Rethinking the Brain,1997

DEVELOPMENTAL MONITORING
AND SUPPORT IN
PEDIATRIC HEALTH CARE
Prof.Dr. İlgi Ertem
Ankara University School of Medicine
Department of Pediatrics
Developmental-Behavioral Pediatric Unit
WHY MONITOR AND SUPPORT
CHILD DEVELOPMENT?
5 Days
2 Months
1 Year
Young adult
Rethinking the Brain,1997
WHY MONITOR AND SUPPORT
CHILD DEVELOPMENT?
Birth
Synaptic Density
6 Years
14 Years
Rethinking the Brain,1997
WHY MONITOR AND SUPPORT
CHILD DEVELOPMENT?
Nelson CA et al. Science 2007
PREVELANCE OF
DEVELOPMENTAL DIFFICULTIES
• Developmental difficulties are the MOST
COMMON pediatric disorders affecting
chronic morbidity across the life-span.
• Prevelance: %12-17
Boyle, Pediatrics 1994
PREVELANCE OF
DEVELOPMENTAL DIFFICULTIES
http://www.medicalhomeinfo.org/screening/DPIP.html
DEVELOPMENTAL
MONITORING+SUPPORT
• Child comes to
health visit with
mother:
– WHAT?
– HOW?
– WHEN?
WHAT DO WE MONITOR+SUPPORT?
Bioecological Theory of Child Development
Ertem IO. Rudolph Textbook of Pediatrics 2010
WHAT DO WE MONITOR+SUPPORT?
Folik acid supplement
Iron supplement
Adolescent pregnancy
Inadequate maternal
education
Inadequate birth specing
Consanguinity
Gender inequity
Maternal death
Prenatal/neonatal asphyxia
EMR
IUGR
Multiple pregnancy
Perinatal problems
Perinatal infections
Congenital anomalies
anomaliler
Inadequatcies in
mother child
family
relationships
Inadequacies in
breast feeding
Sepsis/CNS
infections
High risk newborn
(LBW/asphyxia)
Sensory
difficulties
Inadequacies in
nurturing stimulating
care
Inadequacies in nutrition
Chronic illness
Neglect/Abuse
Infections
Problems related to psychosocial environment: Nutrition, hygene, childcare,
access to health servives, maternal nutrition, physical and mental health of caregivers,
environmental toxins
Preconceptional
Pre/perinatal
Newborn
First
Ertem IO. Gelişimsel
Zorlukları Olan Çocukların
Durumu.
WHOyears
2009 (Basımda)
WHAT DO WE MONITOR+SUPPORT?
MILESTONE
FUNCTION+ACTIVITIES+
PARTICIPATION
• Stacks two cubes
• Is not permitted to feed
himself
• Has two meaningful words
• Has poor eye contact and does
not communicate
• Walks alone
• Does not go outside
/goes to school in wheelchair
HOW DO WE MONITOR+SUPPORT
Instrument vs “eye balling”
Early diagnosis
Without
instruments
With instruments
Developmental
Difficulties
30% diagnosis
70-80% diagnosis
Palfrey et al., J Peds 1987
Squires et al., JDBP 1996
Mental health
problems
20% diagnosis
80-90% diagnosis
Lavigne et al. Pediatrics
1993
Sturner, et al., JDBP 1991
TERMINOLOGY
MONITORING
SUPPORTING
SCREENING INSTRUMENTS
•
•
•
•
•
Parental report:
Parents’ Evaluation of Developmental Status-PEDS (Glascoe)
Ages and Stages Questionnaires (Brookes)
Pediatric Symptom Checklist (Jellinek)
Family Psychosocial Screening (Kemper)
•
•
•
•
•
Child testing:
Brigance Screens (Brigance AH)
Battelle Developmental Inventory Screening Test-BDIST (Newborg)
Denver Developmental screening test-Denver II (Frankenburg)
Bayley Infant Neurodevelopmental Screen-BINS (Bayley, APA)
American Academy of Pediatrics, 2003
TOOLS FOR
DEVELOPMENTAL SCREENING
Denver II
PEDS
ASQ
Sensitivity
0.56-0.83
0.74-0.79
0.70-0.90
Specificity
0.43-0.80
0.70-0.80
0.76-0.91
HOW DO WE MONITOR+SUPPORT
Challenges in health system
• Primary health care where children
are most often followed, is not
conducive of demonstration of
child’s functional skills
• Child may be timid, shy, scared
• Language development is
particularly hard to illicit
• Requires intensive training and
reliability is difficult to sustain
• Does not catalyze family
participation
Precludes or
jeopardizes use of:
•Child testing
methods
HOW DO WE MONITOR+SUPPORT
Challenges in health system
• Illiteracy
• Difficulty in caregiver
knowledge of child
development
• Difficulty in continuity of care
• Difficulty in services or
knowledge about services
• Fear of stigmatization
Precludes or
jeopardizes use of:
•Written
questionnaires
•Structured
“yes” “no” answers
Guide for Monitoring Child
Development (GMCD)
• Developed at Ankara University over a ten year
period of research (1995-2005)
• Aims to:
– Provide a new tool to help health providers and other
community workers to enhance developmental monitoring,
support and management of developmental difficulties for
young children
– catalyze the development of partnerships between
providers and caregivers
– advance child development concepts within health systems
GMCD-Developmental Monitoring Component
(Ertem IO et al., Pediatrics 2008; 121(3):e581-9)
• Open-ended, pre-coded, 10 minute interview
• Improves communication and partnership between provider
and caregiver
• Conceptual framework: Bioecological theory, family-centered,
relationship and strengths-based assessment, WHO
International Classification of Functioning (ICF)
• Easy to learn and apply by community workers
• Developed from:
– Comprehensive search of literature on developmental monitoring
– Consultations with international experts and families
– Core ideas adapted from seminal models and instruments
GMCD: DEVELOPMENTAL SUPPORT
UYGULAMA YAŞ ve
TARİHLERİ
SORULAR
2 AY
4 AY
6 AY
9 AY
12 AY
1.“Ayşe’nin gelişmesi, öğrenmesi, konuşması, sesler çıkarması, dinlemesi, başkaları ile ilişkileri, anlaşması, isteklerini anlatması, ellerini, parmaklarını, kollarını, bacaklarını kullanması, oyun oynaması, işitmesi, görmesi gibi konularda sizi kaygılandıran herhangi bir şey var
mı? YOK
VAR (Yazınız):
2.”Ayşe şimdi istediklerini
size nasıl anlatır?”
İletişimi gözleyiniz
Kucaklandığında rahatlar,
mutluluk, açlık, huzursuzluk
durumunda farklı sesler çıkarır.
Mutluluk, üzüntü gibi duygularını
gösterir, kahkaha atar, “aa,uu” sesleri
çıkarır.
“Agu”lar, sesli harfler ile sessizleri
birleştirir
(ga, da, bı, vb).
“Ga-ga”“Da-da” gibi heceleri birleştirir.
İşaret eder, gösterir.
Başını sallar.
Değişik heceleri birleştirir, işaretlerle anlatır. Bir
anlamlı sözcük söyler (anne, baba, mama, su).
3. “Ayşe sizin söylediklerinizden
neleri anlayabiliyor? Örn: Mama
vereceğim deseniz?” İletişimi
gözleyiniz
Konuşulduğunda, gülündüğünde
yüzü değişir, dinler, ilgilenir.
Konuşulduğunda ağıza bakar, “anne”
nin sesini tanır.
Kendi adını tanır, bakar, sese döner,
konuşulduğunda seslerle yanıt verir.
“Mama”,”hayır” gibi sık tekrarlanan basit
sözcükleri anlar.
Tanıdığı kişi ve nesnelerin adını,
”ver, gitti, al” gibi komutları anlar.
4.”Ayşe elleri, parmakları ile
neler yapıyor? Bacaklarını,
bedenini nasıl hareket ettiriyor?”
Hareketleri gözleyiniz
Ellerini açık tutabilir.
Yüzüstüyken başını kaldırır, çevirir,
kol ve bacaklarını oynatır, yandan
sırta döner.
Ellerini açık tutar, birleştirir, uzanır.
Başını dik tutar, yüzüstüyken başını 90
derece kaldırır.
Elleriyle uzanır, büyük nesneleri tutar.
Destekle oturur, önden arkaya, arkadan
öne döner, bacaklarına ağırlık verir,
basar.
Elden ele geçirir, üzüm gibi küçük taneleri
yerden alır. Desteksiz oturur.
İşaret parmağını becerikli kullanır. Elleriyle
tutunup ayağa kalkar, “tay-tay” durur, tutarak
adımlar.
5. “Ayşe’nin sizinle, aile bireyleri
ve yabancılar ile ilişkilerini
anlatır mısınız?”
İlişkiyi gözleyiniz
Yüze bakar, izler, ağlarken
kucaklansa kucağa yerleşir, susar,
konuşulsa dikkat verir, dinler,
ilgilenir, karşılıklı gülümser.
Uzun süreli göz teması kurar. Onunla
oynanırsa dikkatli, canlı bakar,
“anne”sine döner, güler.
“Anne” sini ve yakın bakım veren diğer
kişileri tanır, kendisi onlara uzanır,
güler, yüzlerini inceler agular,
heyecanını, öfkesini belirtebilir.
İstemli, amaçlı ilişki kurar. Oyuncu yüz
takınır, “anne”nin yüzüne uzanır, bu sırada
güler, öfkeyle yemeğini dökebilir,
yabancıdan uzaklaşabilir.
Yakınlık, mutluluk, kendini gösterme, araştırma,
karşı gelme, öfke, korku, çekinme gibi duygularını
gösterebilir. Örn: Anneye sarılır, öper, yabancı
ortamda arkasına saklanabilir, annenin
kızgınlığına öfkeyle karşılık verebilir.
6. “Ayşe’nin oyunlarını bana
anlatır mısınız?”
Etkileşimi gözleyiniz
Gözleriyle her yönü izler, sese yanıt
verir, dinler, oyunlara gülümser,
hareketlenir.
Oynandığında sesler çıkarır, oyuncağı,
elini ağzına götürür, sesleri taklit eder,
oyuncaklara uzanır, yakalar.
Ağzına götürür, ellerine bakar,
oyuncakları sallar. “Cee” oyununa
şaşkınlıkla tepki verir, aynaya bakar,
güler.
Oyuncağı merakla araştırır, atar, vurur, arar,
“tel sarar, cee” oynar, taklit eder.
Kap-kacak doldurur boşaltır, çeker, sürür, araba
sürer, oyuncak nasıl işliyor araştırır, çizgi çizmeyi
taklit eder.
7. “What do you do to support Ayşe’s development? How do you play with her? How
do you get her to communicate?
Support by praising every effort. If needed give suggestions looking at the card.
Encourage the caregiver to try these in your presence. Again, praise positive interactions.
8. “Sometimes caregivers may have a lot going on. It may be hard to support a child’s
development. How is it for you?” Listen and identify risks.
9. “How can you overcome these problems. How can I help you?” Listen for all
efforts. Praise caregiver for trying to find solutions. Again emphasize the importance
of the early years. Ask how you can be of help/
GMCD Developmental Support Component
(Ertem IO et al., Pediatrics 2008; 121(3):e581-9)
– Expanded version of WHO
Care for Child Development
Intervention
– Provides a means of
counseling caregivers about
what they can do in their daily
lives to enhance child
development
– GMCD support card
– Training is provided in
conjunction with GMCD
Monitoring Component.
Prior studies conducted in Turkey for the
initial development of the GMCD
(Ertem IO et al., Pediatrics 2008; 121(3):e581-9)
• Standardization of milestones
–
–
–
–
510 healthy children aged 0-24 months
Total of 89 milestones in 6 domains
Cronbach α = 0.95 (range 0.80 – 0.96 for domains)
The age at which >97% attained each milestone was
computed and milestone was placed in corresponding
column
GMCD Management Component
Ertem IO et al. J Dev Behav Pediatr. 2009;30:319-26
–
–
–
Involves a three day
training program for
community providers
Provides a management
plan for children with
developmental
difficulties
Identifies local resources
and lists contact persons
Prior studies conducted in Turkey for the
initial development of the GMCD
(Ertem IO et al., Pediatrics 2008; 121(3):e581-9)
Standardization: 510 children in Ankara
Reliability: kappa = 0.83-0.88
Validity: % agreement: 91%
Sensitivity: .86
Specificity: .93
International application of GMCD
• Adopted in:
– Turkey by MOH and UNICEF-Turkey
• Used in international research, training and clinical practice
INTERNATIONAL GUIDE FOR
MONITORING+SUPPORTING
CHILD DEVELOPMENT
• 5 year R01 funded by NIH
• Sites:
– Eritrea, India, South Africa, Turkey
– Ethnically diverse with different cultures and ten different languages
– Enrollment of a total of 20,100 children in four countries
• Three phases:
– Phase 1: Standardization (yrs 1-2)
– Phase 2: Establishment of validity (yrs 3-4)
– Phase 3: Implementation and efficacy (yrs 4-5)