AVİAN INFLUENZA

AVİAN INFLUENZA; ÖNEMİ ARTAN BİR İNFEKSİYON
Avian Influenza as an emerging infection
Sevgi Ergin*
Summary
Avian influenza is an infectious disease of birds caused by type A strains of the
influenza virus. Wild birds are the major natural hosts of the virus and the virus
circulates among birds worldwide. The virus has been first isolated from birds (terns) in
Africa in 1961. Migratory waterfowl, especially wild ducks are the natural reservoir of
avian influenza viruses, and these are also the most resistant birds to infection. The
disease is very contagious among birds and may cause death, particularly in
domesticated birds like chickens. Infected birds shed virus with their saliva, nasal
secretions, and feces. Live bird markets also play an important role in the spread of
epidemics. Studies at the genetic level have determined that the virus can jump directly
from birds to human. In 1997, the first instance of direct bird to human transmission of
influenza A virus was documented during an outbreak of avian influenza among poultry
in Hong Kong; the virus caused severe respiratory illness in 18 people, of whom 6 died.
The first reported evidence of person-to-person transmission was at the end of the
February 2003 in the Netherlands. If avian influenza virus is able to infect people, it
may gain the ability to spread easily from person to person, and a new influenza
pandemic may begin.
Key Words: Avian, Influenza, HPAIV, LPAIV
*İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, 34303, Cerrahpaşa, İstanbul
e-mail: [email protected]
Özet
Avian influenza, influenza virusun A tipiyle oluşan ve kanatlılarda görülen bir
hastalıktır. Yabani kuşlar başlıca bu etken için doğal konaktır ve virus dünyada
kanatlılar arasında yaygındır. Virus ilk kez 1961’de Afrika’da kuşlardan izole
edilmiştir. Göçmen su kuşları, özellikle yabani ördekler avian influenza için başlıca
kaynaktır ve bu kanatlılar aynı zamanda infeksiyona en dirençli olan hayvanlardır.
Hastalık kanatlılar arasında çok bulaşıcıdır, özellikle tavuk gibi evcil kanatlılarda ölüme
neden olabilir. İnfekte kuşlar virusu; tükürük, nazal sekresyon ve dışkıları ile yayarlar.
Canlı kanatlı marketleri de epidemilerin çıkmasında önemli rol oynamaktadır. Genetik
düzeyde yapılan çalışmalar virusun kuşlardan insanlara direkt olarak geçebileceğini
göstermiştir. İnfluenza A’nın kanatlıdan insana direkt geçişinin ilk kanıtı 1997’de Hong
Kong’da kümes hayvanları arasındaki bir avian influenza salgını sırasında bildirilmiştir.
Virus 18 kişide ciddi solunum yolu hastalığına neden olmuş ve 6 kişi ölmüştür.
İnsandan insana geçişin olabileceği ise ilk kez Şubat 2003’de Hollanda’dan
bildirilmiştir. Avian influenza virusu insanları infekte ederse, insandan insana yayılma
yeteneği kazanarak, yeni bir influenza pandemisini başlatabilir.
Anahtar kelimeler: Kanatlı, influenza, HPAIV, LPAIV
İnfluenza virus, Orthomyxoviridae ailesinden, 80-120 nm çapında, lipid zarflı ve
RNA içeren bir virusdur. İnfluenza virus RNA’sı tek sarmallı ve 8 segmentlidir, RNA
segmentlerinden büyük olan 3 tanesi polimeraz proteinlerini (PB1, PB2, PA) kodlar ve
virus replikasyonunda gerekli RNA’yı sentezler. Diğer 3 segment, virusun iki önemli
yüzey
glikoproteini
olan
hemaglutinin
(HA),
nöraminidaz
(NA)
ve
ayrıca
nükleoproteinleri (NP) kodlar. Son 2 segment ise matriks (M) ve yapısal olmayan
proteinleri kodlar. Hemaglutininler; virusun solunum sistemi epitel hücrelerine
yapışmasını, nöraminidazlar ise virusun epitel hücresinden serbest kalmasını sağlar. HA
epitoplarına karşı oluşan antikorlar virusun epitel hücrelerine tutunmasını ve hücre içine
girişini önler. NA’ya karşı oluşan antikorlar da, konak hücrelerinden viriyonların
salınımını azaltır. Nükleoprotein ve matriks proteinlerindeki antijenik farklılığa göre
influenza virusları, influenza A, influenza B, influenza C olmak üzere 3 tipe ayrılır.
İnfluenza A virusları hemaglutinin ve nöraminidaz’ın özelliklerine göre alttiplere
ayrılmaktadır. Bilinen 15 adet HA ve 9 adet NA subtipi vardır. Yaklaşık 115 yıldır
insanlar arasında görülen subtipler; H1N1, H2N2, H3N2, H5N1 ve H7N7’dir (7-12-1735-41).
İnfluenza virusunda antijenik değişim başlıca HA, daha az oranda da NA’larda
görülür. Virusda iki çeşit genomik değişiklik görülmektedir; antijenik drift olarak
adlandırılan değişimde, viral genomda spontan nokta mutasyon sonucunda HA ve
NA’da bir veya iki aminoasitte minör değişiklik oluşur ve antijenik drift sonucunda
epidemiler görülür. Antijenik shift olarak adlandırılan değişimde ise viral segmentlerde
değişiklik, yani yeniden yapılanma söz konusudur. HA ve NA’da veya her ikisinde de
majör antijenik değişiklik ile yeni bir subtip gelişir. Antijenik shift sonucunda
pandemiler meydana gelir (17-32-41).
İnfluenza virusunda görülen devamlı antijenik değişim nedeniyle yeni oluşan virusu
tanımlamak için bir terminoloji geliştirilmiştir. Buna göre virusu isimlendirmede virus
tipi, ilk ayrıldığı coğrafik bölge, suş sayısı, izolasyon yılı ve virus subtipi ile
belirtilmektedir [A/Beijing/32/96/(H3N2)], kuşlardan izole edilen subtip belirtilirken
virus tipinden sonra, hangi kuş türünden izole edildiği de ilave edilmektedir
[A/duck/Ireland/113/84/(H5N3)] (17-26-35).
İnfluenza, insanlarda hızla yayılabilen, son derece bulaşıcı, her kış değişen şiddette
salgınlar yapabilen, akut ve ateşli bir solunum yolu hastalığıdır. Bazı hastalarda, hafif
boğaz ağrısı ile seyrederken, bazı hastalarda da titreme ile birlikte yüksek ateş, baş
ağrısı, öksürük ve kas ağrısı en sık görülen belirtilerdir. Nezle, farenjit, trakeobronşit de
bu tabloya eşlik edebilir. Yaşlılarda ve akciğer hastalarında akciğer komplikasyonu
olarak primer viral pnömoni veya Stafilokok, Pnömokok ve Haemophilus influenza’ya
bağlı sekonder pnömoni gelişebilir. Miyozit, miyokardit, perikardit, ensefalit ise akciğer
dışı gelişen komplikasyonlardır (17-35-41).
İnfluenza’nın diğer üst solunum yolu etkeni viruslardan en önemli farkı
epidemiler oluşturması, yüksek ateş ile seyretmesi ve komplikasyon (pnömoni) sonucu
ölümlere neden olmasıdır. Epidemi ve pandemilerin düzeyi değişime uğramış virusdaki
antijenik varyasyon düzeyine, virülens ve toplumda varolan koruyucu bağışıklık
düzeyine bağlıdır (17-41). Yirminci yüzyılda 3 büyük pandemi görülmüştür. Bunlardan
birincisi 1915-1919 yılları arasında meydana gelen İspanya gribi [A(H1N1)]’dir. Bu
pandeminin kaynağı belli değildir ve ölü sayısının 20-50 milyon arasında olduğu tahmin
edilmektedir (36). İkinci pandemi 1957-1958 yılları arasında görülen Asya gribi
[A(H2N2)]’dir. Daha sonraki yıllarda yapılan araştırmalarda bu salgının insan ve
kuşlarda infeksiyona neden olan virus genlerinin [ 3 kuş geni (PB1, HA, NA)] yeniden
yapılanması sonucunda gelişen yeni bir subtip ile oluştuğu saptanmıştır ve ölü sayısının
70.000 olduğu sanılmaktadır. Salgın ilk olarak Çin’de başlamış, daha sonra ABD’ye
yayılarak pandemiye neden olmuştur. Üçüncü pandemi ise 1968-1969 yılları arasında
oluşan Hong Kong gribi [A(H3N2)]’dir. Bu salgında da insan ve kuşlarda infeksiyona
neden olan virusun geninin [ 2 kuş geni (PB1, HA)] yeniden yapılanması söz
konusudur. Salgında ölü sayısı 34.000 olarak bildirilmiştir. Epidemi Hong Kong’da
başlayıp, kısa sürede ABD’ye yayılmıştır. Bu son pandemiden itibaren günümüze kadar
dünyada insanlar arasında sirküle eden subtip H3N2 dir (21). Fakat uzmanlar virusun
yeniden yapılanma özelliğinden dolayı yeni bir pandeminin, çok yakında kaçınılmaz
olduğu kanısındadırlar.
Avian influenza nedir ?
İnfluenza A virusu başta insan olmak üzere kanatlı (tavuk, hindi, evcil ördek) ve
bazı memelilerde (domuz, at, balina, fok balığı, vizon, ren geyiği) infeksiyonlara neden
olan etkendir (9-36-39-42). Deniz kuşları özellikle martılar ve göçmen kuşlar önemli
rezervuar konaklardır (38). Yabani ördeklerde etken bulunmakta, fakat genellikle
infeksiyon oluşturmamaktadır. Sessiz infeksiyonun görüldüğü yabani ördekler
infeksiyonun evcil kümes hayvanlarına yayılmasında önemli rol oynarlar (25).
Kanatlılar tüm influenza A subtipleri için konaktır ve en sık saptanan subtipler H5N1,
H9N2, H7N7 ve H7N2 dir. Kanatlılarda influenza A’nın subtipleri ile görülen hastalığa
“ avian influenza veya kuş gribi “ adı verilmektedir (2-19).
Avian influenza virusu (AIV)’nun kimyasal ve fiziksel özellikleri:
Avian influenza virusu 56°C’de 3 saat veya 60°C’de 30 dakikada inaktive olur.
Sodyumdodesilsülfat (SDS), yağ çözücüler, β-propiyolakton gibi kimyasallar, kuruluk
ve asit pH da inaktive edicidir. Formalin ve iyodin bileşikleri ise virus üzerine etkili
dezenfektanlardır. Dışkıda 105 gün ve suda 22°C’de 4 gün, 0°C’de 30 günden fazla
canlı kalabilir. Ayrıca avian influenza virusunun soğuk mevsimlerde epidemilere neden
olması soğuğa çok dayanıklı bir virus olması özelliğinden kaynaklanmaktadır (2).
Deneysel çalışmalar ile virus içeren 1 g dışkının 1 milyon kuşu infekte etmek için
yeterli bir miktar olduğu yönünde bulgular vardır (18).
Avian influenza virusunun bulaşma ve yayılması:
Virus ülke içerisinde su ve deniz kuşlarından, evcil sürülere ortak su kaynağının
kullanılması ile geçebildiği gibi, infekte kuşların tükürük, nazal sekresyon ve dışkıları
aracılığı ile de bulaşabilir. Bulaşmada en yaygın yol fekal-oral geçişdir (2). Ayrıca evcil
sürülere kontamine yiyecekler, araç tekerlekleri, kafes gibi ekipman ve giysilerle de
taşınma olmaktadır (6). İnkübatördeki civcivlere kontamine yumurtaların kırılması
sonucu etken bulaşabilir. Kümeslerde hava aracılığı ile solunum yoluyla bulaşma
görülmektedir (2). Özellikle Asya ülkelerinde canlı kümes hayvanlarının satıldığı “Wet
market” denilen yerler önemli bir infeksiyon kaynağı oluşturmaktadır (40). Ayrıca
özellikle yeni yıl yaklaştığında kümes hayvanlarının alışverişi, transportu ve tüketimi
yoluyla bulaşma artmaktadır. Bununla birlikte kemirgen, kuşlar ve sineklerin mekanik
vektörlüğü de bulaşmada rol oynamaktadır (4).
Ülkelerarası yayılmada ise canlı kümes hayvanlarının uluslararası ticareti ve deniz
veya kıyı kuşlarının uzun mesafelere göçü önemlidir (26).
Kanatlılardaki Avian influenza tipleri:
Vücuda giren virus 3-5 gün sonra hastalık oluşturmaktadır. Kanatlılarda solunum,
sindirim ve sinir sistemi etkilenir ve iki farklı tipte infeksiyon oluşur (6). Düşük
patojeniteye sahip avian influenza virusu (LPAIV) ile oluşan infeksiyonlar;
asemptomatik seyreden, kümes hayvanlarında zaman zaman kısa periyotlarla hafif
hastalık yapan bir infeksiyon şeklindedir. Bu tip ile infekte olan kuşlarda, besin
tüketiminde ve yumurta üretiminde azalma görülür. Ayrıca tüylerin kabarması da sık
rastlanan bir durumdur. Bu tipin özelliği, mutasyon sonucu yüksek patojeniteye sahip
avian influenza virusuna (HPAIV) dönüşebilme potansiyelinin bulunmasıdır. ABD’de,
1983-1984 yılları arasında meydana gelen LPAIV’na bağlı H5N1 epidemisi sekiz ay
sonra mutasyon geçirerek HPAIV’a dönüşmüş, bunun sonucunda % 90 mortalite ile 17
milyon kuş ölümü meydana gelmiştir (13). İtalya’da ise, 1999-2001 yılları arasında
LPAIV (H7N1) epidemisi dokuz ay sonra mutasyon ile HPAIV’na dönüşmüş ve 13
milyon kuşun ölümüne neden olmuştur (8). Yüksek patojeniteye sahip avian influenza
virusu infeksiyonu; ilk kez 1878’de İtalya’da tavuklarda görülmüş ve hastalığa “Fowl
Plague” adı verilmiştir (6). Bunun bir influenza virus olduğu anlaşılmış ve ilk kez 1955
yılında H5N1subtipi Afrika’da kuşlardan (Terns türü) izole edilmiştir. Son derece
bulaşıcı, düşük ısıda uzun süre canlı kalabilen bir tiptir. Tavuk, hindi ve evcil
ördeklerde depresyon, baş ve boyunda subkutanöz ödem ve dehidrasyon gibi ciddi
semptomlara neden olmaktadır. HPAIV infeksiyonlarında mortalite %100’lere ulaşır.
(2).
Avian influenza virusunun tanısı:
İnfeksiyonun kanatlılardaki tanısı için, canlı kuşlarda trakeal sürüntü ve dışkı, ölü
kuşlarda ise dışkı, akciğerler, hava keseleri, trake, beyin ve pankreas incelenmektedir
(30). Tanıda; Hücre kültürü, IFA, ELISA ve RT-PCR yöntemleri kullanılmaktadır (35).
İnsanlarda yapılan sero-epidemiyolojik araştırmalarda özellikle 15 yaş altı kişiler için
Western blot ve ELISA, 18-59 yaş arası kişilerde Western blot ve makronötralizasyon
testi kullanılmaktadır(2).
İnsanda saptanmış olan Avian influenza virus subtipleri ve yayılışları:
H5N1 (HPAIV); Hong Kong’da, 1997 yılında üç günde 1.5 milyon kanatlının
ölümüne neden olan H5N1 ile bir salgın meydana gelmiş ve bu salgın sırasında 18
olguda ilk kez kanatlıdan insana geçiş olduğu saptanmıştır. Olgulardan 17’sinde canlı
kümes hayvanı satılan markette kümes hayvanlarına temas ve 1 olguda ise çiftlikteki
hasta kümes hayvanına temas söz konusudur. Bu 18 hastadan 6’sı ölmüştür (7-10-31).
H7N2 (LPAIV); Amerika Birleşik Devletleri’nde, 2002 yılında kümes hayvanları
üretilen bir bölgede salgın görülmüş ve salgın bölgesinde hasta hayvanlara temas eden
bir kişide H7N2 saptanmıştır (22). Kasım 2003’de ise, New York’da solunum belirtileri
ile hastaneye yatan bir hastada ilk olarak laboratuvar testleri ile H1N1 saptanmış, daha
sonra yapılan doğrulama testi ile bunun H7N2 olduğu belirlenmiştir. Bu bulaşmayla
ilgili infeksiyon kaynağı belirlenememiştir(33).
H7N3 (HPAIV); Kanada’da, 19 Şubat 2004’de kümes hayvanlarında H3N3 salgını
saptanmıştır. Aynı bölgede kümes hayvanları ile temas eden 10 kişide, konjunktivit
ve/veya üst solunum yolları infeksiyonu görülmüş ve hastaların tamamı iyileşmiştir
(22).
Asya ülkelerinde ise durum her geçen gün biraz daha ciddi seyretmektedir.
Aralık 2003 - Mayıs 2005 tarihleri arasında kümes hayvanı çiftliklerinde meydana gelen
salgınlarla eşzamanlı olarak Tayland, Endonezya, Kamboçya ve Vietnam’da H5N1
subtipine bağlı 112 olgu görülmüş ve bu hastalardan 57’si ölmüştür (11). Bu ülkelerdeki
insanlarda görülen avian influenza olguları ve ölü sayısı Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo-1: Aralık 2003 – Mayıs 2005 tarihleri arasında Asya ülkelerinde insanlarda
görülen avian influenza olguları ve ölü sayısı.
Ülke
Endonezya
Vietnam
Tayland
Kamboçya
Toplam
Olgu sayısı
1
90
17
4
112
Ölü sayısı
1
40
12
4
57
Avian influenza case reports between December 2003 and May 2005 in Asian countries.
Avian influenza virusunun insandan insana bulaşması :
Hong Kong’da, Şubat 2003’de, Çin’e yolculuk sırasında H5N1 subtipi ile
infekte olan bir baba ve oğlu Hong Kong’a döndüklerinde hastalanmış, baba ölmüş,
oğlu ise iyileşmiştir. Bir hafta sonra kız kardeş solunum yolu infeksiyonu sonucu
ölmüştür. Hastaya ait incelenebilecek bir örnek olmadığından, herhangi bir tetkik
yapılamamıştır (28). Baba ve oğuldan izole edilen H5N1 subtipinin aynı bölgede ördek
ve tavuklardan izole edilen HPAIV’un antijenik ve moleküler özellikleri ile aynı olduğu
görülmüştür (15). Hollanda’da, Şubat 2003’de bir hafta içinde H7N7 (HPAIV)
subtipine bağlı bir salgın meydana gelmiştir ve bu salgında 30 milyon kanatlı ölmüştür.
Salgına neden olan subtipin 2000 yılından itibaren bölgede yapılan tarama çalışmaları
ile yabani ördeklerde tespit edilen kökenle aynı olduğu saptanmıştır. Bu salgın sırasında
infekte kümes hayvanları ile temas eden 89 kümes çalışanından, 78’inde; konjunktivit,
5’inde; konjunktivit, öksürük, ateş, miyalji, 6’sında; influenza benzeri belirtiler
görülmüştür. Salgın sırasında görevli bir Veteriner Hekim, akut sıkıntılı solunum
sendromundan ölmüştür (12). Kümes çalışanlarının aileleri arasında ise 3 kişide
influenza benzeri belirtiler saptanmıştır. Bu hastalarda daha sonra H7 antikorları pozitif
bulunmuştur. Bu kişilerin hiçbir şekilde infekte hayvanlarla teması olmadığından,
insandan insana bulaşmanın olabileceği ilk kanıt olarak kayda geçmiştir (24).
Dünya sağlık örgütü (WHO), Asya ülkelerinde özellikle Tayland, Güney Kore,
Çin, Endonezya, Kamboçya, Laos, Vietnam, Hong Kong ve Pakistan’da 2003 yılından
itibaren H5N1 salgınlarının artmasından kaygı duymaktadır. Kısa süre içinde “ atlayan
tür” (jumped species) olarak tanımlanan bu subtip Asya kıtasında 100 milyondan fazla
kümes hayvanının ölümüne neden olmuştur. Kümes hayvanlarında infeksiyon yayılımı
ile eşzamanlı olarak insanlarda infeksiyon riskinin arttığı bildirilmiştir. Son derece
virulent olan ve hızlı mutasyon gösteren, diğer türlerdeki influenza virusları ile gen
değişimi yapabilen bu virusun yeni bir pandemiye neden olabileceği tahmin
edilmektedir. Dolayısıyla son yıllarda insan sağlığını tehdit eden global bir avian
influenza riski ortaya çıkmıştır (3-4).
Avian influenza’da saniter proflaksi:
İnfeksiyonun yayılışını önlemek için, etkenin sık olarak epidemilere neden
olduğu ülkeler başta olmak üzere acil sanitasyon tedbirleri alınmalıdır. Bu amaçla,
kümes hayvanlarının, yabani su kuşları (özellikle yabani ördekler) ile aynı su kaynağını
kullanmaları engellenmelidir. Bilinmeyen hastalığı olan kanatlıların ülkeye girişi
önlenerek, kümeslerde uygun temizleme ve dezenfeksiyon işlemleri yapılmalıdır.
Kanatlı çiftliklerinde ve canlı hayvan marketlerinde canlı hayvanlara, özellikle bunların
dışkılarıyla kirlenmiş yüzeylere dokunulmaması gerekmektedir. Etken tavukların göğüs
kasından
da
izole
edildiğinden
dikkatli
olunması
gerekmektedir
(mezbaha
kontaminasyonu). Ayrıca dondurulmuş ördeklerde H5N1 subtipi saptandığından, iyice
pişirilerek yenmesi gerekmektedir (22). İnfeksiyonların oluşmasını ve yayılmasını
önlemek amacıyla ellerin sık yıkanması önerilmektedir (5-22).
Avian influenza’da medikal proflaksi:
Deneysel olarak hayvanların içme sularına hastalık azaltıcı dozda antiviral
ajanlar ilave edilmiştir. Yeterli etki gözlenmemesine karşın direnç oluşumu dikkat
çekicidir. Yapılan bu deneyler sonucunda kümes hayvanlarında ilaç kullanılmamasında
yarar vardır (4).
Avian influenza’da biyogüvenlik:
Avian influenzaya bağlı olarak gelişen salgının yayılması durumunda, kontrolü
güçleştiğinden öncelikle olası bir salgını önlemek amacıyla bir dizi tedbir alınmalıdır.
Bu amaçla ucuz ve hastalığın kontrolünde son derece etkin olan biyogüvenlik
uygulanmalıdır. Biyogüvenlik kavramı altında; izolasyon yöntemi uygulanmalı ve
hayvan trafiği kontrol altına alınmalıdır.
İzolasyon yöntemi; Kümes çalışanları eğitilmeli, özellikle kesim işçileri daima
koruyucu kıyafet giymeli, insan ve hayvanların su kaynakları ayrılmalıdır. İnfekte
kümes hayvanlarıyla insan teması kesilmelidir. Hasta hayvanlar, ölen veya ölü bulunan
hayvanlar (evcil veya yabani), kontamine çöpler ve gübreler hızla ortadan
kaldırılmalıdır. Ayrıca yaygın bir şekilde vektör kontrol programı uygulanmalıdır.
Trafik kontrolü; İnfeksiyon şüphesi durumunda çiftlik ve gerektiğinde tüm bölge
karantinaya alınarak, çiftlikler arası trafik engellenmelidir. Özellikle araç tekerlekleri ile
etken kolaylıkla taşınabilmektedir. Çiftlikler arası iletim olması gereken durumlarda ise
sürücüler temizliğe dikkat ederek (özellikle çizmelere), mümkünse koruyucu kıyafetler
giymelidirler (20).
İnsanlarda görülen Avian influenza olgularında uygulanan tedavi:
Kuş ve insan kaynaklı H5N1, influenza virusuna karşı etkili olan M2 inhibitörlerine
(amantadin
ve
rimantadine)
direnç
göstermektedir.
Nöraminidaz
inhibitörleri
(oseltamivir, zanimivir)’nin ise henüz H5N1’e etkili olup olmadığı bilinmemektedir. Bu
konuda çalışmalar birçok merkezde devam etmektedir. Son derece pahalı ve kullanımı
sınırlıdır, fakat çiftlik çalışanlarında proflaktik olarak kullanılabileceği bildirilmiştir
(16-37).
H5N1 ile ilgili aşı çalışmaları:
İnfluenza virus için mevcut olan aşılar insan kökenli influenza aşılarıdır, bu
aşılar gen değişimi riskini azaltarak, kuş gribi pandemilerini önlemektedir (1). WHO,
tarafından etkin bir aşı elde edilmesi için çalışmalar yürütülmekte, fakat zaman zaman
tarama çalışmaları kesintiye uğramaktadır. Ayrıca virus sık mutasyon geçirme
özelliğine de sahiptir. Asya ülkeleri başta olmak üzere birçok ülkede WHO merkez ve
referans laboratuvarlarıyla işbirliği yaparak, kuş influenza virusu için başlatmış olduğu
aşı
çalışmaları
sonucunda
Şubat
2005’de
A/Vietnam/1194/
(H5N1)
+
A/Vietnam/1203/04 + A/Hong Kong/ 213/03 suşlarını içeren rekombinant prototip bir
aşı deneme aşamasındadır. Aşının ticari kullanımı için ulusal ve uluslar arası lisans
bürolarına başvurulmuştur (1).
Avian influenza’nın epidemiyolojisi:
Tayland’da leopar ve kaplanlardan H5N1 subtipinin izole edilmesi, Hollanda’da
ev kedilerinde deneysel infeksiyon oluşturulması, domuzlarda kuş kökenli H5N1, insan
kökenli H1N1 ve H3N2 subtiplerinin saptanması influenza virusunun yeniden
yapılanma özelliği de göz önünde bulundurulduğunda, epidemiyolojik anlamda global
bir risk olduğu görülmektedir (23-29-32). Bu nedenlerden dolayı uzmanlar tarafından,
dünya çapında avian influenza virusu aracılığı ile yeni bir pandeminin oluşabileceği
vurgulanmaktadır. Epidemiyologların pandemi şekillenmesi hakkında ileri sürdükleri
farklı olasılıklar vardır. Bunlardan birine göre bir domuz aynı anda insan ve kuş
influenzası ile infekte olduğunda, virusun yeniden yapılanma yeteneğinden dolayı
domuzda yeni bir subtip gelişebilir ve bu yeni oluşan subtip insanı infekte edebilir.
Etkenin insandan insana bulaşabileceği görüşü pratik anlamda gerçekleşir ve sıklaşırsa
kısa sürede pandemiler oluşabilir (9). İleri sürülen diğer bir olasılığa göre ise bir insan
aynı zamanda insan ve kuş influenza virusu ile infekte olabilir, virus yeniden
yapılanarak oluşan yeni subtip insandan insana geçerek bir pandemi oluşturabilir (42).
Bu konuda ileri sürülen her iki olasılığın da gerçekleşme ihtimali vardır. Bu nedenle
sağlık kuruluşları nadir de olsa görülen olguların önemli olduğunu, aktif tarama
çalışmaları ve pandemi kontrol planları yapılması gerektiğini vurgulamaktadırlar (14).
Hastalık Kontrol Merkezi (Centers for Disease Control = CDC), yeni bir
pandemi oluştuğunda 1 ila 6 ayda ABD’ye ulaşacağını ve aşının yetersiz kalabileceğini,
stok antivirallerin sınırlı olacağını ve büyük bir pandeminin oluşabileceğini bildirmiştir.
Özellikle Asya ülkelerine giden uçaklarda personel avian influenza virusuna karşı
bilgilendirilmekte ve hasta yolcu olduğunda, alınması gereken önlemler açısından
eğitilmektedir. Uçaktaki hasta yolcunun ayrılması, personel ve hastanın maske takması,
karantina istasyonuna, lokal sağlık departmanına ve CDC’nin baş ofisine haber
verilmesi istenmektedir. Ayrıca uçak hava alanına indikten sonra hasta, diğer yolcular
ve personelin sağlık kontrolünden geçirilerek, uçağın dezenfeksiyonu önerilmektedir
(27).
WHO olası bir pandemiyi önleyebilmek için dünya çapında bir influenza virus
tarama programı yürütmektedir. Bu amaçla Flu Net adı verilen global bir gözetim
sistemi kurulmuştur. Flu Net aracılığı ile 83 ülkede yeni pandemi suşunu önceden
tahmin edebilmek için avian ve domuz influenza virusları da özellikle LPAIV ve
HPAIV yakından takip edilmektedir. Endemik ülkelerdeki laboratuvar kapasiteleri ve
güvenilir testlerin olup olmadığı araştırılmakta, gerektiğinde kit temini ve uzman
kullanıcıların bölgeye gönderilmesi sağlanmaktadır. Ayrıca epidemiyologlarla işbirliği
yapılmaktadır (35).
Kanatlı influenza virusunun daha iyi tanınabilmesi için klinik, epidemiyolojik
veriler ve mevcut sekanslar sınırlı olduğundan dolayı genotipik ve fenotipik
karşılaştırma istenilen düzeyde yapılamamaktadır. Daha geniş kökenli sekans
analizlerine ihtiyaç vardır. Kanatlı influenza virusunun oluşturduğu bu tehdit nedeniyle,
sık sık çeşitli ülkelerde avian influenza’ya karşı alınacak önlemlerin tartışıldığı ve olası
pandemilerin yayılmasının nasıl engelleneceği konusunda toplantılar düzenlenmekte,
konunun öneminin her geçen gün biraz daha arttığı vurgulanmaktadır. Bu konuda son
olarak Lüksemburg’da 2-3 Mart 2005’de gerçekleştirilen bir toplantıda özellikle Asya
kökenli H5N1 subtipi üzerinde durulmuş, bu subtipin, Asya’dan dünyaya yayılarak
pandemi oluşturabileceğine dikkat çekilmiş ve son durum tartışılmıştır. Salgın
durumunda 8 milyon ölüm, 30 milyon ağır vaka olabileceği ve antivirallerin ise daha
çok gelişmiş ülkeler tarafından stoklandığı belirtilmiştir (4).
Ülkemizde şu ana kadar kanatlılarda avian influenza görülmemiştir (34). Son
yıllarda kümes hayvanı çiftliklerinin sayısının ve bu alanda çalışan insan sayısının, aynı
zamanda beyaz et tüketiminin de artmasına rağmen, insanlarda kanatlı influenza virus
subtiplerinin bulunuşu ile ilgili yayınlanmış bir çalışma yoktur. Belirli dönemlerde
farklı ülkelerde epidemilere neden olan ve pandemiye yol açabileceği düşünülen bu
etken üzerinde ülkemizde de dikkatle durulması gerekmektedir.
Kaynaklar:
1.
Available evidence suggests no need to change the WHO recommended influenza
A/H5N1 vaccine protoype strains. (20.07.2005)
http:// www.who.int/csr/disease/avian influenza/statement/en/index.html(04.08.2005)
2.
Avian influenza (Bird Flu): Agricultural and wildlife considerations. (01.07.2005)
http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/avianflu/biofacts/avflu.html
(04.08.2005)
3.
Avian
influenza
(Bird
Flu)
and
the
significance
of
its
transmission
to
humans.(15.01.2004) http:// www.who.int/csr/don (09.08.2005)
4.
Avian influenza frequently asked questions. (29.01.2005)
http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/avian faqs/en/ (09.08.2005)
5.
Avian influenza- stuation in Indonesia- update 25. (21.07.2005)
http:// www.who.int/csr/don (04.08.2005)
6.
Beard CW.: Avian influenza (fowl plague). In: US Animal Health Association,
Committee on Foreign Animal Disease. Foreign animal diseases: the gray book. Ed.6.
Richmond, VA:US Animal Health Assoc, 1998.
7.
Bridges, C.B., Lim, W., Primmer, J.H.: Risk of Influenza virus A(H5N1) infection
among poultry workers, Hong Kong, 1997-1998. J Infect Dis, 2002;185: 231-237.
8.
Capua, I., Marangan, S.: The avian influenza epidemic in Italy, 1999-2000; a review.
Avian Pathol, 2000;29(4): 289-294.
9.
Casturicci, M.R., Donatelli, I., Sidoli, L., Barigazzi, G., Kawaoka, Y., Webster,
R.G.: Genetic reassortment between avian and human influenza A viruses in Italian
pigs. Virology, 1993;193: 503-506.
10. Class, E.C., Osterhaus, A.D., van Beek, R.: Human influenza A H5N1 virus related
to a highly pathogenic avian influenza virus. Lancet, 1998;351: 472-477.
11. Cumulative number of confirmed human cases of avian influenza A/(H5N1) reported
to WHO. (05.08.2005) http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/country/en/
12. De Jong, J.C., Fouchier, R.A.M., Koopmans, M.: Molecular analysis of the influenza
virus infections of birds and man occuring during an outbreak of a highly pathogenic
avian H7N7 strain in poultry in the Netherlands. J Clin Virol, 2003;27: 1-15.
13. Doster GL.: A Quarterly Newsletter from the southeastren cooperative wildlife disease
study college of veterinary medicin, The University of georgia Athens, Vol:18(2), 2002
http://www.uga.edu/scwds/briefs/0702brief.pdf. (08.08.2005)
14. Gellin, B., Modlin, J.F.: Influenza pandemic preparedness action plan for the United
States. 2002 update. Clin Infect Dis, 2002;35: 590-596.
15. Guan, Y., Poon, L.L.M., Cheung, C.Y.: H5N1 influenza; a protean pandemic threat.
Proct Natl Acad Sci USA, 2004;101: 8156-1861.
16. Hayden, F.G., Hay, H.J.: Emergence and transmission of influenza A viruses resistant
to amantadine and rimantadine. Curr Top Microbiol Immunol, 1992;176: 119-130.
17. Hayden FG, Palese P.: Influenza virus. In: Clinical Virology. Ed. Richman, D.D.,
Whitley, R.J., Hayden, F.G. Washington, ASM, 2002; 891-920.
18. Highly pathogenic avian influenza.
http://www.aphis.usda.gov/lpa/pubs/fsheet faq notice/fs avian flu.html (04.08.2005)
19. Horimoto, T., Kawaoka Y.: Pandemic threat posed by avian influenza A viruses. Clin
Microbiol Rev, 2001;14(1): 129-149.
20. Jeffery, JS.: Biosecurity for poultry floks. Extension poultry veterinarian, University
of California-Davis.
http://www.vetmed.ucdavis.edu/vetext/ INF-PO Biosecurity.html (03.08.2005)
21. Kawaoka, Y., Krauss, S., Webster, R.G.: Avian to human transmission of the PB1
gene of influenza A viruses in the 1957 and 1968 pandemics. J Virol, 1989;63: 46034608.
22. Khayyam, O.: H5N1 Avian Flu. Cybermed update August 2004.
http://www.vadscorner.com/internet64.html. (08.08.2005)
23. Kida, H., Ito, T., Yasuda, Y., Shimizu, Y., Itakura, C., Shortridge, F., Kawaoka,
Y., Webster, RG.: Potential for transmission of avian influenza viruses to pigs. J Gen
Virol, 1994;75: 2183-2188.
24. Koopmans, M., Wilbrink, B., Conyn, M.: Transmission of H7N7 avian influenza A
virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the
Netherlands. Lancet, 2004;363: 587-593.
25. Li, K.S., Wang, J., Smith, G.J.D.: Genesis of highly pathogenic and potantially
pandemic H5N1 influenza virus in Eastern Asia. Nature, 2004;430: 209-213.
26. Lipatov, A.S., Govarkova, E.A., Webby, R.J.: Influenza: Emergence and Control. J
Virol, 2004;78(17): 8951-8959.
27. Outbreak Notice Update: Notice to travelers about Avian influenza A (H5N1)
http://www.cdc.gov/travel/other/avian flu ahnk031605.htm (08.08.2005)
28. Peiris, J.S.M., Yu, W.C., Leung, C.W.: Re-emergence of fatal human influenza A
subtype H5N1 disease. Lancet, 2004;363: 617-619.
29. Pensaert, M., Ottis, K., van deputte, J, Kaplan, M.M., Bachmann, P.A.: Evidence
for the natural transmission of influenza A virus from wild ducks to swine and its
potential importance for man. Bull WHO, 1981;59: 75-78.
30. Perkins, LE, Swayne DE.: Pathogenic of a Hong Kong orgin H5N1 highly pathogenic
avian influenza virus for emus, geese, ducks, and pigeons. Avian Diseases.
2002;46(1):53-63.
31. Rowe, T., Abernathy, R.A., Hu-Primmer, J.: Detection of antibody to avian
influenza A(H5N1) virus in human serum by using a combination of serologic assays. J
Clin Microbiol, 1999;37(4): 937-943.
32. Scholtissek, C., Stech, J., Krauss, S., Webster, R.: Compatability of various avian
HA subtypes with the genome of human influenza A viruses. International Congress
series, 2001;1219: 1023-1027.
33. Suarez, D.L., Spackman, E., Senne, H.: Update on molecular epidemiology of H1,
H5 and H7 influenza virus infections in poultry in North America. Avian Dis, 2003;47:
888-897.
34. Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı, Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü’nün 24.10.2002
tarih ve 250.10.10.11/HMM-42-11030 sayılı Avian influenza izleme talimatı.
35. Taubenberger, J.K., Layne, S.P.: Diagnosis of Influenza virus: Coming to grips with
the molecular era. Molecular Diag, 2001;6(4): 291-305.
36. Taunberger, J.K., Ried, A.H., Janczeqski, A., Fanning, T.G.: Integrating historical,
clinical and molecular genetic data in order to explain the origin and virulence of the
1918 Spanish influenza virus. Philos Trans R Soc Lond B, 2001;356: 1829-1839.
37. Wang, C., Takeuchi, K., Pinto, H., Lamb, R.A.: Ion channel activity of influenza A
virus M2 protein: characterization of the amantadine block. J Virol, 1993;67: 55855594.
38. Webster, R.G., Been, W.J., Gorman, O.T., Chambers, T.M., Kawaoka, Y.:
Evolution and ecology of Influenza A viruses. Microbiol Rev, 1992;56: 152-179.
39. Webster, R.G., Guan, Y., Peiris, M.: Characterization of H5N1 influenza viruses
that continue to circulate in geese in the southeastern China. J Virol, 2002;76: 118-126.
40. Webster, R.G.: Wet markets – a continuing source of severe acute respiratory
syndrome and influenza ? Lancet, 2004;363: 234-236.
41. Ziegler, T., Cox, N.J.: Influenza Viruses. In: Manual of Clinical Microbiology, Ed.
Murray, P.R., Baron, E.J., Pfaller, M.A., Jorgensen, J.H., Volken, R.H. Washington,
ASM, 2003; 1360-1367.
42. Zhou, N.N., Senne, D.A., Landgraf, J.S.: Genetic reassortment of avian, swine and
human influenza A viruses in American pigs. J Virol, 1999;73: 8851-8856.