- raeddergisi.org
Transkript
- raeddergisi.org
Olgu Sunumu / Case Report RAED Dergisi 2012;4(2):68-72 © 2012 RAED doi:10.2399/raed.12.006 Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 10, 2012 Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 6, 2012 Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: Nisan / April 27, 2012 Mezenterik Buerger hastal›kl› iki olgu Two cases with mesenteric Buerger’s disease Emine Figen Tarhan1, Gökhan Keser1, Ahmet Memifl2, Hayriye Koçanao¤ullar›1, Kenan Aksu1, Yasemin Kabasakal1 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, 1Romatoloji Bilim Dal› ve 2Radyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir Özet Summary Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastal›¤›) ateroskleroza ba¤l› olmayan, öncelikle alt ekstremitelerde distal orta ve küçük çapl› arterleri ve venleri segmental olarak tutan, inflamatuar do¤ada bir vasküler hastal›kt›r. Nadiren üst ekstremite distal arterleri, büyük arterler ve mezenter arter gibi visseral arterler de tutulabilmektedir. Bu yaz›da, birisi abdominal semptom tan›mlamayan, mezenter arter tutulumlu iki Buerger olgusu sunulmufltur. Buerger hastalar›nda, mezenterik tutulufl da olabilece¤i ak›lda bulundurulmal› ve hastalar bu aç›dan irdelenmelidir. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) is an inflammatory, non-atherosclerotic, segmental, vascular disease primarily affecting the distal small and medium-sized vessels of the lower extremities. However, distal arteries of the upper extremities, large arteries and/or visceral arteries such as mesenteric arteries may also be involved rarely. Herein, we report two patients with mesenteric Buerger’s disease, one of whom having no abdominal symptoms. Patients with Buerger’s disease should be carefully evaluated with respect to mesenteric involvement which may be asymptomatic as in our first case. Anahtar sözcükler: Buerger hastal›¤›, mezenterik tutulufl, tromboanjiitis obliterans Key words: Buerger’s disease, mesenteric involvement, thromboangiitis obliterans Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastal›¤›) öncelikle alt ekstremite distal küçük ve orta çapl› arterleri ve venleri etkileyen, ateroskleroza ba¤l› olmayan, inflamatuar do¤ada, segmental vasküler bir hastal›kt›r.[1] Genç ve orta yafll›, sigara içen erkeklerde görülür. Konvansiyonel anjiyografi Buerger hastal›¤›n›n tan›s›nda yayg›n olarak kullan›l›r.[2] Distal dolafl›m›n tutulmas› ve normal damar segmentlerinin aras›na serpifltirilmifl anormal damarlar›n varl›¤› Buerger hastal›¤›n›n tipik bulgusudur. S›kl›kla alt ekstremite tutulumu görülmesine karfl›n üst ekstremite tutulumu da görülebilir. Tibial, peroneal, radial ve ulnar arterler yan›nda, el ve ayak parmaklar›nda digital arterler de tutulabilir. Nadir olarak, aorta gibi büyük arterlerin ve mezenterik arterler gibi visseral arterlerin de tutulmas› söz konusu olabilir.[3-5] Mezenterik arter tutulumu söz konusu oldu¤unda, mezenterik Buerger hastal›¤› olarak adland›r›l›r. Abdominal semptomlar olsun ya da olmas›n, mezenter arter tutulumu nadir görülen bir durumdur.[6] Bu yaz›da, birisi abdominal semptom tan›mlamayan, mezenter arter tutulumlu iki Buerger olgusu sunulmufltur. Olgu Sunumu Olgu 1 Otuz bir yafl›nda erkek olgu üç ayl›k intermitan kladikasyo yak›nmas›yla 2002 y›l›nda Ege Üniversitesi Hasta- Bu yaz›n›n özeti 21. Ulusal Romatoloji Kongresi’nde (Konya, 2005) sunulmufltur. ‹letiflim / Correspondence: Dr. Emine Figen Tarhan. 126/7 sok. Hukukcular sitesi, C Blok No:5/3 Evka 3, Bornova, Izmir. e-posta: [email protected] Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared. www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.12.006 Karekod / QR code: nesine baflvurdu. Fizik bak›s›nda alt ekstremite nab›zlar› zay›ft›. Laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) 23 mm/saat (N<20 mm/saat) ve serum C-reaktif protein (CRP) düzeyi 1.2 mg/dl (N: 0.001-0.82 mg/dl) bulundu. Romatoid faktör, antinükleer antikor, antikardiyolipin antikor gibi di¤er laboratuar tetkikleri negatif saptand›. Anjiyografisinde bilateral femoral arterlerde tam oklüzyon ve krural arterlerde kollateral oluflumu (tirbuflon görüntüsü) (fiekil 1a) saptand› ve olgu Buerger hastal›¤› tan›s› ald›. Tan› konuldu¤u dönemde hastan›n Raynaud fenomeni ve iskemik dijital ülser bulgusu yoktu. Sigara içmeyi b›rakmas› önerildi. Asetilsalisilik asit (100 mg/gün) ve pentoksifilin (1,200 mg/gün) ile t›bbi tedaviye baflland›. Yaklafl›k 10 y›ll›k tütün kullan›m› öyküsü olan hasta, önerilere karfl›n sigara içmeyi b›rakmad›. Kontrole gelmeyen olgu ilk baflvurudan bir y›l sonra iskemik dijital ülser geliflmesi üzerine tekrar hastaneye baflvurdu. Sol ayak üçüncü parmakta kangren saptand›. Aortobifemoral anjiyografisinde sa¤ femoral arter ve sol eksternal iliak arterde tam oklüzyon saptand›. Anjiyografi çekimi esnas›nda, rastlant›sal olarak superior mezenterik arter oklüzyonu ve çok say›da paraaortik kollateral damar geliflti¤i gözlendi (fiekil 1b). Olguda abdominal semptomlar›n yoklu¤u, bu kollateral damarlar›n varl›¤›na ba¤land›. Abdominal cerrahi operasyon yap›lmad›. Kangrenöz sol ayak üçüncü parmak ampute edildi ve histolojik incelemede, Buerger hastal›¤› tan›s›n› destekleyen orta çapl› damarlarda trombüs oluflumu tespit edildi. Olguya sigara içmeyi b›rakmas› tekrar önerildi. Sentetik stabil prostosiklin analo¤u olan iloprost infüzyon tedavisi (gün- (a) lük 1 ng/kg/dk dozunda, 5 gün süreyle, daha sonra ayda bir tekrar) baflland›. Olgu halen bu tedavi ile herhangi bir ek yak›nmas› olmaks›z›n klini¤imizce izlenmektedir. Olgu 2 Otuz yafl›nda erkek hasta, yedi y›ld›r süren alt ekstremitelerde intermitan kladikasyo öyküsü ile 2005 y›l›nda Ege Üniversitesi Hastanesine baflvurdu. Hastan›n ayn› zamanda, postprandial dönemde art›fl gösteren sa¤ üst kar›n a¤r›s› yak›nmas› vard›. Öyküsünde üç y›l önce sa¤ ayakta ülser geliflimi oldu¤u ö¤renildi. Baflka bir hastanede yap›lan alt ekstremite anjiyografisinde, bilateral femoral ve sol distal popliteal arterlerde parsiyel oklüzyon ve kollateral damarlar ve ek olarak sol posterior tibial arterde kollateraller ile dolufl saptanm›fl. Bu bulgular›n Buerger hastal›¤› tan›s› için tipik oldu¤u kabul edilmifl ve hastaya ayn› hastanede, sol ayak bile¤i distalinden ampütasyon yap›lm›fl. Ancak amputasyon materyali histolojik tan› için patoloji laboratuar›na gönderilmemifl. Hastada 15 paket y›l› sigara öyküsü mevcuttu. Sigaray› b›rakmas› önerildi. Tramadol, klopidogrel, nifedipin ve bensiklanhidrojen fumarat baflland›. Hasta sigara içmeyi b›rakt›. Alt ekstremite kladikasyosu gerileyen, ancak postprandial kar›n a¤r›s› devam eden olgu üç ay sonra tekrar de¤erlendirildi. Laboratuar tetkiklerinde akut faz yan›tlar›nda ›l›ml› yükseklik bulundu (ESH: 25 mm/saat; CRP: 1.3 mg/dl). Romatoid faktör, antinükleer antikor ve antikardiyolipin antikorlar negatifti. Mezenterik ve alt ekstremite arterlerine yönelik olarak tekrar konvansiyonel (b) fiekil 1. Birinci olguya ait anjiyografi görüntüleri. (a) Alt ekstremite anjiyografisi: Krural arter oklüzyonu ve “tirbuflon” görüntüsü (ok ile iflaretli) görülmektedir. (b) Mezenterik arter anjiyografisi: Superior mezenterik arter ve dallar› görüntülenememektedir. Mezenterik arter boyunca yayg›n kollateraller ve genifllemifl arteriel kollateraller görülmektedir. RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 4 • Say› / Issue 2 • Aral›k / December 2012 69 anjiyografi yap›ld›. Sol eksternal iliak, yüzeyel femoral ve distal superior ve inferior mezenterik arterlerin tam t›kal› oldu¤u görüldü (fiekil 2a ve b).Giriflimflel Radyoloji Bilim Dal›, arter t›kan›kl›klar› birçok bölgede oldu¤u için stent tak›lmas›n› önermedi. Kardiyovasküler cerrahinin “bypass” önerisini de hasta kabul etmedi. ‹lk olguda oldu¤u gibi, iloprost infüzyon tedavisi (günlük 1 ng/kg/dk dozunda, 5 gün süreyle, daha sonra ayda bir tekrar) baflland›. Hasta tedaviye iyi yan›t verdi ve halen klini¤imizce düzenli olarak izlenmektedir. Tart›flma Bu yaz›da mezenter arter tutulufllu iki Buerger hastas› sunulmufltur. Mezenter arter tutuluflu Buerger hastalar›nda s›k görülen bir bulgu de¤ildir ve ‹ngilizce literatürde bildirilen mezenter arter tutulufllu Buerger olgusu say›s› sadece 31’dir.[7-11] Klasik Buerger hastal›¤› ilk defa 1908 y›l›nda klinikopatolojik bir durum olarak literatürde tan›mlanm›flt›r. Bu hastal›k tipik olarak distal küçük arter ve venleri ve daha az s›kl›kla alt ekstremite sinirlerini etkilemekle birlikte, geç dönemde proksimal arter tutulumu da görülebilir. Üst ekstremite arterlerinin tutulumu daha nadirdir ve bu durum tan› kargaflas›na neden olabilir.[3,6] Aorta ve pulmoner arterler gibi büyük arterler yan›nda, iliak, serebral, koroner, renal ve mezenterik arterler, nadir de olsa tutulabilir.[4,5,12] Bunun yan›nda, penis ve skrotum tutuluflu bile bildirilmifltir.[13] Bazen Buerger hastalar›, nonspesifik romatolojik bulgular ile de karfl›m›za gelebilir.[3] Tüm bu durumlarda tan›y› koymak güç olabilir. (a) Bu yaz›da sunulan olgular›m›z alt ekstremite kladikasyosu tan›mlayan, sigara içen ve Buerger hastal›¤›n›n tipik anjiyografik bulgular›n› tafl›yan genç erkek hastalar oldu¤u için, Buerger hastal›¤› tan›s›nda herhangi bir kuflku yoktur. Bu hastal›¤›n tan›s›nda kullan›labilecek, hastal›¤a özgün laboratuar testleri olmamakla birlikte, tam kan say›m›, karaci¤er, böbrek fonksiyon testleri, açl›k kan flekeri ve idrar bak›s› gibi tetkiklerin yap›lmas› ve antinükleer antikor, antifosfolipid antikorlar, romatoid faktör ve krioglobülin gibi otoantikorlar›n bak›lmas› ay›r›c› tan›da yararl›d›r. Diabetes mellitus, hiperkoagülopatiler, hiperviskozite sendromlar›, krioglobülinemiler ve ba¤ dokusu hastal›klar› gibi di¤er patolojiler bu laboratuar tetkiklerinin yard›m›yla d›fllanabilir.[1] Kardiyak kökenli embolinin d›fllanmas› için, mutlaka ekokardiyografi de yap›lmal›d›r. Bizim her iki olgumuzda da, ›l›ml› ESH ve CRP yüksekli¤i vard›. Ekokardiyografi dahil, tüm di¤er laboratuar testleri normal ve otoantikorlar negatifti. Konvansiyonel anjiyografi Buerger hastal›¤›n›n tan›s› için çok önemlidir.[1] ‹ki olgumuzda da saptanan oklüzyonlar ve “tirbuflon” görüntüsü olarak adland›r›lan, t›kal› damarlar çevresindeki kollateral damarlar, Buerger hastal›¤›n›n tipik radyolojik bulgular›d›r. Asl›nda, “tirbuflon” görüntüsü Buerger hastal›¤›n›n güçlü bir göstergesi olmas›na karfl›n, ba¤ dokusu hastal›klar›nda ve kokain, amfetamin gibi ilaçlar›n kullan›m›nda geliflebilen küçük damarlardaki t›kay›c› hastal›kta da benzer görünüm geliflebilir.[1] Kuflkulu durumlarda kokain, amfetamin, kannabis gibi maddeler için toksikolojik araflt›rma yap›lmas› önerilir. Ancak, bizim olgular›m›zda toksikolojik tarama yap›lmas›- (b) fiekil 2. ‹kinci olguya ait anjiyografi görüntüleri. (a) Alt ekstremite anjiyografisi: Sa¤ posterior tibial ve peroneal arter total oklüzyonu görülmektedir. (b) Mezenterik arter anjiyografisi: Jejunal arterin ilk ana dal›ndan sonra mezenterik arterin total oklüzyonu ve mezenterik arter çevresinde yayg›n kollateraller görülmektedir. 70 Tarhan EF ve ark. Mezenterik Buerger na gerek görülmemifltir. Anjiyografik ay›r›c› tan› aç›s›ndan, olgular›m›zda proksimal arterlerin normal oldu¤unu, aterosklerotik plak veya anevrizma olmad›¤›n› ve proksimal emboli kayna¤› saptanmad›¤›n› vurgulamak isteriz. Buerger hastal›¤›n›n tan›s›nda histopatolojik de¤erlendirme önemlidir; ancak bu inceleme yaln›zca amputasyon veya rezeksiyon materyali varl›¤›nda yap›labilir.[14] Buerger hastal›¤›nda histopatolojik bulgular hastal›¤›n evresine göre farkl›l›k gösterebilir. Akut fazda hücreden zengin, t›kay›c› ve inflamatuar bir trombüs dikkat çeker. S›kl›kla polimorfonükleer hücreler, mikroapseler ve çok hücreli dev hücreler görülür. Subakut faz, akut fazdan kronik faza geçifl sürecini temsil eder. Kronik fazda ise organize bir trombüs ve vasküler fibrozis geliflir. Özellikle kronik faz bulgular› aterosklerotik hastal›¤› taklit eder. Ancak Buerger hastal›¤›nda tüm fazlarda internal elastik laminan›n korunmas› çok önemli bir özellik olup, aterosklerozdan ayr›mda önemlidir. Bu nedenle internal elastik laminan›n sa¤lam bulunmas›, hem Buerger hastal›¤›n›n histopatolojik tan›s›nda, hem de ateroskleroz ve di¤er sistemik vaskülitlerden ay›rt edilmesinde çok önemli bir bulgu olarak ak›lda tutulmal›d›r.[15] Histopatolojik do¤rulama iki olgumuzun sadece bir tanesinde mevcuttur. Ne yaz›k ki, ikinci olgumuzun amputasyonu baflka bir hastanede yap›lm›fl ve amputasyon materyali patoloji laboratuar›na gönderilmemifl oldu¤undan, histopatolojik de¤erlendirme yap›lamam›flt›r. Buerger hastal›¤›nda sadece büyük damar veya visseral damar tutulumu gibi atipik tutulumlar varl›¤›nda histopatolojik tan›ya özellikle gereksinim duyulabilir. Ancak, bizim olgular›m›zda Buerger hastal›¤› tan›s›nda kuflku yoktur. Olgular›m›z abdominal cerrahi geçirmedi¤inden, mezenter tutulum aç›s›ndan histopatolojik tan› yap›lamam›flt›r. Bu durum bir k›s›tl›l›k yaratsa da, literatürdeki baz› olgularda da, mezenterik Buerger hastal›¤› tan›s› yaln›zca anjiyografik bulgular ile konulmufltur.[2,11] Buerger hastal›¤›n›n atipik ve nadir damar tutulufllar› ile seyreden formlar›n›n tan›s›, klasik Buerger hastal›¤›na göre oldukça güçtür. Bu hastalarda dikkatli bir ay›r›c› tan› yap›lmal›d›r. Üst ekstremite digital infarkt› ile karfl›m›za gelen bir hastada; sistemik vaskülitler, ba¤ dokusu hastal›klar›, tromboembolik hastal›klar, torasik ç›k›fl sendromu, hiperviskozite sendromlar› ve ergot afl›r› kullan›m› da akla gelmeli ve ay›r›c› tan›da d›fllanmal›d›r. Di¤er yandan, mezenterik Buerger hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›nda Takayasu arteriti, klasik poliarteritis nodosa ve anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) iliflkili vaskülitler unutulmamal›d›r. Sistemik vaskülitlerin aksine,Buerger hastal›¤›nda ESH ve CRP gibi akut faz yan›tlar› ›l›ml› yüksek veya normal s›n›rlarda seyreder. Yani primer sistemik vaskülitlerde görülen sistemik inflamasyon, Buerger hastal›¤›nda pek görülmez. Mezenterik Buerger hastal›¤›n›n ANCAiliflkili sistemik vaskülitlerden ay›rt edilmesinde; böbrek tutuluflu ve idrar anormalliklerinin, akci¤er bulgular›n›n, deri döküntülerinin ve ANCA pozitifli¤inin olmamas› önemlidir. Büyük damar vasküliti olan Takayasu arteriti ise, öncelikli olarak aortay› ve arkus aortadan ç›kan büyük arterlerin proksimal k›s›mlar›n› tutar. Genellikle kad›nlarda görülür ve özellikle hastal›¤›n aktif döneminde akut faz yan›tlar›n›n yüksek olmas› beklenir. Olgular›m›z›n erkek olmas›, akut faz yan›tlar›n›n yüksek olmamas› ve proksimal arterler yerine, alt ekstremite distal arterlerinde lezyonlar›n olmas›, Takayasu arteriti aleyhinedir. Di¤er taraftan, anjiyografide mezenter arterlerde mikroanevrizmalar saptanmad›¤› için, klasik poliarteritis nodosa olas›l›¤›ndan da uzaklafl›lm›flt›r. Kobayashi ve ark.’n›n 2003 y›l›nda bildirmifl olduklar› 26 mezenterik Buerger hastas›n›n hepsinde abdominal semptomlar vard›.[7] Ancak, bizim ilk olgumuzda mezenter arter tutuluflunu düflündürecek hiç bir abdominal semptom yoktu. Literatürde mezenterik Buerger hastalar›n›n abdominal semptomlar›n›n ortalama bafllang›ç yafl› 41.5 y›l olarak bildirilmifltir.[16] Bizim bir olgumuzda abdominal semptomlar›n bafllama yafl› çok daha düflüktür. Literatürdeki olgular›n ço¤unda akut ve kronik intestinal semptomlar tan›mlanm›flt›r. Bu semptomlar›n s›kl›¤›; kar›n a¤r›s› (%83-92), bulant› ve kusma (%33-42), kilo kayb› (%42), diyare (%25) ve gastrointestinal kanama (%17) olarak bildirilmifltir. Bu hastalarda tan›mlanan epigastrik a¤r›, mezenter arter tutuluflundan ziyade mide ülseri ile iliflkilendirilmifltir.[2] Nyuyen ve ark., klasik Buerger ve mezenterik Buerger hastalar›nda mortaliteyi s›ras›yla %4 ve %25 olarak bildirmifllerdir.[17] Baflka bir çal›flmada ise mortalite oran› %30 olarak bildirilmifltir.[18] Mezenterik Buerger hastal›¤›nda kötü prognoz göstergelerinden birisi intestinal kollaterallerin az geliflmifl olmas›d›r.[10] Bizim ilk olgumuzda mezenter kollateral damarlar›n iyi geliflmifl olmas›, bu hastada abdominal semptomlar›n olmamas›n› aç›klayabilir. Sigara ve tütün kullan›m›n›n b›rakt›r›lmas› tedavide ilk hedeftir. Ayak bak›m›, travmalardan kaç›nma, lokal iskemik ülserlerin ve a¤r›n›n tedavisi de oldukça önemlidir. T›bbi tedavide düflük doz aspirin gibi antitrombosit ajanlar, alfa–blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve sildenafil gibi fosfodiesteraz inhibitörleri kullan›l›r. Prostosiklin analo¤u olan iloprost da tedavide etkilidir.[1] Aral›kl› pnömotik kompresyon, spinal kord stimülasyonu ve periferal sempatektomi seçilmifl olgularda yararl› olabilir.[1] Tüm bu t›bbi tedaviler içinde, güçlü bir vazodilatatör ve trombosit agregasyon inhibitörü olan iloprost oldukça etkilidir. ‹loprost ile tedavi edilen 152 hastay› içeren randomize kontrollü bir çal›flmada, istirahat a¤r›s›nda belirgin ra- RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 4 • Say› / Issue 2 • Aral›k / December 2012 71 hatlama oldu¤u, iskemik ülserlerin iyileflti¤i ve hastalar›n üçte ikisinde amputasyon ihtiyac›n›n ortadan kalkt›¤› bildirilmifltir.[19] Sonuç olarak Buerger hastal›¤›nda, klasik tutulufl d›fl›nda, mezenter arter tutuluflu gibi atipik ve nadir tutulufllar olabilece¤i de ak›lda bulundurulmal›d›r. Üstelik ilk olgumuzda oldu¤u gibi, mezenter tutulufl bazen semptomsuz seyredebilir. Bu nedenle, Buerger hastalar› atipik tutulufllar aç›s›ndan dikkatle de¤erlendirilmeli ve yak›ndan izlenmelidir. 9. 10. 11. 12. Kaynaklar 1. Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Curr Opin Rheumatol 2006;18:18-24. 2. Hassoun Z, Lacrosse M, De Ronde T. Intestinal involvement in Buerger’s disease. J Clin Gastroenterol 2001;32:85-9. 3. Young C, Beynon H, Haskard D. Buerger's disease (thromboangiitis obliterans): a reversible cause of upper limb digital infarcts. Rheumatology 2000;39:442-3. 4. Shionoya S, Ban I, Nakata Y, Matsubara J, Hirai M, Kawai S. Involvement of the iliac artery in Buerger’s disease (pathogenesis and arterial reconstruction). J Cardiovasc Surg (Torino) 1978;19: 69-76. 5. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). N Engl J Med 2000;343:864-9. 6. Joyce JW. Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans). Rheum Dis Clin North Am 1990;16:463-70. 7. Kobayashi M, Kurose K, Kobata T. Ischemic intestinal involvement in a patient with Buerger’s disease: case report and literature review. J Vasc Surg 2003;38:170-4. 8. Magalhaes Ede P, Trevisan M, Mochizuki M, Sachetto Z, Samara AM, Fernandes SR. Intestinal ischemia as a single mani- 72 Tarhan EF ve ark. Mezenterik Buerger 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. festation of thromboangiitis obliterans: a case report. Angiology 2005;56:789-92. Cordobès Gual J, Riera Vázquez R, Merino Mairal O, ManuelRimbau Muñoz E, Lozano Vilardell P, Company Campins M. Buerger’s disease with intestinal ischemic involvement. An Med Interna 2005;22:235-7. Cho YP, Kwon YM, Kwon TW, Kim GE. Mesenteric Buerger’s disease. Ann Vasc Surg 2003;17:221-3. Lee KS, Paik CN, Chung WC, et al. Colon ischemia associated with Buerger’s disease: caser eport and review of literature. Gut Liver 2010;4:287-91. Calgüneri M, Oztürk MA, Ay H, et al. Buerger's disease with multisystem involvement. A case report and a review of the literature. Angiology 2004;55:325-8 Aktoz T, Kaplan M, Yalcin O, Atakan IH, Inci O. Penile and scrotal involvement in Buerger's disease. Andrologia 2008;40: 401-3. Olin JW. Thromboangiitis obliterans. Curr Opin Rheumatol 1994;6:44-9. Olin JW, LieJT. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) In: CookeJP, Frohlich ED, editors. Current management of hypertension and vascular disease. ST Louis: Mosby Yearbook; 1992:265-71 Iwai T. Buerger’s disease with intestinal involvement. Int J Cardiol 1998;66:257-63. Nyuyen TB, Queré S, Galezowski N, Brisset D. Buerger’s disease disclosed by a perforation in the digestive system. Apropos of a case and review of the literature. Rev Med Interne 1996; 7:70-5. Lie JT. Visceral intestinal Buerger’s disease. Int J Cardiol 1998; (Suppl 1):S249-56 Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of thromboangiitis obliterans. The TAO Study. Lancet 1990;335:555-7.