P10-Senin 30 Saniyen Benim Hayatımdan Daha mı Değerli?

SENĠN 30 SANĠYEN BENĠM HAYATIMDAN DAHA MI DEĞERLĠ?
Elif Kolay, Burcu Bozdoğan, Ece Ünalan, Aykut Kılıç
Danışman: Dr. Ebru Bostanoğlu
ÖZET
El yıkama dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olan hastane enfeksiyonlarının
önlenmesinde en basit, ucuz ve etkili yöntemdir. Hastane enfeksiyonları; morbidite ve
mortaliteyi arttırmakta,hastanın yatış süresini uzatmakta, sonuçta ekonomik bir yük
olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastanın hastaneye yatışından 48-72 saat sonra veya
hasta taburcu edildikten sonraki ilk 7 gün içerisinde ortaya çıkabilen hastane
enfeksiyonlarının en önemli kaynağı sağlık çalışanları olup, sağlık çalışanları içerisinde de
doktorlar ön sırayı almaktadır. Tarihsel süreçte de Pasteur, ölümcül hastalık etkenlerinin
doktorların elinden bulaştığı gerçeğine dikkati çekmiştir. MRSA, VRE, Acinetobacter spp.,
Stenotrophomonas spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. ve diğer pek çok
mikroorganizma hastane enfeksiyonu etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. El hijyenini
sağlamak için su, sabun, alkol bazlı el ovucular, antiseptikler kullanılabilmektedir. Söz
konusu patojenler sıklıkla ellerimizin geçici florasında yer almakta olup, hijyenik el
yıkama yöntemi ile uzaklaştırılabilmektedir. Cerrahi el yıkama yöntemiyle geçici flora
uzaklaştırılıp, kalıcı florada yer alan mikroorganizma sayısı azaltılmaktadır. Nosokomiyal
enfeksiyonların 1/3’ünü engelleyebilen el yıkama, basit ve etkili bir yöntem olmasına
rağmen; sağlık çalışanlarında bu konuya uyum ortalama %40-60 arasında değişmektedir,
BÜTF Ankara Hastanemizde bu oran %55.6 olarak bildirilmektedir. Uyum oranın azlığının
sebepleri arasında; zaman sıkıntısı, hasta yoğunluğu, rol model eksikliği ve el yıkamada
kullanılan ajanların yol açtığı kuruluk ve dermatit gibi olumsuz etkiler sayılabilir. Hastane
genelinde el hijyenine uyumu arttırmak amaçlı uygulamalar hastane enfeksiyonlarının
önüne geçilmesinde etkili olmuştur. Bu nedenle el hijyeni basit bir uygulamayla büyük bir
etki yaratmak olarak düşünülmelidir.(4,7,24,26,27,31,32)
Anahtar kelimeler: El yıkama, hand hygiene, hastane enfeksiyonu, sağlık çalışanı,
nosocomial infections
GĠRĠġ
Sağlık kuruluşlarında enfeksiyonların bulaşmasında eller en önemli etkendir. Dünyada ve
ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olan hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en
önemli ve basit çözüm el hijyenidir. Ellerle bulaşan mikroorganizmalar Koagülaz-negatif
stafilokok spp., S.aureus, Enterokok spp., Proteus mirabilis, Klebsiella ve Serratia spp.,
Acinetobacter spp., Clostridium difficile, Enterobakter spp., Pseudomonas aeruginosa ve
diğer Pseudomonas spp., Candida spp., rotavirus, Escherichia coli, Stenotrophomonas
spp. elle bulaşan organizmaların başlıcalarıdır.
Ocak 2006 ve Ekim 2007 arasında 463 hastanenin National Healthcare Safety Network’e
bildirdiği sonuçlara göre invaziv işlem ve katater kaynaklı enfeksiyonlarda en sık görülen
mikroorganizmalar şunlardır: koagülaz-negatif stafilokoklar (15%), Staphylococcus
aureus (15%), Enterococcus spp. (12%), Candida spp. (11%), Escherichia coli (10%),
Pseudomonas aeruginosa (8%), Klebsiella pneumoniae (6%), Enterobacter spp. (5%),
Acinetobacter baumannii (3%) ve Klebsiella oxytoca (2%).(4,14)
Yapılan çalışmalara göre el hijyenine uyum arttıkça sağlık kuruluşlarında görülen
nosokomiyal enfeksiyon oranı da azalmaktadır. El hijyeninin sağlanmasında farklı ajanlar
ve teknikler kullanılabilir. Bazı çalışmalarda sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumunun
zayıf olduğu gözlenmiştir.2010 yılında yapılan bir araştırmaya göre sağlık çalışanlarının
el hijyenine uyumunun en uygun koşullar sağlandığında bile %50-60 seviyesinde kaldığı
gözlenmiştir. Bu uyuma engel olarak pek çok kişisel ve kurumsal engel gösterilebilir. Bazı
teşvik programlarıyla el hijyenine uyum arttırılabilir. (7,8,25)
El yıkamanın tarihçesi ve önemi
Antiseptik ajanlarla el temizliği anlayışı 19.yy başlarında ortaya çıkmıştır. Ignaz
Semmelweis hastalık etkenlerinin gebe kadınlara sağlık çalışanlarının ellerinden
bulaştığını vurgulamış, Louis Pasteur de 1879’da hastalığın doktorların elinden bulaştığı
gerçeğine dikkat çekmiştir.
Nosokomiyal enfeksiyonlar yüzyıldan uzun süredir hasta bakım kalitesini ve hastaların
neredeyse %10’unu etkileyen önemli bir sorundur. Hastane enfeksiyonları morbidite,
mortalite ve tıbbi harcamaları arttırır. Yapılan çalışmalar nosokomiyal enfeksiyonların
1/3’ünün önlenebilir olduğunu göstermektedir. (5,27,29)
Doğru el yıkama hastane enfeksiyonlarını ve antibiyotik direnci yayılımını önlemenin en
önemli, basit ve ucuz yoludur. El hijyenini sağlamanın amacı, geçici flora ve potansiyel
tehlikeli patojenlerin sayısının azaltılmasıdır. Uygun el yıkama vücut sıvıları ve kontamine
yüzeylerle temastan sonra kazanılan mikroorganizma sayısını en aza indirir.
Her yıl diyarel hastalıklar ve zatürre, gelişmekte olan ülkelerde neredeyse 3,5 milyon
çocuğu öldürmektedir. Sabunla el yıkamanın bu ölümlerin 1milyonunu önleyebileceği
düşünülmektedir.
Hastane enfeksiyonlarının önemi:
Hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkması mikroorganizma, duyarlı konak ve taşıyıcı ile
olmaktadır. Hastalar,ziyaretçiler,hastane personeli,tedavi amacı ile kullanılan cihaz ve
ilaçlar ile hastane ortamının kendisi kaynak olabilir. (15,20)
Hastane enfeksiyonları nedir?
Hastane enfeksiyonları, başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan,hastanın servise
yatışından 48-72 saat sonra veya hasta taburcu edildikten sonra ilk 10 gün içerisinde
ortaya çıkan ya da sık poliklinik muayenelerine bağlı gelişen enfeksiyonlar olarak
tanımlanmıştır.
Hasta hastaneye,daha sonra ortaya çıkan ve hastane
tanımlanan enfeksiyon nedeniyle yatmamış olmalıdır.
enfeksiyonu
olarak
Hasta hastaneye yattığında inkübasyon döneminde olmamalıdır.
Hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra veya taburcu olduktan sonraki 10
gün içinde gelişmiş olmalıdır. İnkübasyon süresi Legionella enfeksiyonu ve
suçiçeği
gibi
uzun
olan
enfeksiyonlar,bu
zaman
sürecinin
dışında
değerlendirilebilirler.
Enfeksiyon,hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyon
veya uzantısı olmamalıdır.
Hasta,enfeksiyon etkenini hastaneye yatmadan,poliklinik muayeneleri esnasında
almış olabilir.
Yenidoğanda hastane enfeksiyon tanısı için; annede hastaneye yatış sırasında
enfeksiyon olmamalı ve doğan bebekte 48-72 saat sonra enfeksiyon gelişmiş
olmalıdır. Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak
kabul edilmez.
Hastane enfeksiyonları örnekleri :Üriner sistem enfeksiyonları, Cerrahi alan
enfeksiyonları, Nosokomiyal pnömoni, Nosokomiyal bakteriyemi, Deri ve yumuşak
doku enfeksiyonları, Gastroenteritler, Sinüzit, Göz ve konjonktiva enfeksiyonları,
Üreme organları enfeksiyonları (4,15)
Normal bakteriyel deri florası
El temizliğinde farklı yaklaşımların hedeflerini anlamak için
normal bakteriyel deri
florasının bilinmesi esastır.Normal insan cildinde, vücudun farklı bölgelerinde özellikle
koltuk altında olmak üzere çeşitli aerobik bakteriler kolonize olmuştur.
Elde geçici ve kalıcı olmak üzere iki tip flora bakterisi vardır. Geçici flora (S.aureus,gram
negatif basiller, mayalar...) ,sağlık çalışanlarının hastanın kontamine çevre yüzeyiyle
yakın bir konumdan doğrudan teması sonucu oluşur, rutin el yıkamayla ortadan kaldırılır.
Ciltteki daha derin katmanlara bağlı olan kalıcı flora (KNS,difteroidler...) enfeksiyonlarla
daha az ilişkilidir. (4,20,26)
El yıkama çeĢitleri
Normal (sosyal) el yıkama:
Su ve sabunla yapılır. Geçici flora uzaklaştırılır, en az 10 saniye eller yıkanır.
• Yiyecek tatmadan, yemek yemeden ve hastaya yemek yedirmeden önce, tuvalete
gittikten sonra, hasta bakımına başlamadan önce, ellerin her kirlenmesinde
yapılmalıdır.(6,8)
Hijyenik el yıkama:
Mikroorganizmaları öldürmek veya elden uzaklaştırmak için sıvı sabun, antimikrobiyal
sabun ya da çabuk kuruyan bir alkol bazlı antiseptik kullanılması işlemidir. Ilık su tercih
edilmeli, eller kâğıt havlulara silinmeli ve bez havlular kullanılmamalı, musluk ellerin
silindiği havlu ile kapatılmalı, kullanılmış kâğıt havlular çöp kutusuna atılmalıdır. Alkol
bazlı kendiliğinden kuruyan antiseptik kullanılıyorsa avuç içine tercih edilen miktarda
solüsyon alınır ve tüm el yüzeyine yayılıncaya ve eller kuruyana kadar 20-30 saniye
ovuşturulur.(6,8,9)
El Hijyeni Endikasyonları
1. Eller gözle görünür şekilde kirli ya da kan veya diğer vücut sıvıları ile kontamine
olduğunda eller normal/ antimikrobiyal sabun ile yıkanmalıdır.
2. Eller görünür şekilde kirli değilse aşağıdaki işlemlerde alkol bazlı el antiseptikleri
önerilir. Alternatif olarak antimikrobiyal sabun da kullanılabilir.
 Hastaya direkt temastan önce
 Üriner katater takma, periferik vasküler katater takma ya da diğer invaziv
işlemlerden önce
 Hastanın bütünlüğü bozulmamış cildiyle temastan sonra (nabız, tansiyon ölçümü
gibi işlemlerden sonra)
 Vücut sıvıları ve sekresyonlar, mukoza ve bütünlüğü bozulmuş deri ile temastan
sonra ellerde görünür kir yoksa
 Hastaya pansuman yapılmadan önce ve sonra
 Aynı hastanın bakımı sırasında kontamine bir vücut bölgesinden başka bir vücut
bölgesine geçerken
 Hasta çevresindeki objelerle temastan önce ve sonra
 Eldiven takmadan önce ve eldiveni çıkardıktan sonra
3. Spor oluşturan Clostridium difficile, Bacillus anthracis gibi patojenlerle şüpheli ya
da kesin temas varsa eller sabun/ antimikrobiyal sabun ve su ile yıkanmalıdır.
Çünkü alkoller, klorheksidin, iyodoforlar ve diğer antiseptiklerin sporlara karşı
zayıf etkinliği vardır.
4. Sabun ve alkol bazlı antiseptikler aynı zamanda kullanılmamalıdır.(4,8,11,31)
El yıkamada dikkat edilecek hususlar:
a. El yıkamaya başlamadan önce yüzük,saat gibi takılar mutlaka çıkartılmalıdır.
b. El yıkamada kalıp sabun
yerine sıvı sabun ve basılarak
açılan ya da fotosel musluk
kullanımı tercih edilmelidir. Sıvı
sabun doldurulan kaplar sabun
bittikten sonra sıcak su ile
yıkanıp kurulanmalıdır. Yarım
sıvı sabun kabının üstüne
sabun eklenmemelidir. Eğer
kalıp
sabun
kullanılacaksa
köpüğün
akabileceği
sabun
kapları ve küçük sabun kalıpları
tercih edilmelidir.
c. Sağlık hizmetleri birimlerinde
birden fazla kullanılabilen asma
ya da rulo tipi kumaş havlular
kullanılmamalıdır.
d. Hijyenik el yıkamada tüm
mekanik hareketler 5 kez
tekrarlanmalıdır.
Bu
hareketlerde;
ellerin
iç
yüzeyleri, ellerin dış yüzeyleri,
parmak araları, baş parmak
arası, avuç ortası ve bileklere
özen gösterilmeli, sırayla bu yüzeyler temizlenmelidir.
e. Aşırı sıcak ya da soğuk sularla elleri yıkamak cildi tahriş edeceğinden ılık su tercih
edilmelidir. El antisepsisi ya da el yıkama sonucu oluşabilecek irritasyona bağlı kontakt
dermatiti en aza indirmek amacı ile el losyonları veya kremler kullanılmalıdır.
f. Alkol bazlı el antiseptiklerini kullanırken, eğer eller gözle görülür bir biçimde kan ya da
başka atıklarla kirlenmişse elleri bu solüsyonlarla dezenfekte etmek yerine yıkamak
gereklidir.
g. Alkol bazlı el antiseptiklerini uyguladıktan sonra elleri yıkamaya gerek yoktur.
h. İş yükünün fazla olduğu, çok sayıda hastaya bakım vermesi olası personelin çalıştığı
yerlerde, yoğun bakım ünitelerinde ünitelerin uygunluğuna göre ünite girişinde veya
hasta başlarında alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulmalıdır.
i. El yıkama sırasında su sıçratmaktan kaçınılmalıdır.(9,30)
Cerrahi el yıkama:
Cerrahi el yıkama geçici mikroorganizmaların öldürülüp, uzaklaştırılması, kalıcı
mikroorganizmaların olabildiğince azaltılması amacına dayanmaktadır. Antimikrobiyal
aktivite spektrumu mümkün olduğunca geniş olmalıdır.
Önerilen uygun tekniklerle yapılmalıdır.(9,23,30)
El hijyeninde kullanılan ajanlar:
Sabunlar, alkol bazlı ürünler, klorheksidin glukonat, klorksilenol, iyodin ve iyodoforlar,
kuarterner amonyum bileşikleri, triklosan içeren ajanlar kullanılabilir.(1,4,8,27,31)
El hijyenine uyum:
El hijyenine uyumda bireysel nedenler, grup etkileşimi ve kurumsal faktörler önemlidir.
Yapılan araştırmalarda sağlık personelinin el yıkama protokollerine uyumunun yetersiz
olduğu görülmektedir. Eldiven kullanımının yeterli olacağı düşüncesi, eğitim ve tecrübe
eksikliği, irritasyon ve dermatit oluşumu, rol model eksikliği, ağır iş yükü, uygun ajanın
sağlanamaması, el hijyeni için uygun ortamın hazırlanamaması, kurumda bu konuya
öncelik verilmemesi, uyumun takip edilmemesi ve geri bildirimlerin alınmaması uyum
konusundaki engellerin başlıca sebepleridir. (3,10,13,24,32)
Sağlık çalışanlarında uyum ortalama %40-60 arasında değişmektedir. BÜTF Ankara
Hastanemizde bu oran %55.6 olarak bildirilmektedir. Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nden
alınan bilgilere göre son yapılan teşvik çalışmalarıyla oran %66.47’ye kadar çekilmiştir.
Birçok araştırmada teşvik programlarıyla el hijyenine uyumun artığı gözlenmiştir. Fakat
buna rağmen en az uyum gösteren grup doktorlardır. Kadınlar erkeklerden, asistanlar
hocalardan daha iyi uyum gösterir. (3,10,13,18,19,21,32)
Sağlık çalıĢanının el yıkamaya özendirilmesi:
Gerek kurumsal gerek kişisel engeller düşünüldüğünde engellerin aşılmasında multimodal
ve multidisipliner bir eğitim programı oluşturulmalıdır. Özellikle mezuniyet öncesi tıp
eğitiminde el hijyeninin öğretilmesi uyumu arttırabilir. Uyum konusunda gerçekçi hedefler
konulmalı ve geri bildirimler elde edilmelidir. Sağlık çalışanına düşen ağır iş yükü
azaltılmalı, hastane enfeksiyonlarıyla sık karşılaşılan yoğun bakım ve transplantasyon
ünitelerinde eller yıkanmalı ve yıkatılmalıdır. Her odaya lavabo yerleştirilmelidir. Deride
irritasyon ve alerjinin önlenmesi için içerisinde koruyucu ve nemlendirici bulunan uygun
antiseptikler seçilmelidir. Özendirme konusundaki çalışmalardan biri de 5 Mayıs’ın Dünya
Sağlık Örgütü tarafından Dünya El Hijyeni Günü olarak kabul edilmesidir. (4,20)
SONUÇ: Ülkemizde de sık görülen ve morbidite, mortalite ve hastane masraflarının
artışına neden olan hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en basit, ucuz ve etkili yol el
yıkamadır. Uygun yöntem ve uygun ajan kullanıldığında hastane enfeksiyonlarının
azaltılmasında el yıkamanın önemli bir faktör olduğu çalışmalarda gözlenmiştir. El
yıkamada duruma bağlı olarak sosyal el yıkama, hijyenik el yıkama veya cerrahi el
antisepsisi seçilebilir. Kullanılacak ajanlar ve spektrumları çok çeşitlidir. Burada asıl
problem ajanların ellerdeki patojen mikroorganizmaları yok etmedeki etkinliği değil sağlık
çalışanın bu davranışa karşı gösterdiği uyumsuzluktur. Yapılan pek çok çalışma bu
uyumun %40 civarında olduğunu gösterir. Bu uyumun artmasına engel olarak sistemle
ilişkili veya kişisel sorunlar göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık çalışanlarına düşen fazla
iş yükünün azaltılması sağlık çalışanının zaman sıkıntısı şeklinde nitelendirdiği engeli
ortadan kaldırır. Burada hastane yönetimine düşen diğer görevler ise el hijyenini kolay
ulaşılır kılmak, deri korumasını sağlamak, el yıkamaya teşvik edici programlar planlamak
ve uyumu takip etmektir.(4,20)
KAYNAKÇA
1. Albay A. El Antiseptiklerinde Cilt Koruyucu Maddeler: Katkıları Nelerdir? Antiseptik
Etkinliğinde Değişiklik Yapar mı? El Antiseptiklerinde Kombinasyonlar: Farkları
Nelerdir? 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi – Kongre Kitabı 2005
2. Apaydın F., Budak I., Acıbadem Bursa Hastenesi el yıkama kampanyası denetimi, Das
kongre Kitapçığı 2009
3. Bilici S, Irmak H, Buzgan T. Sağlık
Dezenfeksiyonu Rehberi, 2008;726: 1-31
Personeline
Yönelik
El
Yıkama
ve
El
4. Boyce JM, Pittet D. Guideline f
5. or hand hygiene in healthcare settings: Recommendations of the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee and the HICPAC\SHEA\APIC\IDSA Hand
Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:S3-S40
6. Curtis LT. Prevention of pospital-acquired infections: review of non-pharmacological
interventions. Journal of Hospital Infection 2008; 69: 204-219
7. Çopur B. El Yıkama Çeşitleri ve Dikkat Edilecek Hususlar. 4. Ulusal Sterilizasyon
Dezenfeksiyon Kongresi – Kongre Kitabı 2005
8. De Wandel D, Maes L, Labeau S, et al. Behavioral Determinants of Hand Hygiene
Compliance in Intensive Care Units. Am J Crit Care 2010; 19: 230-239
9. Erol S. El Antisepsisi, Cerrahi El Antisepsisi El Hijyeninde Kullanılan Solüsyonlar ve
Yumuşatıcılar. 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi – Kongre Kitabı 2009
10. Gedik H., Hastane enfeksiyonlarından korunma kitabı, 2008: 1-131
11. Gencer Serap,Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolün olmazsa olmazı: El
yıkama,2008
12. Guide to Implementation A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand
Hygiene Improvement Strategy. WHO/IER/PSP,2009.02
13. GÜRLER N. Hastane İnfeksiyonlarına Yol Açan Sorunlu Mikroorganizmalar Nelerdir?
Sorun Oluşturma Nedenleri Nelerdir? 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi –
Kongre Kitabı 2005
14. Hastane enfeksiyonları dergisi,cilt:12,Ek:1.2008
15. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated
With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the
National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and
Prevention, 2006–2007, Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 996-1011
16. http://www.cdc.gov/guideline
17. http://stage.globalhandwashing.org/faqs
18. Jumaa PA. Hand hygiene: simple and complex. International Journal of Infectious
Diseases 2005; 9: 3—14
19. Karabay O. Med Princ Pract 2005; 14: 313-7
20. Karabey S. J Hosp Infect 2002;50: 36-41
21. Köksal F. El Yıkama. DAS Kongre Kitabı 2002
22. Kuzu N. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 26: 312-5
23. Makay Ö., Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14: 149-53
24. (PIDAC) Ministry of Health and Long-Term Care Published, Best Practices For Hand
Hygiene In All Health Care Settings - May, 2008 1-58
25. Pittet D, Boyce JM. Hand Hygiene and Patient Care:Pursuing the Semmelweis Legacy.
Lancet Infectious Diseases 2001; April: 9–20
26. Pittet D, et al. Lancet 2000; 356: 1307-12
27. Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities. SEARO Regional
Publication No. 41 WPRO Regional Publication, India, World Health Organization 2004
28. Posfay-Barbe K, Pittet D. New Concepts in Hand Hygiene. Seminars in Pediatric
Infectious Diseases 2001; Vol 12, No 2 (April):147-153
29. Sacar S. Am J İnfect Kontrol 2006; 34: 606-9
30. Trampuz A, WIDMER AF. Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving Opportunity
During Patient Care. Mayo Clin Proc. 2004;79: 109-116
31. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a Summary. World Health
Organization 2009
32. Who Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. World Health Organization 2009
33. Görüşme: BÜTF Ankara Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Grubu