nvajinasyon: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Derlenmesi

nvajinasyon: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Derlenmesi

OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Eriflkin Bir Hastada Lipoma Ba¤l› Geliflen ‹leoçekal
‹nvajinasyon: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün
Derlenmesi
An Adult Patient with Ileocecal Invagination Caused By Lipoma:
A Case Report and Review of The Literature
FAHR‹ YET‹fi‹R1, AKGÜN EBRU SALMAN2, ‹BRAH‹M ÖZKAN ÖNAL2, SEY‹D MURAT AYDIN1,
MEHMET TOKAÇ1, MEHMET KILIÇ1
1Etlik ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi, Ankara-Türkiye 2Etlik ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon,
Ankara-Türkiye
ÖZET
‹nvajinasyon çocuklarda s›k görülmesine karfl›n,
eriflkinlerde çok nadir görülen bir klinik fenomendir.
Klinik prezentasyon akut bat›n, ileus ve rektal kanama
ile kendini gösterebilir ve de¤iflkendir; bu nedenle ay›r›c›
tan›da çok genifl bir hastal›k grubunu içermektedir.
Çocuklarda %90 idiopatiktir. Eriflkinlerde ise %70-%90
hastada invajinasyonun tan›mlanabilir bir nedeni
mevcuttur. ‹nce barsakta yer alan invajinasyonlar›n
nedeni ço¤unlukla benin, kal›n barsakta yer alan
invajinasyonlar›n nedeni ise ço¤unlukla malindir. Hikaye,
fizik muayene ve özellikle görüntüleme yöntemlerinin
kullan›lmas› preoperatif tan› koyma flans›n› art›rmaktad›r.
Eriflkinlerde invajinasyonun tedavisi segmenter
ABSTRACT
In spite of the fact that invagination is seen frequently
in children, it is a rare clinical phenomenon in adults.
Clinic presentation of invagination is diverse and might
be with acute abdomen, ileus and rectal bleeding.
Therefore, differential diagnosis includes a variety of
diseases. It is idiopathic in children in 90% of cases. In
adults, there is a well-definable cause of invagination in
70-90% of cases. Invaginations of small bowell are
related to benign lesions in contrast to invaginations of
colon which are caused by malign lesions. History and
physical examination of the patient, use of imaging
methods increases the chance of preoperative diagnosis.
The treatment of invagination in adults is segmentary
Baflvuru Tarihi: 26.01.2012, Kabul Tarihi: 06.03.2012
Dr. Fahri Yetiflir
Etlik ‹htisas Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü
60100 Ankara - Türkiye
Tel: 0536.2974888
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:25-29
© TKRCD 2012
26
YET‹fi‹R ve ark.
rezeksiyondur. Son y›llarda laparoskopik cerrahideki
geliflmeler sonras› laparoskopik rezeksiyon
yayg›nlaflm›flt›r.
Kar›n a¤r›s›, bulant› kusma ve rektal kanama flikâyetleri
ile hastanemize baflvuran 48 yafl›nda bayan hastaya
preoperatif ileoçekal invajinasyon tan›s› konularak,
laparoskopik segmenter rezeksiyon ve yan yana
ileotransversestomi yap›ld›. Bu olguyla, eriflkinlerde
nadir görülen intestinal invajinasyonun teflhis ve tedavisi
güncel yaklafl›mlar ve literatür ›fl›¤›nda irdelenmifltir.
Anahtar Kelimeler: ‹nvajinasyon, Eriflkin, ‹leum lipomu,
Laparoskopik ileoçekal rezeksiyon
Girifl
‹nvajinasyon gastrointestinal trakt›n bir bölümünün daha
distalde yer alan bir barsak segmentin lümeni içine
geçmesi olarak tan›mlan›r.1 ‹ntestinal invajinasyon
çocuklarda intestinal obstrüksiyonun temel sebebiyken,
tüm invajinasyonlar›n %5’i eriflkinlerde görülür,
eriflkinlerdeki ileuslar›n %5’ini de invajinasyonlar
oluflturmaktad›r.2 Çocuklarda görülen invajinasyonlar,
olgular›n %90’n›nda idiopatiktir. Eriflkinlerde görülen
invajinasyonlar ise, çocuklar›n aksine olgular›n %7090’n›nda iyi tan›mlanabilen bir patolojik anomaliye
sekonder geliflir.3
Bu olgu sunumunda, kar›n a¤r›s›, bulant› kusma ve
gaytas›nda kan görme flikayetiyle hastanemize baflvuran
48 yafl›ndaki bayan hastada teflhis edilen ileoçekal
invajinasyonun yönetimi literatür eflli¤inde irdelenmifltir.
Olgu Sunumu
48 yafl›nda bayan hasta kar›n a¤r›s›, bulant› kusma ve
gaytas›nda kan görme flikayeti ile hastaneye baflvurmufl.
Hasta kar›n a¤r›s›n›n yayg›n oldu¤unu fakat sa¤ tarafta
daha fazla hissetti¤ini ifade etti. Hasta yediklerini içerir
tarzda hafif yeflil renkte kusmalar› oldu¤unu ifade etmifl.
Bu flikayetlerinin yaklafl›k 2 ayd›r mevcut oldu¤u
ö¤renildi. Hastan›n bu flikayetlerle gitti¤i baflka bir
merkezde yap›lan tetkikler sonras› akut apandisit tan›s›
konularak, apandektomi yap›ld›¤› ö¤renildi. Ameliyattan
sonra oral antibiyotik ve analjezik reçete edilerek hasta
taburcu edilmifl. Hastan›n taburculu¤undan bir hafta
sonra kar›n a¤r›s›n›n, ameliyat öncesinde oldu¤u gibi
devam etti¤ini, gaytas›n›n sulu, renginin de siyaha
© TKRCD 2012
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012
resection. In recent years, because of the advances in
laparoscopic surgery, laparoscopic resection have
becomewidespread.
After diagnosing preoperatively ileocecal invagination
in a 48 year old woman patient who was admitted to our
hospital with the complaints of abdominal pain, nausea
vomiting and rectal bleeding, laparoscopic segmentary
resection and side to side ileotransversestomy was done.
In this case report, the diagnosis and the treatment of
invagination was examined in the light of literature and
current approaches.
Key words: Invagination, Adult, Lipoma of ileum,
Laparoscopic ileocecal resection
yak›n oldu¤unu ifade etmesi üzerine tekrar ayn› servise
kabul edilmifl. Hastan›n flikayetlerinin antibiyoti¤e ba¤l›
oldu¤u düflünülerek antibiyo terapisi de¤ifltirilmifl. Hasta
flikayetlerinin düzelmesi üzerine tekrar taburcu edilmifl.
Taburculu¤undan yaklafl›k 3 gün sonra kar›n a¤r›s›n›n
fliddetlenmesi ve gaytas›n›n siyah renkte olmas› üzerine
poliklini¤imize baflvurdu. Özgeçmiflinde aç›k
kolesistektomi, apandektomi ve ötiroid toksik guatr olan
hastan›n bat›n muayenesinde sa¤ alt kadranda belirgin
olmak üzere tüm kadranlarda hassasiyet mevcuttu. Sa¤
alt kadranda rebound ve istemli defans pozitifti. Rektal
tuflesinde eldivene kanl›, mukuslu bulafl mevcuttu.
Rektumda anatomik bir patoloji saptanmad›. Tam kan
say›m›nda beyaz küre 11.300 Hb:10.5 gr.Dl, plt:219.000
idi. Hastan›n biyokimya analizi ve kanama parametreleri
normal s›n›rlardayd›. Genel görünümü kanl› ve mukuslu
Resim 1. ‹leoçekal invajinasyonun sa¤ üst kadranda,
halka fleklindeki teleskope olmufl barsak anslar›n›n
karekteristik ultrason (Mindray D8) görüntüsü.
Vol. 22, No.1
‹LEOÇEKAL ‹NVAJ‹NASYON
olan gaytan›n mikroskopisinde parazit larva ve yumurtas›
görülmezken yo¤un eritrosit ve lökosit izlendi. Ayakta
direkt kar›n grafisinde, ince barsak düzeyinde hava s›v›
seviyeleri mevcuttu. Abdominal ultrasonografisinde,
hepatik fleksura düzeyinde target belirtisi oluflturacak
biçimde teleskope olmufl, kolonik anslara ait 66x37 mm
boyutlar›nda komplike solid lezyon izlendi (Resim 1).
Abdominal tomografisinde ise ileoçekal valv düzeyinde
ileokolik invajinasyon oluflturdu¤u düflünülen 3 cm çapa
ulaflan ya¤ dokusu dansitesinde lipom ile uyumlu kitle
lezyonu görüntülendi (Resim 2). Hastada bu bulgu ve
tetkik sonuçlar›na göre ileoçekal invajinasyon
düflünülerek, hastaya genel anestezi alt›nda laparoskopik
explorasyon yap›ld›. Ameliyatta eski operasyona ba¤l›
yap›fl›kl›klar diseke edildi. Eksplorasyonda distal ileumun
mezosunun kal›nlaflt›¤› görüldü ve çekum içerisinde
yumuflak k›vaml› bir kitle oldu¤u hissedilerek preoperatif
tan› do¤ruland›. 5 mm’lik Laparoskopik LigaSure Atlas™
ve hemo klip kullan›larak ileokolik damarlar kökünden
eksize edildi. Daha sonra distal ileumla birlikte çekum
rezeksiyonu yap›ld›. 60mm’lik eklemli covidien Endo
GIA™ kullan›larak yan-yana izoperistaltik
ileotransversestomi yap›ld›. Anastamoz gerginlik,
beslenme ve kaçak aç›s›ndan kontrol edildi. Mezo
aç›kl›klar› kapat›lmad›. Spesmen eski apendektomi
insizyonu (Mc Burney) aç›larak d›flar› al›nd›.
Sipesmen aç›ld›¤›nda ileum kaynakl› yaklafl›k 4x5x6
cm’lik kitlenin ileumu çekum içine invajine etti¤i görüldü
(Resim 3). Spesmen patolojiye gönderildi. Patoloji sonucu
lipom olarak geldi. Ameliyattan sonra 3.gün gaz ve gayta
ç›k›fl› olan hastaya 4. gün enteral beslenmeye baflland›
ve 7. Gün flifa ile taburcu edildi.
Resim 2. Kontrastl› kar›n tomografisinin transvers
kesitinde "iflaret belirtisi"nin görünümü.
27
Resim 3. Rezeke edilen dokuda çekumun aç›lmas› sonras›
invajine k›sm›n görünümü.
Tart›flma
‹ntestinal intussepsiyon ya da invajinasyon eriflkin yafl
grubunda nadir görülür. Klinik prezentasyon de¤iflkenlik
göstermekle birlikte en s›k akut kar›n tablosu ve barsak
t›kan›kl›¤› ile kendini gösterir. 4 ‹nvajinasyon
enteroenterik, ileoçekal ve kolokolik olabilir. Tümörün
yabanc› cisim gibi davranarak peristaltizmi art›r›p
kontrakte olan merkezin distalindeki barsak segmentinin
içine girmesi patogenezde ileri sürülen mekanizmalardan
biridir. Tümör ya da barsak paralizisinin neden oldu¤u
kas fonksiyon de¤iflikli¤inin de invajinasyona neden
olabilece¤i düflünülmektedir.4,5
Çocuk yafl grubunda tan›mlanm›fl invajinasyon triad›
(bat›nda kitle, hassasiyet, rektal kanama) eriflkinlerdeki
klinik bulgularla tam olarak örtüflmemektedir.6 Harlak
ve ark.lar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada abdominal a¤r› 33
hastal›k serinin tamam›nda gözlenirken, bat›nda
hassasiyet 31 hastada, hematokezya tarz›nda rektal
kanama 15 hastada ve palpasyonla bat›nda kitle ise
sadece 2 hastada saptanm›flt›r.7 Bizim olgumuzda da
kar›n a¤r›s›, bat›nda hassasiyet, rektal kanama ve daha
nadir görülen bulant›, kusma ve barsak al›flkanl›klar›nda
de¤ifliklik flikayeti mevcuttu.
Eriflkin invajinasyonlar›n %90’n›nda invajinasyonun
sebebi intraoperatif olarak gösterilir ve cerrahi tedavi
kaç›n›lmazd›r.8,9 Eriflkinlerde görülen invajinasyonlar›n
%8-20’si idiopatiktir. Sekonder invajinasyonlar ise
inflamatuvar barsak hastal›¤›, postoperatif adezyonlar,
Meckel divertikülü, benin ya da malin lezyonlar,
metastatik tümörler nedeniyle geliflir.10 Hatta iatrojenik
olarak; intestinal yada jejunal beslenme tüplerinin
varl›¤›na ba¤l› ve gastrik cerrahi sonras›nda ortaya
ç›kabilir.10 Kolon invajinasyonlar›na genellikle (%70)
malin lezyonlar sebep olmas›na ra¤men, ince barsak
© TKRCD 2012
28
YET‹fi‹R ve ark.
invajinasyonlar›n›n %70-90’› lipom, adenom, hamartom,
liyomiyom yada Peutz’s Jeger sendromu gibi benin bir
tümörle iliflkilidir.1,3,11,12 Bu olguda ileum kaynakl› bir
lipom ileoçekal valvden çekuma geçerek beraberinde
ileumu da çekum içine çekerek invajinasyona neden
olmufltur.
Eriflkinlerde invajinasyon tan›s› koymak kolay de¤ildir.
Hastalar›n ancak %30.7’sine preoperatif tan› konabilir.13
Olgumuzda invajinasyonun teflhisinde bat›n
ultrasonografisi ve hastan›n hikâyesi yol gösterici
olmufltur. Bu olguda ayakta direkt kar›n grafisi ince
barsak t›kan›kl›¤›n› desteklemekteydi. Abdominal
ultrasonografisi de halka fleklindeki karakteristik görünüm
tan›ya yard›mc›d›r. Abdominal tomografi invajinasyonu
ve yerini göstermede etkin bir yöntemdir. 14 eriflkin
invajinasyonlu olgunun irdelendi¤i bir çal›flmada CT 10
hastan›n 8’inde preoperatif tan›y› do¤ru göstermifltir.14
Bat›n tomografisinde ödemli barsak duvar› ve mezenteri,
hedef iflareti ve sosis görünümü tan› koydurucudur.3
Hastam›zda antibiyotik terapisi sonras› kanl› ishal geliflti¤i
için ay›r›c› tan›da psödomembranöz enterokolit
© TKRCD 2012
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012
düflünüldü. Ancak antibiyoterapisi kesilmesine ra¤men
hastan›n flikayetlerinin devam etmesi bizi bu tan›dan
uzaklaflt›rd›.
Semptomatik ve persistan invajinasyonlar›n tedavisi
cerrahidir ve preoperatif redüksiyon kontraendikedir.10,15
Görüntüleme yöntemleriyle teflhis edilen, göreceli olarak
asemptomatik ve geçici invajinasyonlar giriflim
gerektirmeyebilir.10 Eriflkinde invajinasyonun nedeni
ister benin olsun ister malin olsun, rezeksiyonu hem ince
barsak hem de kal›n barsak için laparoskopik olarak en
az aç›k ameliyat kadar güvenle yap›labilece¤i son y›llarda
literatürle gösterilmifltir.16-19 Bu nedenle bu olguda önce
laparoskopik eksplorasyon ile tan› do¤ruland› sonra
hastaya ileoçekal rezeksiyon ve izoperistaltik yan yana
ileotransversestomi yap›ld›.
Sonuç olarak; eriflkinlerde invajinasyon nadir görülen
bir klinik durum olmakla birlikte, akut bat›n etiyolojisinde
ak›lda tutulmal›d›r. Hastan›n hikayesi ve radyolojik
görüntüleme yöntemleri preoperatif dönemde tan›
koymada cerraha önemli bir f›rsat penceresi sunmaktad›r.
Vol. 22, No.1
‹LEOÇEKAL ‹NVAJ‹NASYON
Kaynaklar
1. Andriessen MJG, Govaert MJP, de Waard JWD. et
al. Jejunojejunal intussuception by a known jejunal
adenocarsinoma. Can J Surg 2008;51:83-4.
2. Begos DG, Sandor A, Modlin IM. et al. The diagnosis
and the management of adult intussuception. Am J
Surg 1997;173:88-94.
3. Azar T, Berger TL. Adult Intussuception. Ann Surg
1997;226:134-8.
4. Bilgin F, Özcan Ö, Dönmez M, et al. Yetiflkinde
ince barsak invajinasyonu. Selçuk Üniv. T›p Derg.
2011;27:238-9.
5. Rogers SO, Lee M, Stanley A. et al. Giant colonic
lipoma as lead point for intermittent colocolonic
intussucepion. Surgery 2002;131:678-80.
6. Begos DG, Sander A, Modlin IM. et al. The diagnosis
and the management of adult intussusception. Am
J Surg 1997;173:88-94.
7. Harlak A, Öztürk G, Alt›nel Ö, et al. Eriflkinlerde
görülen intestinal invajinasyonlar›n klinik seyri.
EAJM 2007;39:37-40.
8. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, et al.
Intussuception of the bowel in adults: a review.
World J Gastroenterol 2009;15:407-11.
9. Nesteroviç M, Stanojeviç G, Brzacki V, et al.
Ileocolic intussiseption as a presenting sign of primary
lymphoma of the colon. Srp Arh Celok Lek
2011;139:673-6.
10. Gourtsoyiannnis NC, Papakonstantinou O, Bays D,
et al. Adult enteric intussusception.: additional
29
observations on enteroclysis. Abdom Imaging
1994;19:11-7.
11. Nagorney DM, Sarr MG, McIlrath DC. et al. Surgical
management of intussusception in the adult. Ann
Surg 1981;193:230-36.
12. Stubenbord WT, Thorbjarnarson B. Intussusception
in adults. Ann Surg 1970;172:306-10.
13. Erkan N, Haciyanl› M, Y›ld›r›m M, et al.
Intussusception in adults: an unusual and challenging
condition for surgeons. Int J Colorectal Dis
2005;20:452-6.
14. Gulian-Parades M.P, Campillo-Soto A, MartinLorenzo J.G, et al. Adult intussiseption.-14 case
reports and their outcomes.
15. Kaya O, Necipo¤lu G.E, Ergül Z, et al. ‹nce Barsa¤›n
neoplazileri.Turkish J of Surg 1997;13: 225-9.
16. Hozo I, Perkovic D, Grandic L, et al. Colonic lipoma
intussusception: a case report. Med Arh 2004;58:382-3.
17. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.
A comparison of laparoscopically assisted and open
colectomy for colon cancer. N Engl J Med
2004;350:2050-9.
18. Park KT, Kim SH, Sony TJ, et al. Laparoscopicassisted resection of ileal lipoma causing ileo-ileocolic intussusception. J Korean Med Sci 2001;16:119-22.
19. Hacham DJ, Saibil F, Wilson S, et al. Laparoscopic
management of intussusception caused by colonic
lipomata: a case report and review of the literature.
Surg Laparosc Endosc 1996;6:155-9.
© TKRCD 2012