kanama ve şok - Acil ve Afet Derneği

KISIM
KANAMA VE ŞOK
Bölüm 10 Kanama Kontrolü
Bölüm 11 Şok
Kanama Kontrolü
KANAMANIN ÖNEMİ
GİRİŞ
Kanama tartışmasız belli başlı acil sorunlardan biridir. ATT kanama olduğunu mutlaka
belirleyebilmeli -dış kanamalar görülür.
fakat iç kanamalar görülemez- ciddiyetini
değerlendirmeli ve kontrolde kendi sınırlarını bilmelidir. Dış kanamaların kontrolünde
çeşitli yöntemler vardır ve her birinin de
belli riskleri vardır. iç kanamalarda ise
varlığını belirleyip hemen hastaneye götürmek çok önemlidir. çünkü iç kanamaların
kontrolünde ATT'nin yapacağı çok az şey
vardır.
10. Bölümde önce kanamanın önemi anlatılır.Sonra dış kanama ve bunların kontrolünde uygulanan altı metot tarif edilir.
10. Bölümün son kısmında iç.kanama
anlatılır. Hedef ciddi olduğunu ve olay
yerinde
kontrolünün
zor
olduğunu
anlatmaktır.
AMAÇLAR
10. Bölümün amaçları:
. iç ve dış kanamaların önemini anlamak. .
direkt basınç, ana artere basma, turnike,
atel, hava basınçlı atel veya havalı basınç
araçları ile dış kanamaların kontrolü.
. iç kanamaların bulgu ve belirtilerini tanımak ve iç kanama şüphesi olan hastaların tedavisindeki prensipleri öğrenmek.
Kanama ve hemoraji aynı şeydir, yani kanın arter, kapiller ve venIerin dışına çıkmasıdır. Kanama iç veya dış kanama şeklinde olur. Her iki durum da tehlikelidir. Kanama başlangıçta halsizlik
yapar, eğer kontrol edilmezse şok ve ölüm
görülür. Normal bir erişkinin 6 litre kanı vardır.
Yüzde 10 kan kaybı (erişkinde 600 ml, çocukta
200-300 ml) oldukça tehlikelidir. Bebekte 25-30
ml kan kaybı şok bulgularına neden olur.
Kan, dolaşım sisteminde damarlar içinde taşınır. Yaralanma ve bazı hastalıklarda damarlar yırtılır ve kanama görülür. Tipik olarak arterden olan
kanama parlak kırmızıdır, basınçla fışkırır ve kalp
atımı ile aynı zamandadır. Venden olan
kanamalar koyu renklidir ve fışkırma yoktur, devamlı akar. Kapillerden olan kanama devamlı, yavaş sızıntı şeklindedir (Şekil 10.1). Kanamanın
hızı oldukça önemlidir. Normal bir erişkin kan
verirken 15-20 dakikada (500 ml) bir ünite kanı
rahatlıkla verebilir. Kan alınırken vücut yeni kan
hacmine kolayca adapte olur. Eğer daha fazla kan,
özellikle daha kısa sürede kaybedilirse hastada
şok belirtisi ve bulguları görülür, hatta ölebilir.
Bu
ŞEKİL 10.1 Bir arteriol ve venülü bağlayan kapiller
şematik olarak gösterilmiştir, Arteriel tarafta kanama parlak kırmızı, fışkırır şekildedir, venöz tarafta
koyu kırmızı veya mor ve devamlıdır, Kapillerlerden
kaçma ise yavaş, devamlı sızıntı şeklindedir,
BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ
durumlarda kan kaybı vücudun kendini ayarlayamayacağı kadar hızlı ve fazla miktarda olmuştur. Genel olarak vücut total kan hacminin yüzde
10'undan fazlasının akut olarak kaybını kompanse
edemez.
DIŞ KANAMALAR
Dış kanama, bir yaradan geldiği görülebilir kanamalardır. Dış kanamalara örnek olarak açık kırıklardan olan kanamalar, yaralardan kanama ve
burun kanamaları verilebilir. çoğu zaman 6-10
dakika içinde kanama durur, çünkü vücudun intrensik savunma mekanizmaları vardır, bunlardan
biri de kanamayı durdurur. Örneğin parmağınız
kesilirse kan önce hızla akar. Sonra kesilen damar
uçları büzülür ve kanama azalır. Kesik damar
uçlarında pıhtı oluşur ve pıhtı büyüyüp damarı
tıkayınca kanama durur. Vücuttaki pıhtılaşma
mekanizmalarını dokular ve doku sıvıları uyarır.
Bu elemanlarla temas ettiklerinde kan pıhtısı hızla
damardaki açığı kapatır. Normalde arter veya
vendeki kan, damar duvarı nedeni ile doku veya
doku sıvıları ile temas etmez, bu nedenle damar
yaralanmadıkça pıhtılaşma olmaz.
Ciddi bir şekilde yaralanan bazı hastalarda yaralanan damar oldukça büyüktür ve pıhtı onu tıkayamaz. Bazen damarın sadece bir kısmı kesilmiştir, bu nedenle damar büzülemez. Bu gibi durumlarda dışarıdan müdahale olmazsa kanama
durdurulamaz. Bazen kan kayıpları çok fazla olur,
kanamanın kendiliğinden durması için beklenirse,
hasta kanaya kanaya ölebilir. ATT'nin kanamayı
nasıl kontrol edeceğini bilmesi çok önemlidir.
Genel olarak hava yolunu açtıktan ve hastanın
nefes aldığından emin olduktan sonra ATT
dikkatini kanamanın kontrolüne yöneltmelidir.
1. Yaranın üzerine, parmak, el veya pansuman maddesi ile direkt olarak bastırılabilir, bu dış kanamaların kontrolünde
en etkili metottur.
2. Yaranın yakınındaki artere basmak, o
artere gelen kanı durdurabilir. Bu metot
kanamayı azaltabilir, fakat nadiren durdurur, çünkü her yaraya birden fazla arterden kan gelir.
3. Yaralanmış ekstremitede yaranın yakın
bölgesine turnike uygulanabilir.
4. Atel uygulanabilir.
5. Hava basınçlı bir atel uygulanabilir.
6. Pnömatik karşı basınçlı aletler kullanılabilir.
Lokal Basınç
Yaranın üzerine basınç uygulandığında kanama
hemen her zaman durdurulur (Şekil 10.2a). İlk
anda basınç parmak veya el ile uygulanır, fakat
steril pansuman malzemesi tercih edilir. Kanama
kontrol edildikten sonra, yaranın tüm çevresi,
steril sargı bezi ile kanamayı kontrol edecek kadar
sıkı sarılmalıdır. Steril pansuman maddesi yoksa
mendil, temiz bir kumaş, havlu veya herhangi bir
şey bastırmak için kullanılabilir.
Hasta acil klinikte doktor tarafından görülene
kadar ilk uygulanan pansuman yerinden kaldırılmamalıdır. Pansumandan sonra devam eden kanama yeteri kadar basınç uygulanmadığını gösterir. Bu durumlarda biraz daha gazlı bez koyup
ikinci bir sargı bezi ile sarmak veya elle biraz
daha bastırmak gerekir.
Yaranın Yakınındaki Artere Bastırmak
Dış Kanamaların Kontrolü
Dış kanamaların kontrolü genellikle çok basittir. Hemen hemen bütün dış kanamalar direkt
lokal baskı uygulayarak kontrol edilebilir. Baskı
normal kan akımını durdurur ve pıhtılaşmanın
oluşmasını sağlar.
Direkt basınç ile kontrol edilemeyen kanamalarda, yakındaki artere bastırmak bazen kanamayı
yavaşlatabilir (Şekil 10.2b). Ana arterlerin nabazan noktaları 3. Bölümde anlatılmıştır. Bu yöntemi kullanabilmek için ATT'nin nabız noktalarını
çok iyi bilmesi gerekir. Ana arterin bastırılması
nadiren kanamayı tamamıyla durdurur,
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
ŞEKİL 10.2 Dış kanamayı kontroldeki temel yöntemler: (a) Lokal
bastırma, (b) Proksimaldeki artere bastırma. (C) Turnike. (d) Atel.
(e) Havalı atel. (f) Havalı karşı basınçlı alet.
çünkü çoğunlukla yaraya birden fazla büyük arterden kan gelir. Bu nedenle şiddetli kanamaların
kontrolünde bu kullanılacak ilk veya tek metot
olmamalıdır.
Turnike
Kanama kontrolünde turnike kullanılması nadiren gerekir. Turnikeler bazen yaralı ekstremiteye yaralanmanın yaptığından fazla zarar verebileceğinden önerilmez. Altlarındaki dokuyu
ezer, sinir ve damarlarda kalıcı hasara yol açabilir. Eğer uzun süre yerinde bırakılırlarsa, distal.
deki bütün dokular ölür. Vücuttaki ve dirsek ve
dizin distalindeki yaralarda kullanılma endikasyonu yoktur. Bu nedenle etkili olabilecekleri durumlar çok sınırlıdır.
Yine de, bazen başka bir şekilde kontrol edilemeyen büyük damar kanamalarında hayat kurtarıcı olabilirler. Özellikle, parsiyel veya tam travmatik ampütasyonu olan veya lokal baskı ve yakındaki damara basma ile kanaması durdurulamayan hastalarda yararlı olabilir. Eğer turnike
kullanılacaksa, aşağıdaki şekilde uygulanmalıdır
(Şekil 10.3).
1. Üçgen bir bandajı 8-10 cm ve 6-8 kat
olana kadar katlayın.
2. Bu 8-10 cm. genişliğindeki bandajı
ekstremiteye yaranın proksimalinde,
fakat ekstremitenin mümkün olduğu
kadar distalinde, iki kez sarın (Şekil
10.3a).
3. Bir düğüm atım. Düğümün üzerine bir.
BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ
çubuk yerleştirin, bandajın uçlarını çubuğun üzerinden çift bağlayın (Şekil
10.3b, c).
4. Çubuğu tutup, kanama durana kadar turnikeyi sıkıştırmak için çevirin. Kanama
durduktan sonra çevirmeyin. Çubuğu
tespit edin ve yarayı sarın (Şekil 10.3d).
Bu tekniğe "İspanyol Askısı" denir. Bazen traksiyon uygulamak için de kullanılır.
Tansiyon aletinin manşonu da etkili bir turnike
gibi iş görebilir (Şekil 10.4). Manşon kanamanın
proksimaline sarılmalı ve kanamayı durduracak
kadar şişirilmelidir.
Turnike kullanılırken aşağıdakilere dikkat edilmelidir:
1. Mümkün olduğunca geniş bir bandaj
kullanın ve iyice oturduğundan emin
olun.
2. Deriyi kesebilecek tel veya benzeri
maddeleri asla kullanmayın.
3. Turnikeyi gevşetmeyin. Acil bölümde,
olabilecek kanamayı kontrol etmek için
gerekli önlemler alındıktan sonra gevşetilebilir.
4. Turnikeyi asla bir bandajla kapatmayın.
Açık ve görünebilir şekilde bırakın. Turnike uygulandığını ve uygulanma zamanını yapışkan bir kağıt üzerine yazıp hastanın alnına yapıştırın (Şekil 10.4). Bu
önemli bilgi raporlara da kayıt edilmeli
ve acil bölüm personeline haber
verilmelidir.
5. Diz veya dirseğin aşağısına asla turnike
yerleştirmeyin. Bu alanlarda sinirler deriye yakındır ve baskı ile hasar görebilirler. Ayrıca diz veya dirseğin distalinde turnike gerektirecek kanama nadiren görülür.
6. Tansiyon aleti manşonu kullanıldı ise
basıncın düşmemesi için göstergeyi
kontrol ediniz.
Ateller
Yaralının ekstremitelerdeki kanamaların çoğu
kırılan kemiğin sivri uçları ile kasların yırtılmasından veya kırılan kemiğe yakın damarların yırtılmasından olur. Ekstremite stabilize edilmezse
hasar devam eder ve bu da kanamanın devam etmesine yol açar. Genellikle, kırık ekstremitenin
atellenmesi kanamayı durdurur (Şekil 10.2d).
Atelleri uygulamadaki prensipler 15. Bölümde verilmiştir.
Havalı Karşı Basınçlı Aletler ve
Basınçlı Ateller
ABD' deki ambulansların çoğunda havalı at eller, bazılarında havalı karşı basınçlı aletler vardır (Şekill0.2e, f). Havalı ateller geniş yumuşak
doku yaralanmalarında ve kırıklarda yumuşak
ŞEKİL 10.3-Turnike uygulanmasındaki adımlar: (a) 10 cm.
genişliğinde bir bandajı ekstremitenin etrafına hemen kanama
noktasının üzerine sarın. (b) Bir düğüm atın ve üstüne bir çubuk
koyun. (c) Üzerine iki düğüm atın ve kanama durana kadar
çubuğu döndürün. (d) Çubuğu tespit edin, açılmasın.
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
kaynağı belirlenemediğinde dolaşımı desteklemek için.
ŞEKİL 10.4 Tansiyon aletinin manşonu turnike
gibi kullanılabilir. Turnike kullanıldığında, saati
yazılıp hastanın alnına yapıştırılmalıdır.
dokudan olan yaygın ve ciddi kanamayı kontrol
için kullanılır. Kanama kontrolünde havalı
atellerin kullanılmasında amaç, ekstremitede ki
bir noktaya değil bütün ekstremiteye basınç
uygulanabilmesidir. Aynı zamanda, varolan kırık
da atellenir. Böyle bir atel, kırığı olmayan fakat
geniş yumuşak doku yaralanmasından olan kanamaları kontrolde de kullanılabilir (Şekil 10.2e).
Sıklıkla, kanama pelvis veya proksimal femur
kırıklarının ciddi veya öldürücü bir komplikasyonudur. Bu hastalarda kanama görülemez, çünkü peritonun arkasında ve pelvis civarındaki dokulardadır.
Böyle yaralanmalara bağlı şokların tedavisinde
havalı karşı basınçlı aletler (havalı pantolon,
havalı antişok giysiler) kullanılabilir. Bu aletlerin yararlı olduğu durumlar:
1. Pelvis veya proksimal femur kırığından
olan ciddi kanamaların kontrolünde.
2. Ciddi intraabdominal kanamalara karşı
yardımcı olarak.
3. Pelvis ve proksimal femur kırıklarını
stabilize etmek için.
4. Travma sonrası sistalik basınç 100 mm
Hg'nin altına düştüğünde ve kanamanın
Havalı karşı basınçlı aletlerinin etkisi, kanın büyük bir kısmının kapiller dolaşımda olduğu gerçeğine dayanır. Karnın ve alt ekstremitelerin
kompresyonu, bura1ardaki kapillerlerdeki kanın
daha çoğunun dolaşıma geçip vital organlara
gidecek kan miktarının artmasını sağlar. Ayrıca
yumuşak doku yaralanmalarından ve kırıklardan
olan kanamanın lokal kontrolüne de yardım
edecektir.
Havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılamayacağı
durumlar:
Gebelik, uzun süreden beri varolan kalp hastalığına bağlı kronik pulmoner ödem, akut kalp
yetmezliği. İdeal olarak alet 2 saatten fazla şişirilmiş olarak kalmamalıdır.
Havalı karşı basınçlı aletlerine bağlı bazı
önemli komplikasyonlar bildirilmiştir. En sık
görülen komplikasyon acil bölümde aletin çok
hızlı söndürülmesine bağlı ciddi hipovolemik
şoktur. Uygulanmışsa, söndürülmeden önce, acil
bölüm elemanları fazla miktarda intravenöz sıvı
ve kan verip yeterli kan hacmini sağlamak için
hazırlıklı olmalıdır. Son zamanlarda, giysi şişirilip
uzun zaman bırakıldığında, aşırı basıncın alttaki
kasların ölümüne yol açtığı şeklinde yayınlar
vardır. Literatürde havalı karşı basınç araçlarının
endikasyonsuz kullanımına ilişkin yayınlar da
vardır. Doğabilecek komplikasyonlar nedeni ile
mutlaka endikasyon varsa kullanılmalıdırlar.
Bu giysilerin ana pelvis ve femur kırıklarında
stabilizasyonu sağlayabileceği yolunda fikir birliği vardır. Hipovolemik şokta dolaşımı da destekleyebilir. ATT bu aletlerle dolaşımı desteklemenin alt ekstremite ve karında bazen tehlikeli
olabilecek basınçlarla elde edilebileceğini hatırlamalıdır. Kan basıncını devamlı kontrol ederek,
bu aletleri dikkatle şişirerek iyi bir sonuç alınabilir. Genel kural alarak karın bölümünü şişirmeden önce bacaklardaki basınç yavaş yavaş arttırılmalıdır: Yeterli bir sistolik kan basıncı (100
mm Hg) elde edildikten sonra basınç arttırılmamalıdır. Ekstremitedeki basınç 40 mm Hg üzerine
çıkmamalıdır, çünkü fazlası lokal doku hasarına
yol açar. Bu metodun etkili olduğu kan basıncının
normale dönmesi ve vital organların stabilize
olması ile ölçülür.
BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ
Pnömatik aletlerin, kardiopulmoner resüsitasyon sırasında karotiste kan akımını arttırdığını
göstermek için çeşitli çalışmalar yapılmaktadır.
Fakat kardiak arrestteki faydaları hakkında veri
yoktur. Bu nedenle kardiak arrestin tedavisinde
kardiopulmoner resüsitasyonda rutin kullanılması
önerilmez.
Basınçlı ateller veya pnömatik pantolonlar kullanıldığında ve hastayı helikopterle götürmek veya ısı değişikliği olacak yere götürmek gerektiğinde, ATT ortamdaki ısı ve basınç değişikliği ile
aletin içindeki havanın basıncının da değişeceğini
hatırlamalıdır. Helikopterlerde ve basınç ayarı
yapılmamış uçaklarda yükseldikçe eksternal
basınç düşer ve ateldeki hava genişler. Böylece
atel uygulandığı zamandan daha sıkı olur. Aynı
şekilde, soğuk ateldeki havanın kontraksiyonuna
yol açar. Eğer soğuk bir ortamda bu atel
uygulandı ise, hasta sıcak bir odaya veya araca
geldiğinde aletteki basınç ayarlanmalıdır. Çünkü
ateldeki hava genişleyecek ve atel daha da sıkışacaktır. ATT acil bölüm personeline hastanın
atel takılmadan önceki ve takıldıktan sonraki kan
basıncını bildirmelidir. ATT ayrıca atelin takılıp
şişirildiği zamanı da belirtmelidir.
Atelin çıkarılması, yeterli intravenöz solüsyonlar verildikten sonra, yavaş yavaş söndürülerek
olur. Acil bölüm dışında yapılmamalıdır. Basınçlı
aletlerin uygulanması Şekil l0.5'te gösterilmiştir.
Epistaksis
Burun kanaması (epistaksis) sık rastlanılan acil
durumlardan biridir. Burun kanaması ile kaybedilen kan hastayı şoka sokabilir. Burundan dışarı
gelen kan total kaybın küçük bir miktarıdır,
çünkü çoğunu hasta yutar. Fazla miktarda kan
yutan birinin midesi bulanır ve kusabilir. Burun
kanamasının nedenleri:
1. Kafatası kırığı.
2. Yüz yaralanmaları, yumrukla vurmaya
bağlı olanlar da dahil.
3. Sinüzit, infeksiyon veya burnun içinde
başka bir anomali.
4. Yüksek tansiyon.
5. Kanama bozuklukları.
Kafa travması sonrası burun veya kulaktan kanama kafatası kırığı olduğunu gösterir. Bu kanamaların kontrolü zordur. Kırık bölgesine uygulanacak basınç beyin basıncını arttırır, çünkü kulak veya burundan akan kan, kafa içinde birikerek, basınç yapar. Kafatası kırığına bağlı burun
kanamasında steril gaz ile burna hafifçe bastırmalı, aşırı basınçtan mutlaka kaçınılmalıdır.
Diğer nedenlere bağlı kanamalar olay yerinde
tedavi edilmelidir. Burun kanamasının durdurulmasında şu teknikler yararlı olur:
1. Burun deliklerini sıkarak veya üst
dudak ile diş etleri arasına yuvarlak
gazlı bez yerleştirip buna bastırarak
basınç uygulayın.
2. Hastayı mümkünse oturtun ve başı öne
eğin, böylece boğaza akan kan akciğerlere aspire edilmez.
3. Hastayı sakin tutun. Bu özellikle yüksek tansiyonu olan ve endişeli hastalarda önemlidir. Endişe kan basıncını yükseltebilir, bu da kanamayı arttırır.
4. Burun üzerine buz koyun. Lokal soğutma kanamayı kontrolde yardımcı olur.
ATT uzun zamandan beri veya sık sık burun
kanaması olan kişinin hastaneye götürülüp doktora gösterilmesi gerektiğini anlamalıdır. Burun
kanamalarının çoğu burnun ön tarafındaki nazal
septumu örten müköz membranların yaralanmasından olur. Yukarıdaki lokal önlemlerle bu
kanamaların çoğu durdurulur. Fakat burun
kanamalarının bazıları arkadan, nazofarenksten
olur ve lokal önlemlerle durdurulamaz. Bu kanamalarda nazofaringeal tampon uygulanması gerekir, bu da hastanede bir doktor tarafından yapılır. Bu nedenlerle yukarıda anlatılan önlemlerle
durdurulamayan burun kanamaları, hipovolemik
şok gelişmesini önlemek için mutlaka hastanede
tedavi edilmelidir.
İÇ KANAMALAR
İç kanamaların Belirti ve Bulguları
İç kanamalar çok ciddi olabilir ve ATT kan kay-
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
PNÖMATİK KARŞI BASINÇLI ALET UYGULANMASI
ŞEKİL 10.5 Havalı basınçlı aletlerin kullanılması.
Aslında bunlar vücudun alt kısmına uygulanan
havalı bir ateldir. Ciddi pelvis, kalça ve femur üst
uç kırıklarında stabilizasyon için kullanılabilirler.
Nedeni ne olursa olsun şok tedavisinde yararlı
olabilirler. (a) Pantolonu kaburga kavisine kadar
giydirin. (b) Bacakları ve karını örtün ve bantları
veya fermuarı kapatın. (c) Tıpayı açın. (d) Ayak
pompası ile şişirin. (e) Kan basıncını kontrol edin.
(f) Tıpayı kapatın. (g) Hastayı kontrol edin ve
transport için hazırlanın.
BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ
bının derecesinin farkına varmadan önce ciddi iç
kanaması olan hasta hipovolemik şoka girebilir.
Vücuttaki herhangi bir delikten olan kanama çok
az bile olsa önemlidir, çünkü bu içten kaynaklanan bir kanamanın belirtisidir. Ağız veya
rektumdan kanama veya idrarda kan ciddi organ
yaralanmasının veya hastalığının belirtisidir. Adet
kanaması dışındaki vajinal kanamalar da
önemlidir. İç kanamanın belki de en sık görülen
bulgusu ezik ve çürüklerdir. Bunlar yumuşak
doku içine kanama olduğunu gösterirler. İç
kanamalara birkaç örnek:
1. Mide ülserinden kanama.
2. Kapalı kemik kırıklardan olan kanama.
3. Dalak yırtıklarından olan kanama.
İç Kanamanın Kontrolü
İç kanamanın kontrolü kanamanın nedenine
bağlıdır. Vücut boşluklarında veya organlarında
olan kanamanın kontrolü için ATT'nin olay
yerinde yapabileceği bir şey yoktur. İç kanama
olduğundan şüphelenilen hasta derhal hastaneye
götürülmelidir. Genellikle kanamanın kontrolü
için bir ameliyat veya karmaşık bir alet gerekir.
Akut iç kanamaların tarifinde kullanılan. bazı
terimler:
1.
2.
3.
4.
5.
İç kanamayı düşündüren ve vücut yüzeyinde
belli olmayan bulgular, hipovolemik şoka bağlı
bulgulardır. Bunlar:
1. Nabız zayıf ve süratli olur ("İp gibi").
2. Deri soğuk ve nemlidir ("Yapışkan").
3. Gözler donuktur; gözbebeği genişlemiş
olabilir ve ışık refleksleri zayıftır.
4. Kan basıncı düşer (geç bulgu).
5. Hasta genellikle susamıştır ve hemen
her zaman huzursuzdur.
6. Hastanın bulantısı olabilir ve kusabilir.
Mide ülseri kanayan biri kısa sürede fazla miktarda kan kaybedebilir. Kaburga kırıklarında göğüs içine ciddi kanama olabilir. Bazen bu durumlarda hasta kan kusabilir ve yaralanan akciğerden
öksürükle kan gelebilir. Kusulan kan parlak kırmızı, koyu kırmızı veya kahve telvesi gibi (kahve
telvesi şeklinde kusmuk) olabilir. Künt batın
travması geçirmiş ve karaciğer veya dalak yırtığı
olan birinde batın içine aşırı kanama olabilir. Bu
hastada şok bulgu ve belirtilerinin yanısıra karın
hassastır ve gittikçe distansiyon gelişir.
Femur diafiz kırığı olan birinde, kanamayı gösteren herhangi bir dış belirti olmadan, yumuşak
dokulara bir litreden fazla kanama olur. Kemik
kırıklarında genellikle şişme görülür, bu kırık
kemik uçları etrafında kan birikmesine bağlıdır.
6.
7.
8.
Hematemez (kusmukla kan gelmesi).
Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi).
Melena (katran gibi siyah dışkılama).
Hematoşezi (rektumdan parlak kırmızı
kanama).
Mideden kahve telvesi gibi materyalin
kusulması.
Hematüri (idrarda kanama).
Ekimoz (deride kanamaya bağlı siyah
ve mavi renk değişikliği).
Hematom (deri altında yumuşak dokuda kan birikmesinin oluşturduğu yumuşak kitle).
Bu bulgular olan hastalar yüksek riskli hastalardır. Kanamaya devam ediyorlardır veya her an
kanayabilirler. İç kanamadan şüphelenilen her
hasta hastaneye götürülmelidir. Eğer doktor hastayı kanarken görürse tanı kolaylaşır.
Ekstremitelerdeki iç kanamaları olay yerinde
ATT oldukça iyi tedavi edebilir. Yaralı ekstremitenin atellenmesi kontrolü sağlayabilir. Birçok
durumda tek ekstremitede havalı ateller kanamanın kontrolünü sağlar. Nadiren havalı karşı basınçlı aletleri gerekir. Kapalı, iç, yumuşak doku
kanamalarında turnikelerin endikasyonu yoktur.
Karın ve göğüs boşluğunda olan iç kanamalar
olay yerinde kontrol edilemez. Bu bölgelerdeki
kanamanın en önemli komplikasyonu olan hipovolemik şok havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılması ile stabilize edilebilir.
Olay yerinde iç kanama olduğundan şüphelenilen hastaların tedavisindeki prensipler:
1. Vital bulguları her 10 dakikada bir kontrol et ve kayıt et.
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
2. Çok ciddi ve kontrol edilemeyen hipovolemik şoku havalı karşı basınçlı aletlerle kontrol etmeye çalış.
3. Kol veya bacaktaki bir iç kanamayı
atelleyerek kontrole al.
4. Hastanın kusabileceğini unutma. Ağızdan hiçbir şey verme ve hastayı
tercihen bir tarafına doğru yatar tut.
5. Vital organlara dolaşımı arttırmak için
hastanın bacaklarını 15-30 cm. kaldır.
6. Oksijen ver, kan azaldıkça vücuttaki
dokuların oksijen kaynağı azalır.
Hastaneye giderken oksijen verilmesi
çok yararlı olabilir.
7. Hastayı mümkün olduğunca hızla acil
bölüme götür.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Dış kanamaların kontrolünde kullanılan
yöntemlerden biri bir parmak, el veya
pansuman kullanarak yaraya direkt
bastırmaktır.
Dış
kanamaların
kontrolünde kullanılan başka üç yöntem
söyleyiniz.
Kanama kontrolünde niçin turnikeler sık
kullanılmaz?
Havalı karşı basınçlı aletler kanama
kontrolünü nasıl sağlarlar? Bu aletler
söndürülmeden önce, hipovolemik şok
oluşmaması için ne yapılmalıdır?
Hematemez ve hemoptizi arasındaki
fark nedir? Ekimoz ve hematomun farkı
nedir? Bu dört terimin ortak yanı nedir?
Şok
GİRİŞ
"Şok" kelimesinin pek çok anlamı vardır. Örneğin elektrik çarpmasında da kullanılır; kötü haberlere, korku veya diğer ruhi streslere
gösterilen psikolojik reaksiyonu tanımlamak
için de kullanılır. Fakat bu bölümdeki şok
kardiovasküler
sistem
yetmezliğini
ve
kollapsını anlatmak için kullanılacaktır. Şok
olduğunda kan dalaşımı yavaşlar ve sonunda
durur. Bazı organların hücreleri birkaç dakika
bile kansız kalsa ölür. Eğer şoka yal açan
olay hemen tedavi edilmezse, kısa zamanda
ölüm görülür.
Şoka değişik faktörler neden olur; kan
kaybı, damarların dilatasyonu, kalp yetmezliği gibi. Solunum yetmezliğinde ve akut
allerjik reaksiyonlarda da görülebilir. ATT şok
ile sık karşılaşır, çünkü kalp krizi, otomobil
kazaları
gibi
ATT’nin
sık
karşılaştığı
durumlarda genellikle şok da görülür. Bu
nedenlerle ATT’nin şoku tanıması, tedavi
etl11€si ve şoku döndürüp hayatı kurtarması
gerekir.
11. Bölüm kardiovasküler sistemin tanımı
reperfüzyonun açıklanması ile başlar, sekiz
değişik şok tipi tanımlanır. Sonra şokun
bulgu ve belirtileri anlatılır. San bölümde
şokun genel tedavisi ve her tip şok için
alınacak önlemler anlatılır.
AMAÇLAR
11. Bölümün amaçları:
•
şokun temel fizyolojisini anlamak.
•
sekiz tip şoktaki özel fizyolojik .olayları
anlamak.
•
bütün şok tiplerinde .ortak alan bulgu
ve belirtileri tanımak.
•
şokun genel tedavisini ve değişik şok
tiplerinin özel tedavisini öğrenmek.
ŞOKUN FİZYOLOJİSİ
Kardiovasküler sistem bütün hücre ve dokulara
kan gitmesini sağlar. Bu sistem sayesinde her hücreye oksijen ve besin sağlanır, metabolik atık
maddeler uzaklaştırılır. Vücudun belli bölgelerinin, beyin, medulla spinalis ve kalp gibi, devamlı
belli düzeyde kana ihtiyacı vardır. Bu organlar
kan akımlarının kesilmesine birkaç dakikadan
fazla tahammül edemezler, yoksa hücreleri ölür.
Daha da kötüsü bu dokuların hücreleri ölen
hücreleri yenileyemez. Bir hücre ölünce yerine
yenisi gelemez ve kesin fonksiyon kaybı veya
ölüm görülür.
Kardiovasküler sistem esas olarak iki bölümden
oluşur: Taşıyıcı ve taşınan. Taşıyıcı kalp ve
damarlardır: arterler, venIer, çok sayıda arteriol ve
venüller ve kapillerler. Arterlerde ve kapillerlerin
arteriel uçlarında damarların duvarları kaslıdır.
Sinir sisteminin kontrolünde açılıp kapanırlar.
Hücreler arasından geçip arteriolleri venüllere
bağlayan kapillerlerin çapı bu sfinkter kasları ile
kontrol edilir. Bütün bu damarların açılma
(dilatasyon) ve kapanması (kontraksiyon)
tamamıyla otomatiktir ve otonom sinir sistemi
denilen sinir sisteminin özel bir bölümünün kontrolündedir. Damarların dilatasyon ve konstriksiyonuna neden olan uyarı korku, soğuk, sıcak,
organ veya dokunun oksijene ihtiyacı ve atıkların
atılması gereğidir. Kişi bu sistemi istemli olarak
kontrol edemez. Normal bir insanda hiçbir zaman
bu damarların hepsi aynı anda açık veya kapalı
değildir.
Kardiovasküler sistemin ikinci bölümü taşıyıcıda taşınan, yani kandır. Normalde ancak bu sistemi dolduracak kadar kan vardır; normal bir
erişkinde bu miktar 6 litredir. Kalp kanın sistem
boyunca dolaşmasını sağlayan kas pompadır. Kalp
bir dakikada 6 litre kanı sadece 6 litre alan sisteme
pompalar. Böylece sistemin her bölümü her
dakika belli miktarda kan alır. Sistemin vücudun
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
her yerine yeterli miktarda kan sağlayamadığı bir
duruma şok denir.
Daha önce de belirtildiği gibi bazı dokular belli
miktarda kan akımı olmadan yaşayamazlar. Kalp,
merkezi sinir sistemi, akciğerler ve böbrekler devamlı çalışması gereken organlardır. Ne olursa
olsun bu organlar çalışmalıdır, bu nedenle belli
miktarda hava ihtiyaçları vardır. Vücudun her yerinin ve bir dokunun her yerinin her zaman aynı
miktarda kanlanmadığını anlamak gerekir. Bazı
dokular çok fazla kullanılabilir fakat bu arasıra
olur. Örneğin kasların egzersiz sırasında kana
ihtiyaçları vardır. Yemek sonrası gastrointestinal
sistemin kan ihtiyacı fazladır, fakat sindirim
bittikten sonra fazla kan gitmemesi pek sorun
yaratmaz. Acil durumlarda iskelet kasları ve
gastrointestinal sistemdeki kan otomatik olarak
kalp, beyin, akciğerler ve böbreklere gönderilir.
Çeşitli organlar arasındaki kan dağılımının dengesi sinir sistemi ile çeşitli uyarılara göre anında
düzenlenir. Vasküler sistem dinamiktir ve organların ihtiyacına göre devamlı değişir.
Perfüzyon kanın bir organ veya dokuda dolaşmasıdır. B1r organ veya bölge ancak kan arterden girip venle çıkıyorsa perfüze olabilir (kanlanabilir). Vene gelebilmek için kan mutlaka arteriol, kapillerler ve venüllerden geçmelidir. Kan
oksijen ve besinleri verir ve kanlanan dokudaki
atıkları alır. Vücudun kanla perfüzyonu hücrelerin canlı ve sağlıklı kalmasını sağlar. Şok durumunda organ ve dokuların perfüzyonu bozulur.
ATT’nin hangi organların perfüzyon bozukluğundan daha çabuk etkileneceğini bilmesi gerekir. Beyin ve medulla spinalis (merkezi sinir
sistemi) sinir hücrelerinde kalıcı bozukluklar olmadan 4-6 dakikadan fazla kansız kalmaya
tahammül edemez. Böbreklerde perfüzyon
bozukluğu 45 dakikadan fazla sürerse kalıcı hasar
gelişir. Kalbin devamlı perfüzyona ihtiyacı
vardır, yoksa iyi çalışamaz. iskelet kaslarına 2
saatten fazla kan gitmezse kalıcı hasar gelişir.
Gastrointestinal sistem az miktarda perfüzyon ile
saatlerce dayanabilir. Vücudun hiçbir bölgesi çok
uzun süre yeterli perfüzyon olmadan varlığını
sürdüremez. Perfüzyon bozukluğuna en hassas
organlar hasar görürse kalıcı bozukluklar olur. Bu
organlar sırası ile kalp, merkezi sinir sistemi,
akciğerler ve böbreklerdir. Yukarıda verilen
perfüzyon olmadan dayanılabilecek süreler nor-
mal vücut ısısı için verilmiştir. Normal vücut
ısısının (37.0°C) oldukça altındaki ısılarda
tutulan organ veya dokular perfüzyonun
olmamasına daha dayanıklıdır.
ATT’nin perfüzyonu anlaması çok önemlidir,
çünkü şokun en önemli elemanıdır. Aynı önemde.
olan diğer şey hangi dokuların perfüzyon eksikliğine daha hassas olduğudur. Şokun çeşitli nedenleri olabilir, fakat bu nedenler sadece üç yol
ile şoka neden olur. Şokun nedeni ne olursa olsun
hasar, organ ve dokuların perfüzyon bozukluğuna
bağlıdır. Perfüzyon bozulur bozulmaz veya
durunca, dokularda ölüm başlar. Şokun üç temel
nedeni (Şekil 11.1):
1. Kalp hasar görmüştür, pompa işini gerektiği gibi yapamaz.
2. Kan kaybedilmiştir, vasküler sistemdeki kan perfüzyonu sağlamaya yetmez.
3. Damarlar geniştir, kan hacmi normal
miktarda olmasına rağmen bu sistemi
dolduramaz ve yeterli perfüzyon sağlanamaz.
Bütün durumlarda şokun sonuçları aynıdır.
Doku ve organda yeterli oksijen ve besin sağlayıp, atıkları almaya yetecek kadar perfüzyon kan
yoktur. Bütün lokal işler etkilenir. Şoka neden
olan durum durdurulup düzeltilmezse, kısa sürede ölüm görülür.
Şok görülemez. Belli belirtileri olan fizyolojik
bir durumdur. Belirti ve bulguları: taşikardi; soluk, kül gibi, soğuk ve nemli deri; idrar miktarında azalma; ajitasyon, huzursuzluk ve ölüm
hissi; hava açlığı ve kan basıncında düşme. Bu
bulgular kardiovasküler kollapsı önlemek için
ATT'yi hemen tedaviye başlaması için uyarır.
Birçok kritik durumda ATT şoku beklemelidir.
Örneğin, masif iç veya dış kanama, multipl kırık,
akut batın, vertebra kırıkları veya ciddi
enfeksiyonlar. Neden ne olursa olsun ATT şok
olduğunu anlayıp tedaviye başlamalıdır.
ŞOK TİPLERİ
Şok tiplerinin altısı yukarıda anlatılan üç mekanizmadan birine bağlıdır.
BÖLÜM 11 . ŞOK
ŞEKİL 11.1 Şokun ve perfüzyon bozukluğunun üç esas nedeni vardır:
(a) Kalp hastalığına bağlı pompa yetmezliği; (b) Genellikle kanamaya
bağlı olarak kan hacminde azalma; (c) Kan damarlarında dilatasyon,
damar yatağının hacmini çok arttırarak kan basıncını düşürür.
1. Hipovolemik şok (kan kaybı).
2. Metabolik şok (vücut sıvılarının
kaybı).
3. Nörojenik -şok (vasküler sistemin sinir
sistemi kontrolünün kaybı).
4. Psikojenik şok (bayılma).
5. Kardiojenik
şok
(kalbin
iyi
çalışmaması).
6. Septik şok (kan hacminin azalması ve
direkt damar hasarı ile birlikte ciddi
genel enfeksiyon).
Bunlardan başka vasküler olmayan iki şok tipi
daha vardır: respiratuar şok ve anafilaktik şok.
Hipovolemik Şok
Yaralanma sonrası şok genellikle sıvı veya kan
kaybına bağlıdır. Bu tip şoka hipovolemik (düşük hacimli) şok denir. Kan kaybına bağlı olduğunda hemorajik şok denir. Ciddi kesikleri veya
kırıkları olan hastada dış kanama bellidir. İç
kanama karaciğer ve dalak yırtılmaları veya batın
veya göğüsteki büyük damarların yaralanmasına
bağlıdır. Hipovolemik şok geniş termal
yanıklardan sonra da görülebilir. Yanıklarda
intravasküler sıvının, yani plazmanın (kanın
hücrelerin dışındaki bölümü) büyük bir kısmı do-
laşımdan yanan dokulara ve bunlara komşu
dokulara sızar. Ezilme tipi yaralanmalarda da
hasar gören damarlardan doku içine kan ve
plazma sızar.
Eğer yaralanma öncesi dehidratasyon (su
kaybı) var ise, şok daha hızlı gelişir ve daha ciddi
olur. Bütün bu durumlarda ortak olan, organlara
yeterli dolaşımı sağlamak için damar yatağında
yeterli kan olmamasıdır.
Metabolik Şok
Bazı hastalıklar tedavi edilmezse kusma, ishal
ve çok fazla idrar çıkarmaya bağlı olarak aşırı sıvı
kaybının yol açacağı metabolik şoka neden
olurlar. Vücut sıvıları ve kimyasal dengesinde diabetes mellitus gibi hastalıklarda ciddi bozukluklar olur. Bu hastalar ciddi şekilde dehidrate olabilirler ve damar yatağında doku ve organlara yeterli perfüzyonu sağlayacak sıvı olmayabilir. Kronik bir hastalığın seyri sırasında metabolik şok
gelişen hastalar oldukça kötü durumdadır. ATT
hastalığı oldukça ihmal edilmiş böyle bir hastayı
götürmek için çağırılabilir. Hastaneye götürülürken bu hastaya mümkün olan her çeşit destek
yapılmalıdır.
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
Nörojenik Şok
Medulla spinalis, özellikle servikal düzeydeki,
yaralanmalarında sinir sisteminin kan damarlarının kas tonusunu ayarlayan bölümünde önemli
hasarlar görülebilir. Sonuçta nörojenik şok görülür. Bu durumda kan damarlarının duvarındaki
kasların kasılmasını sağlayan sinir uyarısı yoktur.
Böylece vertebra yaralanmasının altındaki seviyede kalan bütün damarlar dilate olmuş ve vasküler sistemin kapasitesi artmıştır. Normal olarak
mevcut olan 6 litre kan vasküler sistemi dolduramaz ve yetmezlik gelişir. Kan veya sıvı kaybı
olmamakla birlikte organ ve dokuların perfüzyonu bozulur ve şok görülür. Bu durumda vasküler sistemin hacmindeki değişiklik şoka neden
olmuştur.
Bu arada, sinir sisteminin kontrolü altındaki
birçok diğer fonksiyonun da kaybolacağı unutulmamalıdır. Akut bir yaralanmada bunların en
önemlisi hastanın vücut ısısını kontrol edememesidir. Nörojenik şoktaki bir hastanın vücut ısısı
süratle düşer.
Psikojenik Şok
Psikojenik şok veya bayılma, sinir sisteminin
geçici, genel vasküler dilatasyona yol açan bir reaksiyonudur. Kan dilate olan damarlarda biriktiğinden beyin kan akımında geçici olarak azalma
olur. Beyine giden kan akımı aniden ve çok
azalınca, beyin normal çalışamaz ve bayılma olur.
Korku, kötü haber, bazen iyi haber, endişe, yara
veya kan görmek, tıbbi tedavi, şiddetli ağrı psikojenik şoka neden olan birçok etkenlerden birkaçıdır. İyi hissetmeyen, çok yorgun veya üzüntülü olan, veya çok kalabalık bir yerde ayakta
durmak zorunda olan biri her an bayılabilir.
Bayılınca hasta düşer ve yere uzanır; beyin kan
dolaşımı hemen düzelir ve olay hızla geçer. Bu
tip şokta ATT'yi ilgilendiren, bayılma sırasında
olabilecek yaralanmalardır, hastanın başını çarpması gibi. Psikojenik şokun vasküler nedeni damar yatağının aniden çok genişlemesi nedeni ile
perfüzyonun geçici olarak bozulmasıdır.
Kardiojenik Şok
Kardiojenik şok kalbin yeterli çalışmasına bağ-
lıdır. Kanın bütün damarlarda dolaşabilmesi, kalp
kasının normal ve devamlı pompalamasına bağlıdır. Birçok hastalık kalp kasında bozukluklara
neden olur. Belli sınırlar içinde kalp bu bozukluklara adapte olur. Fakat kas hasarı çok fazla
olursa, bazı kalp krizlerinden sonra olduğu gibi,
kalp yeterli çalışamaz.
Kanın damarlarda belli bir basınçta dolaşmasını
sağlayan, kalbin kas kontraksiyonlarıdır. Kanın
bütün sistemi dolaşması için belli bir basınç
gerekir. Sistemde yeterli hacimde kanın dolaşması
için kalbin her dakikada belli sayıda çarpması gerekir. Kardiak orijinli şok, kalp kast kanın organlara ulaşabilmesi için gerekli basıncı sağlayamadığında görülür. Kalbin vuruş düzeni bozulduğundan kan hacmi iyi ayarlanamadığında da
görülebilir. Bu durumdaki şokun nedeni pompa
yetmezliğidir.
Septik Şok
Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda,
bakterilerin veya enfekte dokuların oluşturduğu
toksinler (zehir) septik şok denilen duruma neden
olabilir. Bu durumda kan damarlarının duvarı
tahrip olur ve sızıntılar görülür. Ayrıca kontraksiyon yeteneklerini de kaybederler. Şok damarların yaygın olarak genişlemesine ve hasar gören damar duvarlarından plazma sızmasına bağlıdır.
Bu şok tipi oldukça karmaşıktır. Vasküler sistemden fazla miktarda plazma sızdığından dolaşan kan miktarı azalmıştır (hipovolemi). Ayrıca
normal kan hacmi için bile çok genişlemiş damar
yatağı vardır ve zaten azalmış olan kan miktarı bu
yatak için çok az gelir. Septik şok hemen her
zaman uzun süre hastanede kalanlarda veya ciddi
bir hastalık, yaralanma veya ameliyat sonrası
görülür.
Respiratuar Şok
Ciddi bir toraks yaralanması veya hava yolu
tıkanması hastanın solunumunu bozar ve yeteri
kadar oksijen alınamaz. Bu durum respiratuar
şoka neden olabilir. Yeteri kadar nefes alamamak
da vasküler nedenler kadar kısa sürede şok geliş-
BÖLÜM 11 . ŞOK
mesine neden olur. Bu durumlarda, şok kanda
yeteri kadar oksijen olmamasına bağlıdır. Kan
hacmi, damar yatağının hacmi ve kalp fonksiyonu
normaldir. Fakat kanda taşınan oksijen yeterli
değildir. Oksijen olmadan organlar yaşayamaz ve
fonksiyonlar hemen bozulmaya başlar.
Bu şok tipi hava yolu tıkanan veya akciğer hastalığı veya yaralanması olanlarda görüleceğinden,
resüsitasyonda ilk adım hava yolunu açmak, ikincisi respirasyonu sağlamaktır. Oksijenlenmeyen
kanın dolaşması hastaya bir fayda sağlamaz.
Anafilaktik Şok
Anafilaktik şok (anafilaksi) bir madde ile temas ettiğinde buna duyarlık kazanmış kişinin
sonraki doz veya temasta aşırı reaksiyon göstermesi ile oluşur. Allerjik reaksiyonlara yol açabilecek durumlar:
1. Enjeksiyon. Tetanoz antitoksini gibi serumlar veya penisilin gibi ilaçların
enjeksiyonu.
2. Yeme. Bazı yiyeceklerin yenmesi veya .
bazı ilaçların, penisilin gibi, ağızdan
alınması
bu
maddelere
hassas
insanlarda daha yavaş gelişen fakat
aynı şiddette reaksiyonlara yol açar. .
3. Böcek sokması. Arı, böcek sokmaları
bu toksinlere hassas kişilerde ani
şiddetli reaksiyonlara yol açar.
4. İnhalasyon. Toz, polen veya benzeri
maddelerin inhalasyon yolu ile alınması
da ani ve şiddetli reaksiyonlara yol açabilir.
Anafilaktik şok oldukça karmaşıktır. Fakat oldukça sık karşılaşılır, bu nedenle ATT bulgu ve
belirtilerini bilmelidir. Anafilaktik şok allerjik
olunan madde ile karşılaşıldıktan sonra dakikalar
hatta saniyeler içinde gelişir. Deride, solunum ve
dolaşım sisteminde çeşitli reaksiyonlar görülür.
Bulgular genellikle diğer şok tiplerinde görülenler
gibi
değildir.
Anafilaktik
reaksiyonlarda.
aşağıdakiler oldukça karakteristiktir:
1. Deri. Özellikle yüz ve göğüsün üst
kısmında kızarıklık, batma veya
yanma, kaşınma vardır. Ürtiker
yaygın olarak görülebilir. Ödem
(şişme) özellikle yüz ve dilde
görülebilir. Dudaklar oldukça fazla
şişebilir. Dudaklarda siyanoz belirgin
olabilir.
2. Solunum sistemi. Göğüste devamlı bir
öksürük ile birlikte sıkışma ve ağrı vardır. Nefes alma verme de ıslık gibi ses
(wheezing) ve dispne (nefes almada
güçlük) gelişir. Allerjik maddeye
reaksiyon olarak bronşlara sıvı sızar ve
hasta bunu atabilmek için öksürür.
Daha küçük bronşlar kasılır ve
akciğerlere hava girişi oldukça güçleşir.
Normalde solunumun pasif kısmı olan
ekspirasyon zorlaşır. Hava yollarında
biriken sıvı ve kasılan küçük bronşlar
hasta
nefes
vermeye
çalışırken
karakteristik sesin, ıslık gibi, çıkmasına
neden olur.
3. Dolaşım sistemi. Kan basıncında
düşme, nabzın zayıflaması, solukluk ve
baş dönmesi gelişir. Bunların ardından
bayılma ve koma gelebilir.
Anafilaktik şokta kan kaybı, kardiak veya vasküler hasar ve vasküler dilatasyon yoktur. Fakat
vücuda gerekli oksijen sağlanamaz.
ŞOKUN BULGU VE BELİRTİLERİ
Belli bulgu ve belirtiler, bazı özel bulguları da
olan anafilaktik şok dışında, bütün şok tiplerinde
ortaktır. Bunlar:
1. Huzursuzluk ve endişe (bütün bulgulardan önce görülebilir).
.
2. Nabızın zayıf ve süratli olması (zor
palpe edilebilir, "İp gibi"). .
3. Soğuk ve nemli deri (genellikle yapış
yapış diye tanımlanır).
4. Aşırı terleme.
5. Solukluk ve eğer oksijen sağlanması
iyice azalırsa siyanoz.
.
6. Yüzeysel, hızlı, zor ve düzensiz ve tutuk solunum (özellikle göğüs yaralanmasında görülen şoklarda).
7. Mat ve anlamsız bakışlar, pupillalar di-
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
late.
8. Susama hissi.
9. Bulantı ve kusma.
10. Yavaş yavaş ve gittikçe düşen kan
basıncı (erişkinlerin bir kısmında
normal kan basıncı 90-100 mm Hg'dir,
fakat sistolik kan basıncı 100 mm Hg'ın
altında olanlarda şokun geliştiğini kabul
etmek daha doğru olur).
11. Hızla gelişen şokta şuur kaybı.
ATT, şokun kardiovasküler sistemin organ ve
dokulara yeterli basınçta kan perfüzyonunu sağlayamaması olmakla birlikte, kan basıncının en
son değişen parametrelerden biri olduğunu hatırlamalıdır. Kan basıncını normal tutmak için
çeşitli mekanizmalar harekete geçer. Kan basıncı
düştüğünde şok uzun süreden beri var demektir.
ŞOKUN TEDAVİSİ
Şok bulgu ve belirtileri görülen hasta, tanı konulur konulmaz tedavi edilmelidir. Şokun nedenini belirleyebilmek, uygun tedaviye başlayabilmek için önemlidir. Fakat belli prensipler bütün
şoklara uygulanabilir. Bunlar:
1. Hava yolunu aç ve açık,kalmasını sağla,
gerekirse oksijen ver. Bunu her şeyden
önce yap. Hastanın normal nefes aldığından emin ol. Gerekirse solunuma yardım
et.
2. Bütün dış kanamaları üzerine bastırarak
kontrol et.
3. Alt ekstremiteleri yaklaşık 25-30 cm.
kaldır.
4. Kırıkları atelle. Atelleme, kanamayı ve
şoku daha da kötüleştirebilecek ağrı ve
rahatsızlığı azaltır.
5. Kaba ve aşırı hareketlerden kaçın.
6. Hastanın altına ve üstüne battaniyeler
koyarak ısı kaybını önle. Fakat çok fazla
şey koyarak hastayı yükleme.
7. Genelde hastayı sırtüstü yatır, fakat ciddi
kalp krizi veya akciğer hastalığına bağlı
şok geçiren bazı hastaların oturur veya
yarı oturur pozisyonda daha rahat nefes
alabileceklerini hatırla. Bu hastaları rahat
oldukları pozisyonda tut.
8. Hastanın nabzını, kan basıncını ve diğer
vital bulgularını kayıt et. Hasta hastaneye
gelene kadar her 5 dakikada bir bunları
kayıt et.
9. Hastaya içmesi ve yemesi için hiçbir şey
verme.
10. Pnömatik kontr-basınç aletlerini (bazen
pnömatik antişok giysisi de denir) gerekirse kullanmak için hazır ol. Pelvis, kalça
veya femur kırığına bağlı şok gelişmiş
hastalarda bu aletler yararlı olabilir.
Bazen şokun nedeni bilinmediğinde bu
aletler yararlı olabilir. Bu aletlerin
kullanımı endikasyonları ve tehlikeleri 10.
Bölümde anlatılmıştır.
Hastanın nefes aldığından emin olmalıdır. Oksijen eksikliği hızla şoka yol açabilir. Ventilasyonun bozuk olması ya şokun nedenidir ya da
şoku kötüleştiren etkenlerden biridir. Solunum
güçlüğü kolaylıkla giderilebilecek tıkanmaya
bağlı olabilir, ya da ventilatuar yardım gerektirir.
ATT hava yolunu açmalı ve açık kalmasını
sağlamalıdır. Şoktaki bütün hastalara oksijen
verilmelidir. Yardım için birkaç nefes ve ilave
oksijen hastanın arteriel oksijen konsantrasyonunu
arttırır. Eğer şokun nedeni hipovolemi ise ilave
oksijen, kalan kanın normalden daha fazla oksijen
alıp taşınmasına yardım eder. Bu kan miktarının
azalmasına bağlı olarak oksijen taşıma
kapasitesinin azalmasını bir miktar kompanse
eder.
Bütün dış kanamalar kontrol edilmelidir. Bu en
kolay, kanamanın üzerine steril gazlı bez koyup
bunu elastik bandajla sararak sağlanır. Kanamayı
durdurmak için yeterli basınç uygulanmalıdır.
Turnike başvurulacak en son çaredir. Hastanın
bacaklarının kaldırılması, bacaklardaki kanın
kalbe daha kolay dönmesine yardım eder. Şiddetli
kanamalarda kalbe kan sağlamanın en basit
yollarından biridir. Hastanın bacaklarında kırık
varsa, iyice atellenmeden ve hasta sert sedyeye
alınmadan uygulanmamalıdır.
Kırıklar mutlaka atellenmelidir. Atelleme kırığın tam tedavisi değildir. Kırık uçlarının çevre
yumuşak dokuya yapacağı hasarı azaltır ve kırık
bölgesinden olan kanamayı azaltır. Hastanın daha
kolay taşınmasını sağlar ve hastayı rahatlatır. Bazı
yumuşak doku yaralanmalarında da kompresyon
için atelleme ve bazen şişme ateller kullanılabilir.
Vücut ısı kaybı önlenmeli, fakat hastayı çok
BÖLÜM 11 . ŞOK
fazla da ısıtmamalıdır. Hastayı çok sıcak tutmaktansa, biraz serin tutmak daha iyidir. Sıcak termoforlar veya ısıtma battaniyeleri kullanmak
şoktaki hastaya zarar verebilir.
Şoktaki hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Hasta acilde doktor tarafından görülene kadar istese de hiçbir şey verilmez. Şoku tedavi etmek için alkollü içkiler asla verilmez, kahve gibi
stimülanların şok tedavisinde pek değeri yoktur.
Şoktaki aşırı susama hissini gidermek için hastanın ıslak bir bez parçasını emmesine izin verilebilir.
Tablo 11.1' de esas şok tipleri için yapılması
gereken işlemler özetlenmiştir. Her önlem her şok
tipinde uygulanmaz. Her şok tipi için alınacak
önlemler aşağıda anlatılmıştır.
Hipovolemik Şok
Hipovolemik veya hemorajik şokun tedavisi,
hastanın normal soluduğundan emin olduktan
sonra, kanamanın kontrolü iledir.
ATT, kanama devam ederse, bunun nedeninin
(1) Dış kanamaya yeterli basınç uygulanmaması;
(2) Kırıkları uygun şekilde atelleyememek; (3)
Hastaya gerektiği gibi davranamamak olduğunu
anlamalıdır.
Alt ekstremiteler kalçalardan ve dizleri bükmeden kaldırılır. Bu manevra ile kalbe dönen kan
arttırılabilir ve hastanın kendi kanını kullanarak
şokla mücadele etmesine yardım edilir. Baş aşağı
durumlarda batın içindeki bütün organların
ağırlığının diafragmaya bindiğini hatırlayın. Bu
pozisyonda hasta rahat nefes alamayabilir ve ventilasyonda yardıma ihtiyacı olabilir. Bacaklar 2530 cm.den fazla kaldırılmamalıdır.
İç kanamayı belirlemek zordur. Bazen ağızdan
veya anüsten kan gelmesi tanıda yardımcı olur. İç
kanamayı kontrolde hastane dışında bir şey yapılamaz. ATT iç kanama olduğunu belirleyebilmeli ve genel destek tedavisi yapmalıdır. Bunun
için örneğin ağızdan kanamalarda.hastanın akciğerlere kan veya kusmuk aspire etmesi önlenir.
Hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
Pelvis, kalça veya femur kırıklarından olan kanamalarda, batın içi kanamalarda veya neden belli
olmadığında pnömatik kontr-basınç aletleri "yararlı olabilir. Kullanımları 10. Bölümde anlatıl-
mıştır.
Hipovolemik şokun tedavisinin bir bölümü de
solunum desteğidir. Bu sadece yardım ve ilave
oksijen şeklinde olabilir. Ya da tam ventilatuar
destek gerekebilir. Kan miktarı azaldığından ilave
oksijen çok yararlı olur. Hipovolemik şok olan
hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
Metabolik Şok
Metabolik şok genellikle uzun zamandan beri
var olan ve son zamanlarda çok kötüleşen bir hastalığa bağlı gelişir. Kusma, ishal ve idrarla aşırı
miktarda sıvı kaybına bağlıdır. Kaybı karşılamak
için yeteri kadar besin ve sıvı alınamayınca hasta
dehidrate olur. Bu hasta en süratli şekilde hastaneye götürülmelidir. ATT diabet veya gastroenterit gibi bir hastalığın olup olmadığını da belirlemeye çalışmalıdır.
Nörojenik Şok
Medulla spinalis yaralanmasına bağlı gelişen
şok, bilinen bütün destek tedavisinin uygulanmasını gerektirir. Böyle bir lezyonu olan hasta uzun
süre hastanede kalacaktır. Acil tedavide hava yolu
açılmalı, gerekirse solunuma yardım edilmeli, vücut ısısı korunmalı ve dolaşımı yeterli tutulmaya
çalışılmalıdır. Hasta kan kaybetmemiş olabilir,
fakat damarlar genişlediğinden olan kan hacmi
damar yatağını doldurmaya yetmez. Bu durumlarda pnömatik antişok giysisi yararlı olabilir.
Bu hastalarda ilave oksijen gerekir, böylece kan
normalden fazla oksijen taşır. Hasta, vücut ısı
kontrolü kaybolduğundan sıcak tutulur. En kısa
zamanda hastaneye götürülür.
Psikojenik Şok
Genellikle bayılma kısa sürede geçer. Eğer bayılma sırasında hasta düşmüşse, düşme sırasında
bir yaralanma olup olmadığına bakmalıdır. Yaşlılarda yaralanma görülme ihtimali fazladır. Eğer
ilave bir lezyon oluşmazsa hasta kısa sürede toparlanır. Hasta düşer düşmez veya yere uzanınca
beyine giden kan miktarı artar ve şuur geri döner.
Eğer düzelmezse veya şuur bulanıklığı görülürse
ATT, özellikle hasta bayılma sırasında düşmüşse,
KISIM 4 KANAMA VE ŞOK
TABLO 11.1 şokun esas nedenlerinde alınacak genel önlemler:
kafa
travmasından
şüphelenmelidir.
Bu
durumlarda ilk vital bulgu ve belirtiler, şuur düzeyi ve hastanın şuurunu kaybettiği süre kayıt
edilerek en kısa sürede hastaneye götürmek gerekir.
Kardiojenik Şok
Kalp krizi sonucu şoka giren hastaya kan transfüzyonu, intravenöz sıvı verilmesi, bacakların
kaldırılması veya basınçlı pantolon giydirilmesi
gerekmez. Bu durumlarda şok kalbin kanı
pompalayamamasına bağlıdır. Eğer bu durumda
kronik obstrüktif akciğer hastalığı da varsa,
akciğerlerden geçen kanın oksijenlenmesi de
bozulur. Kronik akciğer hastalığı kardiojenik
şoku daha da kötüleştirir. Bu hasta genellikle
otururken daha rahat nefes alır ve bunu ATT'ye
söyler. Hastanın oturmasına izin verilmelidir. Bu
hastalarda yaralanma yoktur, fakat göğüs ağrısı
olmuştur veya hala vardır. Nabız genellikle
düzensiz ve zayıftır. Kan basıncı düşüktür.
Dudaklarda ve tırnak altında siyanoz genellikle
belirgindir. Hasta huzursuz olabilir. Bazen, kalp
krizi geçiren hasta kusabilir.
Hasta en rahat nefes alacağı pozisyonda tutulur,
gerekirse oksijen verilir ve ventilasyona yardım
edilir ve derhal hastaneye götürülür. Tedavileri
sırasında sakin ve güven verici olunmalıdır.
Septik Şok
Septik şokun tedavisi hastane şartları gerektirir.
Böyle bir durumdan şüphelenilirse, mümkün olan
destek tedavisi yapılırken derhal hastaneye götürülmelidir. Götürme sırasında oksijen, gerekirse
solunum desteği verilmelidir.
Respiratuar Şok
Yetersiz solunuma bağlı şokun tedavisi hemen
hava yolunu açmakla başlar. Ağız ve boğazdaki
mukus, kusmuk, yabancı maddeler veya tıkayan
herhangi bir şey temizlenmelidir. Suni solunum
ağızdan-ağıza solunum gerekebilir. İlave oksijen
verilir. Hemen acile götürülür.
Anafilaktik Şok
Ciddi, akut allerjik reaksiyonların esas tedavisi
etkene karşı koyacak maddenin hemen deri altına
veya kas içine enjeksiyonu ile olur. Genel olarak
0.5-1 ml. 1:1000'lik epinefrin enjeksiyonu bulgu
ve belirtilerin çoğunu düzeltir. Bazen hasta neye
duyarlı olduğunu bilir ve yanında epinefrin taşır.
Epinefrin kullanımında hastaya yardım edilir.
Bulgu ve belirtiler tekrarlar veya kötüleşirse,
etkene karşı koyacak özel madde verilebilir. Bu
özel tedavi doktor tarafından hastanede yapılmalı-
BÖLÜM 11 . ŞOK
dır. Yapılabilecekler uygulanırken, hasta hemen
hastaneye götürülür. ATT solunuma yardım
etmelidir. ATT ayrıca neyin -ilaç, böcek sokması
yiyecek- reaksiyona neden olduğunu, nasıl
alındığını -ağızdan, inhalasyon yolu ile, sokma
ile- anlamaya çalışmalıdır.
Bu reaksiyonların ciddiyeti değişebilir. Semptomlar hafif bir kaşıntı ve derideki yanmadan,
genel ödeme, koma ve kısa sürede ölüme kadar
değişebilir. Reaksiyonların ne kadar ciddi gelişebileceğini tahmin etmek güç olduğundan en kısa
zamanda hastayı hastaneye götürmek gerekir.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Vücudun
hangi
iki
organı
4-6
dakikadan fazla perfüzyonsuz kalmaya
dayanamaz?
Yeterli
perfüzyon
sağlanamazsa
kalıcı
bozukluk
oluşabilecek üç organ daha sayın.
Şokun esas nedenleri nelerdir?
Nörojenik şokun hipovolemik şoktan
farkı nedir?
Anafilaktik şokta vücutta hangi madde
eksiktir? Anafilaktik şokun dört nedenini söyleyin.