Sunum Planı Epidemiyoloji Epidemiyoloji Epidemiyoloji

27.09.2012
Sunum Planı
ANTİDEPRESAN AŞIRI ALIMI
1. Jenerasyon antidepresanlar
•
Trisiklik antidepresanlar
• Epidemiyoloji
• Patofizyoloji
• Toksisite
2 Jenerasyon antidepresanlar
2.
• Farmakokinetik
Dr. Taylan KILIÇ
•
Atipik antidepresanlar
•
Serotonin geri alım inhibitörleri
•
Serotonin/norepinefrin geri alım inhibitörleri
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
• Klinik özellikler
• Tanı
• Tedavi
• Taburculuk ve takip
Acil Tıp Anabilim Dalı
20.03.2012
Epidemiyoloji
Epidemiyoloji
•
• 2008 USA verileri
1. jenerasyon antidepresanlar (TCA, MAO inhibitörleri)
– Düşük tedavi indeksi ve tehlikeli yan etkiler
– Aşırı alımlarda ciddi toksisite
•
2. jenerasyon antidepresanlar (atipik antidepresanlar, SSRI, SNRI)
– Daha spesifik etki mekanizması
– Yüksek tedavi indeksi ve daha az yan etki
• 102,000 antidepresan aşırı alımı; 11,000’ i TCA alımı
• İlaç ilişkili ölümlerde antidepresanlar 3. sırada ve antidepresanlar
içinde TCA en sık karşılaşılanı
• Vakaların yarısında başka ilaç alımı da var; toksisite sıklığı ve riski
artıyor
– Aşırı alımlarda daha güvenilirlik
•
< 24 yaş depresyon tedavisi alan hastalarda tedaviyle beraber suisidal
düşünce ve girişimde bulunma riskleri artar
• En sık ajanlar; amitriptilin (%55), nortriptilin (%9), doksapin (%8),
imipramin (%5), desipramin (%5)
Epidemiyoloji
•
Depresyon tedavisinde 2. seçenek olsalar da depresyon dışı bir çok
hastalıkta kullanılıyor;
• Majör depresyon, OKB, dikkat eksikliği, panik ve fobik bozukluklar, anksiyete, yeme ve
uyku bozuklukları
• Kronik ağrı sendromları, fibromiyalji, periferik nöropatiler
• İrritabl barsak hastalığı
• Enürezis noktürna
• Migren profilaksisi ve bazı ilaç çekilme sendromları
1
27.09.2012
Epidemiyoloji
Patofizyoloji
•
• Kimyasal yapı
Tedavi dozlarında toksisite gelişme mekanizmaları
– 3 aromatik halka
1. Alışkın olmayan hastalara yüksek dozda ilaç başlamak
2. Benzer farmakolojik etki mekanizmasına sahip ilaçlarla beraber kullanmak
3. Genetik olarak düşük ilaç metabolizmasına sahip kişiler
4. Hepatik metabolizmayı inhibe eden ilaç kullanımı (cyto P-450)
• Ortadaki 7 köşeli halkaya bağlı aminopropil yan zincir
• Ortadaki halka çevresinde 2 dış benzen halkası
• Benzer kimyasal yapıya sahip maddeler (karbamazepin,
fenotiazinler vb) benzer toksisite ve idrarda yanlış pozitiflik yaparlar
5. Bazı kombine preperatlarla olan aditif toksiste
6. Toksisiteye eğilim yaratan kardiyovasküler ya da SSS hastalıkları
7. SSRI’larla kombinasyon sonrası gelişen seratonin sendromu
Patofizyoloji
• Yüksek dozlarda benzer toksik tabloya neden olsalar da törapötik
dozlarda değişen potensleri ve farmakolojik etkileri vardır
Antimuskarinik Etkiler
Farmakolojik etki
Klinik
Tedavi
Postsinaptik histamin
reseptör antagonizması
Sedasyon
Destek tedavi
Postsinaptik muskarinik
reseptör antagonizması
Sedasyon, koma, ajitasyon, konfüzyon,
halüsinasyon, ataksi, nöbet, midriazis, müköz
memnran kuruluğu, kuru deri, deride kızarıklık,
taşikardi, hafif HT, hipertermi, ileus, idrar
retansiyonu, tremor
Destek tedavi
(fizostigmine kontraindike)
p adrenerjik
j
Postsinaptik
reseptör antagonizması
Sedasyon,
y , miozis,, ortostotik hipotansiyon,
p
y , refleks
taşikardi
IV sıvı
Norepinefrine
Norepinefrin geri alım
inhibisyonu
Ajitasyon, midriazis, diaforez, taşikardi, erken
hipertansiyon
Destek tedavi
Serotonin geri alım
inhibisyonu
Sedasyon, midriazis, myoklonus, hiperefleksi,
Destek tedavi
Serotonin sendromu için siproheptadin
Voltaj bağımlı Na kanal
inhibisyonu
İleti bozukluğu, geniş QRS kompleksi, diğer ileti
bozukluğu, bozukluk kardiyak kontraktilite, geniş
komplex taşikardi, Brugada paterni, ventrikül ektopi,
hipotansiyon
Na bikarbonat, hiperventilasyon,
hipertonik saline, IV sıvı, norepinefrine,
hipertonik saline
Voltaj bağımlı rectifier
potasyum kanal inhibisyonu
QT uzaması, ventriküler ektopi, torsades de pointes
Mg sulfate
Kardiyak overdrive pacing
• Santral ve periferik muskarinik
reseptörlerde asetilkolinin yarışmalı
inhibisyonundan sorumlular
• Gerçek bir antikolinerjik etkinlik değildir
– Nikotinik reseptörlerde asetilkolin
antagonizması yapmazlar
• Antimuskarinik etkinliği olan başka ilaçlar da beraber alındığında bu
etki daha belirginleşir
• Antihistaminikler, antipsikotikler, antiparkinson ilaçları, antispazmodikler,
Antimuskarinik Etkiler
• Santral etkiler
bazı myorelaksanlar
Adrenerjik Reseptör
İnhibisyonu
• Daha çok alfa-1 reseptörleri etkilerler
– Ajitasyon, deliryum, konfüzyon, amnezi, halüsinasyon, konuşma
bozukluğu, ataksi, sedasyon ve koma
• Periferik etkiler
– Midriyazis, görme bozukluğu, taşikardi, hipertermi, hipertansiyon,
oral ve bronşial sekresyonlarda azalma, kuru deri, artmış kas
– Sedasyon, ortostatik hipotansiyon, refleks taşikardi,
– Pupiller konstrüksiyon
• Antimuskarinik etkiyi maskeleyebilir
• Pupiller normoizokorik, konstrükte ya da dilate olabilir
tonusu, tremor
2
27.09.2012
Amine Geri Alım İnhibisyonu
Sodyum Kanal Blokajı
• Depresyon tedavisinden sorumlu en etkili mekanizma
• Tek başına mortaliteden sorumlu
en önemli toksik mekanizma
• NE ve serotoninin potent geri alım inhibisyonu yaparlar.
• NE geri alımı inhibisyon
• Aksiyon potansiyelinin faz 0’ daki
Na girişini bloke eder
– Kardiyak disritmilere neden olur
• Serotonin geri alım inhibisyon
• Bu durum yüksek kalp hızında,
hiponatremide ve asidozda daha belirginleşir
– Myoklonus ve hiperrefleksiye neden olurlar
– Serotonin senromu: serotonin etkinliği yüksek olanlarda daha sık görülür
• Na girişinin bozulması intraselüler Ca girişini de
bozduğundan kontraktilite de azalır
(amitriptiline, klomipramine)
•
•
Sinüs taşikardisi
PR, QRS ve QT intervallerinde uzama (QRS > 100 msn)
•
QRS kompleksinin terminal 40 msn’de sağ aks deviasyonu
–
–
–
•
•
•
•
QRS’ deki genişleme belirginleştiğinde bradikardilere ve arrestler kadar ilerleyebilir
Terminal R dalgası aVR > 3 mm
aVR R/S > 0,7
Brugada paterni
Değişik tiplerde kalp blokları ve kardiyak ektopiler
Miyokardiyal kontraktilite azalır
Hipotansiyon
Sodyum Kanal Blokajı
Potasyum Kanal Blokajı
• Tedavi
• Repolarizasyon esnasında K kanal blokajı yaparak K
– İdrar alkalinizasyonu ve serum Na konsantrasyonun arttırılması
• Na bikarbonat
– Serum Na miktarı ve intaselüler Na düzeyleri artar
– Bikarbonat ile serum alkalinize olur
• TCA iyonizasyonunu değişerek Na reseptörlerine bağlanması azalır
ve serum proteinlerine bağlanması artar
– Na bikarbonata yanıt vermeyen kardiyovasküler toksisitelerde
hipertonik saline denenebilir
hücre dışına çıkışını bozarlar
• QT intervalinde uzama görülür. Düşük kalp hızlarında bu
etki daha belirgindir
• QT’ deki uzama torsades de pointes gelişmesine neden
olabilir
– TCA toksikasyonunda sık görülmez
– Bu hastalarda sık görülen taşikardi hastayı torsades de
pointesden korur
3
27.09.2012
Farmakokinetik
Farmakokinetik
•
Oldukça lipofilik olup beyin-kan bariyerini kolayca geçerler
• Tama yakın olarak hepatik oksidasyonla elemine edilirler
•
Pik plazma konsantrasyonuna 2-6 saate ulaşırlar
•
GİS’ ten emilim antimuskarinik etki nedeniyle uzar
•
Karaciğerden ilk-geçiş eleminasyonuna uğradıklarından bioyararlanımları %30-70’ dir
•
Plazmada güçlü bir şekilde alfa-1 acid glikoproteine bağlanırlar
•
Vücut dozunun sadece %1-2’ si plazmadadır
•
Diyaliz ya da force diürezle kandan uzaklaştırılamazlar
•
Oksidasyon sonucu çoğu ilacın aktif metabolitleri oluşur
– Aktif metabolitlerin
t b litl i farklı
f kl farmakolojik
f
k l jik etkileri
tkil i vardır
d
– Toksisite beklenenden daha uzun sürer
• Bazılarında enterohepatik sirkülasyon görülse de
toksisiteye etkisi yoktur
Farmakokinetik
Toksisite
• Ortalama yarı ömürleri 24 saattir (6-36 saat)
•
Törapötik dozlar değişken olsa da sıklıkla 1-5 mg/kg/gündür
•
< 1 mg/kg/gün nontoksik kabul edilir
• Toksisite durumunda 72 saate kadar uzayabilir
•
• Aynı hepatik enzimatik sistemle elimine olan ilaç
kullanımlarında tedavi dozlarında bile toksisite görülebilir
Ciddi toksisite > 10 mg/kg/gün alındığında başlar ve > 1 gr üzerinde
genelde fataldir
•
Plazma ilaç düzeyi uzun dönem takipte önemli olsa da
– Acil serviste yararlılığı yoktur
• Potmortem redistribüsyona uğrarlar
– Plazma ilaç düzeyi ve toksisite/fatalite arasında anlamlı bir ilişki yoktur
– Plazma düzeyi negatif çıkması durumunda diğer nedenler araştırılmalıdır
Toksisite
Klinik
• Eş zamanlı kardiyotoksik ya da sedatif ilaç alımı olan, geriatrik
• Hafif antimuskarinik semptomlardan ciddi kardiyak toksisiteye kadar
hastalar ve kardiyak ya da nörolojik hastalıkları olanlar riskli.
p
• Desimipramine
– En potent Na kanal blokajı yapan ve en fatal olanıdır
• Amoksapine ve maprotiline (Ludiomil)
– Diğerlerine göre daha fazla toksisite yaparlar
– Özellikle nöbetlere neden olurlar
değişen klinik prezentasyonlar olur
• Antimuskarinik etkiler toksisiteden şüphelenmeyi sağlar
• En sık mental durum değişikliği görülür
• GKS < 8 olması kardiyak disritmiler ve nöbet gibi ciddi toksisitenin
habercisidir
• En sık kardiyak disritmi sinüs taşikardisidir (%70)
4
27.09.2012
Klinik
Klinik
• Hafif-orta derece toksisitede
•
Çoğu ölüm ilk birkaç saat içinde sıklıkla da hastaneye varmadan gerçekleşir
•
Ciddi toksisite hemen her zaman ilk 6 saat içinde görülür
– Uykuya eğilim, konfüzyon, peltek konuşma, ataksi,
– Hipotansiyon, solunum depresyonu, nöbetler, kardiyak ileti
bozuklukları SVT
bozuklukları,
SVT, VES
VES, VT ve koma
myoklonus
kl
ve hi
hiperrefleksi
fl k i
– Toksisiteye bağlı sekonder komplikasyonlar görülebilir
– Kuru mukus membranlar ve axilla, idrar retansiyonu
• Aspirasyon pnömonisi, anoksik ensefalopati, hipertermi,
rabdomyoliz,
– Azalmış barsak sesleri
– Sinüş taşikardisi, hafif hipertansiyon
Tanı
• Kalitatif idrar TCA düzeyi bakılması
– Törapötik ve toksik doz ayrımı yapılamaz
•
Nöbetler genelde kısa sürelidir
– Maprotilin status yapabilir.
Tanı
•
İdrar toksikolojik paneli beraber alınan diğer ilaçlar açısından da
çalışılmalıdır
•
Tanıda 3 kriter kullanılır
– Klinik semptomatoloji
– Yanlış pozitiflik yapabilen ilaçlar vardır
– Karakteristik EKG bulguları
• Karbamazepine, setrizine, siklobenzaprine, sikloheptadine,
difenhidramine, hidroksizine, quetiapine, fenotiazinler (thioridazine)
– Yanlış negatiflik oldukça nadirdir
– Pozitif idrar TCA sonucu
•
Sonuçları beklemeden tedavi başlanmalıdır
•
TCA alımlarının yarısında beraber alınan başka ilaçlar da olduğundan klinik
beraber değerlendirilmelidir
Tanı
Tanı
•
• EKG
EKG
– Spesifik EKG bulgularını görülmeyebilir.
– Bu bulgular tipik olarak 6 saat içinde görülür ve 36-48 saatte geriler
– Tedavi dozlarında bile bir miktar QT uzaması görülür
– Bu hastalara Na bikarbonat tedavisi başlanmalıdır
– Brugada
g
p
paterni % 15 g
görülür ve oldukça
ç spesifiktir.
p
– Hayati tehlike gelişebilir
• QRS > 100 msn, aVR’ deki terminal 40 msn’ deki sağ aks sapması > 120 derece
– Nöbet riski QRS > 100 msn olunca artar
– Ventriküler disritmi riski QRS > 160 msn olunca artar
– Pediatrik vakalarda bu bulguların prediktif değeri azdır
• QRS > 100 msn
• aVR’ deki terminal R dalgasının > 120 derece sağa sapması
• Brugada paterni
– Bazılarında bazal minör QRS uzaması ve sağ aks sapması görülebilir
• Aksi ispat edilinceye kadar bu hastalarda toksisite düşünülmelidir
• Mümkünse eski EKG’ leriyle karşılaştırma yapılmalıdır
5
27.09.2012
Tedavi
•
Hasta güvenlik çemberine alınmalı
•
Bilinç ve hemodinamik durum izlemi yapılmalı
•
Kardiyak monitörizasyon, seri EKG takibi yapılmalı
•
Tam kan, biyokimya, elektrolitler, glikoz düzeyleri arter kan gazı bakılmalı
•
Eş zamanlı ilaç alımı açısından serum acetaminofen düzeyi bakılmalı
•
Nazogastrik ve idrar sondaları takılmalı
•
Asemptomatik olanlar bile ilk 6 saat boyunca yakın takip edilmeli
Tedavi
Tedavi
• GI dekontaminasyon
• Na bikarbonat tedavisi
– 1 gr/kg tek doz aktif kömür verilmeli
– 1-2 mEq/kg boluslar verilmeli
• Hasta düzelene kadar ya da pH:7,5-7,55 oluncaya kadar
– İpeka şurubu kontrendike
– Hastaya infüzyon başlanabilir
• Na bikarbonat endikasyonları
• 1 litre % 5 dextroz içine 150 mEq NaHCO3 konup 2-3 mL/kg/saat
– Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon
– Serum pH’ sı, Na düzeyi ve klinik duruma göre infüzyon
– Kardiyak ileti bozuklukları (QRS uzaması, brugada paterni)
ayarlanmalı
– Ventriküler disritmiler
– Hipopotasemi beklenen bulgu; replasman gerekebilir
Tedavi
•
Mental durum değişikliği
– TCA alımı sonrası hızlıca koma gelişir ve kardiyak toksisite ile nöbetin
habercisidir
– TCA ile beraber benzodiazepin alan hastalarda flumazenil kontrendike,
• Jeneralize nöbetleri tetikleyebilir
– Aspirasyon riski artmıştır
– Koma öncesi ajitasyon sık gözlenir
• Hastaya telkin yapılmalı, çevresel uyaranlar azaltılmalıdır, benzodiazepinler kullanılabilir
– Bu hastalara fizostigmin verilmemelidir
NaHCO3 tedavisi sonrası EKG değişiklikleri
6
27.09.2012
Tedavi
• Nöbet
Tedavi
• Nöbet
– Fizostigmin, fenitoin ya da Na bikarbonat nöbetleri durdurmada etkili
– Çoğunlukla ilk 3 saate görülen, jeneralize, kısa süreli nöbetler
değil
ğ
– Fokal nöbet atipik olup nörolojik olarak araştırmalıdır
– Nöbetler hala devam ediyorsa paralizan ajanlar kullanılmalı
• Metabolik asidoz, hipertermi, rabdomyoliz ve renal yetmezlik gelişmesi
– Benzodiazepinler (diazem, lorezepam gibi) kullanılmalıdır
engellenmiş olur
– Benzodiazepinlere refrakter olgularda fenobarbital kullanılabilir
• Bu hastanın EEG monitörizasyonu ve antikonvülzan tedavisinin devamı
gerekmektedir
Tedavi
Tedavi
• Hipotansiyon
•
– IV sıvı tedavisi başlanarak aralarda 10 ml/kg boluslar uygulanabilir
– Sıvı yüklenmesine sekonder pulmoner ödem açısından dikkatli olunmalı
Hipotansiyon
– Dopamine norepinefrine göre daha az etkilidir
– Bu hastalara santral kateter takılıp hemodinamik monitörizasyon yapılmalıdır
• Kateter
K t t takımı
t k
esnasında
d gelişebilecek
li bil
k di
disritmiler
it il ölü
ölümcül
ül olabilir
l bili
– Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon durumunda Na bikarbonat tedavisi
başlanmalıdır
– Hala tansiyonlar düzülmezse vazopressör tedavi başlanabilir
– Norepinefrin tercih edilmelidir
– Her ne kadar faydası kanıtlanmamışsa da mekanik destek denenebilir
• Kardiyopulmoner bypass, overdrive pacing, aortik balon pompası vb gibi
– Bazı vaka serilerinde refrakter hipotansiyon durumunda glukagonun etkili olduğu
gösterilmiştir
• 1-30 mikrogram/dk tansiyona göre titre edilebilir
Tedavi
Tedavi
•
• Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler
Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler
– Asidoz negatif kardiyak etkileri derinleştirebilir (solunum depresyonu, nöbet)
– NaHCO3’ a refrakter toksisite durumunda hipertonik saline uygulanabilir
– Asemptomatik
se pto at ssinüs
üs taş
taşikardisi,
a d s , PR u
uzaması,
a as , 1. derece
de ece AV b
blok
o teda
tedavi
– Ventriküler disritmilerde NaHCO3’ a refrakter durumlarda lidokain
gerektirmez
– Daha ileri bloklar acil tedavi gerektirir
verilmeli
• Fazla verilmesi durumunda nöbet gelişebilir
– Dirençli VT’ de fenitoin denenebilir
– DİĞER ANTİARİTMİKLER KONTRENDİKE
7
27.09.2012
Tedavi
Tedavi
• Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler
• IV lipid emülsiyonu: lipid sink
– Unstabil SVT’ lerde senkronize kardiyoversiyon uygulanmalı
– Torsades de pointes
– TCA’ ların yüksek düzeyde yağda çözünür olmaları prensibine dayanır
– Sadece hayvan
y
çalışmaları
ç
ş
ve bir g
gayri
y resmi insan vakası bildirilmişş
– Hayati tehdit eden, tüm tedavilere refrakter kardiyotoksisite
• 2 gr IV Mg sülfat uygulanmalı
durumlarında kullanılması düşünülebilir
• Altta yatan elektrolit bozukluğu gibi düzeltilebilecek nedenlere bakılmalı
– 100 cc % 20 lipit emülsiyonu 1dakika süresince IV bolus sonrası 400 mL
• Overdrive pacing uygulanamıyorsa IV isoproterenol denenebilir
IV 20 dakikada infüzyon
Taburculuk ve Takip
Atipik Antidepresanlar
•
• Atipik, heterosiklik, 2. jenerasyon antidepresanlar
Acil serviste 6 saatlik gözlem boyunca asemptomatik seyreden hastalar
TCA toksisitesi açısından taburcu edilebilirler
•
Eş zamanlı başka ilaç alımı ya da şüphesi olanlar süre açısından ayrıca
değerlendirilmelidir
•
Tüm semptomatik hastalar hastaneye yatırılıp monitörize izlenmelidir
•
Orta-ciddi düzeyde toksisite saptananlar yoğun bakıma yatırılmalıdır
•
Yatış sonrası 24 saat boyunca asemptomatik seyreden hastalar taburcu
• Farklı farmakolojik aktivite ve farklı klinikte toksik tablo
• En
E çokk tercih
t ih edilen
dil ajanlar
j l
– Majör depresyon, OKB, panik ve yeme bozuklukları
• 2008’ de ABD’ de yıllık 57000 SSRI alımı ve trazodona
bağlı sadece 2 ölüm
edilebilir
Atipik Antidepresanlar
1.
Hemen hepsinin serotoninerjik aktivitesi var: serotonin sendromuna dikkat
2.
Anlamlı kardiyak Na, Ca, K kanal inbisyonu yapmazlar: daha güvenilirler
3.
MAO’ ı inhibe etmezler ve tiramin benzeri etkileri yok
4
4.
A h d
Ach,
dopamine,
i
GABA
GABA, glutamate
l t
t ve B
B-adrenerjik
d
jik reseptörleri
tö l i afiniteleri
fi it l i az.
5.
Serotoninerjik İlaçlar
Daha yüksek güvenlik marjları vardır (bupropion hariç). HD, hemoperfüzyon,
diürez ile plazmadan uzaklaştırılamazlar
6.
Rutin serum ve idrar örneklerinde saptanamazlar. Postmortem
redistribüsyona uğrarlar
7.
Hepatik cyto P 450 enzimatik sistemi aracılıyla metabolize edilirler
8
27.09.2012
Trazodone
Trazodone
•
• < 2 gr alımlarda ciddi toksisite beklenmiyor.
Yapısal olarak diğerlerinden farklı
– Serotonin geri alım inhibisyonu ve postsinaptik 5-HT2 reseptör antagonizması
• Tedavi
– Orta düzeyde alfa1 ve alfa 2 reseptör blokeri etkisi var (sırasıyla 5/1)
•
– Genel önlemler ve destek tedavi
Yan etkileri
– Kardiak monitörizasyon gerekli değil
– Ortostotik hipotansiyon, sedasyon,
– GI dekontaminasyon
– Priapizm (1-10/10000); hemen kesilmeli
– > 2 gr alımlar hospitalize edilmeli
– Karaciğer enzimi yüksekliği, sarılık
– İnotrop tedavi durumunda NE tercih edilmeli
– Altta yatan KVS hastalığı olanlarda aritmojen
• Dopamin başlanırsa hipotansiyon daha kötüleşir
– Nörolojik semptomlar: ataksi, dizziness, koma, nöbetler
– < 6 saat asemptomatik takip edilen ve psikiyatrik değerlendirmesi
– GI: bulantı, kusma, nonspesifik karın ağrısı
yapılan hastalar taburcu edilebilir
Bupropion
Bupropion
•
• < 450 mg/gün alımlar nontoksik
NE ve dopamin geri alım inhibisyonu
– Serotoninerjik aktivitesi hemen hemen yok
•
Metaboliti var: hydroxybupropion
– Nöbetlerden sorumlu.
• Koma ve kardiyak arrest gibi ciddi toksisite nadir
• En sık nöbete neden oluyor
– Tedavi dozunda nadir.
•
– Asemtomatik hastada nöbete neden olabiliyor
İyi tolere edilen bir ilaç
– Normal tabletlerde 1-4 saat içinde
– Mental değişiklik, ortostotik hipotansiyon. KVS ya da sexuel bozukluk yapmıyor
– Geç salınımlı tabletlerde 8 saat içinde gelişebiliyor
– Ağız kuruluğu, dizziness, ajitasyon, bulantı, baş ağrısı, kabızlık, tremor,
anksiyete, konfüzyon, görme bulanıklığı, artmış motor aktivite
– Son çalışmalar göre risk 14 saate kadar uzuyor
– Katatoni, halüsinasyon, psikoz, paranoya: dopaminerjik aktivite
Bupropion
Mirtazapine
• Tedavi
•
– Geri alım inhibisyonu yapmıyor
– Nöbet varlığında benzodiazepinler
– H1 reseptör blokajı yapıyor
• Fenitoin benzodiazepinlere göre başarısız
– Nöbet, persistan sinüs taşikardisi veya letarjik hastalar yatırılmalı
•
– Diğer ilaçlarla beraber alındığında koma ve solunum depresyonu riski artıyor
taburcu edilebilir
altında tutulmalı
• Bu hastalara tüm barsak irrigasyonu yapılması öneriliyor
Yan etkiler
– Sedasyon, konfüzyon, sinüs taşikardisi, hafif hipertansiyon
– Normal tb alıp 8 saat gözlem süresince asemptomatik olanlar
– > 450 mg geç salınımlı tb alan hastalar 24 saat gözlem
Santral presinaptik alfa2 adrenerjik ve 5-HT2 ile 5-HT3 postsinaptik reseptör
blokajı yapıyor
– Genel önlemler ve destek tedavi
•
Tedavi
– Genel önlemler ve destek tedavi
– 8 saat süresince asemptomatik seyreden hastalar taburcu edilebilir
9
27.09.2012
Seratonin Geri Alım
İnhibitörleri
Farmakokinetik
•
NE ve dopamine geri alım inhibisyonu yapmadan presinaptik serotonin geri
•
Hızlı ve tama yakın oral emilim
alımını inhibe ederler
•
Karaciğerden ilk geçiş eliminasyonu
Direkt presinaptik ya da postsinaptik reseptör etkileşimleri yoktur
•
Yüksek düzeyde proteinlere bağlanma
•
Fluoxetine
•
– Daha az istenmeyen yan etki
•
En sık kullanılan antidepresan ilaçlar
•
En sık toksisitesi rapor edilen ilaçlar
•
Yüksek güvenlik marjları nedeniyle ölüm nadir
•
ABD’ de kullanılan 6 tane SSRI var
– Fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, escitalopram
– Citalopram
p
ve escitalopram
p
hariç
ç
– Tek aktif metabolit olan; norfluoxetine
– Etkisi 5 haftaya kadar uzayabiliyor
•
Fluvoxamine en kısa yarı ömürlü (15 saat)
•
Hepatik cyto P 450 aracılığıyla metabolize oluyorlar
Yan Etkiler
Yan Etkiler
• En ciddi yan etkisi serotonin sendromu
• Diğer nörolojik bulgular
• Uygunsuz ADH sendromu: hiponatremi
• Sexuel disfonksiyon: ilaç kesilince normale döner
• Ani kesilmesi durumunda çekilme sendromu
– Baş ağrısı, sedasyon, yorgunluk, tremor ve sinirlilik, nöbet
• Ekstrapiramidal semptomlar çoğu vakada görülüyor
• Antipsikotikler antidopaminerjik etkilerini arttırabiliyorlar
– Fluoxetine yapmaz
– Nonspesifik nörolojik, psikiyatrik ve Gİ semptomlar
• Paroxetine: kilo alımı ve seksüel disfonksiyon
• Bulantı, ishal, kabızlık, kusma, iştahsızlık sık.
• Ağız kuruluğu, terlemede artış, görme bulanıklığı, hiponatremi,
hipoglisemi daha az görülür.
Toksisite
Tedavi
•
En sık tecrübe edilen ajan fluoxetine
• Genel önlemler ve destek tedavisi
•
Tedavi indexi yüksek, fatalite riski az, çoğu vaka asemptomatik seyreder
• Nöbetler ve serotonin sendromu en ciddi sorunlar
•
Semptomatik hasta
– Bulantı, kusma, sedasyon, tremor, sinüs taşikardisi
• 6 saat gözlem süresince asemptomatik seyredenler taburcu edilebilir
• Taşikardi, letarji ya da kardiyak ileti bozukluğu olanlar yatırılmalı
– Midriyazis, nöbet, ishal, ajitasyon, halüsinasyon, hiper-hipotansiyon
– Fluvoxamine; sinüs bradikardisi
– Citalopram; QRS ve QT uzaması
– Etanolle beraber alımlarda; taşikardi, hafif hipotansiyon ve letarji
• Nöbetler için benzodiazepinler ve barbitüratlar
• Geç salınımlı tb alanlar serotonin sendromu ve extrapiramidal yan
etkilerin görüldüğü gecikmiş bir klinik tablo ile gelebilirler
– % 10 sıklıkla serotonin sendromu
10
27.09.2012
Serotonin Sendromu
Serotonin Sendromu
• Santral serotonin seviyesini arttıran serotoninerjik ilaçlar sonrası
• Sıklıkla tedavi dozlarında
gelişir
• % 10 vakada toksisite esnasında görülür
• Serotoninerjik ilaç kullanan bir hastada
– Bilişsel ve davranışsal değişiklikler
– Otonomik sinir sistemi bulguları
– Nöromüsküler aktivite bozuklukları
• 5-HT2A postsinaptik serotonin reseptörünün stimülasyonu sorumlu
• Postsinaptik serotonin reseptör blokajı yapan ajanlar tedavide
kullanılır
• İki nedenden ötürü AS doktorları için önemli bir sendromdur
– Semptomlar nonspesifik olduğundan tanısı zordur
• Sıklıkla psikiyatrik ya da medikal başka bir probleme bağlanır
– Serotoninerjik ilaç kullanan hastanın medikasyonuna 2. bir
serotoninerjik ilaç (meperidine, tramadol, dextromethorphan vb)
eklendiğinde sendrom agreve olur
• Gerçek insidansı bilinmiyor
Serotonin Sendromu
Serotonin Sendromu
• En sık görülen semptom ve bulgular
• Tedavi
– Mental durum değişikliği, artmış kas tonusu ve rijidite, nöbet
– İlk olarak serotoninerjik ilaç kesilmeli
– Myoklonus; en sık ve en değerli bulgu
– Tüm hastalar semptomları tamamen düzelene kadar
yatırılmalı
• Genellikle orta derecede bir hipertemi olur
– > 41 C kötü prognoz göstergesidir
• Hipertansiyon daha iyi prognozludur
• Spesifik bir tanı yöntemi yoktur
– Klinik şüphe ve diğer nedenlerin ekartasyonu ile konur
– Serotoninerjik ilaç kullanan hastada myoklonus ile beraber en azından
– Ciddi hastalar yoğun bakımda izlenmeli
• % 25’ i entübe edilir
– 24 saat içinde dramatik düzelirler
– Mortalite %11
• En sık ölüm nedeni ciddi hipertermidir
bir ya da daha fazla sayıda diğer sık görülen semptomların eşlik etmesi
Serotonin Sendromu
Serotonin Sendromu
•
• Tedavi
Tedavi
– Kabul edilmiş bir serotonin antagonist tedavisi yoktur
– Benzodiazepinler
• Huzursuzluğu ve kas kramplarını engeller
– Cyproheptadine
C
en efektif
f
f antiserotoninerjik ajandır
• 4-12 mg PO, klinik yanıt alınıncaya kadar 2 saate bir tekrarlanabilir
• 32 mg alıma rağmen yanıt yoksa kesilmelidir
• Yanıt veren hastalar: 4 mg PO 6 saatte bir, 48 saat süresince uygulanır
– Klorpromazine
• Parenteral formu var, fakat hipotansiyon yapıyor
• Dopamine reseptör blokajı; kas rijiditesi, nöbet eşiğinde düşme, nöroleptik malign
sendrom agrevasyonuna neden olabilir
– Bromokriptine gibi dopamine agonistleri tedavide yeri yok
– Dantrolene
• Daha çok malign hipertermide kullanılır
– Kas rijiditesi, nöbet ya da hipertermisi olan hastalar rabdomyoliz
ve metabolik asidoz açısından yakın takip edilmeli
– Hastanın semptomları tamamen düzelince serotoninerjik
ilaçlardan uzak durulmalı
• Rekürensi bilinmiyor
11
27.09.2012
Emergency medicine : a comprehensive study guide, 7th ed.
12