Lucky 2012 Seker - Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi

Bir Dişi Köpekte Vaginal Hiperplazi ve İdrar Kesesinin Perineal Hernisi ile Komplike Güç Doğum Vakası Dilan ŞEKER, Eren KUTER, Metin PEKAĞIRBAŞ ÖZET Perineal hernia genellikle orta yaş ve üzeri köpeklerde görülüp, tek veya çift taraflı olarak şekillenebilmektedir. Perineal hernia’ya predispoze ırklar; Boston Terrier, Rough Collie, Boxer, Pekingese olarak sıralayabilmekteyiz. Bağırsak, idrar kesesi, omentum ve prostat fıtıklaşan organlar arasında yer almaktadır. Perineumdaki yırtıktan çıkan organlar deri altında toplanır. Anüsün sol veya sağ tarafında bazen her iki tarafta birden şişkinlikler oluşabilir. Vaginal hiperplazi ise, dişi köpeklerde ödemli vagina dokusunun, vagina lumeninin içerisinden ve sıklıkla vulva dudaklarının arasından geçerek dışarıya doğru genişlemesidir. Sunulan vaka takdimi iki gündür süregelen güç doğum şikayeti ile Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı Küçük Hayvan Kliniği’ne başvuruda bulunan 2 yaşlı, 28 kg canlı ağırlığındaki dişi Rottweiller ırkı bir köpeğe aittir. Yapılan muayene sonrasında hayvanda perineal herni ve vaginal hiperplazi tespit edildi. Ayrıca hayvanın gebeliğinin son döneminde olduğu ve doğumun başladığı tespit edildi. Operatif sağaltımın uygun seçim olduğuna karar verildi. Gerekli cerrahi müdahaleler yapıldıktan sonra hasta postoperatif 10. günde taburcu edildi. 1 GİRİŞ Pelvik çıkışı kapatan ve ürogenital kanalı çevreleyen bölgeye perineum adı verilir. Hernia; karın içi organların, karın duvarında ya da vücudun diğer bir boşluğunda oluşan zayıf bir alanda dışarı çıkması ile anatomik yapının bozulması olarak tanımlanmaktadır. Hernia’da doku veya organların normal yerinden başka bir alana yer değiştirmesi söz konusudur. Zayıf alanın oluşma nedeni doğmasal olabileceği gibi edinsel de olabilmektedir. Karın boşluğunda bulunan organların bölgedeki zayıf facia ve kaslar, doğmasal yatkınlık ve aşırı ıkınmalar sonucu pelvik diyafram ve rektum arasına fıtıklaşması ile perineal herni şekillenir. Perineal hernia tek veya çift taraflı oluşabilir ve genellikle orta yaş ve üzeri köpeklerde görülür. Perineal hernia’ya; Boston Terrier, Rough Collie, Boxer, Pekingese gibi ırklar predispozedir. Fıtıklaşan organlar genellikle bağırsak, idrar kesesi, omentum ve prostattır. Perineumdaki yırtıktan çıkan organlar deri altında toplanır. Anüsün sol veya sağ tarafında bazen her iki tarafta birden şişkinlikler oluşabilir. Anüs içeri gömülmüş gibi görüntü oluşturur. Hastanın oturması ve kalkması ağrılıdır. Fıtıklı bölgeye müdahale edilmesine izin vermez. Müdahalede gecikme durumunda kitle büyüme eğilimi gösterebilmektedir. Operasyon, şişkinliğin giderilmesi ve iç organların yerine yerleştirilerek kasların onarılması amacını taşımaktadır. Olgunun tedavisinde operasyondan başka çözüm yoktur. İdrar kesesi retroflexiyonunun köpeklerde görülme sıklığı %20‐25 olarak saptanmıştır. Günümüze kadar kısırlaştırılmış ve gebe köpeklerde az sayıda vaka tespit edilmiştir. Gebelik ya da güç doğumla bağlantılı bir durum rapor edilmemiştir. 2 Vaginal hiperplazi; dişi köpeklerde ödemli vagina dokusunun, vagina lumeninin içerisinden ve sıklıkla vulva dudaklarının arasından geçerek dışarıya doğru genişlemesidir. Vaginal hiperplazinin üç tipi vardır: TİP1: Vaginal tabanın hafif eversiyonu, vulva boyunca protrüzyon eşlik etmez. TİP2: Vaginal dokunun vulva ağzından prolabe olması. TİP3: Tüm vaginal duvarın ve prolabe olmuş dokunun önünde gözüken üretral açıklığın da dâhil olduğu şekilli eversiyon. Tip1 ve tip 2 de lumen prolapsusunun arkasında yerleşir. Tip 3 de ise prolapsusun merkezinde yerleşmiş lumen; diğer tüm tiplerde üretral açıklık prolapsusun önünde yerleşmiştir. Şiddetli vaginal prolapsus, üretrayı etkileyerek ürinasyonu engeller. Proöstrus ve östrus sırasında vaginal mukozanın östrojene aşırı yanıtı sonucu prolapsus şekillenir. İsmine rağmen, histopatolojik değişiklikler hiperplazi veya hipertrofiden çok ödem ile karakterizedir. Predispoze ırklar Labrador, Chesapeake Bay Retrievers, Boxer, Bulldog, Mastiff, German Shepheard olarak belirtilmektedir. VAKA TAKDİMİ İki yaşlı, 28 kg canlı ağırlığındaki dişi Rottweiller, iki gündür süren güç doğum şikayeti ile 13.02.2012 tarihinde Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı Küçük Hayvan Kliniği’ne başvuruda bulundu. 3 Alınan anamneze göre, köpeğin ilk gebeliği olup erkek köpeğin Sivas Kangalı olduğu bilgisine ulaşıldı. Ayrıca östrus süresince 10 cm’den daha büyük bir kitlenin vulva dudakları arasından dışarıya çıkmış şekilde görüldüğü fakat östrus bitimini izleyen 10 günlük süreç içerisinde bu kitlenin küçüldüğü öğrenildi. Ancak kliniğe başvurulduğu sırada vulva dudakları arasındaki kitle gözle görülebilir bir durumdaydı. Genel durum bozukluğunun ise 2 gün önce başladığı bildirildi. Klinik muayenede genel durum bozukluğu, fekal tenesmus, disüri, perineal şişlik, vaginal hiperplazi ve prolapsus saptanmıştır. Rektal sıcaklık 37.8°C, kalp 68 atım/dk, solunum normal olarak kaydedilmiştir. Perineal şişkinliği olan köpekte yuvarlak şekilli kitle gözlemlenmiştir (Şekil 1.). Kitlenin bir kısmının dorsal vagina duvarındaki yırtıktan dışarıya çıkmış olduğu ve diğer kısmının da ventral vagina tabanında olduğu belirlendi. Kitlenin dorsal lokasyonu sebebi ile vaginoskopik muayene mümkün olmadı. Şekil 1. Operasyon öncesi klinik muayene sırasında alınan görüntüler. 4 Abdominal ultrasonografide, 5MHz konveks problu Piemedical Falco 100 scanner (Maastricht,Hollanda) kullanılarak gebelik ve yavru canlılığı doğrulandı. Fötal kalp hızı M mod ultrasonografi kullanılarak iki yavruda sıra ile 164 atım/dk ve 182 atım/dk olduğu tespit edildi (Şekil 2.; Şekil 3.). Bu veriler sayesinde yavrularda fötal stresin varlığı belirlendi ve doğum mekanizmasının başladığı düşünüldü. Perineal bölgedeki kitleden dolayı doğum şekillenemeyeceği için acil müdahele edilmesi gerektiği kanısına varıldı. Şekil 2. Fötüslara ait ultrasonografik görüntüler 5 Şekil 3. Abdominal ultrasonografi sırasında fötal yaş tayini. Abdominal ultrasonografide idrar kesesi anatomik konumunda görüntülenemedi. Dorsal lokasyondaki kitlenin ultrasonografisinde anekoik sıvı birikimine rastlandı (Şekil 4.) Şekil 4. Perineal bölgeye idrar kesesine(sağ) ait ultrasonografik görüntüler 6 Rutin biyokimyasal ve hematolojik testler için kan örnekleri alındı. Yapılan analizlerin sonuçları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. ARANAN
DEĞER
REFERANS
WBC
14.37
[ 6.00 – 17.00 ]
LYM
1.73
[ 1.00 –
4.80 ]
MONO
1.07
[ 0.20 –
1.50 ]
GRA
11.56
[ 3.00 – 12.00 ]
LY%
12.1
[ 12.00 – 30.00 ]
MONO%
7.5
[ 3.00 – 10.00 ]
GRA %
80.4
[ 62.00 – 87.00 ]
RBC
4.9
[ 5.50 – 8.50 ]
HGB
10.6
[ 12.00 – 18.00 ]
HCT
34.38
[ 37.00 – 55.00 ]
MCV
70
[ 60 – 77 ]
MCH
21.5
[ 19.5 –
MCHC
30.7
[ 31.00 – 34.00 ]
RDWc
15.9
PLT
430
PCT
0.41
MPV
9.6
PDWc
36.6
24.5 ]
[ 200 – 500 ]
[ 3.9 – 11.1 ]
SERUM BİYOKİMYA
GLİKOZ(mg/dl)
123.9
[ 65.0 – 118.0 ]
ÜRE (mg/dl)
306.8
[ 15.0 –
KREATİNİN (mg/dl)
3.97
[
0.5 –
1.5 ]
ÜRİK ASİT (mg/dl)
-
[
0.9 –
2.5 ]
ALBUMİN( g/dl)
-
[
3.1 –
4.0 ]
ALP (IU/L)
56.2
[ 20.0 – 156.0 ]
ALT (IU/L)
28.4
[ 21.0 – 102.0 ]
7 59.9 ]
Sağaltım için en uygun seçeneğin operasyon olduğuna karar verildi. PERİNEAL HERNİA OPERASYONU ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Öncellikle hastanın genel durumu düzeltilmelidir. Bağırsak ve idrar kesesi gibi organların fıtıklaştığı ve boğulduğu durumlarda hastanın hayatı tehlikede olduğu için acil operasyon yapılması gerekebilir. Perineal fıtıklar anal kese yangıları veya tümörleri ile karışabilir. Bu nedenle dikkatli bir tanı yapılmalı ve gerekirse diğer tanı araçlarından faydalanılmalıdır. SAĞALTIM Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı Küçük Hayvan Kliniği’nin rutin operasyona hazırlık uygulaması olarak canlı ağırlık ölçümü yapılarak damar yolu açıldı. Anesteziyi indüklemek amacı ile preanestezik olarak 6mg/kg’dan doze edilen Propofol (Pofol, 10 mg/ml) iv olarak enjekte edildi. İndüksiyon sağlandıktan sonra 8 numara endotrakeal tüp kullanılarak entübe edildip, İsoflurane ile inhalasyon anestezisine devam edildi. Operasyon süresince solunum hızı, kalp atım sayısı ve vücut sıcaklığı takip edildi. Standart orta hat laparatomisine uygun olarak kostaların altından pubise kadar olan bölge traş edildi. Operasyon bölgesinin alkol ve batikon uygulamaları ile asepsi sağlandı (Şekil 5.). Laparatomik tekniğe uygun olarak göbek deliğinin 1 cm gerisinden kaudale doğru median hat üzerine 8 cm uzunluğunda deri, deri altı bağdoku, kas katmanları ve peritona ensizyon yapılarak abdominal boşluğa ulaşıldı. 8 Şekil 5. Operasyona hazırlık aşaması. Operasyon öncesi yapılan ultrasonografide yavrularda canlılık tespit edildiğinden dolayı, öncelikli olarak histeretomi uygulanmasına karar verildi. Karın boşluğunda uterusa ulaşılarak korpus uteri bifurcatio bölgesine yakın 1’er cm lateralinden cornu uterilere 2’şer cm’lik ensizyon yapılarak yavrular dışarı alınıp reanimasyon sağlandı (Şekil 6.). Prolapsus vagina olgularında ovariohisterektomi uygulamasının endike olmasından dolayı uterus ve ovaryumların uzaklaştırılmasına karar verildi. Her iki ovaryum ve kornu uteri bölgelerine uygulanan ligatürler sonrasında ovaryumlar ve kornu uteriler uzaklaştırılarak ovariohisterektomi işlemi gerçekleştirildi . Şekil 6. Histeretomi (sol) ve yavruların uzaklaştırılması (sağ). 9 İdrar kesesinin aşırı dolgunluğuna bağlı olarak fıtıklaştığı bölgeden anatomik pozisyonuna getirebilmek için öncelikle idrar kesesi hacmi küçültülmeye çalışıldı. Bunun için orifisium uretra eksternaya idrar sondası (Köpek idrar sondası 3,3* 130mm. Kruuse) yerleştirildi (Şekil 7.). Bu şekilde idrar kesesinden yaklaşık olarak 400 ml idrar uzaklaştırıldı. Sonrasında idrar kesesi anatomik pozisyonuna uygun şekilde yerleştirildi. İdrar kesesini anatomik yerine sabitlemek amacıyla herhangi bir dikiş uygulanması yapılmadı. Kanama olup olmadığı kontrol edilerek peritona usp: 2/0 emilebilir bir materyal (chromic catgut) ile dikiş atıldı. Karın kasları usp: 0 ve usp: 1 emilebilen dikiş materyali (poliglikolik asit, PGA) ile basit ayrı ve sürekli dikişlerle kapatıldıktan sonra usp: 0 polidioksanon kullanılarak kilitli Lambert ile yara dudakları birbirine yaklaştırıldı ve deriye usp: 1 emilemeyen bir materyal (ipek iplik) ile atılan basit ayrı dikişler ile işlem sonlandırıldı. Şekil 7. İdrar sondası uygulaması. Hastada mevcut olan vaginal hiperplazinin sağaltımı amacı ile yapılacak operasyon tekniğine uygun, vücudun kaudal kısmı yukarıda olacak şekilde masaya göğüs‐karın üzerine yatırıldı. Pelvisin cranialinden itibaren arka bacaklar masanın kenarından aşağıya sarkıtılarak iki yandan bağlandı (Şekil 8.a.). Öncelikle üretraya idrar sondası (Köpek idrar sondası 3,3* 10 130mm., Kruuse) uygulandı ve idrar kesesine kadar itilerek operasyon sırasında üretra’nın tespiti ve idrar çıkışı sağlandı. Dışarı sarkan mukoza kısmı iyice çekilerek kitlenin pelvise mümkün oldukça en yakın kısmından Folley kateteri (Rusch 100% Silicone 2‐Way Foley Catheter – 20 Fr ) ile garo uygulaması yapıldı. Dışarı sarkan mukoza kısmı mümkün olduğunca üst kısmından yanlara doğru giden ve ventralde birleşen çepeçevre bir ensizyon yapıldı. Hiperplazik kitle bir makas yardımı ile diseke edilip (Şekil8.b.) kanamalar hemostatik pens ve kompres ile kontrol edildi. Daha sonra ensizyon yarasının kenarları emilebilir bir materyal (0 numara choromic catgut) ile dikilerek birleştirildi. Şekil 8.a. Vaginal hiperplazi operasyonu öncesi ve b. Operasyonda uzaklaştırılan kitle. POSTOPERATİF BAKIM Operasyon sonrasında enfeksiyon proflaksisi amacıyla amoksisilin klavulonik asit kombinasyonu 20mg/kg dozunda 5 gün süreyle parenteral yolla uygulandı. Vaginal enfeksiyon oluşumu önlenmesi ve epitelizasyon sağlanması amacıyla, % 0.2 nitrofurazon pomad ve deksapantenol pomad uygulaması intravaginal olarak yapıldı. İki gün aralıklarla 11 laparotomi operasyonu yapılan bölgeye pansuman uygulanıp bandaj değiştirildi. On gün sonra dikişler alınıp taburcu edildi (Şekil 9.). Şekil 9. Hastanın dikişleri alındıktan sonraki görüntüsü. KAYNAKLAR ALAÇAM, E. (2008). Jinekolojik operasyonlar. In: Köpek ve Kedilerde Üreme Süreci ve Sorunları 1.Baskı Ed. Alaçam E. Medisan Yayınevi. Ankara, p: 149 – 160. CONCANNON P.W., ENGLAND E.,VERSTEGEN J. (2000). Canine Pregnancy: Predicting Parturition and Timing Events of Gestation . Recent Advances in Small Animal Reproduction. Erişim adresi: [http://hilltopanimalhospital.com/IVIS.pdf]. KALKAN, C., ALAÇAM, E. (1999). Jinekolojik Operasyonlar. In: Evcil Hayvanlarda Doğum ve İnfertilite , 2. baskı, Ed.: Alaçam, E. , Medisan Yayınevi. Ankara, p: 383 – 399. KUTZZLER, M.A., YEAGER, A.M., MOHAMMED. H.O., MEYERS‐VALLEN,N.V. (2003). Accuracy of canine parturition date prediction using fetal measurements obtained by ultrasonography. Theriogenology. p: 1309‐1317. LOPATE, C. (2008). Estimation of gestational age and assessment of canine fetal maturation using radiology and ultrasonography: A review. Theriogenology. p: 397‐402. 12 LUVON. G.C.,GRIONI A. (2000) . Determination of gestational age in medium and small size bitches using ultrasonographic fetal measurements. Journal of Small Animal Practce. p: 292‐
294. LUVONI, G.C., BECCAGLIA, M. (2006). The Prediction of Parturition Date in Canine Pregnancy. Reprod Dom Anim. p: 27‐32. NILES, J. D., WILLIAMS, J. M. (1999). Perineal hernia with bladder retroflexion in a female cocker spaniel . Journal of Small Animal Practice. p : 92‐94. 13