Laboratuvar Sonuçlarının ç Raporlanması
Transkript
Laboratuvar Sonuçlarının ç Raporlanması
Laboratuvar Sonuçlarının ç Raporlanması Dr. Yahya Laleli Dr Yahya Laleli & Dr. Murat Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu Tarih : 30 Ekim 2009, Cuma Saat : 14.30‐15.00 Yer : Askeri Müze ve Kültür Sitesi Sunu Kapsamı Sunu Kapsamı • • • • Laboratuvar raporu neyin ürünüdür, Ne verir? Nasıl sunulmalıdır. TC Sağlık Bakanlığı TC Sağlık Bakanlığı…. ISO/IEC* 17125 ve ISO/IEC 15168 kapsamında rapor kapsamı, • Kapsama neler katabiliriz, Kapsama neler katabiliriz • ISO 15189 kapsamında yazılmış raporunda hatayı azaltmak için risk yönetimi ve sürekli ıslahı yönünde ISO/TSE 22367:2008(E) y / ( ) * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission Kayda ve Kanıta Dayalı Uygulama Kayda ve Kanıta Dayalı Uygulama Fikre, kanaate, tahmine bağlı sağlık hizmetinden, d lil k delile kanıta dayalı sağlık d l ğl k hizmetine yolculuğun hizmetine yolculuğun 60 yılındayız 60. yılındayız. Laboratuvar Raporu Laboratuvar Raporu • Hastanın fizyolojik durumuyla ilgili olarak başta y j kan kimyası ve hematolojisi olmak üzere vücut sıvılarına yönelik sorulmuş, nicelik veya nitelik olarak ölçülebilen çoklu parametrelere belirli olarak ölçülebilen çoklu parametrelere belirli bir analitik güven hududu içinde cevap veren ve bu bilgilere dayanarak hekimin veya ilgilinin bu bilgilere dayanarak hekimin veya ilgilinin, değerlendirme ve karsilastirma yapmasına imkan sağlayan ekonomik veri tabanıdır.(yl) Alınan sonuç ile aksiyon arasındaki uyumsuzluk Doğru test mi istendi ? Aksiyon Test istemi Rapor yorumlama Numune alımı Raporlama T Tanımlama l Analiz Transportasyon Hazırlama Herhangi bir laboratuvar testinin yapılmasındaki 9 basamak Lundberg, 1981 Tıbbi Laboratuvarda Akım Şeması Tıbbi Laboratuvarda Akım Şeması Örnek Toplama... Æ Ulaşım … ÆHazırlama … ÆVeri nakli Reaktif R k if Elde Elde … Æ tedarici Alet Kurulum Æ süreklilik … Æ deney set … Æ Kalibrasyon … Æ İnceleme … Æ Sonuç Kalibratör Temin et Æ tedarikci… Æ Hazırlama ……Æ Kontrol Teminet Æ Mağaza … Æ Hazırlama … Æ veri nakli Æ Rapor Oluşturma Sonuçun alınması… Æyazım sekli… Æ Rapor yaratılması, Æİletim* Æ Æ Hazırlama … Hazırlama Æ THE LANCET, MAY 1, 1976 CLINICAL CHEMISTRY REPORTING Problems and Proposals Problems and Proposals ALAN M.BOLD Department of Clinical Chemistry, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham B15 2TH Summary The completed report is the most obvious interface between the laboratory and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do justice to an excellent ll analytical l i l service. i U f Unfortunately, l relatively l i l little li l effort ff h been has b expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm and initiative has led to widely diverse practices in reporting. There is an urgent need for standardization of report formats and it is suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in cumulative format, and contain a realistic statement of analytical y reliability. y THE LANCET, MAY 1, 1976 CLINICAL CHEMISTRY REPORTING Problems and Proposals Problems and Proposals ALAN M.BOLD Department of Clinical Chemistry, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham B15 2TH Summary The completed report is the most obvious interface between the laboratory and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do justice to an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little effort has been expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm and initiative has led to widelyy diverse p practices in reporting. p g There is an urgent need for standardization of report formats and it is suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in cumulative format, format and contain a realistic statement of analytical reliability. reliability THE LANCET, MAY 1, 1976 CLINICAL CHEMISTRY REPORTING Problems and Proposals Problems and Proposals ALAN M.BOLD Department of Clinical Chemistry, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham B15 2TH Summary The completed report is the most obvious interface between the laboratory and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do justice to an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little l l effort ff has h been b expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm and initiative has led to widelyy diverse p practices in reporting. There is an urgent need for standardization of report formats and it is suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in cumulative format, format and contain a realistic statement of analytical reliability. reliability THE LANCET, MAY 1, 1976 CLINICAL CHEMISTRY REPORTING Problems and Proposals ALAN M.BOLD Department of Clinical Chemistry, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham B15 2TH Summary The completed report is the most obvious interface between the laboratory and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do justice to an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little effort has been expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm and initiative has led to widely diverse practices in reporting. There is an urgent need for standardization of report formats and it is suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in cumulative format, and contain a realistic statement of analytical reliability. l bl THE LANCET, MAY 1, 1976 GENERAL REQUIREMENTS There is no universal agreement on minimum requirements of a clinical chemistry report. I suggest* that no laboratory, or clinician should be satisfied with less than the following items: clinician, 1. Patient‐identification data, sex, age/date of birth. 2. Colour coded, green. 3. Date, time specimen taken (preferably 24 h clock) 4. Nature of specimen. p 5. Analytical result, units. 6. Size suitable for incorporating in medical records. 7. Indication of “abnormality” * ALAN M.BOLD THE LANCET, MAY 1, 1976 GENERAL REQUIREMENTS GENERAL REQUIREMENTS At least some of the following additional features are desirable*: 8.Cumulative confidence limits. 9.Analytical confidence limits. 10.Relevant conditions (e.g. fasting). 11 Warning of any drug interference. 11.Warning interference 12.Space for interpretative comment. 13.Attractive i uncluttered l d appearance. * ALAN M.BOLD Ülkemizde rapor kalıpları kapsamı (en az) Ülkemizde rapor kalıpları kapsamı (en az) • Hizmet üreten yerin yetkilendirmeye ünvanı. • Test yapılan şahsın kimlik bilgileri, • Her örnekleme döneminde “TEK” kayıt # ama örnek cinsine göre (serum, plazma, idrar, vs.) alt ayrım, (veya her örnek ayrı kayıt #) • Yapılması istenen testlerin adları ve kullanılıyorsa kodları, Y l i l i dl k ll l k dl • Örnekleme anında şahsın durumu (rutin uygulama dışı durumlar için: Tok menstrüel siklustaki yeri SAT dinamik testler vs ) için: Tok, menstrüel siklustaki yeri, SAT, dinamik testler.. vs.) • Örnekleme tarihi, saat olarak, • Değerlendirmeye yönelik referans aralığı D ğ l di ö lik f lğ • Neticeyi onaylayan uzmanın kimliği, diploma No. ve imzası. Bugün Rapor Formatında Ne Olmalı? Bugün Rapor Formatında Ne Olmalı? • Örnekteki barkod No. raporda da kullanılmalı • Sonuç değerlendirmede: • Şahsın eski değeri(leri), • Laboratuvarın teyit ettiği kendi referans aralığı, Laboratuvarın teyit ettiği kendi referans aralığı • Sonucun öncekinden, farklı (biyolojik değişim + T.Hata) olması halinde uyarı, • Uygulandıysa farklı metodolojiler farklı test koduyla belirtilmeli, • Kritik (Panik) değerler belirlenmeli (alıcısına ulaşmalı), Kritik (Panik) değerler belirlenmeli (alıcısına ulaşmalı) • Ön rapordan sonra asıl raporun ulaştırılması varsa değişikliğin açıklanması, • Varsa akreditasyon belgeleri ve kapsamına atıf yapılmalı, • SSağlık Bakanlığı Performans Yönetmenliği Kalite Hizmet ğl k k l ğ f ö liği li i Standartları kavramına göre: Sağlık Bakanlığı Performans Yönetmenliği Kalite Hi Hizmet Standartları t St d tl Çerçevesinde RAPORDA Beklenenler* Her örneklemede ayrı barkod kullanarak hasta‐netice uyumsuzluğunun önlenmesi, Laboratuvar “Panik” değerlerini tanımlamalıdır, p g ğ ğ ç Örneklerin preanalitik dönemde güvenilirliğinin sağlanması için bekleme süresinin (raporda örnek kabul ve onaylama zamanlarının saat ve gün olarak ver alması) takibi ve korunma şartları, D kt h t Doktor hastanın laboratuvar sonuçlarını poliklinikten görebilmelidir, l b t l likli ikt ö bil lidi Hastaların yazılı olarak laboratuvar sonuçlarına ulaşabilmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır düzenlemeler yapılmalıdır. * TC Sağ.Bak. Tedavi Hizmetleri Gen.Md. Performans Yönetimi Kalite Gelişimi Daire Başkanlığı, 2009 ğ ş ş ğ, ISO standartlarına göre RAPOR FORMATI ve KAPSAMI ISO/IEC 17025 ve ISO/IEC 15189 ISO/IEC 17025 ve ISO/IEC 15189 www.iso.org g * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission ISO 17025:2005 Kapsamında Sonuç Raporlanması 1 Kapsamında Sonuç Raporlanması‐1 5.10 Sonuçların Rapor Haline Getirilmesi • Laboratuvar, istenmiş olan her bilgiyi müşteriye rapor edecektir, • Rapor; laboratuvar‐müşteri‐örnek bilgilerini, kullanılan metod ve sonuçları, onaylayan şahıs hakkında tüm bilgiyi ihtiva etmelidir, • Başlık (Deney raporu) ibaresi taşımalıdır, • Seri numarası, sayfa numaralama, son sayfanın betimlenmelidir, • Onay alınmadan kopyalanamayacağı belirtilmeli önerisi bulunmalıdır. www.iso.org ISO 17025:2005 Kapsamında Sonuç Raporlanması 2 Kapsamında Sonuç Raporlanması‐2 5.10 Sonuçların Rapor Haline Getirilmesi • Sayfa düzenlemesine dikkat edilmelidir • Gerektiğinde üretilen veriye değerlendirme katılmalıdır G ktiği d ü til i d ğ l di k tl ld • Her geçerli durumda uygunluk veya uygunsuzluk görüşlerine yer verilmelidir öül i il lidi • Eğer uygulanabiliyorsa “ölçüm belirsizliği” t tanımlanmalıdır l ld • Alt yüklenicinin sonuçları belirtilmelidir • Müşterinin rızasıyla basit rapor, iç müşteriye açılabilir www.iso.org g ISO 17025:2005 Kapsamında Sonuç Raporlanması 3 Kapsamında Sonuç Raporlanması‐3 5.10 Sonuçların Rapor Haline Getirilmesi • Sonuçların elektronik transferine müsaade edilecektir • Görüşler ve değerlendirmelerin kaynağı ve Görüşler ve değerlendirmelerin kaynağı ve“akreditasyon” akreditasyon kapsamında olmadığı net olarak belirtilmelidir • Türetilen veya ilave veriler orijinal test raporuna ek olarak Türetilen veya ilave veriler orijinal test raporuna ek olarak verilmeli, yeni rapor üretilmesi gerekiyorsa ilk orijinal raporu refere etmeli raporu refere etmeli • Başlıklar mümkün olduğunca standartlaştırılmalıdır • Rapor yayımlandıktan sonra değişiklik yapma kriterleri ve Rapor yayımlandıktan sonra değişiklik yapma kriterleri ve nasıl yapılması gerektiği ayrıca tanımlanmış www.iso.org i ISO/IEC* 15189 Kapsamında Laboratuvar Raporu‐1 5.8 Sonuçların rapor haline getirilmesi • Laboratuvar yönetimi raporların düzenlenmesinden sorumlu olmalıdır p biçimi, laboratuvar hizmetlerinden ç , • Rapor formunun yararlananların görüşleri dikkate alınarak belirlenmelidir • Laboratuvar yönetimi, raporların uygun zamanda, uygun kişiler tarafından alındığından emin olmak için uygun kişiler tarafından alındığından emin olmak için raporların alınma sorumluluğunu paylaşır * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission ISO/IEC *15189 Kapsamında L b t Laboratuvar Raporu‐2 R 2 5.8 Sonuçların rapor haline getirilmesi • Laboratuvarın adı ve adresi • Hastanın açık kimliği, adresi ve raporun gönderileceği yer • Analizin net ve kesin tanımı • Örnek tipi • Numune tarihi, saati, laboratuvar kabul saati • SI birimleri veya SI birimlerine göre izlenebilir birimlerde sonuçlar • Raporun verilmesine karar veren yetkili kişinin adı • Kontrol edip onay veren kişilerin imzası veya onayı * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission ISO/IEC* 15189 Kapsamında L b t Laboratuvar Raporu‐3 R 3 5.8 Sonuçların rapor haline getirilmesi • • • • • • Analizi isteyenin adı, adresi Rapor tarih ve saati Biyolojik referans aralıkları Sonuçların değerlendirilmesi N Numune kalitesi, uygunluğu k li i l ğ Uygulanabildiği veya gerektiği yerde tespit sınırı ve ölçüm belirsizliği istek üzerine verilebilir istek üzerine verilebilir. • Raporlarda aşağıdaki kuruluşların tavsiye ettiği kelime ve söz dizimi kullanılmalıdır: ICSH, ISH, IFCC, IUPAC, ISTH, CEN • Örnek kalitesinin sonucu etkileyip etkilemediği belirtilmelidir • Kolay erişilebilecek şekilde muhafaza edilmeli * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission ISO/IEC* 15189 Kapsamında L b t Laboratuvar Raporu‐4 R 4 5.8 Sonuçların rapor haline getirilmesi • Kritik (panik) düzeyler hakkında uyarı olmalı • Ara rapor veriliyorsa, son rapor aynı yere mutlaka ulaştırılmalı p y p y y ş • Geri dönüş süreleri isteği yapanlarla istişare edilerek belirlenmeli, klinik ihtiyaçlara uygun olmalı • Sonuç gecikirse isteyen kişiyi bilgilendirme için prosedür bulunmalı • Geri bildirimler dikkate alınmalı • Hangi sonucun kime verileceği belirlenmeli • Sözel veya elektronik sonuç verme kriterleri belirlenmeli • Raporda düzeltme yapma politikası belirlenmeli * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission ISO/IEC* 15189 Kapsamında Laborat ar Rapor 5 Laboratuvar Raporu‐5 Raporun Gizliliği C.6 • Hastaya ait sonuçlar gizlidir. • Bütün hasta tanımlamalarından arındırılmış laboratuvar analiz Bütün hasta tanımlamalarından arındırılmış laboratuvar analiz sonuçları, epidemiyoloji, demografi veya diğer istatistiksel analizler gibi amaçlar için kullanılabilir. g ç ç • Laboratuvar; sonuçların doğru raporlanmasının yanında, analizlerin mümkün olduğunca doğru bir şekilde yorumlandığını ve hasta menfaatine en uygun şekilde uygulandığını garanti edecek ilave bir sorumluluk alır. • Analizlerin seçimi ve yorumlanması ile ilgili uzman önerisi de laboratuvar hizmetinin bir parçasıdır. * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission ISO/IEC *1725 ve ISO/IEC 15189 Kapsamı Çerçevesinde Değerlendirirken… • Akreditasyon; Analitik Performans güvencesine, yyazılım‐işletim ş hatalarını en az imkan vermeye y ve sağlık hizmetinin etkinliğine yönelik bilgilendirmedir. • Değerlendirme istenmesine rağmen sorumluluk Akreditasyon kapsamı dışındadır. • Tanısal performans için rapor kapsamında yer alan verilerin mesela RA veya kritik değer, belirlenme kriterleri IFCC gibi gönüllü kuruluşların önerileriyle sınırlı ise de gelecek önerilere de açıktır. * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission Raporlama Çerçevesinde Raporlama Çerçevesinde Önlenmeye Çalışılan Kritik Hatalar • Yazılım hataları • Örneğin kayda geçişi ve raporun hedefine ulaşmasındaki gecikmeler • Her raporun her yerde anlaşılır ve verilerin mukayese edilerek kullanılabilir olması • Hastaya ait şahsi bilgiler korunurken verilerin genel bilgi üretiminde kullanılması bilgi üretiminde kullanılması • Elektronik transfere uygunluk Normal/Referans Aralığı Tanımı Normal/Referans Aralığı, Tanımı 1 Şahsın kendi normali: Sağlıklı döneminde belirtilen şahıstan elde 1. edilmiş değer. 2 Optimum sağlık kondisyonundaki şahıslardan elde edilmiş verilere 2. dayanan değerler. 3. Cohort ((eşş ggrupları) p ) normalleri: Hastanın ggrubunu temsil eden sağlıklı toplumdan elde edilmiş değerler. 4. Genel toplum normalleri: Hastanın geldiği toplumun tüm fertlerini temsil eden gruptan elde edilmiş normaller. Her laboratuvar: a. TEa hudutları içinde sonuç üretmelidir. b. Referans aralığını teyid etmelidir. Normatif Referanslar Normatif Referanslar Hataların azaltılması için risk yönetimi ve sürekli gelişimin/iyileşmenin gerçekleştirilmesi konusunda yardımcı olmada vazgeçilemez olan referanslar – ISO 9000, Kalite Yönetim Sistemleri ‐ Temel kavramlar ve terimler – ISO 14971:2007, Tıbbi cihazlar ‐ Risk yönetiminin tıbbi cihazlara uygulanması – ISO ISO 15189, Tıbbi laboratuvarlarda kalite ve yetkinlik için 15189, Tıbbi laboratuvarlarda kalite ve yetkinlik için sağlanması gereken belirli şartlar – ISO/IEC* ISO/IEC* Guide 73, Risk yönetimi ile ilgili terimler ‐ Guide 73 Risk yönetimi ile ilgili terimler Yönergeler * ISO: International Organization for Standardization IEC : International Electrotechnical Commission Raporlama Çerçevesinde Olmayanlar (Olası aşama alanları) • Sonucun diğer analitik verilerle ilişkisi • Zamana Z bağlı b ğl değişimin d ği i i önemi ö i (biyolojik (bi l jik değişimden d ği i d farklı olup olmadığı) • Sonucun, normal dağılım veya referans aralığı olarak kabul ettiğimiz değer kümesinden farkının biyolojik ifadeye dayanması (ortalamadan farkin SD olarak verilmesi) • Alarm düzeyinin belirlenme kriterleri • Klinik veriler çerçevesinde sonucun predictive değeri (Bulguların şahsın kliniğiyle uyumu) Verilerimizin Çoklu Değerlendirilmesi Verilerimizin Çoklu Değerlendirilmesi Learning Needs in Clinical Biochemistry, Ann of Clin, 2008) Laboratuvar Sonuçlarının Raporlanması HITSP Özellikler Geçerli Laboratuvar Standard değiş‐tokuş mesajı: HL7 v2.5.1. Veri İçeriği Veri İçeriği standartları LOINC SNOMED Sağlık Bilgilerinin Değiş/Tokuşluğu Belge değiş‐tokuş standardı: HL7 v3‐0 CDA/CCD (Erken aşamalarda; sınır benimsenme Eski sonuçlara erişim: XDS+NAV+XD Lab+PIX+PDQ Belge yöntemi ek kutlamalarla XD Lab’ı kullanır. Draft for Discussion Only Minnesota e-Health Initiative, Standards Workgroup Meeting, February 19, 2008 Sağlık Hizmeti Sunanlar (EHR) Bu değerlendirme “Framingham Heart Study” verileri dikkate alınarak yapılmıştır. http://hp2010 nhlbihin net/atpiii/calculator asp http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp LABORATUVAR TIBBI 1960 Laboratuvar testleri ve laboratuvar testlerine dayanan teşhis sayısı Bilinen teşhisler ve mevcutt ttestler tl Test seçimi ve yyorumunda klinisyenin uzmanlığı Fark yok M Laposata MD PhD, 2004 LABORATUVAR TIBBI Bugün Bilinen teşhisler ve mevcut testler Laboratuvar T tl i ve Testleri laboratuvar testlerine dayanan teşhis sayısı Test seçimi ve yorumunda klinisyenin uzmanlığı M Laposata MD PhD, 2004 Ancak Özellikle istenmedigi takdirde Uzman tavsiyesi sunulmamaktadır. ISO 15189’da kapsamında p Tıbbi laboratuvarlarda hataların risk yönetimi ve sürekli gelişme/iyileşme ile azaltılması g ş /y ş (ISO/TSA 22367) – Riskin hesaplanması planlanması – Riskin ve etkilerinin tanımlanması Ri ki tkil i i t l – Riskle başa çıkma stratejilerinin Riskle başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi – Riskin monitörize edilmesi Ri ki itö i dil i www.iso.org ISO 15189’da tanımlanan risk yönetimi y aşağıdaki gerekleriyle uyumludur: – Uyumsuzlukların tanımlanması ve kontrolü y – Önlemlerin ve düzeltmelerin yapılandırılması – İç denetimlerin ve risk yönetimi İ d i l i ik ö i i değerlendirmelerinin gerçekleştirilmesi – Sürekli gelişimin / iyileşmenin uygulanması (bu çerçevede bizler ne önerebiliriz?) (bu çerçevede bizler ne önerebiliriz?) www.iso.org Terimler ve Tanımlamalar • • • • • • Laboratuvar hatası: Deneylerin istenmesinden sonuçların raporlanmasına ve sonuçlara ulaşılmasına kadar olan herhangi bir aşamada yapılması planlanan bir sonuçlara ulaşılmasına kadar olan herhangi bir aşamada yapılması planlanan bir işlemin amaçlanıldığı gibi tamamlanamaması veya amaca ulaşmada yanlış bir yöntemin seçilmesi Aktif hata: Operatörün yaptığı bir hata Aktif hata: Operatörün yaptığı bir hata Kognitif hata: Yetersiz bilgi nedeniyle veya mevcut bilginin yanlış yorumlan‐ masıyla oluşan hata Hata modları ve etkilerinin analizi: Bir sistem veya ürün için potansiyel hataların Hata modları ve etkilerinin analizi: Bir sistem veya ürün için potansiyel hataların belirlenmesi ve bu hatanın toplam sistem veya ürünün performansı üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi (İstenmeyen bir etkinin ortaya çıkma şansını azaltmak için ihtiyaç duyulan gelişmelerin tanımlanmasına yönelik yüksek riskli azaltmak için ihtiyaç duyulan gelişmelerin tanımlanmasına yönelik yüksek riskli proçeslerin prospektif olarak risk analizinin yapılması). Latent hata: Altta yatan yapısal faktörlere bağlı gelişen hata. Bu hata operatörün kontrolünde değildir. kontrolünde değildir. Non‐kognitif hata (şematik hata ya da kayma): Beklenen otomatik davranışta dikkatsizliğe bağlı ya da bilinçsizce gelişen hatalar Laboratuvardaki Uyuşmazlık, Hata ve y ş , Rastlantıların Sınıflandırılması a) Olayın siklus fazı b) Laboratuvardaki uyuşmazlık, hata veya rastlantısal prosesin tanınması veya rastlantısal prosesin tanınması c)) Olayın sorumluluğu y ğ d) Önlenebilirliği e) Hastalar üzerine etkisi a. Hatanın Üretim Evresindeki yeri: a. Hatanın Üretim Evresindeki yeri: 1. Pre analitik faz hataları i. ii. iii. iv. v. vi vi. vii. viii viii. ix. Hastanın hatalı tanımlanması g y ş Tanısal bilginin hatalı ya da eksik oluşu Tıbbi istemin hatalı yorumlanması Hastanın yanlış hazırlanması Hastanın yanlış hazırlanması Örnek toplama ya da saklama kaplarının hatalı seçimi Örnek toplama kaplarının yanlış etiketlenmesi Örnek toplama kaplarının yanlış etiketlenmesi Örneğin yanlış karıştırılması Örnek toplama zamanında yapılan yanlışlık Örnek toplama zamanında yapılan yanlışlık Örneğin transportunda yapılan hatalar (zamanlama dahil) a. Hatanın Üretim Evresindeki yeri: a. Hatanın Üretim Evresindeki yeri: 2. Analitik hatalar i. ii. iii iii. iv. 3. Tutarsız kalite kontrol sonucu Prosedürel uyuşmazlık Yanlış ekipman veya reaktif Yanlış ekipman veya reaktif Tamamlama süresindeki gecikme (turnaround zamanı) Post analitik hatalar i. ii. iii iii. iv. v. vi. Yanlış sonuç Sonucun yanlış yazılması B li i /ikil li Belirsiz/ikilemli rapor Yanlış hastaya yazılan sonuç (hastaların karıştırılması) Yanlış kişiye gönderilen rapor ş şy g p Sonucun yorumlanmasındaki kısıtlamalarla ilgili eksik bilgi C.Laboratuvardaki uyuşmazlık, hata veya C L b d ki lk h rastlantısal prosesin tanınması i. Laboratuvara veya, İİ. Laboratuvar dışı sebeplere bağlı D Ol D. Olayın sorumluluğu l l ğ i. Latent veya aktif hata ii. Kognitif veya non‐kognitif hata iii. Laboratuvara, laboratuvar dışı ya da b l b d d belirlenemeyen sebeplere bağlı • TTıbbi laboratuvarlarda hataların risk yönetimi bbi l b l d h l ik ö i i ve sürekli gelişme/iyileşme ile azaltılması kapsamında ISO 15189’da da belirtildiği gibi risk yönetiminin çerçevesini şu basamaklar risk yönetiminin çerçevesini şu basamaklar oluşturmaktadır: – – – – Riskin planlanması Riskin planlanması Riskin ve etkilerinin tanımlanması Riskle başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi Risk kontrolünün gözlemlenmesi/monitörize g / edilmesi Francisco de Goya y Lucientes “The Parcae”, 1820‐22