Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri

Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri

Vezikoüreteral Reflüde Güncel
Profilaksi Algoritimleri
Dr. Ömer Acar
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
Vezikoüreteral Reflü
VUR varlığında İYE
Renal parankim hasarı (skar)
Hipertansiyon
Renal yetmezlik
Çocuklarda SDBY Etiyolojisi
Türkiye
Amerika
VUR Tedavisi
• Medikal
(antibiyotik profilaksisi)
• Cerrahi
– Endoskopik enjeksiyon
– Üreteroneosistostomi
(açık veya laparoskopik)
Profilaksi
• Antenatal hidronefroz
– Postnatal tanı koyma sürecinde
• Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarında
(VUR olmasa bile)
• Ürolojik girişimler (peroperatif profilaksi)
Tedaviye Karar Verirken...
EAU-ESPU Kılavuzu
Mart 2008
Ne Zaman Cerrahi Tedavi?
• İleri yaş ve kaybolmayan VUR
• “Breakthrough” enfeksiyonlar
• Profilaksiye uyumsuzluk
• Yeni skar oluşumu
• Eşlik eden malformasyonlar
– Duplike sistem
– Hutch divertikülü
– Ektopik üreter
Konservatif Yaklaşımın Esası
Spontan Rezolüsyon:
Grade 1-2: %80
Grade 3-5: %50
Konservatif Yaklaşım
• Profilaktik antibiyotik VE
– Klinik seyir hakkında bilgilendirilme
– Miksiyon regülasyonu
– Mesane disfonksiyonu
– Konstipasyon
EAU Kılavuzu
• Çocuklarda profilaktik olarak kullanılması
önerilen antibiyotikler:
– Nitrofurantoin
– Trimethoprim
– Sefaleksin
– Sefaklor
Smellie JM et al. Prophylactic co-trimoxazole and trimethoprim in
the management of urinary tract infection in children.
Pediatr Nephrol 1988;2(1):12-17.
Arant BS Jr. Vesicoureteral reflux and evidence-based management.
J Pediatr 2001;139(5):620-621.
Trimethoprim ± Sulfametoksazol
• En çok tercih edilen
• Folik asit sentezi (DNA)
• Kombinasyon (TMP+SMX)
– Geniş spektrum
– Nadir direnç gelişimi
• Hızlı emilim
• Aktif ilacın büyük kısmının idrarla atılımı
Sulfametoksazol
Yan Etki
• Hipersensitivite reaksiyonları
– Stevens-Johnson sendromu
• Fotosensitivite
• Hemotolojik toksisite
– Agranülositoz
– Hemolitik anemi
• Bilirubin’i albumin’den ayrıştırarak
hiperbilirubinemi
– 2 ayın altında kontraindike
Nitrofurantoin
• Bakteriyel asetik koenzim A
(Karbonhidrat metabolizması)
• Hücre duvarı sentezi
• Nadir direnç gelişimi
– İntestinal ve vajinal dokuda düşük konsantrasyon
– Normal floraya minimal etki
– Sadece idrardaki düzeyi bakterisidal
Nitrofurantoin
• Gastrointestinal yakınmalar
– Mikrokristal formu
– Yemekle beraber kullanım
• Pulmoner fibrozis
– Çok nadir
– Uzun süre kullanım ile ilişkili
• G6PD eksikliğinde hemolitik anemi
Sefalosporinler
• Hücre duvarı sentezi
• Daha geniş spektrum
• Daha pahalı
• Daha az yan etki
• Direnç gelişimi
Kullanım Şekli
İlaç (PO)
Amaç
Yaş
Doz
Günde kaç
defa
Trimetoprim
Tedavi
1-12 yaş
6mg/kg
2
Profilaksi
1-12 yaş
1-2mg/kg
1
Tedavi
1-12 yaş
3-5mg/kg
2
Profilaksi
1-12 yaş
1mg/kg
1-2
Tedavi
3ay-12 yaş
50-100mg/kg
3
Profilaksi
1-12 yaş
10mg/kg
1-2
Tedavi
3ay-12 yaş
50-100mg/kg
3
Profilaksi
1-12 yaş
10mg/kg
1-2
Nitrofurantoin
Sefaklor
Sefaleksin
EAU Kılavuzu, Mart 2008
Profilaksi-Etkinlik
• International Reflux Study
• N=252
– Grade III/IV VUR
– Geçirilmiş ≥ 1 semptomatik İYE
– Normal bazal renal fonksiyon
(GFR>70 ml/min/1.73m2)
• Profilaksi (n=125) veya UNC (n=127)
• 10 yıllık takip
Profilaksi-Etkinlik
• İki grup arasında fark yok;
– Yeni skar (IVP, DMSA)
– Renal disfonksiyon (GFR: Cr51-EDTA ve Schwartz)
– Hipertansiyon
Profilaksi-Etkinlik
Kız
Erkek
Medikal (n=94)
Cerrahi (n=97)
Medikal (n=33)
Cerrahi (n=28)
0-5 yıl
25 (17)
34 (12)
5 (5)
2 (2)
5-10 yıl
26 (15)
21 (5)
5 (3)
3 (1)
Total (0-10 yıl)
40 (26)
46 (15)
8 (6)
4 (2)
( ) : Ateşli ÜSE
Medikal (32/127) >>> Cerrahi (17/125) (p<0,03)
Jodal U et al. Ten-year results of randomized
treatment of children with severe vesicoureteral reflux: final report of the
International Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol 2006; 21:785–792.
Profilaksi-Etkinlik
• Wheeler et al, 2003
• Meta-analiz
– Profilaksi / Deflux (1)
– Profilaksi / UNC (6)
Profilaksi-Etkinlik
• Tedavi modaliteleri arasında fark yok;
– Üriner enfeksiyon riski
– Renal hasar gelişimi
Wheeler D et al. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a
meta-analysis of randomised controlled trials
Arch Dis Child 2003; 88: 688-694.
Profilaksi-Etkinlik
• G. Roussey-Kesler et al, 2008
• 1 ay - 3 yaş, n=225
• Grade I – III VUR
– Profilaksi (+)
– Profilaksi (-)
• 18 aylık takip
• Enfeksiyonsuz sağkalım oranları
G. Roussey-Kesler et al.
J Urol,Vol. 179, 674-679, February 2008
Profilaksi-Etkinlik
• Garin et al
• N=218, 3ay -18 yaş
• Akut piyelonefrit (Ateş, piyüri, kültür, DMSA)
VCUG
Grade1-3 VUR
VUR (-)
Profilaksi-Etkinlik
VUR (+)
VUR (-)
Profilaksi (+)
Profilaksi (-)
Profilaksi (+)
Profilaksi (-)
Asemptomatik
0 (%0)
3 (%5.1)
1 (%2.2)
4 (%6.6)
Sistit
6 (%9.2)
9 (%15.5)
1 (%2.2)
8 (%13.8)
APN
7 (%12.9)
1 (%1.7)
2 (%4.5)
2 (%3.3)
ÜSE (-)
42 (%79.6)
45 (%75.6)
41 (%91.1)
46 (%76.7)
•ÜSE oranları (1 yıllık takip)
– Profilaksi (+) - %23.6
– Profilaksi (-) - %22.4
Profilaksi-Etkinlik
• Grade 1-3 VUR’de profilaksi;
• ÜSE
• PN
• Skar
oranlarını azaltmıyor...
E. H. Garin
Clinical significance of primary vesicoureteral
reflux and urinary antibiotic prophylaxis after
acute pyelonephritis:
a multicenter, randomized, controlled
Study. Pediatrics, 2006.
Kompliyans
• Hastaların sadece %17’si profilaksiye
>%80’den fazla uyum göstermektedir.
• Kompliyans, süre uzadıkça azalmaktadır.
T. W. Hensle “Examining pediatric vesicoureteral reflux:
a real-world evaluation of treatment patterns and outcomes
Current Medical Research and Opinion,
vol. 23, supplement 4, pp. 7–13, 2007.
Direnç
• The North American Urinary Tract Infection
Collaborative Alliance (2003-2004)
• E coli direnci;
– Ampisilin- %38
– Kotrimoksazol- %21
– Nitrofurantoin- %1
Zhanel GG, Antibiotic resistance in outpatient
urinary isolates: final results from the North
American Urinary Tract Infection Collaborative
Alliance (NAUTICA).
Int J Antimicrob Agents 2005;26(5):380–8.
Direnç
• Naber et al, (9 ülke, 2004-2006)
• Üropatojenlerin antibiotik duyarlılığı
• E.coli duyarlılığı;
– Ampisilin- %41
– Kotrimoksazol- %70
– Sefuroksim- %81
– Nitrofurantoin- %95
Naber KG, An international survey
on etiology and susceptibility of uropathogens
İsolated from women with uncomplicated UTI:
The ARESC study. In: Interscience
Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy (ICAAC).
Chicago, IL, 2007.
Direnç
• Çocuklarda E.coli’nin antibiyotik direnci;
– Kotrimoksazol- %36
– Ampisilin- %44
Gaspari RJ et al. Antibiotic resistance trends in
paediatric uropathogens.
Int J Antimicrob Agents 2005; 26:267–271.
Sonuç
• Antibiyotik profilaksisi vezikoüreteral reflü’nün medikal
tedavisinde önemli bir yer almaya devam etmektedir.
• Reflünün spontan olarak kaybolma ihtimalinin yüksek
olduğu durumlarda önerilmektedir.
–
–
–
–
Küçük yaş (<5yaş)
Düşük derece (grade1-3)
Unilateralite
Normal parankim
• Kompliyans, etkinlik, yan etki, direnç gelişimi profilaksi
kullanımını kısıtlayan ve sorgulamamıza neden olan
klinik problemlerdir.
TEŞEKKÜRLER...