YILAN SOKMALARINDAKİ KLİNİK DENEYİMLERİMİZ
Transkript
YILAN SOKMALARINDAKİ KLİNİK DENEYİMLERİMİZ
K LÝNÝK A R A Þ T ARTROSKOPÝK IRMA / C L I N ICERRAHÝ CAL R E S E/A R C JOURNAL H ARTROPLASTÝ OF ARTHROPLASTY V o l . 1 2 , N o . 1 SURGERY , ( 47 - 49 ) , 2 047 01 ARTHROSCOPIC YILAN SOKMALARINDAKÝ KLÝNÝK DENEYÝMLERÝMÝZ Orhan BÜYÜKBEBECÝ*, S. Kamil BARLAS**, Günhan KARAKURUM* Akif GÜLEÇ***, Seydi DEMÝR** ÖZET Güney doðuda bulunan ve Venana viperarum denilen engerek yýlaný ýsýrýklý 12 olgudaki deneyimlerimizi sunuyoruz. Olgularýn 8'i erkek, 4'ü kadýn olup, yaþlarý 3-57 yaþ (ort.30,6) arasýydý. Olgular ortalama 12 ay (6-15 ay) izlendiler. Yýlan ýsýrýðýndan sonra belirgin koagülopatili trombositopeni (trombosit sayýsý 7.000/ml.) geliþen bir olguya kan nakli yapýldý. Bu olgu yoðun bakým ünitesinde izlendi. Altý olgudaki doku nekrozlarý erken debritman ve yumuþak doku rekonstrüksiyonlarý ile tedavi edildi. Dört olguda geliþen kompartman sendromu üst ve önkol fasiyotomileri ve gecikmiþ primer kapatma ile tedavi edildi. Antivenomla tedavi edilen yýlan ýsýrýklý hastalarda allerjik reaksiyonlar görülmedi. Bize göre yýlan ýsýrýklý olgularda en uygun tedavi þekli tartýþmalýdýr. Anahtar Kelimeler: Yýlan Isýrýðý, Antivenom. SUMMARY OUR CLINICAL EXPERIANCES WITH SNAKE BITES Purpose: We are presenting our experiences in twelve patients with Venana Viperarum (snake) bites in South-East of Turkey. Patients and Methods: There were eight male and four female patients and the ages ranged from three to fifty-seven years (average 30,6 year). Average follow-up period was 12 months (6-15 months). Results: Blood products were transfused for one patient who developed thrombocytopenia (platelet counts of 7.000/mm3) with significant coagulopathy following snake bite. This patient was monitored in the intensive care unit. Tissue necroses in six patients were treated by early debridement and soft tissue reconstructions. Compartment syndromes in four patients were treated by open fasciotomy of the upper and lower arm and delayed primary closure. There was no evidence of allergic reactions in patients treated with antivenom and bitten by snakes. Conclusion: According to us, the optimal treatment of venomous bites remain controversial. Key Words: Snake Bite, Antivenin. GÝRÝÞ Tüm dünyada yýlan ýsýrýklarýndan (yýlan sokmalarýndan) dolayý yýlda yaklaþýk 30.00040.000 kiþinin öldüðü tahmin ediliyor. Bunlarýn büyük bir kýsmý Burma ve Brezilya'da meydana geliyor 1 . Türkiye'de de özellikle Güney ve Güneydoðu Anadolu bölgesinde (iklim ve coðrafik özelliklerinden dolayý) yýlan sokmalarýyla sýk karþýlaþýlmaktadýr. Özellikle sýcak aylarda tarlada çalýþýlýrken, bað bozumu zamaný olgularda farkedilir bir artýþ olmaktadýr. Gaziantep ve çevresinde üzümcülük yaygýn olarak yapýlmaktadýr. Bu bölgenin özelliði olarak üzüm baðlarý yerde yetiþmekte ve sýcak yaz aylarýnda yýlanlar bu üzüm baðlarýný gölgelik ve dinlenme yeri olarak kullanmaktadýr. Bölgede özellikle halk arasýnda bozyýlan diye anýlan engerek (Venana viperarum) yýlaný yaygýn þekilde yaþamaktadýr. Yýlan zehiri bütün zehirlerin en karmaþýðýdýr. Kardiyotoksik, nörotoksik, myotoksik, hematotoksik özellikleri vardýr. Olgularda zehirlenme derecesine göre lokal þiþlik, aðrý, güçsüzlük, bulantý, kusma, terleme, ekimozlar, baþ dönmesi, bayýlma, bölgesel lenf bezlerinde hassasiyet, taþikardi, hipotermi, hipotansiyon, parestezi, kas fasikülasyonlarý, gingival kanama, hematemez, melena, oligüri, ve koma görülebilir1. Yýlan sokmalý bir olguda tedavi yaklaþýmý; uygun yýlan antiserumu, tetanoz aþýsý, antibiyotik, yara bakýmý, sývý replasmaný, olgunun izlenmesi ve laboratuvar bulgular sonucuna göre diðer tedavileri yönlendirmek þeklinde olmalýdýr1. Biz bu çalýþmada Haziran 1998 Eylül 1999 tarihleri arasýnda yýlan sokmasý nedeniyle acil servise baþvuran hastalardaki klinik deneyimlerimizi sunmak istedik. *** Yrd. Doç. Dr., Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Arþ. Gör. Dr., Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Prof. Dr. Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. Bu çalýþma Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim dalý'nda yapýlmýþtýr. 48 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / HASTALAR VE YÖNTEM Haziran 1998-Eylül 1999 tarihleri arasýnda, vücudun deðiþik yerlerinden sokulmuþ 12 yýlan sokmasý olgusu acil servisimize baþvurdu. Bunlardan 8'i daha önce bir saðlýk kuruluþuna baþvurmuþ ve yýlan anti-serumu yapýlarak hastanemize sevk edilmiþlerdi. Isýrýk yerinin bol sabunlu su ile yýkanmasý, altýndan küçük parmaðýmýzýn geçebileceði aralýklý turnike uygulamasý ve ekstremitenin immobilizasyonundan sonra, daha önce bir saðlýk kuruluþuna baþvurmamýþ 4 olguya yýlan anti-serumu EVVA (European Viper Venom Antiserum, manufactured: InterVax Biologicals Limited, Toronto Canada) acil odasýnda verildi. Heterolog antiserum verilmesi sýrasýndaki genel kurallara uyularak 2 olguya 10 ml EVVA, adale içine (IM) yapýldý. Falankstan sokmalý olgulardan 2'sine ise 20 ml. antivenom IM verildi. Hiçbir olguya lokal antivenom uygulanmadý. Yaþ ve kilo göz önünde tutulmadan, çocuk ve yetiþkinlere ayný doz antivenom uygulandý. Kliniðimize baþvuran hiçbir olguya kortikosteroid verilmedi. Olgularýn hepsine tetanoz aþýsý yapýlýp Ý.V. antibiyotik tedavisi baþlandý (1. kuþak sefalosporin). JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Sokmanýn parmaktan olduðu 5 olgunun 4'ünde yumuþak doku nekrozu diðerinde ise proksimal interfalangial eklemden itibaren total nekroz geliþti. Ýlk 4 olguya yumuþak doku rekonstrüksiyonu yapýlýrken total nekroz geliþen olguya uygun seviyeden amputasyon yapýldý. Ayaktan sokmalarýn birinde yüzeyel nekroz geliþirken, diðerinde ikinci parmakta amputasyonla sonuçlanan nekroz geliþti. Yüzeyel nekroz geliþen olguya debridman yapýldý. Ardýndan granülasyon dokusu geliþtikten sonra cilt grefti uygulandý. Uyluk alt kýsmýndan sokulan olguda yüzeyel nekroz, bir hafta kadar süren ve trombosit sayýsýnýn 7.000/ml.'e kadar düþtüðü trombositopeni, yaygýn ekimoz ve þiþlik geliþti. Olguya trombosit süspansiyonu verildi (Resim 2 A-B). Bu olgu yoðun bakým ünitesinde izlendi. BULGULAR Sokmanýn elden ve ön koldan olduðu 4 olguda kompartman sendromu geliþti ve bu olgulara acil fasiyotomi yapýldý (Resim 1). Elden sokulma olarak baþvuran 3 yaþýndaki kýz çocuðu yýlan sokmasýndan yaklaþýk 11 saat sonra bize baþvurdu. Antivenomun geç uygulandýðý öðrenilen bu olgu fasyotomiden yaklaþýk olarak 2 saat sonra kardiyo-pulmoner arrest nedeniyle eksitus oldu. Olgularýmýzýn hiçbirinde antivenom uygulamasýndan sonra allerjik reaksiyon ve serum hastalýðý ile ilgili bir sorunla karþýlaþýlmadý. Resým 2a: Diz lateralinde yýlan ýsýrýðý. Cilt nekrozu, þiþlik ve yaygýn purpurik lekeler görülmekte. Resým 2b: Ayný bacaðýn medial kýsmýndaki purpurik lekeler. Resim 1: Sekiz yaþýndaki bir erkek çocukta, dirsek lateralinde yýlan sokmasý. Akut kompartman sendromu belirtileri olarak bül ve parmaklarda kontraktür oluþmaya baþlamýþ. Dört olguda kompartman sendromu geliþti ve acil fasyotomiden sonra tam fonksiyonel iyileþme saðlandý. Daha sonra geç primer kapatma yapýldý. Hiçbir olguda renal bozukluk ve gastrointestinal kanama gibi ciddi organ sorunlarýyla karþýlaþýlmadý. ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL Olgular ortalama 12 ay (6-15 ay) izlendiler. Hastalarýn geç dönem izlemlerinde bir sorun ile karþýlaþýlmadý. 12 olgunun ýsýrýk yerleri, karþýlaþýlan komplikasyonlar ve uygulanan cerrahi giriþimler Tablo I'de gösterildi. OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 49 doz anti-venin uygulanmasý önerilmektedir7. Bu olgularda tekrarlayan antivenin uygulamasýnýn kan nakli gereksinimini azalttýðý bildirilmektedir. Bölgemizde yýlan sokmalarýnýn belirli dönemlerde Tablo I Isýrýk Yerleri, Karþýlaþýlan Komplikasyonlar ve Uygulanan Cerrahi Giriþimler Isýrýk Yeri (Sayý) Parmak El Önkol Ayak Diz Toplam 5 2 2 2 1 12 Trombositopeni Kompartman Send.Fasyotomi 2 2 1 1 4 TARTIÞMA Yýlan sokmalarý ölüme kadar varabilen komplikasyonlarýyla özellikle bölgemizde önemli bir sorun oluþturmaktadýr. Olgulara erken dönemde yeterli ve uygun yýlan antiserumu verilirse büyük bir kýsmý hayatlarýný tehdit edecek komplikasyonlarla karþýlaþmazlar2. Antivenoma karþý %3-54 arasýnda deðiþen oranlarda allerjik reaksiyonlar bildirilmektedir1,6. Daha önce yýlan antiserumu baþka bir saðlýk merkezinde yapýlmýþ olgularýn ve yýlan antiserumu hastanemizde yapýlan olgularýn hiçbirinin izleminde allerjik reaksiyonu iþaret edecek bulgulara rastlanýlmadý. Antivenom tedavisi sistemik venom etkisini önlerken venomun lokal etkilerinde yetersiz kalýyor. Uygun yýlan antiserumu ile erken tedavi yapýldýðý takdirde çoðu zaman sýnýrlý bir nekroz haricinde ciddi komplikasyonlar geliþmemektedir2. Özellikle elden ve ön koldan sokulma durumunda çok daha sýk olarak geliþen kompartman sendromu erken farkedilip acil fasyotomi yapýlýrsa fonksiyonel olarak tam iyileþme saðlanabilmektedir3-5. Yýlan sokmalarýnda trombositopeniye baðlý ciddi kanamalarla karþýlaþabiliriz. Biz bu tür bir komplikasyonla karþýlaþtýðýmýzda trombosit süspansiyonu vermekteyiz. Ancak kan ürünlerinin taþýdýðý riskler nedeniyle, son zamanlarda, trombosit sayýsýnýn düþme eðilimi gösterdiði durumlarda yeni Neroz ve Yumuþak Doku Rekonstrüksiyonu Ölüm 1 4 1 1 1 1 2 6 Nekroz ve Amputasyon 1 sýk görülmesi nedeniyle özellikle bu dönemlerde koruyucu hekimlik hizmetlerine daha fazla önem verilmesi, yine bölgeye saðlýk ocaklarý seviyesinde uygun yýlan antiserumunun saðlanmasý ve bu konuda saðlýk ocaklarýnýn da bilgilendirilmesi gerektiði kanýsýndayýz. KAYNAKLAR 1. Sanford JP: Snake bites. In: Wyngaarden JB and Smith LH. 18. Ed. Cecil Textbook of Medicine, WB. Saunders Company, 1988: 1927-1929. 2. Kuzbari R, Seidler D, Deutinger M. Lokale Komplikationen nach einem Giftschlangenbiss. Handchir Mikrochir Plast Chir, 1994; 26 (1): 48-50. 3. Hsu KY, Shih HN, Chen LM, Shih CH. Lower extremity compar tmental syndrome following snake-bite envenomation- one case report. Chang Keng I Hsueh 1990; 13 (1): 54-58. 4. Seiler JG, Sagerman SD, Geller RJ, Eldridge JC, Fleming LL. Venomous snake bite: current concepts of treatment. Orthopedics 1994; 17 (8): 707-714. 5. Wagner HE, Barbier B, Frey HP, Janggen FM, Rothen HU. Acute compartment syndrome following snake bite. Chirurg 1986; 57 (4): 248-252. 6. Malasit P, Warrel DA, Chanthavanich P, Viravan C, Mongkolsapaya J, Singhthong B, Supich C. Prediction, prevention, and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292: 17-20. 7. Burges JL, Dart RC. Snake venom coagulopathy: use and abuse of blood products in the treatment of pit viper envenomation. Ann Emerg Med 1991; 20 (7): 795-801.