İskender Başer

Preterm Eylem & Doğum
Öngörü & Önleme & Yönetim
Prof.Dr. İskender Başer
Ankara
Preterm Eylem
Tanım
Doğum Eylemi
• Persistan Uterin Kontraksiyon
• 20 dk da en az 4
• 1 saat’te en az 8
• Silinme (Efasman):
› % 50
• Servikal Dilatasyon:
1-3 cm
• Viabilite ( 22-28h< ) ……. <37 h
Perinatal Mortalite ve Handikap
% 90

Fetal Anomaliler
Preterm
Eksik
doğum
plasentasyon & Plasental problemler
Doğum
Sırasındaki Komplikasyonlar
Fetal Medicine Foundation, UK, 2004
Shali Mazaki-Tovi, et all. Recurrent Preterm Birth. Semin Perinatol 31:142-158. © 2007.
Preterm Eylem PATOGENEZ
%20-40
Maternal-Fetal HPA Aksis
Aktivasyonu
Maternal-Fetal Distress
Prematür Fizyolojik Tetikleyici
CRH
E1-E2
Patolojik uterin
Distansiyon
İnflamasyon
-İnfeksiyon
Sistemik
Koryo-Desidual
TNF
trombin
IL1
IL6-8
Desidual
Hemoraji
IL8
PG Sentetaz
Oksitosin R
GAP junk.
DESİDUAL MEMBRAN
Proteaz
Servikal Değişiklik
PROM
Mültipl gebelik
Polihidramnios
Uterin anomali
Uterotonik
PRETERM DOĞUM
Uterin Kontraksiyon
Survival by gestational age among
live-born resuscitated infants
Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998, Shelby County, Tennessee
Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.
Morbidite ?
Acute morbidity by gestational age among
surviving infants
Results of a community-based evaluation of
8523 deliveries, 1997–1998, Shelby County, Tennessee
Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.
gelişimsel sorunlar oranları
Uzun dönem nörolojik etkilenmenin % 50 inden
sorumludur
Vohr BR
Neorodevelopmental outcomes of extremely low birth
weight infants <32 weeks gestation between 1993 and
1998
Pediatrics 2005;116(3):635-643
22-26 hafta → % 45-50
27-32 hafta → % 28-40
Preterm Doğum - İnsidans
% 12 - 13
Martin JA, Natl Vital Stat Rep 2002.
Prevention
Populasyon
Risk
Yönetimi
Primer
Risk Prevention
Screening
Media
Sekonder
Prediction
Allocation
Tersiyer
Management
Treatement
Preterm Eylem: Risk Faktörleri
• Önlenebilir Risk Faktörleri
• Önceki Obstetrik
Komplikasyonlar
• Maternal Hastalıklar
• Üreme Kanal Enfeksiyonları
• Çoğul Gebelik
• Uterin Malformasyonlar
• Sıgara içimi
• Bağımlılık yapan madde
alışkanlığı
• Gebelikler arası süre
• Maternal Anemi
• Önlenemeyen Faktörler
• Önceki Preterm
Eylem Hikayesi
•
•
•
•
•
•
Irk
Servikal cerrahi
Maternal iş-Meşkuliyetler
Sosyoekonomik durum
Genç maternal yaş
Önceden Abortus
indiksiyonu
• Uzamış mestruasyonKontrasepsiyon intervali
Julian N.et all. The Epidemiology of Preterm Labor. Seminars in Perinatology, 2001
Preterm Doğum
Risk Faktörleri
Risk Faktörü
RR
Preterm Eylem (%)
Çoğul gebelik
6.4
51
Preterm Doğum hikayesi
4.1
31
Uterin anomali
4.0
33
Polihidramnios
3.1
26
2 nci trimester kanama
2.6
21
1 ikinci trimester abortus
1.8
14
2 ikinci trimester abortus
2.4
20
Pyelonefrit
1.5
12
Risk of recurrent preterm birth in a third pregnancy
PTB: preterm birth.
Data from: McManemy J, Cooke E, Amon E, Leet T.
Recurrence risk for preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576.
Obstetrical history
Risk of PTB (percent)
Two prior preterm births
42
Both at 32 to 36 weeks
33
Both at less than 32 weeks
57
Term birth followed by PTB
21
PTB followed by term birth
Two prior term births
13
29.12.2014
5
14
Problemler nelerdir ?
•
•
•
•
•
Nedeni
Tanı
Metod
Sonuç
Maliyet
Kesin belli değildir
Zordur
Tartışmalı
Önceden tahmini zor
Aşırı yüksek
• Kanıta Dayalı Tıp Çalışma Sonucları
Heterojen dir …….Kanıtlar: 2 B..C
Preterm Doğum Sendromu Önlenebilir mi?
1. Uygun tersiyer merkeze transferi sağlamak
2. Fetal akciğer maturasyonuna zaman saglamak
 Steroid tedavisi
3. Neonatal riski azaltmak
 Sepsis
 MgSO4
Antibiyotik profilaksisi
Nöroprotection
Neyi Öngörmek Önemli ?
48 saat
• Steroid tedavisi’nin
maksimum etkinliği
7 gün
• Tokolitik tedavi
uygulama gereksinimi
35. hf
• Perinatal mortalite ve
morbidite riski
Prevention
Servikal Değerlendirme
Serviksin TVUSG
ile
değerlendirilmesi
Fetal Fibronektin
(fFN)
Servikal TVUSG +
f FN kombinasyonu
Primer
Sekonder
Prediction
Allocation
Tersiyer
Servikal Uzunluk
Ölçümü
TV USG – Servikal Değerlendirme
• 24.h dan once
18 – 28
hafta arası
uygun
• Kısa Cx uzunluk
• Artmış Preterm riski
Owen J, Am J Obstet Gynecol, 2004
Servikal Değişiklik Evreleri
Servikal Uzunluk
Ölçüm Yöntemi
Servikal Uzunluk Ölçümü
24.haft kısa cx %30 <35h dogum yapar
Berghella 2005
10 ncu persentil altında
risk artmaktadır
25mm
Iams JD et al, N Engl J Med, 1996
Debris varlığı
 Membranların
desiduadan ayrılması
 TV USG’ de amniotik
sıvıda gözlenen tortu
 Subklinik infeksiyonu
gösterir.
 Kötü prognozu işaret eder.
Asemptomatik
Yüksek Riskli Olgular
Sistematik review
14/322 çalışma
N:2258 ;Yüksek riskli gebe
1. Previous preterm doğum
2. Servikal cerrahi
3. Uterin anomaliler.
2.trimester kısa serviks PTD’u predikte eder
Servikal uzunluk azaldıkça, Test LR+ artışı
korelasyon gösterir
Crane JM, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008
1. Previous preterm doğum,
Sistematik review 6 çalışma
663 previous preterm doğum hikayeli tekgebelik
Cut off : 25 mm
35 nci hf öncesi doğum
Gebelik haftası
20 hf öncesi
20-24 hf arası
24 hf sonrası
+ LR
11.30
2.86
4,31
Crane JM, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008
Sistematik review
9 merkezli multisenter çalışma
N:183 ;Yüksek riskli tekil gebelik
Spontan previous preterm doğum hikayesi
2 nci Trimester servikal uzunluk ölçümü
35 hf öncesi doğum prediksiyonu
16-18 hf - Tek ölçüm cut off: 25 mm
Sensitivite
Spesifisite
% 19
% 98
Tek ölçümün prediktif değeri vardır
Owen J et al, JAMA, 2001
24 ncü hf’ya kadar seri
ölçüm
cut off: 25 mm
Sensitivite
% 69
Spesifisite
% 80
Seri ölçüm yapılırsa;
Tek ölçüme göre prediktif değeri artmaktadır
Owen J et al, JAMA, 2001
• Çoğul gebelikler
• Previous servikal cerrahi
<35hf erken doğum ile
korelasyon gösterir
• Kısa serviks
• Veri kısıtlı, metodoloji dağınık
• Servikal uzunluk ölçümü yapılan hafta risk
hesabını önemli oranda etkiler
• Yeni çalışmalar gereklidir
Vistine;2008, Airoldi;2005, Berghella;2004, Berghella;2004
Asemptomatik
Düşük Riskli Olgular
Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al
The length of the cervix and the risk of
spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and
Human
Development Maternal Fetal Medicine Unit Network.
N Engl J Med 1996;
334(9):567–72.
a multicenter study of 2915 women
29.12.2014
32
Prospektif Çalışma
N:3694 ;Düşük riskli gebe
18-22. GH larında servikal uzunluk ölçümü
35 hf altında doğum
Cx uzunluk 29 mm altı
+ LR: 8
İnternal Cx os dilatasyonu
+ LR: 28
5 mm üzerinde
35. GH öncesi kısa serviks ölçümünün
sensitivite ve prediktif değeri düşüktür
Düşük risk grubunda servikal uzunluk ölçümü
önerilmemelidir
Taipale P et al, Obstet Gynecol, 1998 ACOG practice Bulletin, Obstet Gynecol, 2003
Semptomatik
Olgular
Prospektif Çalışma
N:253 ;Semptomatik gebe
Başvuru sırasında servikal uzunluk ölçümü
Cut off: 15 mm
7 gün içinde doğum
Fusch IB et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2004
15-20 mm altında risk artar
Semptomatik Olgular
n: 235
Cut off 15 mm
7 gün içinde doğum
Fusch IB et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2004
Servikovajinal fFN Ölçümü
Fetal Fibronectin (fFN )
440 kdal ekstraselluler matrix
gliko protein
Fetal Fibronectin (fFN )
20 – 35 hafta arası
29.12.2014
39
Servikovajinal fFN
FDC-6 monoklonal antibody
ELİSA
• 24-48 saatte sonuç
• Kantitatif
• Merkez
TLİ
• 1-2 saatte sonuç
• Semikantitatif
• Hastane laboratuarı
Servikovajinal Fetal Fibronektin
1. Semptomatik olgularda PTD risk prediksiyonu
2. Asemptomatik yüksek riskli olgularda PTD riski
yüksek olanları belirlemek
 Uygun olgular
Intakt fetal membranlar
Cx dilatasyon 3cm altı
22 – 35. GH’ lar arası
Asemptomatik Olgular
Sistematik review
28 çalışma
N:28876
Asemptomatik tekil gebelik
2 nci Trimester servikovajinal fFN ölçümü
34. hf öncesi doğum prediksiyonu
Pozitif LR
4.01
Negatif LR
0.78
Asemptomatik gebelerde fFN ölçümünün
preterm doğumu saptamada prediktif değeri
düşük
Honest H et al, BMJ, 2002
Semptomatik Olgular
Sistematik review
40 çalışma
N:28876
Semptomatik tekil gebelik
2 nci Trimester servikovajinal fFN ölçümü
7 gün içinde doğum prediksiyonu
Pozitif LR
Negatif LR
5.42
0.25
Servikovajinal fFN ölçümünün 7 gün içerisinde
doğumu saptamada prediktif değeri
yüksektir
Honest H et al, BMJ, 2002
Sistematik review
32 Kohort çalışma
N: 5355 Semptomatik
tekil ve çoğul gebelik
Başvuru sırasında servikovajinal fFN ölçümü
7 gün içinde doğum
7 gün içinde doğum olasılığı
fFN
% 26
Pozitif LR
4.2
Negatif LR
0.29
Sensitivite
% 76
Spesifisite
% 82
% 2.4
Sanches Ramos L et al, Obstet Gynecol, 2009
Kombine Yöntemler
Preterm Eylem
Sekonder Prevention
Risk düşük
fFN bakma
Enfeksiyon yok
Dekolman yok
NST reaktif
Cx dilate değil
fFN
Risk yüksek
fFN bakma
50 ng/ml
Upto date online 2013
Diğer Yöntemler
• Tükrükte Estriol Ölçümü
• Uterin Aktivite Monitörizasyonu
• Bakteriel Vajinozis Araştırılması
Preterm Eylem Prediksyonu
İyi Uygulamalar
 P eylem ileri değerlendirmesinde
 Cx uzunluk ölçümü önerilmelidir (2C)
 18 -24 hafta arası
 fFN kullanım degeri
 yüksek negatif prediktif değerinden kaynaklıdır ( >%99)
 Asemptomatik düşük riskli grupta önerilmemelidir.
 Asemptomatik yüksek riskli olgularda
 Cx uzunluk + fFN kullanılmalıdır (2C)
Yönetim
 Kanıtlanmamış yöntemler

Muhtemel
Etkili yöntemler
 Etkili Tedavi (tersiyer) Yöntemleri
 Asemptomatik Bakteriuri
 Tiroid Hormon Tedavisi
 Progesteron
 Tokoliz
 Serklaj (Peser)
 Antenatal
 Steroid
29.12.2014
 MgSO4
49
Kanıtlanmamış yöntemler
Genital İnfeksiyonlar
GBS
Klamidia, Go, Sy
Trichomoniazis
Gram+ ve PAP
Periodontal Hastalıklar
Yatak istirahati Hospitalizasyon
Coital Abstinans
Ev Uterin Aktivite
Profilaktik Tokoliz Goldenberg2002
Sık Antenatal Vizitler
Primer
Sosyal Destek – Relaksasyon vb
Sekonder
Tersiyer
Muhtemel Etkili Yöntemler
Tütün , Kokain vb
İş yorgunluk Stress
Nutrisyonel
N-3Yağ Asitleri
Balık Tüketimi
Malnutrisyon
Primer
Ardışık Gebelikler
Sekonder
Malaria
Tersiyer
Tedavi Yöntemleri
Asemptomatik Bakteriuri
Tiroid Hormon Tedavisi
Progesteron
Tokoliz
Serklaj peser
Antenatal steroid
MgSO4
Tersiyer
Asemptomatik Bakteriuri
• Tedavi PD risk Düşürür
• OR: 0,60 s
• Metaanaliz 14 RCT
» Smail Cochrane 2001
• 1.trimester idrar Kulturu
• Riskli Grupta Duzenli İzlem
29.12.2014
53
Tiroid Hormon Tedavisi
• Euthyroid
• + Thyroid Peroxidase Abs
• Levothyroxin Ted
• RR 0,28
• RCT #115
» Negro 2006
29.12.2014
54
Pro- Gestational Steroidal KetOne
Progesterone
 Erken Gebelik (7 – 9 h) Vitaldir
 Gebelik 2.yarısı
1. Myometrium:

Uterin relaksasyon, PG sentezi, Kontraksiyon
Proteinleri, İyon Kanallar, Oxytocin Prostoglandinler,
GAP junctions ……..BASKILAR
2. Fetal Membranlar:


29.12.2014
Apoptozisi Engeller
Antiinflamatuar Etkisi
55
Progesteron
Preparatlar
1. 17-alpha-hydroxyprogesterone, +Caproate
 17P
 16h başlangıç
 25-1000 mg/h IM
 2011 FDA Approved
2. Vaginal Progesteron
 VP




16 – 18h başlangıç
Yüksek Uterin BioYararlanım
Tipik 100 mg akşam 1*1 (90-400mg)
90mg Mikronize Jel %8
29.12.2014
56
Progesteron Uygulama Protokolleri
Kondüsyon Endikasyon
Gebelik # -Ek
Kondusyon
1
1
1
Prev
ED
E
P endike
Kanıt
Uygulama
Periyodu
not
17P
18 -36h
PD 1/3 Oranında
azalmaktadır
Serklaj + 17P
17P
18 -36h
18 -36h
VP
18 -36h
0
17P
VP
0
18 -36h
18 -36h
Yöntem
Cx
N
E 2B
E < 25mm
E
E-İkiz
N
Muhtemel
<
1
H
20mm
2
2
2
1 PPROM
1 + Ffn test
1 Peylem İnhibe
Oldu
H
E
E
N
N
E 2C
H
Muhtemel
<20mm Muhtemel
H
H
Belirsiz
"
Servikal Yetmezlik
Klinik
• Obstetrik Anamnez
– Ağrısız dilatasyon
• 2< 2trim kayıp, kısa eylem, 3< <34h PD
• Servikal Faktörler
– Kojenital
•
•
•
•
Kollagen
Uterin Anomaliler
DES
Biyolojik Varyasyonlar
– Edinsel
29.12.2014
• Servikal Trauma
58
Servikal Yetmezlik
Serklaj
•12 – 14 h arası !
29.12.2014
59
Serklaj
Endikasyonlar
Tümü Olmalıdır
• Obstetrik anamnez
– 2< 2trim kayıp
– Risk faktorleri
– PD diğer sebepler ekarte
• Servikal US
– 24h önce <25mm cx , Progress
Serklaj + 17P 36h
29.12.2014
60
Serklaj
cx us endike
• Meta analiz <24h cx<25mm
• Neonatal
– Mortalite
– Morbidite
%15 vs 24 RR:0,64 S
• PD % si (35h)
%28 vs 41 RR:0,70 S
Berghella 2011 obstetGynecol
29.12.2014
61
Serklaj
sonuç
•
•
•
•
Obstetrik anamnez endike
Cx US endike
Serklaj
Perinatal outcome ları arasında istatistiksel
fark Yoktur
• CxUS endike serklaj Cerrahi oranlarını %42
azaltabilir
Berghella 2011 obstetGynecol
4RCT METAANALİZ# 467
29.12.2014
62
Preterm Doğum
Antibiotik
 Klinik infeksiyon yoksa Antibiotik
Uygulamıyoruz. (2B)
 GBS profilaksisi yapıyoruz
29.12.2014
63
Tokoliz
Hidrasyonun Etkinliği Nedir?
• Küçük çaplı 2 çalışma mevcut
32 hf öncesi doğumu önlemede (RR: 0.76)
34 hf öncesi doğumu önlemede (RR: 0.72)
37 hf öncesi doğumu önlemede (RR: 1.09)
YBÜ Kabul (RR: 0.99)
Anlamlı fark saptanmamıştır
The Cochrane Library, 2009, Issue 4
TOKOLİZ’in AMAÇLARI
• Fetusun tersiyer merkezlere gönderilmesi
için zaman kazanma,
• Yeni doğan RDS/IVH riskini azaltmak için,
steroid uygulaması için zaman kazanma,
• Neonatal, B streptokok enfeksiyonuna karşı
önlem alma
Preterm Eylem
Kime Tokoliz Uygulayalım
•Preterm eylem semptomları ile gelen hastaların
% 30 spontan olarak rezolüsyona uğrar.
•Hospitalize edilenlerin % 50 si termde doğum yapar.
• Progresyon olasılığı,
• Gestasyonel yaş
• Tedavi riski
Goldenberg RL, Obstet Gynecol, 2002
Tokoliz
Kime Uygulamayalım
•
•
•
•
•
•
•
İntrauterin fetal exitus
Letal fetal anomali
Nonreassuring fetal status
Ciddi IUGR
Ciddi preeklampsi
Maternal hemoraji
Korioamnionit
Tokolitik Seçimi
 Safety (Güvenlik)
 Anne, Fetus ve Yenidoğan
 Efficacy (Etkinlik)




RDS oranı
Perinatal mortalite
48 saat içinde doğum
7 gün içinde doğum
Tokolitik Ajanlar
• Beta-Adrenerjik Reseptör Agonistleri
– Ritodrine, Terbutaline, Salbutamol
• Kalsiyum Kanal Blokörleri
– Nifedipine, Nicardipine
• Magnesium Sülfat
• COX İnhibitörleri
– İndomethacin
• Oksitosin Reseptör Antagonistleri
– Atosiban
• NO Donörleri
• Progesteron
Tokolitik Ajanlar
•Ruhsatlı :
• Beta- Adrenerjik Agonistler (Ritodrin, Terbutalin)
• Magnezyum Sulfat
• Oksitosin Reseptör Antagonistleri (Atosiban)
•Ruhsatsız :
• Kalsiyum Kanal Blokürleri (Nifedipin, Nikardipin)
• Siklooksijenaz İnhibitörleri (İndometazin)
• Nitrik Oksit Donörleri
Çeşitli ülkelerdeki tokolitik tercihleri
Ülke
Rutin Kullanılan Tokolitikler
EDE Tedavisinde İlk Seçenek Tokolitik
İsveç
Atosiban
33 haftaya kadar Atosiban
Terbutalin, İndometazin
Atosiban (yeni ruhsatlandırılmış) veya
Terbutalin
Ritodrin, İndometazin
<34 gebelik haftasında Ritodrin
Avusturya
Atosiban, Beta-agonist, MgSO4
Atosiban
Almanya
Fenoterol
Fenoterol, Atosiban
Hollanda
Ritodrin, Fenoterol, İndometazin,
Nifedipin
24 - 34. haftalar arası Ritodrin veya
Fenoterol, Atosiban
İspanya
Ritodrin, İndometazin, Nifedipin
Ritodrin
Kanada
MgSO4, İndometazin
MgSO4
Fransa
Salbutamol, Nifedipin, Nikardipin,
Atosiban
Atosiban, Salbutamol
Atosiban, Ritodrin, İndometazin
Klinikten kliniğe farklı (Atosiban sık)
Danimarka
İtalya
İngiltere
Beta-Adrenerjik Reseptör
Agonistleri
Ritodrin
Terbutalin
Salbutamol
Ritodrin için FDA onayı var
Ancak ABD’de kullanılmamaktadır
ABD’de kullanılmaktadır
Subkutan kullanımı mevcut
Beta Mimetik Ajanlar- Cochrane Database Syst Rev. 2004
Yan Etkiler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tremor
Bulantı kusma
Baş ağrısı
Taşikardi
Çarpıntı
Hipotansiyon
Dispne
Göğüs ağrısı
Hipopotasemi
Hiperglisemi
Myokardial iskemi
Pulmoner ödem
• Fetal taşikardi
• Neonatal hipoglisemi
• Beta-1 adrenerjik reseptörlere etkilemesi ile
• Kalp hızının artması
• Atım hacminin artması
• Beta-2 adrenerjik reseptörleri etkilemesi ile
• Periferik vazodilatasyon
• Diyastolik hipotansiyon
• Bronşial relaksasyon
• Pulmoner ödem (% 0.3);
• Sıvı yüklenmesi
• Diyastolik dolum zamanının kısalması
• Gebeliğe bağlı plazma hacminin artışı
• Preeklampsi, enfeksiyonlar gibi durumlarda
kapiller geçirgenliğin artması
Plasental geçiş ile !!
Fetal Hiperinsülinemi !!
+
Çalışma Sayısı
Gebe Sayısı
Odds Ratio
(%95 CI)
48 saat içinde doğum
10
1209
0.63 (0.53 – 0.75)
7 gün içinde doğum
5
911
0.78 (0.68 – 0.90)
FETAL SONUÇLAR
Çalışma Sayısı
Gebe Sayısı
Odds Ratio
(%95 CI)
Perinatal Ölüm
11
1332
0.84 (0.46 – 1.55)
Neonatal Ölüm
6
1174
1.00 (0.48 – 2.09)
RDS
8
1239
0.87 (0.71 – 1.08)
Serebral Palsy
1
246
0.19 (0.02 – 1.63)
Nekrotizan enterokolit
2
149
0.42 (0.06 – 2.78)
ETKİNLİK
Cochrane Database Syst Rev. 2004 5Oct 18;(4):CD00432
ETKİNLİK
• MgSO4 etkinliği araştırılmış
• 23 randomize kontrollü çalışma
• 2000 gebe
Plasebo İle Karşılaştırıldığında
ETKİNLİK
Rölatif Risk [ %95 CI ]
48 içinde doğum
0.57 [ 0.28, 1.15 ]
RDS
1.09 [ 0.98, 1.22 ]
Diğer tokolitik ajanlar ile kıyaslandığında
(48 saat içinde doğum riski)
TOKOLİTİK AJAN
Rölatif Risk [ %95 CI ]
Beta-reseptör agonisti
1.08 [ 0.72, 1.63 ]
Kalsiyum kanal blokeri
1.20 [ 0.60, 2.39 ]
Siklooksijenaz inhibitörü
1.51 [ 0.53, 4.30 ]
Plasebo
0.85 [ 0.58, 1.25 ]
Cochrane Database Syst Rev. 2002
-
Siklooksijenaz
İnhibitörleri
İndometazin
+
En sık kullanılan -Endol®
Etki mekanizması:
• Prostaglandinler servikal olgunlaşma ve doğum ile yakın ilişki içerisindedirler
• Düz kas hücresi içerisindeki kalsiyum miktarını arttırarak kontraktiliteye
neden olur.
• Siklooksijenaz inhibitörleri prostaglandin oluşumunu engellerler.
Optimal doz:
• 100 mg yükleme dozu (rektal supp) - Kontraksiyonların devam etmesi halinde
1 -2 saat sonra tekrar 100 mg rektal supp.
• 6 saat ara ile 50 mg indometazin (Oral tedavi) (48 saat)
Kalsiyum Kanal Blokerleri
O.R.
CI
p
34 hf öncesi doğumu önleme
0.83
0.69-0.99
0.042
7 gün içinde doğumu önleme
0.76
0.60-0.97
0.026
Maternal ilaç rx
0.32
0.24-0.41
0.00001
Tedaviyi kesmeyi gerektirecek
ilaç rx
0.14
0.05-0.36
0.000058
37 hf öncesi doğumu önlemede
48 saat içinde doğumu önlemede
Anlamlı fark
Saptanmamıştır
The Cochrane Library 2010, Issue 3
Ca Kanal Blokerleri
Etkinlik
• Beta-mimetiklerle karşılaştırılmış
• 1029 hasta
• 12 randomize çalışma
+
Çalışma Sayısı
Gebe Sayısı
Rölatif Risk (%95 CI)
7 gün içinde doğum
4
453
0.76 (0.60 – 0.97)
<34 hafta doğum
6
619
0.83 (0.69 – 0.99)
GÜVENİLİRLİK
Çalışma Sayısı
Gebe Sayısı
Rölatif Risk (%95 CI)
10
833
0.14 (0.05 – 0.36)
Çalışma Sayısı
Gebe Sayısı
Rölatif Risk (%95 CI)
RDS
9
763
0.63 (0.46 – 0.88)
Nekrotizan enterokolit
3
323
0.21 (0.05 – 0.96)
İntraventriküler hemoraji
3
340
0.59 (0.36 – 0.98)
Neonatal sarılık
2
227
0.73 (0.57 – 0.93)
ETKİNLİK
Yan etki nedeni ile tedavi
kesilmesi
FETAL SONUÇLAR
Cochrane Database Syst Rev. 2003
Oksitosin Reseptör Blokerleri
Atosiban
+
Avrupa ve ABD’de
yaygın kullanılmaktadır
Optimal doz:
• Yükleme dozu 6.75 mg IV bolus
• Takiben 3 saat 300 mcg/dk IV infüzyon
• Takiben 45 saate kadar 100 mcg/dk
• Sadece myometrium üzerine etkili olduğu için diğer ajanlar gibi
ciddi sistemik yan etkiler göstermezler
• Herhangi bir kontrendikasyonu yoktur
Etkinlik
+
Beta-Agonist vs
atosiban
Ek Tokolitik Tedavi İhtiyaç Olmadan 7 Gün İçinde Doğum
Alternatif Tokolitik Tedavi İhtiyacı
Atosiban (n=361)
Beta-agonist (n=372)
P
134 (%37.1)
173 (%46.5)
0.01
Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski
AM. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstet
Gynecol. Mar 2009;113(3):585-94.
 N=58 çalışma
Medline 1950- 2009
 I.basamak Tokolitik tedavi uygulaması ile:
Cochrane 2007
 48 saat doğumun gecikmesi
 Plasebo: %53
 Tokolitik:%75-93
 7 gün gecikme
 Plasebo: %39
 Tokolitik:%61-78
Embase 1988-2008
CINAHL 1982-2008
RCOG GUIDELINE, 2002
• Tokolitik seçiminde yan etkileri ve etkinlikleri
değerlendirildiğinde,
– Nifedipin ve Atosiban öncelikli tercih olmalıdır (A)
ACOG GUIDELINE, 2003
• Tokolitik seçiminde ilk tercih ilaç net olarak
ortaya konulamamıştır.
• Klinik duruma ve hekim tercihine bırakılmalıdır
(A)
Tokoliz
tipik protokoller
 24-32h PE
1. İndometazin(2C)
2. Nifedipin (2C)
3. Nöroprotection: MgSO4
 32 – 34 h
1. Nifedipin
2. Bmimetik veya atosiban
29.12.2014
86
Antenatal Steroid
Respiratory Distress Syndrome
İntraventricular Hemorrhage
Necrotizing Enterocolitis
Sepsis
Neonatal Mortality
Yaklaşık % 50 Düşürüyor
Antenatal Steroid
Dozu ve veriliş yolu
Betametazon(asetat veya sodyum
fosfat)
◘ 24 saat ara ile 2 doz 12 mg i.m.
► Deksametazon(fosfat)
◘ 12 saat ara ile 4 doz 6 mg i.m.
►
►
Her iki rejimde de total doz: 24 mg
Consensus Conference. JAMA 1995
Crowley P, (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001
Oxford: Update Software
Antenatal MgSO4
 24-32h arası Nöroprotection Sonuçları
 PD 24 saat icinde bekleniyorsa MgSO+
uygulaması
 CP OR: 0,68
 Ağır Motor Disfonksiyon OR: 0,60
 Engelliyor (2B)
 Cochrane 2010
29.12.2014
89
Teşekkürler.....
The Prognosis of Preterm Neonates is a Function of
Gestational Age at Birth
© PJS
Preterm Doğum
Sınıflama
• Gestasyon haftası
1.
Moderate 32-<37
Late34-36 6/7
2.
3.
Very 28-32
Extremely <28
• Doğum Ağırlığı
1.LBW <2500 2.VLBW <1500 3. ELBW <1000
• Spontan e
1.
Spontan %70 -80
%40 50 spont
%20-30 P PROM
2. Provoke (endike) %20-30
• Kombine
1.
92
Kondusyon 2.Eylem Kliniği 3.Doğum Başlangıcı