ihmal edilmiş bir tinea inguinalis olgusu

SIROM 2014; 2(1): 27-31
CASE REPORT
İHMAL EDİLMİŞ BİR TİNEA İNGUİNALİS OLGUSU
A Neglected Tinea Inguinalis Case
U. Z. Avsar1, F. Dogan2, U. Avsar3, A. Yılmaz3
Summary
Tinea inguinalis is an infection of dermatophyite which places inguinal region. Most patients are
adult men and usually the upper and the inner sides of the femoral region are infected. Neglected
lesions may spread to the entire pubic area.Patient 48 year-old male, has type 2 diabetes. He has
intermittently itching and bad smell in his pubic region since his military service. After a journey
itching have increased and has been expanded considerably in the last 4-5 months. Because of being
ashamed he couldn’t explain the condition to Family Physicians. When the lesion reached the huge
size and he decided to consult with a dermatologist. Tinea inguinalis is a common disease and can be
diagnosed and treated easily by family physicians. People are hesitating to explain their complaints to
doctors. For such diseases which can be treated with a simple medication, to prevent the progress of
their disease, it is important to provide the facility of complaining.
Keyword: Tinea inguinalis, neglect, family medicine
Özet
Tinea inguinalis, kasık bölgesine yerleşen dermatofit enfeksiyonudur. Hastaların çoğu erişkin
erkeklerdir ve genellikle femoral bölgenin üst ve iç yan kısmı tutulur. İhmal edilen lezyonlar kasık
bölgesinin tamamını kaplayabilir. Hasta 48 yaşında erkek, 10 yıldır tip 2 diyabeti var. Askerlikten beri
kasıklarında aralıklarla kaşıntı ve kötü koku oluyormuş. Bir seyahatten sonra kaşıntıları artmış ve
son 4-5 aydır iyice yaygınlaşmış. Çekindiği için Aile Hekimine durumunu anlatamamış. Lezyon dev
boyutlara ulaşınca dermatoloğa başvurmaya karar vermiş. Tinea inguinalis toplumda sık rastlanan,
tanı ve tedavisi birinci basamak hekimlerince yapılabilecek bir hastalıktır. Toplumumuzda bu tarz
problemleri olanlar bunu doktora açıklamaktan çekinmektedirler. Basit tedavilerle geçebilecek bu tür
rahatsızlıkları ilerlemeden önleyebilmek için şikâyetlerini açıkça anlatmalarını sağlamamız önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Tinea inguinalis, ihmal, aile hekimliği
U. Z. Avsar
Department of Medical Education, Ataturk University
Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey
e-mail: [email protected]
F. Dogan
Ceylanoglu Family Health Center, Erzurum, Turkey
U. Avsar · A. Yılmaz
Department of Family Medicine, Ataturk University
Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey
Giriş
Tinea enfeksiyonları bütün dünyada en
yaygın
dermatolojik
problemlerdendir.
Tinea inguinalis kasık bölgesine yerleşen
dermatofit enfeksiyonudur. En önemli etkenleri
antropofilik etkenler olan Epidermophyton
27
SIROM 2014; 2(1): 27-31
floccosum, Trichophyton rubrum ,Trichophyton
mentagrophytes’ dir.
Meydana gelmesini kolaylaştıracak faktörler
olarak sıcak, nem, obezite, aşırı terleme ve sıkı
giyinme sayılabilir. Özellikle banyo havluları ve
ortak kullanılan banyolar ile bulaşma sağlanabilir.
Otoinokülasyon yoluyla da vücudun başka
bölgelerinden bulaşma olabilir ve bu durumu
destekler nitelikte hastaların çoğunda tinea pedis
tespit edilir. Bir başka bulaş yolu nadirde olsa
direkt insandan insana temas iledir [1]. Diyabet ve
Human Immun deficency Vırus (HIV) pozitifliği
gibi hücresel immunitesi yetersiz olanlarda tinea
enfeksiyonları görülme ihtimali daha fazladır.
Dermatofit enfeksiyonlarının yanlış teşhisinden
kaçınmak için Sabouraud agarda mantar kültürü
ve deri kazıntısından ışık mikroskobunda
mikolojik
inceleme
gereklidir.
Tinea
enfeksiyonlarından korunmada iyi kişisel
hijyen, deriyi sürekli kuru tutmak, havlu, giysi
ve saç aksesuarlarının enfekte bireylerle ortak
kullanımından kaçınmak yer alır [2]. Tinea
kruris kasık ve çevresinin yoğun kaşıntılı mantar
enfeksiyonudur. Şiddetli kaşıntı ve buna bağlı
kasıkta çürüme tanı ve tedavide zorluklara
yol açabilir. Ayrıca obezite ek risk faktörü
olarak sayılabilir. Günümüzde adölesanlarda
giderek artan düzeylerde görülmektedir. T ve
B lenfosit bozukluklarına bağlı yaygın deri
mantar enfeksiyonlarının görüldüğü vakalar
vardır [3]. Dermatofitler insandan, hayvandan
ya da topraktan bulaşabilirler [4]. Dermatofitler
gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaygındır ve
klinik özellikleri coğrafi farklılık gösterir
[5]. Bunların neden olduğu yüzeyel mantar
enfeksiyonların dünyada yaygınlığı ve sıklığı
sürekli artmaktadır [6]. Hastaların çoğu erişkin
erkeklerdir ve genellikle femoral bölgenin üst ve
iç yan kısmı tutulur. İhmal edilen lezyonlar kasık
bölgesinin tamamını kaplayabilir. Hastalığın
28
U. Z. Avsar et al.
kasık dışındaki diğer önemli yerleşim bölgeleri
perianal, pubik ve gluteal bölgelerdir. Hastalık
çevreye doğru yayılarak dev boyutlara ulaşabilir
[7]. Ayırıcı tanıda bu bölgeye yerleşen ve klinik
olarak benzeyebilen eritrazma, intertrijinöz
ekzema, nörodermatit, kontakt dermatit,
psoriazis inversa, seboreik dermatit, HaileyHailey hastalığı, intertrijinöz kandidiyazis gibi
hastalıklar düşünülmelidir. Tanı için çoğunlukla
klinik yeterli olsa da şüpheli durumlarda nativ
preparat ve kültür ile tanı kesinleştirilebilir [1].
Dermatofitlerin laboratuvar tanısı genellikle
direk mikroskopi ve klinik spesmenin kültürüyle
yapılır [8]. Tedavi seçenekleri kişisel hijyenden
sistemik antifungale kadar değişen düzeylerdedir
[9]. Tedavide hafif lezyonları olan hastalarda
lokal antifungaller yeterlidir. Çoğu tinea
inguinalis enfeksiyonu belirgin inflamatuar
lezyonlar ve kaşıntı ile karakterizedir. Bu nedenle,
topikal antimikotik ajana ek olarak,topikal bir
kortikosteroid ile birlikte tedavi daha yararlı
olabilir. Bu tedavi çok merkezli, retrospektif bir
çalışmada erişkin hastalarda etkili ve iyi tolere
edilen bir rejim olarak gösterilmiştir [10]. Yaygın
lezyonları olan ve lokal tedaviye direnç gösteren
vakalarda terbinafin, itrakonazol ve griseofulvin
gibi sistemik antifungal ilaçlar tercih edilmelidir
[7].
Olgu
Hasta 48 yaşında erkek, esnaf, 10 yıldır tip 2
diyabeti var, metformin ile kan şekeri regüle,
BMİ:33 kg/m2.Altta yatan başka hastalığı ve
sürekli kullandığı ilacı yok. Askerlikten beri
kasıklarında ara ara kaşıntı ve kötü koku
oluyormuş. Uzun bir seyahatten sonra kaşıntıları
artmış ve son 4-5 aydır iyice yaygınlaşmış. Bu
sebepten dolayı hiç doktora gitmemiş. Ara
ara evde bulunan antimikotik kremlerden
kullanıyormuş. Bu ilaçları da zaman zaman
Neglected Tinea Inguinalis
yazdırmış, ancak muayene olmamış. Çekindiği
için de aile hekimine durumunu anlatamamış.
Ancak lezyon dev boyutlara ulaşınca ve kullandığı
kremlerden fayda göremeyince cildiye uzmanına
başvurmuş.
SIROM 2014; 2(1): 27-31
Resim 2: Hastanın 10 gün sonra kontrole
geldiğindeki görüntüsü
Dermatolojik muayene:
Hastanın dermatolojik muayenesinde inguinal
ve gluteal bölgenin neredeyse tamamını
kaplayan, sırta ve proksimal femoral bölgeye
yayılım gösteren, çevreye doğru genişleme
eğilimi gösterecek şekilde kenar aktivasyonunun
izlendiği polisiklik eritemli-sukuamlı lezyonlar
saptanmıştır (Resim 1). Olgunun lezyonunun
aktif sınırından yapılan nativ preparattan pozitif
sonuç alındı ve klinik görünüm ile birlikte tinea
inguinalis tanısı kondu.
Resim 1. Hastanın ilk başvurusunda gluteal
bölgeden sırtına doğru yayılan lezyonları
Tedavi Olarak:
Terbinafin 250 mg oral tablet günde tek doz 2
hafta süreyle, izokonazol krem ve izokonazol/
diflurokortolon krem dönüşümlü başlandı.
Takiplerinde 10. gün kontrole geldiğinde
iyileşmenin belirgin olarak başladığı görüldü
(Resim 2).
Tartışma
Aile hekimleri hastaları en çok gören ve takip eden
hekimlerdir. Dermatofit enfeksiyonları komplike
hale gelmediği sürece birinci basamakta kolayca
tanınıp tedavi edilebilir. Bütüncül bir yaklaşımla
hastalarda özellikle diyabet gibi kronik hastalığı
olanlarda mantar enfeksiyonları sorgulanmalı ve
muayene edilmelidir. Ancak tinea inguinalis gibi
yerleşimi nedeniyle bazı rahatsızlıkları hastalar
ifade etmekte zorlanabilirler. Bütüncül, sürekli ve
savunucu bir hizmet veren Aile hekimleri
hastalarının güvenini kazanmalıdırlar. Böyle
basit tedavilerle geçebilecek rahatsızlıkları
ilerlemeden önleyebilmek için şikâyetlerini
açıkça anlatmalarını sağlamamız önemlidir. Bu
zorluk empatik bir yaklaşımla, etkili bir hasta
hekim iletişimiyle sağlanabilir.
Hastaların bu tarz rahatsızlıklarını açıkça
anlatabilmeleri sağlandığında uzamış komplike
olmuş enfeksiyonların ve uzun süren tedavilerin
dolayısıyla uzamış morbiditelerin önüne
geçilebilir. Tinea inguinalis klasik klinik
görünümü ile kolayca tanı konulabilmesine
rağmen ayırıcı tanısında bu bölgeye yerleşen ve
klinik olarak benzeyebilen eritrazma, intertrijinöz
29
SIROM 2014; 2(1): 27-31
ekzema, nörodermatit, kontakt dermatit,
psoriazis inversa, seboreik dermatit, HaileyHailey hastalığı, intertrijinöz kandidiyazis gibi
bir çok dermatolojik hastalık akla gelebilir. Ancak
ayırıcı tanıda eritrazma, intertriginöz ekzema ve
nörodermatit hem sık görüldükleri hem de klinik
olarak daha çok benzedikleri için önemlidir.
Eritrazma aerobik bakteri olan Corynebacterium
minutissimumun etken olduğu vucudun
kıvrım bölgelerinde yerleşen, kronik ve
yüzeysel seyreden bir infeksiyondur [11].
Tinea inguinalisten farklı olarak genellikle
nonsemptomatiktir ve klinik muayenede tinea
inguinalisteki gibi lezyon kenarında aktif sınır
gözlenmez. Ayrıca arada kalınan vakalarda
lezyona Wood lambası ile bakıldığında mercan
kırmızısı renk alınması eritrazmaya özgüdür [11].
Olgumuzda yapılan Wood ışığı muayenesinde ise
böyle bir bulguya rastlanmamıştır. İntertrijinöz
ekzema özellikle obezite, diyabet, terleme, kötü
hijyen, sıkı giyinme, mesleksel faktörler gibi
risk faktörlerinin varlığında sürtünme sonucu
eritem, erozyon ve inflamasyonun görüldüğü
deri kıvrımlarını ekzemasıdır [12]. Hem ayırıcı
tanıda hem de sekonder olarak bakteriyel ve
fungal infeksiyonlar eklenebileceğinden tinea
inguinalis ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Tinea
inguinalisten farklı olarak kaşıntı semptomunun
yanında özellikle şiddetli olgularda ağrı ve yanma
yakınması da anamnezde alınabilir. Dermatolojik
muayenede lezyonun şiddetiyle korele olarak
deri daha ödemli ve sızıntılıdır. Ayrıca lezyon
kenarında aktif sınır izlenmez aksine perifere
doğru genellikle şiddeti azalır[12]. Nörodermatit
(liken simpleks kronikus) genellikle psikojenik
stres zemininde deride kronik kaşıma ve
sürtünmeye bağlı olarak hiperpigmentasyon,
likenifikasyon izlendiği inflamatuar bir deri
hastalığıdır [13]. Özellikle erkeklerde perinede
ve özellikle skrotumda iyi sınırlı plaklar halinde
30
U. Z. Avsar et al.
gözlenir. Tinea inguinalisten farklı olarak daha
şiddetli bir kaşıntı mevcuttur. Ayrıca tinea
inguinaliste klinik olarak skrotum kesinlikle
tutulmaz [7]. Bizim olgumuzda da skrotal bölgede
patoloji izlenmemiştir.
Tinea inguinalis eğer tedavi edilmez ise komşu
deri alanlarına yayılabilir ve tabloya sekonder
olarak bakteriler eklenebilir [7]. Ayrıca tinea
inguinalis bulaşıcı olduğundan dolayı toplum
sağlığı içinde önemlidir. Direk temasla ya da
havlu ve çamaşırlarla bir başka kişiye bulaşabilir
[7]. Hayati tehlikesi olmamakla beraber kişinin
yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen
bu yüzeyel mantar hastalığı Aile hekimleri
tarafından kolayca tanı koyulup ihmal edilmeden
tedavi edilmelidir.
Kaynaklar
1. Baykal C. Mantar hastalıkları Dermatoloji
Atlası. İstanbul: ARGOS İletişim Hizmetleri
Reklamcılık ve Ticaret A.Ş. 2004.
2. Gupta AK, Chaudhry M, Elewski B. Tinea
corporis, tinea cruris, tinea nigra, and piedra.
Dermatol Clin. 2003;21(3):395-400.
3. Jimenez-Puya R, Vazquez-Bayo C, RodriguezBujaldon A et al. Extensive tinea in a patient with
severe combined immunodeficiency. Pediatr
Dermatol. 2009;26(2):213-4. Epub 2009/05/08.
4. Pontes ZB, Oliveira AC, Guerra FQ et al.
Distribution of dermatophytes from soils of urban
and rural areas of cities of paraiba state, Brazil.
Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao
Paulo. 2013;55(6):377-83. Epub 2013/11/12.
5. Aboueisha AM, El-Mahallawy H. Public health
significance of dermatophytes in Ismailia and
Port Said Provinces, Egypt. Medical mycology
journal. 2013;54(2):123-9. Epub 2013/06/14.
6. Budak A, Bogusz B, Tokarczyk M et al.
Dermatophytes isolated from superficial fungal
Neglected Tinea Inguinalis
SIROM 2014; 2(1): 27-31
infections in Krakow, Poland, between 1995
and 2010. Mycoses. 2013;56(4):422-8. Epub
2013/01/26.
7. Tüzün Y, Serdaroğlu S. Derinin Mantar
Hastalıkları. Editörler: Tüzün Y, Gürer MA,
Serdaroğlu S ve ark. Dermatoloji. 3. Baskı.
İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2008;347-52
8. Kondori N, Tehrani PA, Strombeck L et
al. Comparison of dermatophyte PCR kit
with conventional methods for detection
of dermatophytes in skin specimens.
Mycopathologia. 2013;176(3-4):237-41. Epub
2013/08/21.
9. Patel GA, Wiederkehr M, Schwartz RA. Tinea
Cruris in Children. Cutis. 2009;84(3):133-7. 10.
Veraldi S, Persico MC, Schianchi R. Isoconazole
nitrate vs isoconazole nitrate and diflucortolone
valerate in the treatment of tinea inguinalis:
results of a multicenter retrospective study.
J Drugs Dermatol. 2012;11(11):e70-3. Epub
2012/11/09
11. Holdiness MR. Management of cutaneous
erythrasma. Drugs. 2002;62(8):1131-41.
12. Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski
JC et al. Intertrigo and common secondary
skin infections. Am Fam Physician. 2005 Sep
1;72(5):833-8.
13. Lotti T, Buggiani G, Prignano F. Prurigo
nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol
Ther. 2008 Jan-Feb;21(1):42-6.
31