04 - rasimenar.com

59
Bölüm 4
ÖKSÜRÜK
Prof. Dr. Sabriye DEM‹RC‹
Solunum sistemine ait hastal›klarda en s›k
görülen semptom öksürüktür. Öksürük çok
önemli bir semptom olabildi¤i gibi geçici de
olabilir. Öksürük akci¤erleri aspirasyona karfl› koruyan ve havayolu içindeki sekresyonlar› ve çeflitli oluflumlar› yukar›ya a¤›za do¤ru
ilerleten hareketin patlay›c› bir ekspirasyonudur. Larenx, trakea ve ikinci dallanma bronfl
mukozas›n›n herhangi bir yerindeki reseptörlerin uyar›lmas› ile ortaya ç›kan ve daima yararl› bir refleks hareketidir. Daha az s›kl›kta
d›fl kula¤›n içindeki t›kaçlar ve plevra inflamasyonu sonucu da öksürük olabilir.
Öksürü¤ü oluflturan uyaranlar oldukça
farkl›d›r. Bunlar eksojen kaynakl› olabildi¤i
gibi endojen bir nedenle de öksürü¤ü yol
açabilir. Eksojen olanlar solunan tahrifl edici
tozlar, duman, yabanc› maddeler, afl›r› s›cak
veya so¤uk havad›r. Endojen olanlar ise havayollar›ndaki mukus, cerahat, kan, havayolu ve akci¤er parenkiminin inflamatuar eksüdalar›, havayollar›ndaki bir oluflum veya
bronfl duvar›na d›flardan bask› da öksürü¤e
yol açabilir.
‹nsanlar isteyerek öksürebilirler ama daha
s›k görüleni istem d›fl› öksürüktür. ‹stem d›fl›
öksürü¤ün kontrol alt›na al›nmak istenmesi
ile de öksürük oluflabilir. Bafll›ca üç türden
uyaran istem d›fl› öksürük nedenidir; mekanik, inflamatuar ve psikolojik nedenler.
Mekanik nedenler, duman, toz gibi tahrifl
edici etkenlerin solunmas›ndan akci¤er fibrozisi ve atelektazi gibi hava yolu gerilimini art›ran nedenlere kadar genifl bir yalpaze oluflturabilirler.
Sigara içenlerde solunan parçac›klara ve
dumana özellikle bir duyarl›k vard›r. Çünkü
öncesinde kronik larenjit, farenjit ve trakeobronflit gibi kronik bir inflamasyon bulunmaktad›r. Öksürük daha çok organik bir hastal›¤›
düflündürmekle beraber anksiyete ile birlikte
oldu¤unda psikolojik etkenler sorumlu olabilir. Bazen de psikolojik etkiler organik nedenlerle oluflan öksürü¤ü art›rabilir.
Etyoloji;
Öksürü¤ün yeri ve önemi birlikte oldu¤u
di¤er semptom ve belirtilerle belirlenebilir.
Akut trakeit nedeni ile oluflan öksürük retros-
60
Temel Kardiyoloji
ternal yanma ile, akut larenjit ise genellikle
ses k›s›kl›¤› ve bazen de bo¤az a¤r›s› ile birliktedir. Trakeobronflit ve larenjitte oldu¤u gibi lober pnömoni, bronkopnömoni, mikoplazma ve viral pnömoniler de öksürü¤e yol
açabilen akut inflamasyonlard›r. Böyle akut
infeksiyonlar kronik bronflitin akut alevlenmelerinde öksürü¤ün fliddetini ve s›kl›¤›n› art›rabilirler ve beraberinde mukoid bir balgam
vard›r. Akut infeksiyonlar kuru bir öksürükle
bafllamaktad›rlar. Bo¤az a¤r›s›, halsizlik, terleme ve atefl gibi, üst solunum yolu infeksiyonu belirtilerine bir süre sonra balgam ç›karma eklenebilir. Ast›m›n akut alevlenmelerinde ise öksürük ile birlikte wheezing (›sl›kla soluma) duyulmaktad›r. Sigara içenlerde
bronfllar devaml› bir tahrifl alt›nda olduklar›
için balgamla birlikte olmayan kuru öksürük
akut bir infeksiyonun bafllamas› ile ciddi bu
trakeobronfliyal veya pulmoner infeksiyona
dönüflebilir ve bol balgam ç›karma bafllar,
öksürü¤ün do¤as›nda de¤ifliklik olabilir.
Kronik bronflit, bronflektazi, tuberkuloz ve
mantar infeksiyonlar› gibi akci¤erin kronik
infeksiyon hastal›klar›nda öksürük hemen
daima balgam ç›karma ile birliktedir. Öksürük ve balgam ç›karma bütün gün ve gece
devam edebilir.
Akci¤erin çeflitli habis hastal›klar›nda da
öksürük bulunabilir ve bu durum s›kl›kla kilo kayb› gibi di¤er sistemik bulgularla birliktedir. Endobronfliyal bir tümörün oluflturdu¤u kronik öksürük akci¤er radyografisi ve
bronkoskopik görüntü verirler. Trakea ve
bronfllar›n herhangi bir tümörle d›fltan bas›s›
veya büyümüfl peribronfliyal bir lenf bezinin
bas›s›n›n bronfllarda bas›nca ve gerilime yol
açmas› da öksürü¤e neden olabilir.
Öksürük genel olarak solunum yollar›n›n
sorunlar›na ait bir semptom olmakla birlikte
kardiyovasküler hastal›klarda da öksürük
s›kl›klar görülebilir. Balgamla birlikte olmayan kuru öksürük pulmoner venöz bas›nç art›fl›n›n erken bir belirtisi olabilir. Bu erken belirti bulunmad›¤›nda öksürük beklenmeyen
bir kalp yetersizli¤inin bulgusu olabilir. Yatar
durumda ve nefes darl›¤›n›n artmas› ile öksürük de artabilir. Kalp hastal›¤› ilerledikçe halsizlik ve zay›flama da öksürü¤e kat›labilir ve
hasta günlük etkinliklerini yapabilmekte güçlük çekmeye bafllar. Konjestif kalp yetmezli¤inde öksürük interstiyel ve peribronfliyal
ödem sonucunda oldu¤u san›lmaktad›r.
Öksürük ve Balgam Ç›karan
Hastaya Yaklafl›m:
Öksürük solunum yollar›nda mekanik, termal veya kimyasal uyaranlar›n afferent reseptörlere etkisi ile oluflan önemli bir pulmoner
savunma mekanizmas›d›r. Mukosilier temizlenmenin kayboldu¤u kronik bronflitte oldu¤u gibi di¤er savunma mekanizmalar›n›n
kayboldu¤u durumlarda önemi daha da artmaktad›r. Öksüren hastan›n anamnezi ve fizik muayenesi ayr›nt›l› olarak al›nmal›d›r.
Öksürükle birlikte sigara içme hikayesi, öksürü¤ün fliddeti, süresi, öksürü¤ün varsa bafllatan, a¤›rlaflt›ran ve hafifleten nedenleri
aranmal›d›r. Beraberinde sinüzit, rinit, geniz
ak›nt›s›, gö¤üste yanma, ses k›s›kl›¤› olup olmad›¤› belirlenmelidir. Öksürükle birlikte
balgam ç›karma çok önemlidir. Öksürük kuru veya balgam ç›karmakla birlikte olabilir.
Balgam daima öksürükle ç›kar›l›r ve balgam›n özellikleri ayr›nt›lar› ile ö¤renilmelidir.
Bunlar;
1. Balgam›n miktar›; tayin edilmesi kolay de¤ildir çünkü çok zaman yutulabilir,
toplan›p ölçülebilirse hastal›¤›n tan›s› için de¤erli bilgilar verebilir.
2. Balgam›n karakteri; balgam seröz,
Öksürük
mukoid, pürulan veya mukopürulan olabilir.
Seröz balgam akut pulmoner ödemde görülür, temiz, berrak bir s›v› görünümünde veya
köpüklü olabilir. Mukoid balgam kronik
bronflitte görülür, fleffaft›r, gri, beyaz bir balgamd›r. Purulan ve mukopurulan balgam ise
sar› ve yeflil renktedir ve akci¤er enfeksiyonlar›nda görülür.
3. Balgam›n yo¤unlu¤u; mukoid balgam
purulan olandan daha yo¤undur ve daha zor
ç›kar›l›r. Seroz balgam›n yo¤unlu¤u düflüktür, su gibidir.
4. Balgam›n tat ve kokusu; hasta bunu
kötü bir balgam ç›kar›lmas› olarak tan›mlar.
De¤iflik bir tat ve kötü bir koku duyuyor olabilir.
Yo¤un, renksiz veya purulan ve bol miktarda balgam bronflektazi, akci¤er absesi,
akut bronflit ve pnömonilerde bulunabilir.
Purulan ve mikopurulan balgam ç›karmakla
birlikte olan öksürük trakeobronfliyal ve pulmoner infeksiyonlar›n güvenilir bir bulgusudur. Pasl› balgam kan›n sar›ya dönmesi ile
birlikte olan purulan balgamd›r ve pnömokok pnömonisinin bulgusudur. Kötü kokulu
purulan balgam anaerobik infeksiyon bulgusudur ve akci¤er absesinde görülür.
Kronik bronflit; pefl pefle gelen en az iki
y›lda, her y›l›n üç ay›n›n ço¤u gününde öksürük ve balgam ç›karman›n oldu¤u klinik
bir tan›mlamad›r. Burada balgam non-infeksiyöz görünümde yani mukoid karakterdedir.
Akci¤er absesinde, kronik bronflitte, bronflektazide, geniz ak›nt›s›nda, özofageal reflüde,
endobronfliyal tömürlerde hasta pozisyonunu
de¤ifltirdikçe öksürük ve balgam ç›karma art›p azabilir. Geceleri artan öksürükte ast›m,
geniz ak›nt›s› ve özofageal reflü düflünülmelidir. Hastan›n ilaç anamnezi al›nmal›d›r.
Özellikle ACE inhibitörlerinin öksürük yapabilen yan etkileri unutulmamal›d›r.
61
Öksürü¤ün Mekanizmas›:
Öksürük h›zl› bir inspirasyonla bafllar, hemen ard›ndan glottis kapan›r, kar›n ve toraks›n ekspiratuar adaleleri kas›l›r, plevral ve intrapulmoner bas›nç birden artar, glottis aniden aç›l›r ve bu anda hava a¤›zda patlar. S›kl›kla 100-200 mmHg’yi aflan toraks içi bas›nç
art›fl› havayollar› boyunca hava ak›m›n› art›r›r
ve sorumlu tanecikler h›zla ileriye at›l›r ve
trakeobronfliyal duvar›n ve yak›n›ndaki parenkimin ve havayolu sekresyonunun titreflime geçmesi öksürük sesini oluflturmaktad›r.
Öksürü¤ün afferent uyaranlar› iritan reseptörlerden kaynaklan›r ve bunlar vagus,
glossofarengeal, trigeminus ve frenik sinirlerle merkeze tafl›n›r. ‹dyopatik, devaml› balgamla birlikte olmayan öksü¤ün bulundu¤u
hastalarda havayollar›ndaki afferent sinirlerin
içlerinde depolad›klar› nöropeptitler nedeni
ile duyarl›klar›n›n artt›¤› düflünülmektedir.
Vagus siniri sadece larenx, trakea ve
bronfllardan de¤il ayn› zamanda plevra ve
mide’den de impulslar tafl›maktad›rlar. Havayollar›ndaki reseptörler larenx’de çok yo¤undur, yo¤unluklar› iletici havayollar›nda azal›r
ve distal havayollar›nda bulunmazlar. Glossofarengeal sinir farenksdeki, trigeminal sinir
burun ve paranasal sinüslerdeki ve frenik sinirde perikard ve diafragmadaki uyar›lar› tafl›maktad›rlar. Çok daha uzun olmakla beraber motor sinirler sadece kranial ve frenik sinirleri de¤il ayn› zamanda gö¤üs kafesi kaslar›n›n ve yard›mc› solunum kaslar›n sinirlerini de kapsamaktad›rlar.
Öksürük mekanizmas›n›n bir bölümü olan
toraks içi bas›nç art›fl›n›n dolafl›ma etkisi
önemlidir. Toraks içi bas›nc›n artmas› ile birlikte eflit miktarda vasküler (ve serebrospinal
s›v›) bas›nçda da artmaya neden oldu¤u için
kalbin, akci¤erlerin ve di¤er hayati organlar›n
damarlar›nda gerilim bas›nc›nda de¤ifliklik
oluflmaz. Böylece transmural bas›nçta büyük
62
Temel Kardiyoloji
de¤ifliklikler sonucu görülebilecek kötü sonuçlar ortaya ç›kmaz.
Toraks içi bas›nc›n artmas›na, sistemik arter ve venlerde refleks vazodilatasyon efllik
etmektedir. Bu iki etki birlikte kalp debisinin
azalmas›na katk›da bulunurlar. Kor pulmonale ve sa¤ kalp yetersizli¤i olan hastalarda öksürük sistemik venöz dönüfle engel olarak
kalbin yükünü azaltmakta ve at›m hacmini
düzeltmektedirler.
Öksürük Sonras› Senkop:
Önceleri bir tür epilepsi veya larengeal bir
refleks sonucunda oldu¤u düflünülmekte idi.
fiimdi normal kiflilerde oldu¤u gibi öksürükle toraks içi bas›nc›n artmas› sonucu oldu¤u
düflünülmektedir. Bununla birlikte öksürük
senkobu olan hastalar muhtemelen normal
kimselerden daha güçlü ve daha uzun süreli
öksürmektedirler. Senkop genellikle öksürük
nöbetlerinin bafllamas›ndan birkaç saniye
sonra ortaya ç›kmakta ve öksürük durdu¤unda da sonlanmaktad›r. Hasta düflmedikçe ve
bay›lma esnas›nda yaralanmad›kça hiçbir iz
kalmadan fluurlu duruma dönebilir. Öksürük
senkobu hemen daima erkeklerde görülmektedir. Bunun nedeni muhtemelen erkeklerde
toraks içi negatif bas›nc›n kad›nlardan daha
yüksek olmas› ve kalp debisindeki azalman›n
erkeklerde daha derin olmas›d›r. Bu tip bir
bay›lman›n dikey pozisyondan çok s›rtüstü
yatanlarda olmas›n›n nedeni bilinmiyor ancak böyle olmas› öksürük senkobunda kalp
debisinden fazla serebral kan ak›m›n›n azalmas›ndan etkilendi¤ini yans›tmaktad›r.
Öksürü¤ün Tedavisi:
Öksürü¤ün tedavisi öksürü¤ü bafllatan ve
as›l oluflturan nedene ba¤l›d›r. Buna göre özgün tedavi bafllanabilir. Sigara içme ve ACE
inhibitörü ilaçlar gibi d›flardan al›nan bir ne-
den varsa giderilmelidir. Geniz ak›nt›s› ve
gastroözofageal reflü tedavi edilmelidir. Di¤er önemli tedaviler ise spesifik ve kardiyovasküler hastal›klar›n tedavisini gerektirmektedir. Reversibl havayolu obstrüksiyonlar›n
da bronkodilatörler ve inflamatuar bronfl hastal›klar›nda inhaler steroidler öksürü¤ün tedavisinde yararl›d›r. Bronflektazilerde ilaçlarla tedavinin yan›nda gö¤üs fizyoterapisi hastadaki sekresyonlar›n temizlenmesini kolaylaflt›rabilir.
Öksürü¤ün nedeni bulunmad›¤›nda ve
spesifik tedavinin mümkün olmad›¤› durumlarda veya öksürük hastay› çok rahats›z etti¤inde öksürük merkezinin efli¤ini ve duyarl›¤›n› art›ran codein veya dextromethorphon
gibi narkotik olmayan öksürük kesici ilaçlar
kullan›labilir.
HEMOPT‹Z‹
Öksürükle birlikte solunum yollar›ndan
kan gelmesidir. Balgamda çok ince çizgiler
fleklinde kan bulunmas›ndan büyük miktarda
sadece kan›n öksürükle ç›kar›lmas›na kadar
oldukça genifl bir yelpaze gösterebilir. Hemoptizi aç›k pembe renkten koyu k›rm›z›ya
kadar de¤iflik renklerde olabilir. Köpüklü veya balgamla kar›fl›k görülebilir. Massif hemoptizi 24 saat içinde 100 ile 600 ml kanama
olmas›d›r ancak kanaman›n miktar›n› belirlemek çok zaman kolay de¤ildir. Az bir miktarda bile olsa kanama korkutucu bir semptomdur ve bronfl karsinomu gibi oldukça ciddi
bir hastal›¤›n bulgusu olabilir. Massif hemoptizi ise hayat tehdit eden bir sorundur ve büyük miktarda kan›n havayollar› ve alveolleri
doldurmas› ile hasta bo¤ulabilir. Hemoptizinin süresinin ve hangi s›kl›kta oldu¤unu belirlenmesi hastal›¤›n tan›s›nda yard›mc› olabilir.
Öksürük
Etyoloji:
Hemoptizinin etyolojisinin belirlenmesinde
nereden kaynakland›¤›n›n bulunmas› önemlidir. En s›k kanama yeri havayollar›d›r. Trakeobronfliyal a¤ac›n kanamalar› bronflit ve bronflektazi sonucudur. Bronfl karsinomu, endobronfliyal metastatik karsinomlar ve karsinoid
tümör solunum sisteminin habis tümörleri sonucu görülen hemoptizilerin nedenleridir. Akci¤er parankimi kanamalar› pnömoni, akci¤er
absesi ve tuberküloz gibi lokal kaynakl› olabilece¤i gibi koagulopatilerde ve Goodpasture
sendromunda oldu¤u gibi diffuz nedenle de
hemoptizi görülebilir. Pulmoner damar hastal›klar›nda oluflan hemoptiziler ya pulmoner
infarktüsdeki oldu¤u gibi pulmoner arteryel
kaynakl› veya mitral stenozu veya sol ventrikül yetmezli¤i gibi pulmoner venöz ve kapiller bas›nç artmas› sonucu görülebilir.
Hemoptizi düflünüldü¤ünde kanaman›n
solunum kaynakl› oldu¤undan emin olunmal›d›r. Kanama daha çok ana bronfllar ve akci¤erlerden gelmekle beraber burun ve bo¤azdan da gelebilir. Kulak, burun, bo¤az muayenesi yap›lmal›d›r. Hemoptizi ile hematemezi
ay›rdetmek kolayd›r. Sindirim sistemi kanamalar› kusma ile geldi¤i gibi gastrointestinal
hastal›klarda asid PH daki kanama, koyu
renklidir. Kanaman›n solunum sistemi kaynakl› oldu¤u belirlendikten sonra kanama
yerinin bulunmas› için gö¤üs radyografisi
çok önemlidir. Akci¤er radyografisinde bronfliyal tümörler, bronflektazi, fokal ve diffüz
akci¤er lezyonlar› görülebilir. Hemoptizinin
aç›klanmas› için toraks›n bilgisayarl› tomografisi ve bronkoskopik incelemeler hemen
daima gereklidir.
Hemoptizinin Tedavisi:
Hemoptizi tedavisi, kanaman›n fliddetine,
kanaman›n nedenine ve hastan›n genel durumuna uygun bir flekilde yap›lmal›d›r.
63
Tedavinin üç amac› olmal›d›r;
1. Hastan›n bo¤ulmas›n› önlemek.
2. Kanamay› durdurmak.
3. Kanaman›n nedeni bulunarak giderilmesini
sa¤lamak.
Hemoptizi tedavisi hemoptizinin miktar›
ile do¤rudan ilgilidir. Massif olmayan hemoptizide hemoptizi nedeni bulunarak tedavisi
yeterlidir. Massif hemoptizide ise kanaman›n
fazlal›¤› yan›nda hastan›n solunum yede¤i de
az oldu¤unda kanaman›n acil tedavisi gereklidir. Kanaman›n kontrolü için bronkoskopi
yap›lmas› ilk önce yap›lmas› gereken önemli
bir ifllemdir. Bronkoskopi ile kan›n aspirasyonu, bronfllar› aç›k tutabilir. Ancak kanaman›n yerini tespit etmek kolay de¤ildir. Acilen
entübasyon yap›lmal›, hastan›n sedasyonu ve
solunumunun devaml›l›¤› sa¤lanmal›d›r. Kanaman›n yeri bulundu¤unda tamponad balonu ile kanama durdurulabilir. Kanaman›n
geldi¤i taraf bronflu tespit edilirse di¤er taraf
bronfllar›ndan ay›rmak için selektif entübasyon uygulanabilir.
Bu tedavilerden yan›t al›namayan hemoptizide bronfliyal veya di¤er kollateral damarlar›n arteriografisi ve embolizasyonu denenebilir. Bu tedavilerle bronfl kanamalar›n›n durdurulabildi¤i hastalar akci¤er rezeksiyonundan korundu¤u gibi tekrarlayan ve direnen
hemoptizilerde kanaman›n uzun süreli kontrolü sa¤lanabilir.
Kanayan bölgenin cerrahi olarak rezeksiyonu kanayan bölgenin tam olarak belirlenmesini ve hastan›n genel durumunun böyle
bir operasyona uygun olmas›n› gerektirmektedir.
KAYNAKLAR:
1. Irwin RS, Madison J.M:The diagnosis and treatment of cough. N. Engl. J. Med 2000; 343:
1715
64
Temel Kardiyoloji
2. Widdicombe J:Cough. Texbook of Respiratory Medicine; 3d ed. 2000:553-566
3. Fishman AP:Approach to the patient with
respiratory symptoms:Cough and hemoptysis. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 d. 1998:376-382
4. Hirsberg B et al:Hemoptysis:Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997-112:440
5. Stewen E. Weinberger. Cough and Hemoptysis Harrison’s Principles of. Internal Medicine
16 th Ed. 2005: 205-209
6. Gerard M. Turino:Cough with and without
sputum and hemoptysis Cecil Texbook of
Medicine. 22nd Ed. 2004:493-495
7. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis:assessment and management. Clin Chest
Med 1994; 15:147
8. O’Neil KM, Lazarus AA. Hemoptysis:an indication for bronchoscopy. Arch Intern Med
1991; 151:171
9. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992; 13:69
10. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax.1990; 45:425
11. Irwin RS, Carley FJ. The treatment of cough:a
comprehensive review. Chest 1991; 99:1477
12. Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin
North Am 1995; 79:361
13. Colice GL. Detecting Lung Cancer. As a cause of hemoptysis in patients with normal.
chest radiograph bronchoscopy versus CT.
Chest 1997; 111:877