EÜ Taşıt Tanıtım Pulu İstek Formu

юя�F�o�r�m�u� �b�a
Ege Üniversitesi
ÖĞRENCİ TAŞIT TANITIM
PULU (STICKER)
İSTEK FORMU
юя�F�o�r�m�u� �T�e�
Ege Üniversitesi kampüsüne girişinde kimlik kontrolü yapılmadan kampüse girebilmem için,
Ege Üniversitesi Taşıt Tanıtım pulunun aracıma yapıştırılması gerekmektedir. Aracımın plakası için
hazırlanacak bir adet taşıt pulunun verilmesi hususunda gereğini müsaadelerinize arz ederim.
Kampüs içinde aracımı Karayolları-Trafik Kanununa uygun olarak kullanacağıma, görevlilerin ikaz
ve işaretlerine uyacağıma, aksi durumda Taşıt Tanıtım Pulumun iptal edilerek geri alınacağını kabul ederim.
Adı ve Soyadı :
Not: Adı ve Soyadı kısmı bizzat müracaat eden öğrenci
tarafından el yazısıyla yazılıp imzalanacaktır.
İmza
:
Tarih:
Bu kişinin formu doldurana yakınlığı
Aracın ruhsat sahibinin Adı ve Soyadı
En sık kullanılacak olan kampüs kapısı
KAN GRUBU
TC KİMLİK NO
ADI VE SOYADI
Okulu :
Fakülte
Yüksek Okul
Enstitü
SINIF
BÖLÜM
ÖĞRENCİ NO
CEP TELEFONU
EV TELEFONU
İŞ TELEFONU
Yukarıdaki numaralara ulaşılamaması halinde aranacak telefon numaraları
CEP TELEFONU
EV TELEFONU
E-POSTA ADRESİ
YAKINLIK DERECESİ
E-POSTA ADRESİ
юя�F�o�r�m�u� �b�a�s
юя�F�o�r�m�u� �T�e�m
BU BÖLÜM STICKERİ VEREN TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
STİCKER
TİPİ
AKADEMİK
A
ÖĞRENCİ
Ö
PERSONEL
P
HİZMET
H
STICKER SERİ NO
VEREN KİŞİ
VERİLİŞ TARİHİ
Not: Anne yada baba adına kayıtlı araçlar için EÜ Taşıt Tanıtım Pulu bedeli 10 TL'dir.
EFBE2010008A