok
durumda kardiyovasküler morbidite veya ölümcül olayların bağımsız öngördürücüsü olduğundan kan basıncı
ölçümleri ile birlikte rutin yapılmasını önermektedir6, 52.
Artmış kalp hızı periferik kan basıncı artışı ve kardiyovasküler hastalık riskinde artış ile ilişkilidir ve modifiye edilebilir. Birçok çalışmada kalp hızı >80 atım/dk
olması durumunda kardiyovasküler risk artışı ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir. Hipertansif hastalarda kan
basıncı azaltmanın yanında kalp hızı azaltıcı etkileri de
bulunan 2 sınıf ilaç bulunmaktadır; beta blokerler ve
dihidropiridin grubu olmayan kalsiyum kanal antagonistleri (verapamil gibi). Bununla birlikte, ek olarak
koroner kalp hastalığı ya da kalp yetersizliği yoksa
veya diyabette söz konusu ise, hipertansif hastaları
kalp hızını azaltan beta blokerler ile tedavi etmenin
aktif kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istenmeyen
olayları azaltmadığı hatta arttırdığı gösterilmiştir. Her
ne kadar kısıtlı sayıdaki çalışmada, kardiyovasküler
sonlanımlar üzerine etkileri beta-blokerler ile benzer
bulunsa da, özellikle daha az metabolik yan etki profili
ve daha az semptomatik bradikardi etkileri nedeniyle
kalsiyum kanal antagonistleri, özellikle de verapamil,
kalp hızı yüksek olan diyabetik hipertansif hastalarda
göz önünde bulundurulabilir. Bu hasta grubunda hedef
kalp hızının kaç olması gerektiği net değildir ancak
çalışma sonuçlarına ve gözlemsel datalara göre hipertansif hastalarda hedeflenmesi gereken istirahat kalp
hızının, <70 vuru/dak olması mantıklı bir yaklaşım olacaktır. Ek olarak, hipertansif hastalarda kalp hızının
değerlendirilmesi hasta uyumunun izlemi açısından da
önemlidir53.
Sonuç olarak, istirahat kalp hızı, tek başına hipertansif hastalarda önemli bir risk belirtecidir ve tedaviye
başlanmadan önce ve tedavi sırasında mutlaka değerlendirilmelidir. Bu hasta grubunda kesinleşmiş bir
hedef kalp hızı bulunmamaktadır ancak istirahat kalp
hızının, < 70 vuru/dak olması makul bir hedef gibi
görülmektedir. Dolayısıyla, hipertansif hastalarda
günümüzdeki tedavi stratejileri belirlenirken, istirahat
kalp hızının da göz önünde bulundurulması yararlı olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Guo F, He D, Zhang W, Walton RG. Trends in
prevalence, awareness, management, and control
of hypertension among United States adults, 1999
to 2010. J Am Coll Cardiol 2012;60:599-606.
2. http://www.turkhipertansiyon.org/prevelans_calismasi.php.
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
3.
4.
5.
6.
7.
Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD,
Brancati FL, Ford CE, Shulman NB, Stamler J.
Blood pressure and end-stage renal disease in
men. The New Engl J Med 1996;334:13-18.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R,
Collins R, Prospective Studies C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet
2002;360:1903-13.
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC,
Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT,
LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith
SC, Jr., Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR,
Wright JT, Jr., Narva AS, Ortiz E. 2014 evidencebased guideline for the management of high blood
pressure in adults: report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC 8). Jama 2014;31:507-20.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J,
Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De
Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee
DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent
S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM,
Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M,
Waeber B, Zannad F, Redon J, Dominiczak A,
Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M,
Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Olsen MH,
Schmieder RE, Tsioufis C, van de Borne P,
Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax
JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R,
Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti
J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA,
Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W,
Windecker S, Clement DL, Coca A, Gillebert TC,
Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD,
Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M,
De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C,
Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S,
Haller H, Hoes AW, Jordan J, Kahan T, Komajda
M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH, Ostergren J,
Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z,
Ryden L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier
H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C,
Volpe M, Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for
the management of arterial hypertension: the Task
Force for the Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J 2013;34:2159-219.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF,
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
91
Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM,
Zhang Z, Shahinfar S, Investigators RS. Effects of
losartan on renal and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabetes and nephropathy.
The New Engl J Med 2001;345:861-69.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl
MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I,
Collaborative Study G. Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in
patients with nephropathy due to type 2 diabetes.
The New Engl J Med 2001;345:851-60.
Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do
elderly systolic heart failure patients benefit from
beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patients in largescale clinical trials. The Am J Cardiol 2005;95:89698.
Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, Safar M, Guize
L. Influence of heart rate on mortality in a French
population: role of age, gender, and blood pressure. Hypertension 1999;33:44-52.
Kolloch R, Legler UF, Champion A, Cooper-Dehoff
RM, Handberg E, Zhou Q, Pepine CJ. Impact of
resting heart rate on outcomes in hypertensive
patients with coronary artery disease: findings from
the INternational VErapamil-SR/trandolapril STudy
(INVEST). Eur Heart J 2008;29:1327-34.
Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, Yusuf S, McMurray JJ, Swedberg KB, Ostergren J, Michelson EL,
Pieper KS, Granger CB. Predictors of mortality and
morbidity in patients with chronic heart failure. Eur
Heart J 2006;27:65-75.
Jensen MT, Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F.
Elevated resting heart rate, physical fitness and
all-cause mortality: a 16-year follow-up in the
Copenhagen Male Study. Heart 2013;99:882-87.
Heidland UE, Strauer BE. Left ventricular muscle
mass and elevated heart rate are associated with
coronary plaque disruption. Circulation 2001;
104:1477-82.
Atsushi Hozawa, Takayoshi Ohkubo, Masahiro
Kikuya, Takashi Ugajin, Junko Yamaguchi, Kei
Asayama, Hirohito Metoki, Kaori Ohmori, Haruhisa
Hoshi, Junichiro Hashimoto, Hiroshi Satoh, Ichiro
Tsuji, and Yutaka Imai. Prognostic Value of Home
Heart Rate for Cardiovascular Mortality in the General Population. Am J Hypertens 2004;17:10051010.
Diaz A, Bourassa MG, Guertin MC, Tardif JC.
Long-term prognostic value of resting heart rate in
patients with suspected or proven coronary artery
disease. Eur Heart J 2005;26:967-74.
92
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
17. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R,
Investigators B. Ivabradine for patients with stable
coronary artery disease and left-ventricular systolic
dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;
372:807-16.
18. Bohm M, Swedberg K, Komajda M, Borer JS, Ford
I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L, Investigators S. Heart rate as a risk factor in chronic
heart failure (SHIFT): the association between
heart rate and outcomes in a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2010;376:886-94.
19. Lechat P, Hulot JS, Escolano S, Mallet A,
Leizorovicz A, Werhlen-Grandjean M, Pochmalicki
G, Dargie H. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart
failure in CIBIS II Trial. Circulation 2001;103:142833.
20. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G,
Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T,
Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A,
Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH,
Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT,
Voors AA, Zannad F, Zeiher A, Guidelines ESCCfP. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The
Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of
the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847.
21. Palatini P. Role of elevated heart rate in the development of cardiovascular disease in hypertension.
Hypertension 2011;58:745-50.
22. Palatini P, Dorigatti F, Zaetta V, Mormino P,
Mazzer A, Bortolazzi A, D'Este D, Pegoraro F,
Milani L, Mos L, Group HS. Heart rate as a predictor of development of sustained hypertension in
subjects screened for stage 1 hypertension: the
HARVEST Study. Journal of Hypertension
2006;24:1873-80.
23. Morcet JF, Safar M, Thomas F, Guize L, Benetos A.
Associations between heart rate and other risk factors in a large French population. Journal of Hypertension 1999;17:1671-76.
24. Carnethon MR, Golden SH, Folsom AR, Haskell W,
Liao D. Prospective investigation of autonomic nervous system function and the development of type
2 diabetes: the Atherosclerosis Risk In Communities study, 1987-1998. Circulation 2003;107:219095.
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
25. Okin PM, Kjeldsen SE, Julius S, Hille DA, Dahlof B,
Edelman JM, Devereux RB. All-cause and cardiovascular mortality in relation to changing heart rate
during treatment of hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Eur
Heart J 2010;31:2271-79.
26. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, Zanchetti A,
Weber MA, McInnes GT, Brunner HR, Mancia G,
Schork MA, Hua TA, Holzhauer B, Zappe D, Majahalme S, Jamerson K, Koylan N. Usefulness of
heart rate to predict cardiac events in treated
patients with high-risk systemic hypertension. The
Am J Cardiol 2012;109:685-92.
27. King DE, Everett CJ, Mainous AG, 3rd, Liszka HA.
Long-term prognostic value of resting heart rate in
subjects with prehypertension. Am J Hyperten
2006;19:796-800.
28. Kavanagh-Gray D. Comparison of Central Aortic
and Peripheral Artery Pressure Curves. Canadian
Med Asso J 1964;90:1468-71.
29. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P,
Giannattasio C, Hayoz D, Pannier B, Vlachopoulos
C, Wilkinson I, Struijker-Boudier H, European Network for Non-invasive Investigation of Large A.
Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications. Eur
Heart J 2006;27:2588-605.
30. Townsend RR, Wimmer NJ, Chirinos JA, Parsa A,
Weir M, Perumal K, Lash JP, Chen J, Steigerwalt
SP, Flack J, Go AS, Rafey M, Rahman M, Sheridan
A, Gadegbeku CA, Robinson NA, Joffe M. Aortic
PWV in chronic kidney disease: a CRIC ancillary
study. Am J Hyperten 2010; 23:282-89.
31. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I,
Laloux B, Guize L, Ducimetiere P, Benetos A. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause
and cardiovascular mortality in hypertensive
patients. Hypertension 2001;37:1236-41.
32. Papaioannou TG, Vlachopoulos CV, Alexopoulos
NA, Dima I, Pietri PG, Protogerou AD, Vyssoulis
GG, Stefanadis CI. The effect of heart rate on wave
reflections may be determined by the level of aortic
stiffness: clinical and technical implications. Am J
Hyperten 2008;21:334-40.
33. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O'Rourke MF,
Safar ME, Baou K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with
central haemodynamics: a systematic review and
meta-analysis. Eur Heart Journal 2010;31:1865-71.
34. Yasmin, Brown MJ. Similarities and differences
between augmentation index and pulse wave
velocity in the assessment of arterial stiffness.
QJM: Monthly J Association Physicians
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
1999;92:595-600.
35. Wilkinson IB, Mohammad NH, Tyrrell S, Hall IR,
Webb DJ, Paul VE, Levy T, Cockcroft JR. Heart
rate dependency of pulse pressure amplification
and arterial stiffness. Am
J Hyperten
2002;15:24-30.
36. Wilkinson IB, MacCallum H, Flint L, Cockcroft
JR, Newby DE, Webb DJ. The influence of heart
rate on augmentation index and central arterial
pressure in humans. The Journal of Physiology
2000;525:263-70.
37. Lemogoum D, Flores G, Van den Abeele W, Ciarka A, Leeman M, Degaute JP, van de Borne P,
Van Bortel L. Validity of pulse pressure and augmentation index as surrogate measures of arterial stiffness during beta-adrenergic stimulation.
Journal of Hypertension 2004;22:511-17.
38. Morgan T, Lauri J, Bertram D, Anderson A. Effect
of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure. Am J Hyperten 2004;17:11823.
39. Shah NK, Smith SM, Nichols WW, Lo MC, Ashfaq U, Satish P, Johnson JA, Epstein BJ.
Carvedilol reduces aortic wave reflection and
improves left ventricular/vascular coupling: a
comparison with atenolol (CENTRAL Study).
Clinical Hypertension 2011;13:917-24.
40. Kampus P, Serg M, Kals J, Zagura M, Muda P,
Karu K, Zilmer M, Eha J. Differential effects of
nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and left ventricular wall thickness. Hypertension 2011;57:1122-28.
41. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM,
Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G,
Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine
S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD,
Parmley WW, Investigators I. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension
treatment strategy for patients with coronary
artery disease. The International VerapamilTrandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. Jama 2003;290:2805-16.
42. Erdine S, Pepine C, Mancia G, Gong Y, Butev F.
Efficacy of calcium antagonist vs non-calcium
antagonist strategy in reduction of heart rate in
diabetic hypertensive patients with coronary
artery disease. Data from Invest Study. Journal
of Hypertension Volume 31, e-Supplement A,
June 2013 ESH 2013 Abstract Book, e194.
43. Erdine S, Pepine C, Mancia G, Gong Y, Butev F.
Efficacy of calcium antagonist vs non-calcium
antagonist strategy in reduction of heart rate in
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
93
hypertensive patients with coronary artery
disease. Data from Invest Study.J Hypertension
Vol 31;Supp A, June 2013 ESH 2013, Abstract
book e333.
Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, Lanke J, de
Faire U, Dahlof B, Karlberg BE. Randomised trial
of effects of calcium antagonists compared with
diuretics and beta-blockers on cardiovascular
morbidity and mortality in hypertension: the
Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet
2000;356:359-65.
Palatini P. Heart rate as a risk factor for atherosclerosis and cardiovascular mortality: the effect
of antihypertensive drugs. Drugs 1999;57:71324.
Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S,
Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H,
Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S,
Wedel H, Group LS. Cardiovascular morbidity
and mortality in the Losartan Intervention For
Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):
a randomised trial against atenolol. Lancet
2002;359:995-1003.
Medical Research Council trial of treatment of
hypertension in older adults: principal results.
MRC Working Party. BMJ 1992;304:405-12.
Poulter NR, Dobson JE, Sever PS, Dahlof B,
Wedel H, Campbell NR, Investigators A. Baseline heart rate, antihypertensive treatment, and
prevention of cardiovascular outcomes in
ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial). Am Coll Cardiol 2009;54:1154-61.
Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation
of beta-blocker-induced heart rate lowering and
cardioprotection in hypertension. Journal of the
Am Coll Cardiol 2008;52:1482-89.
Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K,
Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H,
O'Rourke M, Investigators C, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial I, Committee CS,
Writing C. Differential impact of blood pressurelowering drugs on central aortic pressure and
clinical outcomes: principal results of the Conduit
Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;113(9):1213-25.
Williams B, Lacy PS, Cafe, the AI. Impact of heart
rate on central aortic pressures and hemodynamics: analysis from the CAFE (Conduit Artery
Function Evaluation) study: CAFE-Heart Rate.
Am Coll Cardiol 2009;54:705-13.
94
Canpolat ve ark.
Kalp Hızı ve Kalp Basıncı
52. Palatini P, Benetos A, Grassi G, Julius S, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, Parati G, Pessina AC, Ruilope LM, Zanchetti A, European Society of H. Identification and management of the
hypertensive patient with elevated heart rate:
statement of a European Society of Hypertension
Consensus Meeting. Journal of Hypertension
2006;24:603-10.
TGKD Cilt 18, Sayı 3
Ağustos 2014:86-94
53. Fodor GJ, Kotrec M, Bacskai K, Dorner T, Lietava J, Sonkodi S, Rieder A, Turton P. Is interview
a reliable method to verify the compliance with
antihypertensive therapy? An international central-European study. Journal of Hypertension
2005;23:1261-66.