Pediyatride Üriner Sistem Ultrasonografisi

Pediyatride Üriner Sistem
Ultrasonografisi
Alev Kadıoğlu
İçerik
US’
US’ un Avantajları
Avantajları, Dezavantajları
Dezavantajları
Standart Hazı
Hazırlı
rlık ve İnceleme
Böbrekler
Normal Anatomi
Hidronefroz
ÜSE
Basit kistler
Kistik Displazi
Polikistik Böbrek
Dupleks Böbrek
Multikistik Displazi
Böbrek Parankim Hastalığı
Hastalığı
Medü
Medüller Kalsinozis
Nefrolitiyazis
RenoReno-Vaskü
Vasküler Hipertansiyon
Renal Ven Trombozu
Nutcracker Sendr.
Sendr.
Üreterler
Mesane
Üretra
Normal Anatomi
Normal Anatomi
Post. Üretral Valvül
(PUV)
Hidroüreter
-VUR
-Primer Megaüreter
-Taş
-Apandisit basısı
Disfonksiyon
Sistit
Divertikül
Taş, tm, koagulum
Ultrasonografi (US)
Çocuklarda üriner sistem görüntüleme
yöntemleri içerisinde çok önemli bir
konuma gelmiştir.
US: Avantajları
Çocuklar için çok uygun bir yöntem
tetkik süresi kısa
invazif değil
Radyasyon içermiyor
Nispeten ucuz
Yaygın
Mobil: ağır hastalar yatakta incelenebiliyor
US: Teknolojik Gelişmenin
Devam Etmesi
prob çözünürlüğünün artması
(çocukta çok iyi anatomik detay veriyor)
renkli ve power Doppler
harmonik görüntüleme
kontrastlı US
3B US
Çözünürlük
(Rezolüsyon)
Renkli Doppler US
renal hiler damarların
belirlenmesi
lezyonun vaskülaritesinin
tanımlanması
transplant böbrekte
renovasküler hipertansiyon
Nutcracker sendr.
biyopsiden sonra kanama
varsa
travma
renal vasküler distribüsyon
Power Doppler US
perfüzyon
Harmonik Görüntüleme
M. Riccabona / Journal of Clnical Imaging (2006)
lezyonun kontur keskinliğini artırır, artefaktları siler
M. Riccabona / Journal of Clnical Imaging 30 (2006)
3B US
rekonstriktif görüntü
yarı otomatik volüm
hesaplanması
Parankim volümü hesaplanması :
Parankim –konturları düzensiz olsa da- volümü hesaplamada çok hassastır (BT ve MR kadar)
3B US: Sanal Sistoskopi
Üreter
orifislerini,
üretra çıkışını,
mesane iç
yüzeyini daha iyi
gösteriyor.
Antenatal US’ nin Devamlılığı
konjenital hastalıklar tüm gebelik süresince
ve doğum sonrası aynı yöntemle takip
edilebiliyor.
US: Yeni Yaklaşımlar
Perineal US ile üretranın incelenmesi
memb.
üretra
mesane
post.
üretra
Girişimsel US
-böbrek biyopsileri
-nefrostomi
US Dezavantajları
operatöre bağımlı olması
(inter / intraobserver variyabilitesi fazla)
renal fonksiyonları verememesi
panaromik görüntü verememesi
Üreterin orta bölümlerini inceleyememesi
ESUR ve ESPR standart kalite düzeyini elde
edebilmek için tavsiyeler geliştirmiştir.
(Pediatric Radiology, 2008)
Standart Hazırlık
hidratasyon
YD ve süt çocuklarında
büyük çocuklarda
10-15 dakika sonra
idrar hissi gelince
Standart İnceleme
Premiksiyon
Mesane: maksimal hacim, şekil, duvar kalı
kalınlığı
nlığı,, konturları
konturları, orifisler,
orifisler, boyun
Retrovezikal alan: distal üreterler,
reterler, iç
iç genital organlar
Renkli Doppler (gerekirse) üreteral jet
Perineal US: üretra
Böbrekler: Uzunluklar yaş
laş
ştırılmalı
yaşa gö
göre normal değ
değerler ile karşı
karşıla
lmalıdır.
Parankim:
laş
ştırma),
Parankim: kalı
kalınlığı
nlığı (dilatasyon varsa en ince yer), ekojenitesi (karaciğ
(karaciğer ve dalak ile karşı
karşıla
kortekskorteks-medü
medülla ayrı
ayrımı
PelviPelvi-kaliseal sistem: dilatasyon varsa evreleme,
evreleme, pelvis AP maksimal çapı
apı, kalisler,
kalisler, PÜ
PÜB
Postmiksiyon
Mesane: rezidü
rezidü volü
volüm, cidar kalı
kalınlığı
nlığı
Böbrekler: dilatasyon gerilemiş
gerilemiş mi?
Üreterler:
reterler: değ
değişiklik var mı
mı?
premiksiyon
seminal vesiküller
postmiksiyon
üreter orifisleri
prostat
uterus didelfis
uterus
overler
Böbrekler:
Anatomik Özellikler
Uzunlukların yaşa göre normal
değerler ile karşılaştırılması.
Kapsül çok incedir, korteksten güç
güç
Korteks: YD’
YD’ da ve ilk 6 ayda
Medüllalar: tabanları dış kontura
Santral sinüs kompleksi: orta
ayı
ayırdedilir.
rdedilir. Dış
Dış kontur dü
düzgü
zgündü
ndür (fetal
(fetal
lobü
lobülasyon).
lasyon).
karaciğ
karaciğere gö
göre daha ekojen
paralel, tepeleri sinüs etrafına
düzenli bir şekilde dizilmiştir.
kesimdeki hiperekojen alan. Sinüste
yağ yoktur veya çok azdır.
Hidratasyonla ve mesane doldukça
pelvis renalis içerisinde idrar birikimi
başlar. US’ un bunu yakalamada
hassasiyeti çok yüksektir:
“Hidronefroz”
Hidronefroz
Önemi:
Obstrüktif hidronefrozların %10-12 sinde cerrahi
gerekir.
Çocuklarda VÜR nedeni ile de meydana gelir.
Antenatal HN
AP çap
(mm)
Ges. yaşı Sensitivite
(hafta)
(%)
False + oranı
(%)___
>4
>7
<33
100
30-80
>4
>10
<24
80
15
AP çap >10mm, kaliseal dilatasyon da varsa üriner sistem patolojisi
için prediktivite yüksek
HN Evreleme
İdeal evreleme henüz mevcut değildir.
SFU (Fetal Üroloji Derneği)
Pelvis AP çap ölçümü
Bu iki farklı sistemin birlikte kullanılması bile bazen yeterli
olmamaktadır.
Önen ESPR (modifiye SFU) AP çap
HN 0: Toplayıcı sistem
-
Yorum
normal
görüntülenemiyor
<7mm
normal
prominent
pelvis
8-10mm
normal
prominent
pelvi-kalis. sis
HN 3: Kalislerde küntleşme
Parankimde incelme
11-15mm
patolojik
(başlangıç)
HN 4: Kalislerde çomaklaşma
parankimde ileri incelme
>15mm
patolojik
(ileri)
HN 1: Sadece renal pelvis
görülebiliyor.
HN 2: Kalisler görülebiliyor
(forniksler normal)
HN 1
Prominent Pelvis
Fizyolojik Pelvik Dilatasyon
AP 1.8mm
AP 3.9mm
HN 1
Prominent Pelvis
AP 6.4mm
AP 6.6 mm
HN 2
Prominent Pelvikaliseal Sistem
AP 8.4mm
HN 2
parankim 7.5mm
AP 10mm
HN 3
AP 21mm
HN 4
AP 23mm
Hidronefroz
US evrelemesi DMSA’ da renal
fonksiyon ile korelasyon gösterir.
Başarılı piyeloplastiden sonra her
ikisinde de değişiklik olur.
HN’ de Piyeloplasti Endikasyonları
A. Önen (J. Pediatr Urol, 2007)
Renal fonksiyonda azalma (>%5)
Progresif HN + renal
fonksiyonda azalma
(13)
(23)
Progresif HN (34)
Persistan HN 3 (3 yıl)
Persistan HN 4 (1 ay)
Semptom (ağrı, enfeksiyon)
Jenny Yiee (Pediatr Nephrol 2008)
AP çap > 30mm
AP çap > 20mm+ kaliseal dilatasyon
Renal Fonksiyon <%30
Renal fonksiyonda azalma
Progresif HN
Semptom (ağrı, enfeksiyon)
HN’ de VÜR Sıklığı
Teresa Berrocal, Pediatr Nehprol (2007):
APPD 5-15mm, kalisleri normal olan 573, (0-18 ay) çocukta VÜR oranları:
ÜSE ÜSE+
AP 5-15
%25.7
%24.1
AP <5
%26.3
%23.3
ÜSE’ li çocuklarda reflü evresi daha yüksek.
Bakterinin virülansı, ürotelin direnci, anomaliler, kompaund tipte kalisler,
mesane basıncı, genetik yatkınlık gibi faktörlerin piyelonefritte rolü var.
VÜR çoğu kez sessiz bir patoloji ve konservatif tedavi yapılan
çocuklarda spontan rezolüsyon gösteriyor.
HN’ de Profilaksi?
Karl Johan Lidefelt, Ped. Nephrol. (2008)
HN <15mm: 53 bebekte ÜSE oluşma sıklığı:
(1. hafta ve 1. ay US normal)
(İSÜG sonrası, profilaksi –)
2 sene takip
erkek çocukta %1.6, kız çocukta %7.8
Antenatal HN ÜSE İlişkisi
Postnatal US
normal (n: 53)
patolojik (n: 50)
Tanı
Sayı Profilaksi
VÜR 1
3
0
VÜR 50
0
ren. agenezi 1
0
VÜR (3,4,5) 4
4
VÜR (1,2)
2
2
displazi
2
2
PÜBO
6
5
megaüreter
1
1
AP:7-15mm 34
0
ÜSE
0
2
0
4
0
1
0
1
1
Üriner Sistem Enfeksiyonları
M. Riccabona
US parankimal tutulumu ve VÜR’ ü saptamaz.
Üriner sistem anomalileri ve VÜR’ ün indirekt
bulguları
Patolojik bulgu oranı %40
HN (3,4)
hidroü
hidroüreter (>3.5mm)
ürotelyumda kalı
kalınlaş
nlaşma
pelvik dilatasyonda spontan değ
değişmeler
miksiyon sırası
rasında üreteral ektazide artış
artış
miksiyon sonrası
sonrası normalden fazla (psö
psödo)rezidü
do)rezidü
ağır
ğır olgularda ve erken safhada böbreklerde
fokal tutulum
mesane disfonksiyonu
ÜSE: Diğer Görüntüleme Yöntemleri
DMSA
DRİS (Direkt Radyoizotop
Radyoizotop İşeme
İşeme Si
Sistografisi)
stografisi)
Üst ÜSE şüphesi varsa
Kız çocukları
ocuklarında
Tarama ve takiplerde
Radyasyon 1m Rad.
Kateterizasyon
Evreleme (anatomik detay zayı
zayıf)
İSÜG
Bir yaşı
n altı
yaşın
altındaki –özellikle erkekerkek- çocuklarda.
ocuklarda.
Preoperatuar
US ve DMSA’
DMSA’ da patoloji varsa
Anomalilerde
Mesane iş
işlev bazukluğ
bazukluğu varsa
Radyasyon 100100-300 mRad (doğ
(doğada 1500 mRad)
mRad)
Kateterizasyon
MRÜ
k-VUS (kontrastlı Voiding US)
J. Damien Grattan, Pediatr. Rad. 2008
MRÜ
MRÜ
J. Damien Grattan, Pediatr. Rad. 2008
MRÜ
J. Damien Grattan, Pediatr. Rad. 2008
Hafif sedasyon (midazolam nasal / rektal),
rektal), Anksiyolik /gü
/güvenli / kooperasyon kopmuyor /mesane dinamiğ
dinamiğini bozmuyor
Erkek çocukta gonad proteksiyonu
Kateterizasyon (4(4-6-8 G Feeding!)
Feeding!)
3030-40cm den, vü
vücut ısısına yakı
yakın SF + suda erir kontrast madde, perfü
perfüzyon şeklinde!
Direkt, premiksiyon,
premiksiyon, 3 miksiyon (AP, her iki oblik),
oblik), postmiksiyon (Üretra,
retra, üreterler ve mesane giriş
girişleri, her iki bö
böbrek bö
bölgesi)
Floroskopi kalkı
kalkınca %80 xx-ışın
ışını tasarrufu. Toplam radyasyon (20(20-60 mRad)
mRad)
Konvansiyonel İSÜG: 100300mRad,
pulsed
floroskopi
60mRad)
1mGy= 100mRad
100
ÜSE: Görüntüleme
Sadece yüksek riskli çocuklarda
yapılmalıdır.
Çünkü antenatal US’ de konjenital
anomaliler görülebilmektedir.
Yüksek Riskli Çocuklar:
Tekrarlayan ÜSE
İşeme
İşeme bozuklukları
bozuklukları (diü
diürnal
enü
enürezis,
rezis, dü
düşük debili idrar, idrar
retansyonu,
retansyonu, bö
böbrek fonksiyon
bozukluğ
bozukluğu
Atipik bakteri (e. koli dışı
nda)
dışında)
Bakteriyemi,
Bakteriyemi, septisemi
İlk 22-3 gü
günde full a.b verilmesine
rağ
rağmen klinik yanı
yanıt alı
alınmaması
nmaması
Büyük erkek çocuklar,
disfonksiyonlu çocuklar (ö
(özellikle
kızlar)
Antenatal HN ‘ li çocuklar (>15mm)
Stephen Marks, Isky Gordon Pediatr Nephrol 2008
Kontrastlı Voiding US
(k-VUS)
-özellikle kız çocuklarında
-tarama ve takiplerde
Avantajları
İyonizan ışın kullanılmaması
Reflü oranı (%29)
DRİS (%28), İSÜG (%27)
Dezavantajları:
-kontrast maddenin ülkemizde henüz ticari olarak bulunmaması
-pahalı olması
-üretranın suboptimal görüntülenebilmesi
-panaromik görüntü verememesi (aynı anda iki böbreği, üreteri ve
üretrayı gösterememesi
Teresa Berrocal
Radiology, 2005
M. Riccabona, J Clin Imaging, 2006
k-VUS
G. Zimbaro, Radiol med, 2007
G. Zimbaro, Radiol med, 2007
Multikistik Displastik Böbrek
(MKDB)
Karşı böbrekte %30
anomali “komplike
MKDB”.
Parankim-sinüs,
korteks-medülla
ayrımı yapılamaz.
Değişik sayıda
boyutlarda basit
kistler izlenir.
Kistik Displazi
Küçük, hiperekojen böbrek
Kortiko-medüller ayrım güç
parankimde milimetrik kistler
Pelvis ve kalislerde ektazi
Obstrüksiyona sekonder
(MKDB nin hafif formu).
Yüksek evreli VÜR ile ilişkisi?
Dupleks Böbrek
Diğer böbreğe göre
boyut artışı
sinüs içerisinde
parankim köprüsü
Üst ve alt segmentte
HN olabilir.
üst segment ileri
atrofik / displazik ise
ancak MRÜ ile görülür.
Basit Kistler
Çocuklarda daha nadir
Ayırıcı Tanı:
kistik ektazi (HN 4-5)
gösteren üst segment
kistik dejenerasyon
gösteren adrenal hematom
kaliseal kist ve divertikül
(taşa ve enfeksiyona
zemin oluşturur)
Polikistik Böbrek Hastalığı
(PKBH)
Otozomal Resesif PKBH
Böbrekler simetrik
büyük ve hiperekojen
Karaciğer tutulumu
her zaman vardır. İki
organın tutulumu ters
orantılıdır.
Polikistik Böbrek Hastalığı
(PKBH)
Otozomal
Dominant PKBH
40-50 yaşlarda belirgin.
Antenatal dönemde büyük
ekojen böbrekler
Yüksek çözünürlü problar ile
küçük yaşlardan itibaren tek
tük basit kistlerin gelişmeye
başladığı görülebilir.
Böbrek Parankim Hastalığı
Akut:
Korteks ekojenitesi artmıştır
Böbrekler büyüktür,
Dış kontur düzgün,
Medüllalar belirgin
Kronik:
Böbrekler küçük, parankimsinüs korteks-medülla ayrımı
güç
Piyelonefrit dış kontur
düzensiz, kalislerde lokal
ektazi-deformasyonlar
Medüller Kalsinozis
Medüllalarda izole ekojenite
artışı
Hafif ve erken evrelerde
medüllaların periferinde
punktat ekojen depozitler
görülür.
Daha ileri olgularda periferal
hiperekojen bant gelişir.
Olgular ağırlaştıkça sonolüsen
santral kesimler de hiperekojen
görünüm alır ve piramitlerin
apeksine doğru kalsifikasyonlar
oluşur.
Nefrolitiyazis
Yüksek çözünürlü problar
sayesinde 0.3-0.4mm den
itibaren mikrokalküller
görülebilmektedir.
Bunları sinüsün normal
ekojenitesinden
ayırdetmek için en az iki
düzlemde varlığını ispat
etmek gerekir.
Nefrolitiyazis
kalsiyum sütü
PÜB taşı + HN 3
Pırıltı (twikling) artefaktı
Renovasküler Hipertansiyon
Gri skala: Böbreklerden birinin küçük olması, korteks ekojenitesinin artması
Renkli Doppler İnceleme:
-aorttan itibaren her iki renal arter, varsa aksesuar dallar aranır.
-çıkıştan itibaren proksimal, mid ve distal bölümlerde tepe sistolik hızlar ölçülür (<180-200cm/sn).
-RAO <3.5 (%60’ tan fazla darlık varsa duyarlılık ve özgünlük yüksek)
Akselerasyon Zamanı <70msn
Akselerasyon İndeksi >300cm/sn2
AZO < 1.35
Rezistif İndeks (Rİ)
prematüre < 0.90,
YD ve süt çoc < 0.80
Küçük ç < 0.70
Pozitif Doppler Bulguları varsa: anjiyoplasti
yoksa: anjiyografi ve renal ven örneklemesi (altın standart)
BT ve MRA daha az invazif
Nutcracker Sendromu
sol renal venin aorta ile a.m.süp. arasında sıkışması
Aorto-mesenterik / hiler tepe sistolik hız oranı <4.23
Hiler /aorto-mesenterik çap oranı <3.8
Erekt: <5.14 ve <5.58
Jae Il Shin, Eur J Pediat, 2007
(S. Fitoz, J Ultrasound Medicine, 2007)
Renal Ven Trombozu
Önce arkuat venler ile
interlobüler venlerde başlar.
Böbrekler şiş, hiperekojen,
yamalı görünümde,
korteks-medülla ayrımı güç
Renkli Doppler:
r. ven içerisinde renkle
dolum olmaz veya çok zayıf
Spektral İnceleme:
r. ven: monofazik düşük hızlı
akım,
r. arter: diyastolik ters akım
Renal Ven Trombozu
Geç dönem:
-böbrek atrofiye olabilir.
-fonksiyonları normal kalabilir.
-arkuat ve interlobüler venlerde kalsifiye trombüsler
Renal Transplantasyon
(US, Doppler US)
en önemli görüntüleme yöntemleri
Gri skala: boyut değ
değişikliğ
ikliği, ekojenitesi,
ekojenitesi, kortikokortiko-medü
medüller ayrı
ayrım,
Rİ: disfonksiyonu göstermez
prognozu gösterir (giderek artması
artması, >0.80 kö
kötü prognoz)
prognoz)
Parankimal nedenler
-rejeksiyon
-akut tübüler nekroz
-immü
immünsü
nsüpresif toksisitesi
Vasküler (renal arter veya ven stenozu)
Ürolojik (üreteral obstrüksiyon)
Renal A-V Fistül
Biyopsi sonrası (%12)
Travma
Arteryel:
sistolik ve diyastolik hızda
artış
belirgin türbülans, spektral
genişleme
Venöz:
akım hızında artış
türbülans
arteriyalizasyon
Üreterler
PÜB distalinde kalan 3-4cm lik
segment,
VÜB proksimalinde kalan 3-4cm
lik segment,
İlyak çapraz çok iyi görüntülenir.
Mid-üreter US’ un en zayıf
konusudur.
Batın gazları, vertebralar nedeni
ile nedeni görüntülenmesi zordur
Hidroüreter
İleri tetkik gerekir. Nedenleri:
VÜR: Üreter çapı <3.5mm ise VÜR (3,4,5)
İnfravezikal obstrüksiyon:
Ektopik üreter: Mesane boynu
Taş
Apandisit üreterde dıştan bası
Primer Megaüreter: distalde
ekarte edilebiliyor
bilateral
inferiyorunu göstermek çok zor
daralmış segment, proksimalinde
genişleme, peristaltizmde artış
Üreteral Jet
Mesane
Maks.
Maks. volü
volüm (ml): long x trans x AP x 0.5
Postmiksiyonel rezidü
rezidü (ml)
Cidar kalı
kalınlığı
nlığı:: (dolu: 3mm, boş
boş: 5.0mm)
Detrü
Detrüssö
ssör kas kalı
kalınlığı
nlığı (dolu: 1.42mm)
(0.8(0.8-2.8mm) (Nihat Uluocak,
Uluocak, Urology,
Urology, 2007)
Disfonksiyon:
Disfonksiyon:
büyük çoğunluğ
unluğunda US yeterli
Sistit
Difü
Difüz cidar kalı
kalınlaş
nlaşması
ması
Fokal sistit tü
abilir.
tümörle karış
karışabilir.
Divertikü
Divertikül
Taş
Taş, tm,
tm, koagulum
Üreterosel
Urakus kalı
kalıntı
ntıları
ları
Posteriyor Üretral Valvül
Acil postnatal US gerekir:
Mesane duvarı kalın, iç konturu irregüler
Sakkül ve divertiküller
Üreterlerde ektazi
(obstrüksiyon veya VÜR)
Bilateral HN
Ürinoma
Perineal US: posteriyor
üretra ile mesanede anahtar
görünümü (AP çap: >7mm)
M. Riccabona, European Journal of Radiology, 2006
SONUÇ
US
pediyatride üriner sistem görüntüleme
yöntemleri içerisinde birincil öneme sahiptir.
Takip
hastalarında kaçınılmaz.
Renkli,
Power Doppler, Harmonik Görüntüleme,
3B US kullanılmalıdır.
Buna rağmen çoğu kez ek incelemeler (DMSA,
İSÜG, DRİS, MRÜ) gerekmektedir.