býrýncý metatarsofalangeal eklem nöroartropatýsý

BÝRÝNCÝ METATARSOFALANGEAL EKLEM
NÖROARTROPATÝSÝ
Ali ÖZNUR*, Ahmet ALANAY**, Alper GÜRLEK***, Adil SURAT****
Nöroartropatik metatarsofalangeal eklem tutulumu oldukça nadirdir. Bu
nedenle nöroartropatik ayaklar için geliþtirilen anatomik
sýnýflandýrmalara önayak
dahil edilmemiþtir. Nadir görülen
lokalizasyonlardaki nöroartropatilerin, enfeksiyon ile ayrýmýnýn
yapýlmasý zor olabilir. Bu çalýþmada amacýmýz birinci
metatarsofalangeal eklem enflamasyonu olan hastalarda nöroartropati
olasýlýðýný hatýrlatmaktýr.
Anahtar Kelimeler: Nöroartropati, baþparmak.
NEUROARTHROPATHY OF THE FIRST
METATARSOPHALANGEAL JOINT.
Great toe involvement is an uncommon site for neuroarthropathy.
Because of this rarity, anatomic classifications for neuroarthropathy of
the foot and ankle do not include forefoot. Clinical distinction between
infection and neuroarthropathy can be challenging. Our purpose is to
increase the awareness of neuroarthropathy in inflammation of the great
toe.
Key Words: Neuroarthropathy, Great toe.
Nöroartropati periferik nöropati zemininde geliþen kýrýk,
dislokasyon veya her ikisinin de meydana getirdiði kemik
veya eklem hasarý ile karakterize iltihabi olmayan patolojik
bir süreçtir. Ýlk kez Jean Martin Charcot tarafýndan 1868
yýlýnda sifilitik bir hastada tarif edilmiþtir. Diabet ve
nöroartropati iliþkisini ise Jordan 1936 yýlýnda bildirmiþtir.
Geliþmiþ ülkelerde nöroartropatinin en sýk nedeni diabettir.
Diabetik hastalarda görülme sýklýðý tam bilinmemekle
birlikte % 0.1-0.5 arasýnda tahmin edilmektedir. Görülme
sýklýðý açýsýndan kadýn-erkek veya Tip 1 (juvenil) ve Tip 2
(adult) arasýnda fark yoktur. Nöroartropati riskine sahip
hastayý belirlemek zor olmakla birlikte diabet hikayesi
çoðunda 10 yýldan fazladýr (6,7,9,11,13). Akut nöroartopati;
aðrýsýz deformite, eritem, ýsý artýþý ve þiþlik ile
karakterizedir. Akut dönemdeki ýsý artýþý ve kýzarýklýk
nedeni ile enfeksiyon ayýrýýcý tanýda düþünülmelidir. Ayak
bileði, arka ve önayak nöroartropati için klasik yerleþim
yeridir. Mid-metatarsal bölge distali, anatomik
lokalizasyonlu nöroartropati sýnýflandýrmalarýna dahil
edilmemiþtir (2,13). Bu vaka sunumunun amacý nadir
görülmeleri nedeni 1. metatarsofalangeal eklem tutulumu
olan iki hastayý tartýþmaktýr.
1. VAKA
Ellialtý yaþýnda bayan hasta sol ayak baþparmaðýnda 4
hafta önce baþlayan aðrý, þiþlik ve kýzarýklýk nedeni ile
dahiliye servisine kabul edilmiþ. Travma öyküsü olmayan
hasta, Tip 2 diabet tanýsý ile 8 yýldýr takipte imiþ. Yürümesi
bozulan hasta baþparmakta enfeksiyon ön tanýsý ile
konsülte edildi. Sol ayak baþparmaðýnda yaygýn þiþlik,
kýzarýklýk ve ýsý artýþý olan hastanýn sað ayak 5. parmaðý 3
yýl önce ampute edilmiþ. Tibialis posterior arteri palpe
edilen hastanýn dorsalis pedis nabýzlarý alýnamadý. Her iki
ayakta, kruris 1/4 kýsmýna kadar ulaþan çorap tarzýnda
hipoestezi saptandý. Ýnterfalangeal ve metatarsafalangeal
(MTF) eklem hareketleri sýrasýnda belirgin aðrý yoktu. Þiþlik
2 saatlik elevasyon testi sonrasý önemli oranda azaldý.
Semmes -Weinstein monoflamaný (5.07) ile yapýlan duyu
*
*
***
****
Uzman Doktor, Öðretim Görevlisi, Hacettepe Üni. Týp Fakültesi, Ort. ve Travm. Anabilim Dalý.
Yrd Doç Dr, Öðretim Üyesi, Hacettepe Üni. Týp Fakültesi, Ort. ve Travm. Anabilim Dalý.
Doç. Dr., Öðretim Üyesi, Hacettepe Üni. Týp Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dalý.
Prof Dr, Öðretim Üyesi, A.D. Baþkaný, Hacettepe Üni. Týp Fakültesi, Ort. ve Travm. Anabilim Dalý.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
38
Resim 1: 1. Metatarsofalangeal eklemde
subluksasyon, subkondral resorpsiyon
ve periartiküler fragmantasyon
görülmekte.
Resim 2: Bilgisayarlý tomografi incelemesinde 1. metatarsofalangeal
eklemde periartiküler fragmantasyon görülmekte.
muayenesi negatif olarak bulundu ve koruyucu
duyunun (protective sensation) olmadýðý kabul edildi.
Direkt grafilerde eklem aralýðýnda geniþleme, dorsale
subluksasyon ve minimal periosteal reaksiyon,
periartiküler fragmantasyon tespit edildi (Resim 1 ve
2). Enfeksiyon ayrýmýnda etkinliði gösterilememiþ
olmasýna karþýn manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) önerildi, hastanýn tremoru nedeni ile tetkik
bitirilemedi. Ayný bölgenin yapýlan bilgisayarlý
tomografi incelemesinde enfeksiyon ile uyumlu bulgu
rapor edilmedi. Metatarso-falangeal eklem
ponksiyonu yapýlan hastadan minimal serohemorajik mayi geldi, kültürde üreme olmadý ve
yaymasýnda mikroorganizma saptanmadý. Bu
bulgular ýþýðýnda hasta Eickenholtz Evre II
nöroartropati kabul edildi. Total kontakt alçý ve takiben
sert rocker tabanlý ayakkabý uygulanan hastada 3.5
ay sonra semptomatik iyileþme saptandý. Özel yapým
geniþ ve burun kýsmý yüksek olan ayakkabý ve
tabanlýk kullanan hastanýn takiplerinde bir sorunla
karþýlaþýlmadý.
II.VAKA
Elliüç yaþýndaki erkek hasta her iki ayak
parmaklarýnda kýzarýklýk ve yaralar nedeni ile
baþvurdu. Tip 2 diabet tanýsý ile 9 yýldýr izlenen
hastanýn þikayetleri son 5 günde geliþmiþ. Bir yýl önce
travma olmaksýzýn sol ayak baþparmaðýnda
kýzarýklýk, ýsý artýþý ve þiþlik geliþen hastanýn
semptomlarý 2-3 ay sonra geçmiþ. Sol ayak 1. MTF
eklemde hareket kýsýtlýlýðýna karþýn aðrý, kýzarýklýk,
þiþlik ve ýsý artýþý yoktu. Her iki ayak 2.,3. ve 4. parmak
dorsallerinde yüzeyel kýzarýklýk ve büller vardý.
Vasküler araz olmamasýna karþýn Semmes -
Weinstein monoflamaný (5.07) ile yapýlan duyu
muayenesi negatif olarak bulundu. Direkt grafilerde 1.
MTF eklem aralýðýnda daralma, düzensizlik yanýsýra
skleroz saptandý (Resim 3a ve 3b). Büller steril þartlar
altýnda aspire edildi, lokal yara bakýmý ile tüm
lezyonlar 15 gün içinde tamamen düzeldi. Klinik ve
radyolojik kriterler gözönüne alýnarak Eichenholtz
Evre III 1. MTF eklem nöroartropatisi tanýsý ile
hastaya, özel yapým ekstra geniþ ve burun kýsmý
yüksek olan ayakkabý önerildi. Takiplerde hasta
asemptomatik idi ve cerrahi tedavi düþünülmedi.
TARTIÞMA
Nöroartropatik kýrýk veya çýkýklar; burkulma gibi minor
yaralanmalara baðlý geliþebileceði gibi, tekrarlayan
küçük travmalar sonrasý da olabilir. Nadiren düþme
veya trafik kazasý gibi major travma sonrasý geliþir.
Sifiliz ve diabet dýþýnda bir çok hastalýk
nöroartropatiye yol açabilir. Bunlar arasýnda lepra,
konjenital aðrýya duyarsýzlýk sendromu, herediter
sensöri nöropatiler, meningomyelosel, periferik sinir
yaralanmalarý, siringomyeli, amiloid, serebral palsi,
spinal kord travmalarý, kurþun intoksikasyonu,
serebro vasküler oklüzyon ve poliomyelit sayýlabilir
(3,4,6,9,13). Etiyolojide kabul edilen iki açýklama
vardýr.
1-Nörotravmatik teori; Protektif duyusu ve
propriosepsiyonu azalmýþ ayaklarda tekrarlayan
mekanik travma (mikrotravma) ile eklemler zarar
görür. Ayrýca motor nöropati kas güçsüzlüðüne yol
açarak ilerleyici deformite ve eklemlerde eþit olmayan
yüklenmelere neden olur. 2- Nörovasküler teori;
Nöral olarak stimüle edilen vasküler refleks
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
39
Resim 3ab: 1. Metatarsofalangeal eklemde daralma, subkondral kistler ve skleroz.
kaybý (otosempatatektomi) lokal olarak artmýþ kan
akýmý, arterio-venöz shunt, eritem, ödem, ýsý artýþý ve
periartiküler kemik rezorbsiyonuna yol açar. Buna
baðlý kemik ve eklem hasarý geliþir. Nöroartropatik
hastalarda otosempatatektomi nedeni ile vasküler
yetmezlik nadiren sorun olur (3,6,7). Her iki teorinin
eksik olan yanlarýnýn olmasýna karþýn nöroartropati
geliþiminde birlikte rol oynadýklarý düþünülmektedir.
Eichenholtz, klinik ve radyolojik bulgulara göre
nöroartropatiyi 3 evrede incelemiþtir. Evre I: Akut
enflamasyon evresi (dissolution); hiperemi, ödem ve
eritem ile karakterizedir. Tutulan eklem üzerinde
þiþlik, ýsý artýþý ve kýzarýklýk vardýr. Radyografik olarak
deminerilizasyon, periartiküler fragmantasyon
saptanýr ayrýca subluksasyon veya dislokasyon
görülebilir. Evre II: Tamir evresinde (coalescence)
þiþlik ve inflamasyon azalýr. Kemik debri absorbe olur,
kýrýk var ise periosteal reaksiyon görülür ve daha
stabil olur. Evre III: Skleroz, kemik fragmanlarýnýn
kenarlarýnda küntleþme ve kemiksel veya fibröz
ankiloz geliþir. Ayak ve ayak bileðinde sebat eden
þiþlik, ve fikse deformite vardýr. Cilt ýsýsý normale
döner ve günlük aktiviteye baðlý þiþlik daha da azalýr
(6,9). Brodsky nöroartropatik eklemleri anatomik
lokalizasyonlarýna göre sýnýflandýrarak iyileþme
potansiyelleri, tedavi ve prognoz hakkýnda ipuçlarý
vermiþtir (Þekil 1). Tip 1 % 60-70 oranýnda görülen
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
40
orta ayak tutulumudur. Nadiren instabil olur ve tedavi
edilmediði taktirde plantar kemik çýkýntýlarýna neden
olarak ülser geliþimine yol açar. Tip 2, % 20 oranýnda
görülür ve arka ayak tutulumu sonucu peritalar
eklemlerde subluksasyonlara neden olur. Tip IIIA
ayak bileði tutulumudur, ciddi instabilite ve uzun
iyileþme periyoduna sahiptir. Tip IIIB kalkaneusu
ilgilendiren patolojik tüber kalkenei kýrýklarýdýr. Aþil
tendonunda zayýflýk ve pes planus geliþebilir (2).
Þekil 1: Brodsky anatomik sýnýflamasýnda mid-metatarsal
bölge distali dahil edilmemiþtir. Tip 1 orta ayak, Tip 2 arka
ayak, Tip 3A ayak bileði, Tip 3B tüber kalkanei tutulumudur.
Schon, ayak ve ayakbileði nöroartropatili 221 hastayý
inceleyerek Lisfrank, naviküloküneiform,
perinaviküler ve transvers tarsal olarak hastalarý 4
ana grupta incelemiþ ve tedavilerini tartýþmýþtýr. Her
ana grubun da 3 alt gruba ayrýldýðý Schon sýnýflamasý
karmaþýk olmasýna karþýn tedavi ve prognoz
hakkýnda bilgi vermektedir (13,14). Yukarýda
bahsedilen sýnýflamalarýn hiç birisinde midmetatarsal bölgenin distali dahil edilmemiþtir. Bunun
en büyük sebebi bu vakalarýn çok az görülmeleridir.
Akut nöroartopati; aðrýsýz deformite, eritem, ýsý artýþý
ve þiþlik ile karakterizedir. Akut dönemdeki ýsý artýþý ve
kýzarýklýk nedeni ile enfeksiyon düþünülerek bir çok
hastaya gereksiz re cerrahi ve antibiyotik tedavisi
uygulanmaktadýr. Nöroartropatik hastalarda aðrý
genellikle ön plandaki þikayet deðildir. Aðrýsý olan
hastalarda klinisyen her zaman enfeksiyonu
düþünmelidir. Enfeksiyon nöropati varlýðýnda bile
aðrýya yol açabilir. Akut nöroartropati ayýrýcý tanýsýnda
sellülit, osteomyelit ve gut düþünülmelidir. Yüksek
ateþ, artmýþ beyaz küre, normal eritrosit
sedimentasyon hýzý ve normal kan glukoz düzeyi
varlýðýnda enfeksiyon düþük bir olasýlýktýr.
Nöroartropati ve enfeksiyon ayrýmý için basit bir iþlem
olan elevasyon testi uygulanýr. Þiþliðin 2 saat sonra
dramatik olarak azalmasý nöroartropati tanýsýný
destekler. Direkt grafilerde multipl radyolusen alanlar,
fragmantasyon ve periosteal yeni kemik oluþumu her
iki durumda da olabilir. Buna karþýn osteopeni
saptanmasý osteomyelit lehinedir. Osteomyelitin
ekarte edilemediði hastalarda teknisyum kemik
sintigrafisi ve Ýndiyum 111 iþaretli beyaz küre
sintigrafisi kombine uygulanmalýdýr (12). Enfeksiyon
ve nöroartropati ayýrýmýnda her iki durumda da kemik
iliði ödemi geliþtiðinden MRG yararlý deðildir.
Cofield ve ark. nöropatili hastalarda en sýk
radyografik deðiþikliklerin MTF eklemlerde olduðunu
bildirmiþtir (5). Lee ve Noeller kavus deformitesi olan
bir hastada 1. MTF eklem nöroartropatisini bildirmiþtir
(8). Beals ve Manoli ise MTF eklem ve proksimal
falanks tutulumu olan iki hastayý takdim etmiþlerdir
(1). Schon ve ark. ayak ve ayak bileði nöroartropatisi
olan 221 hastanýn 18'inde ön ayak tutulumunun
bildirildiði iyi dokümente geniþ bir seriye sahiptir.
Hastalardan 9 tanesi mal-alignment ve ülserasyonlar
nedeni ile opere edilmiþtir. Diðer hastalarda burun
kýsmý geniþ ve yüksek ayakkabý ve özel yapým
tabanlýklar ile baþarýlý sonuçlar alýndýðýný bildirmiþtir.
Yazarlarýn serisindeki hastalarýn büyük kýsmýnda
plantar ülserlerin eþlik etmesi radyografik
deðiþikliklerin enfeksiyona da baðlý olabileceði
sorusunu akla getirmiþtir. Bizim 1. vakamýzda
enfeksiyon ayrýmýný yapmak ancak ileri tetkikler ve
eklem ponksiyonu sonrasý mümkün olmuþtur. Tüm
yazarlarýn ortak görüþü nadir görülen
metatarsofalangeal eklem nöroartropatilerinin
enfeksiyon ile karýþtýrýlma ihtimalinin yüksek olduðu
yönündedir. Tedavide ilk adým doðru teþhisin
konulmasý ve eþlik eden risklerin tanýnmasýdýr. Tedavi
planlamasýnda klinik evre, radyografik bulgular,
deformite, ülser, enfeksiyon varlýðý, vasküler veya
eþlik eden diðer medikal sorunlar dikkate alýnmalýdýr.
Nöroartropatik kýrýk ve çýkýklarýn önce Total Kontakt
Alçý (TKA) ile, daha sonra breys veya uygun ayakkabý
ile tedavisi bir çok hasta için altýn standart olarak
kabul edilmektedir. Ön ayak tutulumunda ideal tedavi
tam olarak açýklýk kazanmamýþtýr. Bununla birlikte ön
ayaðýn ek travmalardan korunmasý, kýsýtlý aðýrlýk
verme ve özel yapým ayakkabýlar kullanýlmasý
önerilmelidir. Eichenholtz evre I hastalarda elevasyon
ve immobilizasyon yanýnda aðýrlýk verme orta ayak
için 6 hafta kýsýtlanýr. Þiþliðin dramatik olarak
azalmasý nedeni ile baþlangýçta TKA 7-10 günde bir
deðiþtirilmelidir. Þiþliði azalan ve kemik iyileþmesine
ait bulgularý olan evre II hastalar TKA veya özel
ortezler kullanabilir. Takiplerde ekstra-derin ve geniþ
ayakkabýlara eklenmiþ rocker tabanlýk yapýlmýþ özel
yapým ayakkabýlar kullanýlmalýdýr. Akut ve subakut
nöroartropati döneminde deformite geliþmeden uzun
süre Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW)
kullanýmý ile kronik dönemde stabil ve plantigrade
ayak elde edilebilir (9,10). Sonuç olarak nadir
görülmesi nedeni ile bir çok anatomik sýnýflandýrmada
gözardý edilen ön ayaktaki aðrýsýz kýzarýklýk, ýsý artýþý
ve þiþlik klinik tablosunda, diabetik nöroartropati
düþünülmelidir.
REFERANSLAR
1.Beals TC, and Manoli A: Great toe
neuroarthropathy: A report of two cases. Foot Ankle
Int 1998; 19: 631-3.
2. Brodsky JW, Wagner FW, Kwong PK, et al.:
Patterns of breakdown in the charcot tarsus of
diabetes and relation to treatment (abstr). Orthop
Trans 1987;2:484.
3. Brower AC, Allman RM: Pathogenesis of the
neurotrophic joint: neurotraumatic vs. neurovascular.
Radiology 1981;139(2):349-54.
4. Charcot JM: On arthropaties of cerebral or spinal
origin. Clin Orthop 1993; 296:4.
5. Cofied RH, Morrison MJ, and Beabout: Diabetic
neuroarthropahty in the foot. Foot Ankle 1983; 4: 1522.
6. Gupta R: A short history of neuropathic arthropathy.
Clin Orthop 1993;296: 43-9.
7. Johnson JTH: Neuropathic fractures and joint
injuries. Pathogenesis and rationale of prevention
and treatment. J Bone Joint Surg 1967;49A:1-30.
8. Lee MM, and Noeller KR: Charcot arthropathy of
the first metatarsophalangeal joint. J Foot Surg
1991;30: 564-7.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
41
9. Marks RM, Myerson MS: Neuroarthropathy. The
Foot 1995;5:185-193.
indium-111 leukocyte scans in neuropathic foot
disease. J Nucl Med 1988;29:1651-5.
10. Morgan JM, Biehl WC, Wagner FW: Management
of neuropathic arthropathy with the Charcot Restraint
Orthotic Walker. Clin Orthop 1993; 296:58-63.
13. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB: Charcot
neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Orthop
1998;349:116-131.
11. Myerson M, Henderson MR, Saxby T, and Shorter
KW: Management of midfoot diabetic
neuroarthropahty. Foot Ankle. 1994; 15: 233-41.
14. Schon LC, Horton GA, Resch S, et al: Assesment
and management of the rocker-bottom foot: I.
Radiographic and clinical classification of acquired
midtarsus deformity. Foot Ankle Int 1998; 19:394404.
12. Schauwecker DS, Park HM, Burt RW, Mock BH,
Wellman HN: Combined bone scintigraphy and
YAZIÞMA ADRESÝ :
Dr ALÝ ÖZNUR
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi,
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý,
PK 06100, Sýhhýye, ANKARA.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
42