Interpersonal Psychotherapy (IPT) - Imdat Artan Sosyal Hizmet Uzmanı

1 of 12
03/04/2016
KİŞİLERARASI PSİKOTERAPİ
Bugünün konferansında kişilerarası terapide bazı anahtar kavramlara, terapistin ve müracaatçının rolüne, kişilerarası terapinin yapısı ve amaçlarına odaklanacağım – özellikle üzüntüye odaklanmayı, kişilerarası rol anlaşmazlığı, rol geçişi ve kişilerarası eksiklikler ve kişilerarası terapide kullanılan bazı tekniklere odaklanıyorum. Kişilerarası psikoterapi uygulamalarının kısa bir tartışması, güçlülükleri ve sınırlarını tartışma ile bitireceğim. IPT (kişilerarası psikoterapi) süresi sınırlı bir psikoterapidir ki 1970’lerde ve 80’lerde ayakta tedavi olarak yetişkinler için hafif veya ciddi psikotik olmayan tek kutuplu depresyon teşhisi almış kişilere yönelik geliştirilmiştir. Son 30 yıldan fazladır, birçok deneysel çalışma IPT www.psikososyalhizmet.com
2 of 12
03/04/2016
tedavisinin depresyon üzerinde etkisini göstermektedir. Her ne kadar yetişkinler için bireysel terapi olarak geliştirilmişse de, IPT ergenler ve daha yaşlılarla, distimiya (ürkeklik), bipolar bozukluk, bulumiya, anksiyete bozukluğu, ve çift danışmanlığında kullanmak için modifiye edilmiştir. IPT’nin kökleri psikodinamik teoriye dayanmaktadır, fakat sonradan kişilerarası işlevselliğin şu anda geliştirilmesine odaklanmasıyla farklılaşır. Bilişsel davranış terapi, yapısal mülakatlar ve değerlendirme araçları ile sınırlı zaman yaklaşımında benzeşmektedir, fakat bilişsel davranış terapisinden aynı zamanda bilişlere odaklanmak yerine müracaatçı etkisine ve daha çok destekleyici sosyal ağ gelişimine odaklanmaktadır. Halbuki nerdeyse bütün bilişsel davranış terapiler ev ödevini tedavinin bir standart parçalı olarak kullanır, gerçi Kısa ITP (ITP‐B) ev ödevini kullanır, düzenli ITP kullanmayabilir. Jonathan Singer: Bugün, Kişilerarası Psikoterapi hakkında konuşacağız, IPT olarak da adlandırılmaktadır, IPT sınırlı zaman psikoterapisidir ki 1970’ler ve 1980’lerde hafif ya da ciddi delüzyon olmayan depresyon teşhisi alan yetişkinlerin ayakta tedavisi için geliştirilmişti. Son 30 yıldan fazla zamandır birçok deneysel çalışmalar Kişilerarası Psikoterapinin depresyon tedavisindeki etkisini göstermiştir. Her ne kadar orijinalde yetişkinler için bireysel terapi olarak geliştirilmişse de, IPT adölesanlar ve daha yaşlı yetişkinler için bipolar bozukluklar, bulimia, postpartum depresyonu ve çift danışmanlığında kullanılmak üzere modifiye edilmiştir. IPT’nin kökleri psikodinamik teoridedir, fakat gerçekte ipuçlarını eşzamanlı bilişsel davranış yaklaşımlarından almaktadır bunda zaman sınırlıdır ve ev ödevi gibi teknikleri de kullanmaktadır, yapısal mülakatları kullanmaktadır ve aynı şekilde değerlendirme araçlarını kullanmaktadır. Bugünkü konferansta, IPT’nin temelini oluşturan anahtar kavramları, terapistin rolünü, müracaatçının rolünü, tedavinin yapısı ve hedeflerini ve IPT’de kullanılan bazı teknikleri tartışacağım. Modelin güçlülükleri ve sınırlılıklarını özetleyerek sonlandıracağım. IPT’nin güçlülüklerinden biri deneysel temelde geliştirilmesiydi. Epidemiyolojiksel araştırma 1970’ler ve 1980’lerde depresyondaki insanların kişilerarası anlaşmazlıklarda (depresyon seviyelerinin) en yüksek oranda olduğu fikrini desteklediği rapor edilmiştir ve depresyonun varlığı kişilerarası bağları aşındırmaktadır, dolayısıyla kişilerarası sorunlar kederli ruh hali ile bağlantılı olarak anlaşıldı ve depresyon kişilerarası işlevselliği bozmaktadır. IPT John Bowlby’nin çalışmasına dayanmaktadır ve diğer bağlanma teorisyenleri bunun modeline teorik destek sağlamaktadır. Onlar kişilerarası teoriye ve kısaca bağlanma teorisinin aynı zamanda Meyer ve Sullivan’ın çalışmalarına baktılar kişilerarası teori ve bağlanma teorisinin kendisi insan dışında gelişmiş memelilerde araştırmaya (maymunlar) dayanmaktadır ve Bowlby 1950’lerde gerçekten bağlanmanın nasıl açıklanacağını ve insan gelişiminde bağlanmanın amacının ne olduğunu araştırdı. Bowlby’nin teorisindeki temel varsayım şudur bağlanma biyolojik temelli bir sistemdir ki o çevre koşullarına karşı duyarlıdır ve gerçek yaşamda o şuna benzemektedir bir bebek biyolojik temelli dürtülere sahiptir, acıkır, uykuya ihtiyaç duyar, barınmaya ihtiyacı vardır, bu tür şeyler ve çevrelerinde bu ihtiyaçların doyuma ulaşmasına bakarlar. Şimdi, Bowlby’nin bazı ilk çalışmalarından haber vermek gerekirse bu, bebeklerin acı duydukları durumlar onları aktif olarak birincil bağlanma figürlerindeki konforu aramaya sevk edebilir. www.psikososyalhizmet.com
3 of 12
03/04/2016
Bu bağlanma figürüne cevap olarak sadece bebeğin fiziksel güvenliğini içermekle sınırlı kalmayabilir fakat zaman içinde bebeğin içsel güvenlik hissini de belirleyebilir çünkü bağlanma davranışının tek bir olaya ya da deneyime cevap vermek yerine zaman içinde gelişmesi farz edilmekteydi. Bağlanma teorisi bağlanma davranışının zaman içinde oldukça dengeli bir kişilik halini alabileceğini bildirmektedir. Bu sebepten ve karşıt olarak o günün inancında şiddetle muhafaza edilen, Bowlby ve çalışma arkadaşları ebeveyn ve çocuk arasında kurulan ve sürdürülen duygusal bağın hem arzulandığını ve hem de gelecekteki uyumun habercisi olacağını tartışmaktaydılar. Bağlanma teorisindeki en önemli gelişme bağlanma sistemlerinin belirgin şekilde organize tespit edilmesiydi. Ainswoth ve çalışma arkadaşları 1978’de yayınladıkları bir makalede bağlanma sisteminin organize edilmiş ilk üç ayırt edici özelliğini tespit ettiler ve bunlar güvenli, kaygılı ya da dirençli ve kaçınmalı bağlanma modelleriydi. Dördüncü bağlanma modeli, 1980’lerin ortalarında Main ve Solomon tarafından (1986) eklendi, düzensiz (disorganized) ya da şaşkın (disoriented) olarak adlandırılmaktaydı. Bağlanma teorisi sadece bebeklerin duygusal tepkilerini anlamada bir çerçeve sağlamaz, fakat aynı zamanda yetişkinlikte sevgiyi, yalnızlığı ve matemi de anlamak için bir çerçeve sağlar. Yetişkinlikteki bağlanma modelleri çalışma modellerinden doğrudan kaynağı tasavvur etmektir birinin çocukluğunun ilk yılında kendisi ve diğerleri hakkında geliştirdiği mental model olarak da bilinmektedir. Hazan ve Shaver, 1987’de bir makalede Aisworth’ün üç bağlanma modelinin yetişkinlik romantik ilişkilerine nasıl tercüme edileceğini tartıştılar ve bu tercümeler ilk boylamsal çalışmalara bağlanmaktaydı ki bu bağlanma modellerinin zaman içinde dengelendiğine dair kanıt sağlamaya ışık tutmaktaydı. IPT için diğer kuramsal dayanak kişilerarası teoridir. Kişilerarası kuramdaki fikirlerden biri insanların düşmanlık veya dostluğu, egemenlik ve boyun eğme boyutunda sürdürdükleridir. Ve dolayısı ile herhangi bir kişi daha başat ve dostça ya da daha başat ve düşmanca veya daha boyun eğen ve düşmanca veya daha boyun eğen ve dostça olabilir. Kuram aynı zamanda insanların bu dört çeyrekten herhangi birinde daha esnek veya daha katı olabileceklerini, dolayısıyla birisi bazı durumlarda başat olabilir, fakat diğerlerinde duruma bağlı olarak boyun eğen, dostça ya da düşmanca olabilir. Fakat bazı insanlar vardır ki düşmanlıkta ya da boyun eğmede nerdeyse her durumda kişilerarası ilişkilerde birincil modellerdir. O insanlar değişmez olarak kabul edileceklerdir. Böylece bağlanma kuramı ve kişilerarası kurama sahipsiniz. Her ikisi de sahip olduğumuz kişilerarası ilişkileri yaşamımızın erken evrelerinde geliştirdiğimizi ve bunun yaşam boyu sürdürüldüğünü öne sürmektedirler. Ve bu aslında kişilerarası terapi için psikodinamik temeldir. Epidemiyolojiksel ve deneysel veriler kuramsal gerekçeler gibi IPT geliştirmecilerini dört kişilerarası ilişki modelini tespit etmeye yöneltir ki bunlar depresyondaki insanlarla çalışırken en önemli iyileştirmedir. www.psikososyalhizmet.com
4 of 12
03/04/2016
Dört Kişilerarası İlişki Modeli Birincisi “matem” (yas)dır, ki aynı zamanda komplike kayıp olarak da ifade edilmektedir. Ve bu sorun alanında müracaatçının yaşamında önemli kişinin ölümü söz konusudur. İkinci kişilerarası ilişki modeli “kişilerarası rol çatışması” olarak adlandırıyorlar ve bu herhangi ilişkidir ki orada ilişkide karşılıklı olarak bir beklenti yoktur. Ve bu partnerler arasında olabilir ya da işçi ile patron arasında olabilir, bir ebeveynle bir çocuk arasında olabilir. Kişilerarası ilişki modelinin üçüncü türü “rol geçişleri” olarak adlandırılmaktadır ve bu müracaatçınızın yaşamında başlıca yaşam olaylarına odaklanır. Sonuncu kavram “kişilerarası yetersizlikler”dir. Bu hâlihazırda zor bir kategoridir. Bu uzun süreli kişilerarası sorunları yansıtmaktadır ve en kötü prognoza (teşhis) sahip olmayı tanımlar IPT’nin özet versiyonudur, kişilerarası yetersizlikler basitçe tespit edilemiyor çünkü dört ile sekiz oturumda uzun süreli kişilerarası sorunlar için tatmin edici çözümler mümkün olmamaktadır. Bu aynı zamanda müracaatçıda nelerin olduğuna dair diğer üç kategoriden hiçbirine dahil edilemediğinde bu kategori göz önüne alınmaktadır Anahtar Kavramlar IPT’nin diğer bazı anahtar kavramları ki medikal model “iyi”dir ve bunu söylüyorum çünkü sosyal hizmette bazı insanlar vardır ve bazı modeller, onlar medikal modeli önerirler, bu model müracaatçıları hastalar olarak desteklemektedir ve sorunları da patoloji olarak gerçekte bunun kendisi sorunludur, fakat IPT gerçekten medikal model iyi olarak görmektedir ve bunun nedeni hakkında birazdan biraz daha konuşacağız. Ruh hali yaşam olayları ile bağlantılı görülmektedir. Depresyon medikal hastalık olarak görülmektedir beraberinde kişilerarası tetikleyiciler ve sonuçları ile birlikte. Semptom düşürme, hâlihazırdaki kişilerarası işlevselliğe odaklaşma ile oluşacağı şeklinde anlaşılmaktadır. Dolayısıyla, tekrar, bu kişilerarası psikoterapinin eşzamanlı doğasıdır, kişilerarası modellerin geçmişte geliştirilmiş olmasına rağmen şimdiye odaklanmasının önemini anlama söz konusudur. Ve nihayet, IPT bir sınırlı zaman tedavisidir ve bunun için zaman sırırlı olmak (zamanı iyi kullanmak) değerlidir. Böylece, bir sınırlı zaman tedavisinde, hedefler uzun süreli terapiden farklıdır. Açık bir odaklanma vardır ve bu dört iyileştirme alanından biridir. Tedavi spesifik semptomları hedefler. Onun yapmadığı şey, karakter değişimini belirlemektir. Zaman da bir kaldıraç gücü olarak kullanılabilir. Ve bununla, demek istediğim şu ki müracaatçınız saatin tik taklarını duymalıdır bu müracaatçınızın kısa zaman periyodunda deşişim yapabilmesi için www.psikososyalhizmet.com
5 of 12
03/04/2016
motivatör olarak kullanılabilir. Bu uzun zamanlı tedaviye kıyaslandığında orada dış motivasyonlar nesnelerin ilerlemesini sağlamayabilir. Değerlendirme Yani, kişilerarası psikoterapide değerlendirme gerçekten önemlidir. Değerlendirme yapılandırılmıştır. Sistematiktir ve doğrudan müdahale ile bağlantılıdır. Kişilerarası psikoterapide, depresyona yönelten olayların zaman tünelini anlamaya başlıyorsunuz. Bir kişilerarası envanter kullanmanız kişilerarası modeli tespit etmenize yardım eder ki bu en önemlisi olabilir, 12 ile 16 oturumda tespit edilebilirdi. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği depresyonu teşhis için kullanılmamakla birlikte tedavide başlangıç aşamasında değerlendirmede kullanmak için önerilmekte Beck Depresyon ölçeği gibi aynı şekilde standartlaşmış ölçeklerdendir. Kişilerarası psikoterapide terapistin rolü aktif olmaktır. Bu süreçte terapist aktif katılımcıdır. Bu Freudiyan psikoanalizden farlıdır orada terapist boş bir yazı tahtasıydı ve orada yorumlayıcı ve uzman olmaktaydı, fakat gerçekte ilişkiye aktif olarak dahil olmamaktaydı. Terapist doğal bir figür değil, tekrar bu geleneksel Freudiyan psikoanalizden farklıdır. Terapist gerçekte müracaatçıya karşı önyargıya sahiptir ve bu bazı bilişsel terapilerden farklıdır örneğin Ellis’in rasyonel‐duygusal davranış terapisi ve o kesinlikle geleneksel alkol ve madde tedavisinden farklıdır, orada inkar ve yüzleşme duygusuyla kırılma vardır bu tipik olarak alışkanlıklarını (bağımlılıklarını) devam ettirmek için yanlış tanıtma, aldatma ve yalan söyleme alışkanlığı olan bir müracaatçı ile çalışırken gereklidir. Terapist müracaatçısını değerlendirmek ve DSM teşhisi yapmakla sorumludur. Ve nihayet, terapist tedaviyi tanımlar ve bununla demek istediğim terapist müracaatçıya ne tür kişilerarası ilişkilerine odaklaşacaklarını söyler. Şimdi, eğer müracaatçı aynı fikirde değilse, terapist bu sonucu değiştirir, fakat bu gerçekten Rogers’in birey‐merkezli yaklaşımından ya da varoluşçu yaklaşımdan farklıdır, bilirsiniz, diyebilir ki müracaatçıya ne üzerinde çalışacaklarını söylemek benim işim değil. Benim işim burada olmak ve bir çeşit tedavi sürecini anlamaktır, fakat müracaatçımın ne yapacağını anlamak değildir. Kişilerarası psikoterapide, her nasılsa sınırlı zamanlıdır. Çalışılması gereken spesifik şeyler vardır ve böylece terapist müracaatçı için onu tanımlamakla sorumludur ve bu tanımlamanın bir parçası olarak tedavide kendi rolünün ne olacağını bildirmektir. Onların rolü en önemlisi hasta rolü olmaktadır. Bazen bu şeker hastası kişi ile örneksenir. Yani, onlar profesyonel destek ve müdahale konumunda olma ihtiyacındadırlar. Kişilerarası psikoterapiye hızlı rehberde (In the Quick Guide to Interpersonal Psychotherapy) (Weissman, Markowitz, & Klerman, 2007), Weissman ve meslektaşları önermektedirler ki bir terapist müracaatçıya diyebilir “depresif hissettiğin için yapamayacağın şeyler varsa, bu bizim hatamız değil, siz hastasınız.” Bu Rogers’ın yaklaşımından çok çok farklıdır, fakat gerçekten kişilerarası psikoterapide medikal model yaklaşımının temelini oluşturmaktadır ve muhtemelen onu en başarılı yapan şeylerden biridir. www.psikososyalhizmet.com
6 of 12
03/04/2016
Kişilerarası psikoterapide yaptıkları, terapist çalışabilen hasta birisi ve sadece hiç bir şey yapamayan birisini ayırt eder. Dolayısıyla, müracaatçı ruh halini geliştirmek için çalışmakla sorumlu olduğunu anlar, fakat onlar bunu hasta olan birinin iyileşmek için çareler aradığı bağlamında yaparlar. Tedavinin Üç Aşaması Kişilerarası psikoterapi üç evreye sahiptir. Birincisi başlangıç evresidir ve burası değerlendirmeyi yaptığınız yerdir ve tedavi için problem alanını tespit etme yeridir. Ortadaki evre, farklı sorun alanlarına dayanan tedaviye odaklanma var, yani geleneksel kişilerarası psikoterapide dört sorun alanı olsa bile orta evre onlardan birine derinlemesine odaklanabilir. Son aşamada, tedavi kazanımlarını elde ediyorsunuz ve tespit edilemeyen sorunları tespit ediyorsunuz. Tedavinin sonunda düşünceleri ve duyguları aydınlatıyorsunuz, diğer kişilere yönlendiriyorsunuz ve takipleri yapıyorsunuz. Tedavinin Hedefleri Şimdi, tedavinin genel olarak amacı depresyon belirtilerini azaltmak ve kişilerarası işlevselliği geçiştirmektir. Her sorun alanı kendi spesifik tedavi amaçları ve hedefleri düzenlemesine sahiptir. Şimdi, kişilerarası terapide en sık kullanılan tedavi tekniklerinden bazıları sorun alanına bakılmaksızın piskoeğitim dahil ve bu depresyon hakkında tam bilgiler sağlamayı da içerir, davranışlara modellik etme, sorun çözme, örneğin müracaatçıya seçenekleri araştırma ve aynı zamanda sınırları belirlemede yardım etme ve bu hem seansta ve anlamasını da – hem de müracaatçıya terapi seansı dışında kendi yaşamlarında sınırlar belirlemesine yardım etmeyi içerir. Diğer iki teknik ki çok faydalı buldum, iletişim analizi ve rol oynamadır. İletişim analizinde, yaptığınız şey müracaatçının bir konuşma hesabına detayları sağlamasını elde ediyorsunuz, diğer önemliler ile bir tartışma ve siz gerçekten duygulara ve maksatlara odaklanıyorsunuz. Böylece, ne söylendiğine, hissedildiğine, arzulanan niyet veya anlamaya bakıyorsunuz. Lora Mufson’ın 2004 Kederli Adölesanlar için Kişilerarası Psikoterapi (Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents) kitabında, yazarlar iletişim analizi ana hatları sunmaktadırlar. Bu müracaatçının sorunu tanımlamasıyla başlıyor ve spesifik duygular bakımından spesifik konuşma ya da tartışma ve iletişimi analiz etmeye yardım için bazı sorular sorabilirsiniz “yani ne dediniz” ve sonra “o ne dedi,” “sonra ne oldu,” “nasıl hissettiniz,” “ona nasıl hissettiğinizi söyleyebildiniz mi,” “iletmek istediğiniz mesaj neydi,” “ona nasıl hissettirdiğini düşünüyorsunuz,” farklı olarak nasıl söyleyebilirdiniz,” “farklı söylemiş olsaydınız onun nasıl hissedeceğini düşünüyorsunuz,” ve sonunda, “farklı söylemiş olsaydınız nasıl hissedebilirdiniz”. Kişilerarası psikoterapide sıkça kullanılan başka bir teknik rol oynamadır. Rol oynamada, yaptığınız şey müracaatçıya sorunsal durumu tanımlamasını söylersiniz ve müracaatçınıza kendisini oynamasını (canlandırmasını) istersiniz ve siz önemli diğerini oynarsınız. Bu rol www.psikososyalhizmet.com
7 of 12
03/04/2016
oynamada, eğer sizin yansıtmanız diğer önemli (kişinin) tepkisine uygun değilse müracaatçınızın sizi düzeltmeyi denediğinden emin olmak istersiniz. Yani, mesela, eğer ben müracaatçımın babası gibi yapmayı deneyeceksem ve onun babasının söylemeyebileceği bir şey söylediysem, müracaatçınızı aslında babasının onu nasıl söyleyebileceğini söylemeye cesaretlendirmek istersiniz ve bunun birçok faydası vardır. Bir bu rol oynamayı çok gerçekçi yapar. İki, siz terapist olarak tam olarak ne söylendiğine dair ve evde neler olduğuna dair içgörüye sahip olursunuz, fakat en önemli şey şu müracaatçınızın sizi düzeltmesine sahip olmakla, o gerçekten konuşmanın nasıl olduğunu sahiplendiği anlamına gelir ve etkileşimin gerçek dünyada nasıl cereyan ettiği anlamına gelir, gerçek dünya terapi odasının içinde olmasa bile. Böylece bunu bir kez yaptınız mı, ‐terapist olarak rol oynama ile bağlantılı anksiyeteyi minimize etmek için çok gayret edersiniz. Rolleri değiştirebilirsiniz böylece terapist olarak müracaatçınızı canlandırmanız ve müracaatçınızın önemli diğer kişiyi oynaması ve herhangi bir zamanda terapist olarak yapabilirsiniz buna ne diyorlar süreci yorumlamak için karaktere ara vermek ya da müracaatçıya biraz rehberlik etmek olarak adlandırılmaktadır. Yani, tekrar, başlangıç oturumunda, yaptığınız şey rapor düzenleyerek, depresyon için bir teşhis sağlayarak ruh haline odaklanıyorsunuz, psikoeğitim sağlıyorsunuz ve müracaatçınızı hasta rolünde eğitiyorsunuz. Aynı zamanda belirliyorsunuz – aynı zamanda kişilerarası envanter yapıyorsunuz. Aynı zamanda sorun alanını Başlangıç oturumunda, müracaatçının yaşamında olup bitenlerden dolayı müracaatçınızı değil de depresyonu sorumlu tuttuğunuzdan emin olmak istersiniz. Müracaatçıyı depresyondan ayırt etmenize yardım edebilecek şeylerden biri medikal hastalık gibi depresyon hakkında psikoeğitim vermektir. Bu müracaatçıyı suçlanmaktan uzak tutar. Bu umut da taşır çünkü sorun iyi anlaşılmıştır ve aynı zamanda tedavi edilebilirdir. Bu sorunu normalleştirebilir ve normalleştirme ile demek istediğim müracaatçının çok farklı hissetmemesini sağlar çünkü gerçek olan şu ki her beş kadından biri kendi yaşam sürecinde bir kısım depresyon yaşar. Bu sorunu sınırlı‐zaman olarak da belirler ve nihayetinde psikoeğitim müracaatçınızın aktif olarak değişim için çalışması gerektiği beklentisini de açıklığa kavuşturur. Böylece bir kez psikoeğitim sağladınız mı, vaka formülasyonu yapıyorsunuz ve başlangıç evresinin bütün diğer bileşenlerini, şimdi orta evreyi düzenlemek için hazırsınız. Ve dolayısıyla, bunu yapabileceğiniz yollardan biridir bu çünkü orta evrede tekrar siz spesifik alana odaklanacaksınız şunun için; gerçekten müracaatçınız için vaka formülasyonu sağlamak istiyorsunuz. Tekrar, Weissman ve arkadaşları the Quick Guide to Interpersonal Psychotherapy’de önerilerinde – bunun gibi bir şey demektedir. Depresyondan ızdırap çekmektesiniz ve bu yaşamınızda olup bitenlerle ilgili bir şeyler yapmanız gerekiyor gibi görünüyor. Biz bunu yaşadıklarınız olarak adlandırmaktayız ve kişilerarası ölçekte sizde olanlar (yaşadıklarınız) bu alana dayanmaktadır, keder kişilerarası rol çatışması, rol geçişi ya da kişilerarası yetersizlikler. Önümüzdeki birçok haftayı bu zor yaşam krizlerini çözmek için kullanmamanızı öreririz. www.psikososyalhizmet.com
8 of 12
03/04/2016
Şimdi, eğer bu sorunu çözebilirseniz, aynı şekilde depresyonunuz da ortadan kalkacak gibi görünüyor. Bu size mantılı geliyor mu? Böylece müracaatçınıza vaka formülasyonunu sağladıktan sonra müracaatçınızın bu formülasyon ile uyuştuğundan emin olmak istersiniz. Bu anlaşma sağlandıktan sonra, tedavi anlaşmasını şekillendirmek istersiniz ve bu birkaç oturumu tespit etmeniz ve pratik sorunları belirliyorsunuz gibi görünmektedir örneğin geç kalmayla baş etme, kaçırılan randevular bunun gibi şeyler. Ve ayrıca müracaatçınızın ihtiyaç duyacağı ev ödevlerini önceden tahmin etmek istersiniz ve ödevle ilgili şeylerden biri literatürde buldukları şey müracaatçı ev ödevi ile nihai hedefleri arasındaki ilişkiyi anlamadıklarında çoğunlukla ödevleri yapmamaktadırlar, dolayısı ile eğer müracaatçınızla bu ödevleri tamamlamanın onların hedeflerine ulaşmalarında onlara nasıl yardımcı olacağında çok açık olmanız onların amaçlarına daha hızlı ve daha iyi ulaşmalarına yardım edecektir ve onlar bunu yapmayı daha çok isteyeceklerdir. Orta evrede, tartışmanızın sorun alanına odaklanmasını istersiniz ve özellikle ruh halini hâlihazırdaki kişilerarası duruma veya olaya bağlantılamak istersiniz ve ruh halinizi etkileyen kişilerarası durumlarla veya olaylarla bağlantılamak istersiniz. Bu tür döngüsellik bir çekirdek kavramdır ki kişilerarası psikoterapi yaklaşımının temelini oluşturmaktadır, aralarında biyolojik ve çevresel bağların var olduğunu anlamak ruh halini etkiler ve bu ruh hali kişilerarası ilişkileri etiler. Ayrıca, orta oturumlarda, müracaatçının dikkatini oturumlara ve terapötik ilişkiye yöneltmek istersiniz. Bu bize daha önce bahsettiğimiz modelleme sağlar kişilerarası ilişkide soruları tespit edebildiğinizde ki onu terapi oturumlarında geliştiriyorsunuz dolayısıyla pozitif ve uygun kişilerarası ilişkileri modelleyebilirsiniz onlar o zaman gerçek dünyaya götürebilir. Eğer tedaviye engel oluyorsa direnci tespit etmek isteyebilirsiniz ve direnç burada müracaatçının hedeflerin aleyhinde yaptığı şeyler anlamındandır. Ve son olarak, semptomların haftalık değerlendirmesini kullanmak istersiniz. Kişilerarası psikoterapi medikal model temelinde ve tedavi semptomlar temelinde, semptomların sistemik değerlendirmelerini haftalık olarak yapmakla, teşhiste doğru kalıyorsunuz ki bu tedavi planını bilgilendirmekte ve gelişimi destekleyen ya da zaman içinde yeterli gelişimin sağlanamadığına dair veri elde ediyorsunuz. Şimdi, üzüntü olarak bahsettiğimiz dört sorun alanı, kişilerarası rol anlaşmazlığı, rol geçişi (değişimi) ve kişilerarası yetersizliklerdir. Eğer dört sorun alanı ile ilgili daha çok öğrenmekle ilgileniyorsanız, Holly Schwartz’ chapter that’s in the Handbook of Comparative Interventions for Adult Disorders’ı okumanızı öneririm, Hersen ve Bellack tarafından 1999’da yayınlanandı. Dr. Schwartz’ın bölümü “Interpersonal Therapy” olarak adlandırılmakta ve modelin harika bir özetidir. Diğer kaynaklar ve bu podcast süresince sık sık bahsettim Weissman ve çalışma arkadaşları tarafından 2007’de yayınlanan Quick Guide to Interpersonal Psychotherapy’yi öneririm. Dört Sorun Alanı ve Hedefler’in Örnekleri www.psikososyalhizmet.com
9 of 12
03/04/2016
Özetle, dört alan hakkında konuşmak istiyorum ve onların sorunsal hedefleri ve uygun olduğunda birkaç strateji hakkında konuşmak istiyorum. Böylece, birincisi üzüntüdür ve bu aynı zamanda komplike kayıp olarak adlandırılmaktadır ve üzüntü için hedefler matem sürecini kolaylaştırmaktadır ve müracaatçının ilişkilere ilgisini yenilemesine ve kaybedilenin yerine konulmasına yardım eder. Gerçekten kederde müracaatçınıza daha fazla yardım etmek istiyorsunuz ve onun yaşantısını yeni ilişkiler ya da ilgiler bularak ilerletmesini ve bunu yapmanızın yolu ve ilki herkes için benzerdir. Depresif semptomları gözden geçirmek istersiniz, örneğin, HAM‐D vasıtasıyla ve sonra semptomları sorun alanıyla ilişkilendirirsiniz ve bunun için, semptomları diğer önemlilerin ölümlerinin başlangıcı ile ilişkilendirmek istersiniz sonra müracaatçınızın merhumla ilişkisini yeniden inşa edersiniz ve (burada) fotoğraflar veya hatıraları kullanabilirsiniz. Ve sonunda, müracaatçınızın ölümden önce, ölüm sırasında ve ölüm sonrasındaki olayların gidişleri ve sonuçlarını açıklayan davranışsal ve mantıksal kavramlara sahip olmasını istersiniz. İkinci alanda, kişilerarası rol çekişmeleri, müracaatçınız ve onun yaşamındaki diğer önemli kişi arasındaki gerçekten karşılıklı olmayan rol beklentisi hakkında konuştuğunuzu müracaatçınızın anladığından emin olmanız önemlidir. Şimdi, çekişmeler açık veya örtülü olabilir. Örtülü çekişmeler bilhassa zehirli olabilir ve kişilerarası envanter yaparken bu örtülü sorunlara bakmanız önemlidir. Kişilerarası çekişme bölümünde hedefler çekişmenin ne olduğunu tespit etmek, eylem için plan seçmek ve sonra tatmin edici bir sonuç elde etmek için beklentileri veya hatalı iletişim modellerini değiştirmedir. Dolayısı ile çekişme üç evreden birinde olabilir. Birincisi yeniden müzakeredir ve bu evrede çekişme sıkça oldukça yenidir ve çözümü kolaylaştırmak için müracaatçıyı sakinleştirebilirsiniz. Çekişmenin ikinci evresi çıkmaz durum olarak adlandırılmaktadır ve bu (öyle) bir durumdur ki kişilerarası çekişmeyle bağlantılı sorunların belirlenmesinden müracaatçı kaçınıyor olabilir. Çıkmazda, terapist olarak, bazen farkındalığın miktarını arttırmak istersiniz ki müracaatçınız bu ilişkiye dair korkulara ve endişelere sahiptir ve bazen anksiyeteyi tetikleyebilmesine rağmen, bazen o çıkmazdan kurtulmak için gerekli olabilmektedir. Sonuncu evre ayrışma olarak adlandırılmaktadır ve bu kişilerarası ihtilaf ki gerçekten çözülemez ve dolayısıyla bu noktada terapistin yaptığı müracaatçıya o ilişkideki kalıbın yasını tutmasına yardım etmektir. Kişilerarası rol çekişmesinde kullanılan bazı stratejiler karşılıklı olmayan rol beklentilerinin çekişme ile ilişkili olduğunu anlamaktır ve sorabileceğiniz bazı sorular çekişmedeki sorunların ne olduğu, beklentilerle değerler arasındaki farklılıkların neler olduğu, ve buradaki seçeneklerin neler olduğu, bulguların alternatiflerinin nasıl bir şey olduğu ve ilişkilere değişim getirecek kullanışlı kaynakların neler olduğudur. Yöntemlerden biri geçmişin özellikle kişilerarası rol çekişmesinde faydalı olmuştur geçmiş modellerle tespiti yoluyla ki şimdiki çatışmaları yansıtır ve geçmişi tespit etmekle çözümleri tespit edersiniz ki müracaatçınız önceki ilişkilerinde baş etmiştir ve belki hâlihazırdaki www.psikososyalhizmet.com
10 of 12
03/04/2016
duruma uygulanabilir. Üçüncü alan rol geçişi olarak adlandırılmaktadır ve rol geçişinin bazı örnekleri yaşam döngüsü geçişleri örneğin çocukluktan ergenliğe geçiş, ergenlikten yetişkinliğe, doğurganlık, menopoz, fiziksel kapasitenin zayıflamasıdır. Sosyal geçişler de vardır ve bunlar evlilik, boşanma, taşınma, iş, terfi, alt sınıfa inme, emeklilik, üniversiteye gitmek ve bu rol geçişi hakkındaki şeylerin tamamı normaldir. Fakat bir depresyona biyolojik yatkınlık değişim bağlamında depresif bir durum geliştirebilir, yani rol geçişlerinin bazı örnekleri söz gelişi işini kaybetme veya emeklilik ya da taşınma gibi eski rolü kaybetmek. Yeni role zayıf adaptasyon: Örneğin, farklı bir okula taşınmak, ebeveyn olmak, ya da nihayetinde yeni rolden çıkarılma örneğin işsizlik, ebeveynlik hatta evi terk etmek. Rol geçişlerinde hedefler yas ve eski rol kaybının kabulü dahil çoğu kez idealize etmektir. Diğer hedef müracaatçıya yeni rolü kabul etmesinde eski rolden daha pozitif olarak kabul etmesine yardım etmektir. Ve son olarak, yeni rolde ustalaşma hissiyatını geliştirerek özsaygı onarmak. Son alan kişilerarası yetersizlikler olarak adlandırılmaktadır ve bu alan sadece diğer kişilerarası alanlardan hiç biri mevcut değilse seçilir ve gerçekte kişilerarası yetersizlikler kronik izlenimi verir fakat akut sorunlar değil ve bu alan için amaçlar hastanın sosyal izolasyonunu azaltmak dahil, müracaatçının ilişkide sorunlarını anlamasına yardım etmek ve nihayetinde yeni ilişkilerin oluşumu için cesaretlendirme, ve bunu karakter değişimi olarak düşünmek yerine, burada amaç müracaatçının yaşam döngüsünü geliştirmek için bugün yapabileceği değişime odaklanmaktır, Böylece orta evrede bir kez kişilerarası alana gitmişseniz ve sınırlandırılmış oturumun sonuna eriştiyseniz, son evredesiniz ve bu sonlandırma evresi olarak adlandırılmaktadır ve bu üç oturumdan biri olabilir. Bu akut tedavinin sonlandırma (hüküm) aşamasıdır ve ilginç biçimde kişilerarası psikoterapide geliştiriciler idrak etmişlerdir ki sonlandırma aşaması aslında rol geçişinin bir biçimidir çünkü müracaatçı hasta rolündeydi ve şimdi hasta rolünden hasta olmayan rolüne geçişiyor. Sonlandırma evresinde hastanın bağımsızlık ve yeterlilik duyarlılığını destekleyebilirsiniz. Sonlandırma evresinde Beck depresyon envanterlerinden ya da HAM‐Ds elde ettiğiniz verileri kullanmak gerçekten faydalı olabilir, haftalardır topladığınız müracaatlınıza semptomların hafiflemesinin bir göstergesi olarak ve dese ki sadece raporların değil, fakat işte bazı bilgiler ki tedavi süresince semptomlarınızın azaldığını anlamaktayız. Eğer her nasılsa tedavi başarılı olmasaydı, terapistin suçluluğu ve suçlamayı hafifletmesi ve alternatif tedavileri araştırması önemlidir. Depresyon ızdırabı çeken insanlar ile, negatif özgüveni içselleştirmek ve bir durum için sorumluluk almak ve “bu hep benim hatam” demek yaygındır. Eğer tedavi başarılı değilse, müracaatçıya bunu içselleştirmesinden kaçınması ve bu tedaviyi yaşamda başka bir başarısızlık olarak görmesini, hayatın başarısızlıklarla dolu olduğunu düşünmenin ve bunun tam bir başarısızlık olarak görmemesi için müracaatçıya yardım etmek önemlidir. www.psikososyalhizmet.com
11 of 12
03/04/2016
Yani, yapabileceğiniz şeylerden biri devamlılığınızı ya da yardım oturumlarınızı kısıtlamak ve sonunda resmi değerlendirmenizi tekrar etmeyi istemektir. Şimdi, kişilerarası psikoterapi bazı tedaviler için uygun değildir psikoz, aktif madde kullanımı dahil. Gerçekte, iki çalışma var rapor etmektedir ki kişilerarası psikoterapi madde kullanıcıları ile kullanıldığında aslında bir çalışmada normalde olduğundan daha iyi olmadığını ve sonra diğer çalışma tedaviyle normalde olduğundan daha kötüye gittiğini ortaya koymuştur. Yani, aktif madde kullanımında (bu) tedavi uygun değildir. Bu aktif olarak intihara eğilimli bireyler veya cana kıyma riski bulunanlar (homicidality) için de uygun tedavi değildir, ciddi bilişsel bozukluğu olan insanlar veya ciddi kişilerarası yetersizlikleri olan insanlar örneğin sınırda kişilik bozukluğu, anti‐sosyal kişilik bozukluğu ve bu tür şeyler. Burada söz etmek istediğim bir şey bitirmeye başladığımız gibi kişilerarası psikoterapinin birkaç varyantı (başka biçimi) beşinci sorun alanına eklenmiş, onlardan biri adölesan spesifik kişilerarası psikoterapidir ve tek ebeveynli ailelerde sorun alanı eklemektedir ki bu bir tür rol geçişi olarak anlaşılabilir. Diğeri çift (couples) kişilerarası psikoterapisidir ve bu evlilik tatmininde bir sorun alanıdır. Kişilerarası psikoterapinin bazı güçlülükleri sınırlı zaman yapısında belirlenmiş tedavidir ki hafiften ağıra depresyon tedavilerinde etiklidir ve diğer psikoterapiler ve farmakoterapiler kadar etkilidir. Adölesanlarla, yaşlı nüfusla ve çiflerle ve diğer depdesif nüfusla HIV’li insanlar dahil, birincil bakım düzenlemesindeki insanlar ve hamilelikte ve hamilelik sonrası depresyonlarda kullanmak için adapte edilmiştir. Diğer teşhisler ki modifiye edilen versiyorları kullanılmıştır bulimia dahil, anksiyete bozukluğu sosyal fobi ve panik bozukluğu dahil. Kişilerarası psikoterapinin bazı sınrılılıkları ki o kronik sorunları belirlememektedir örneğin karakter patolojisi, uzak ırsi çatışmalar ya da diğer psikiyatrik bozukluklar. Araştırmalar göstermektedir ki Kişilerarası psikoterapi madde tedavisi ile kullanmada önerilmemektedir. Yakın zamana kadar medikal çalışmalarda sınırlı kalmıştır ve toplumdaki değerine gelince uygunluğuna dair sınırlı bilgi vardır. Ve son olarak, en çok manuelize edilen tedavi olarak, tedavi uygunluğu ki terapistin protokole bağlı kaldığı derecedir, kişilerarası temalarda odaklanmaya dair özellikle seanslar tedavi sonuçlarıyla önemli ölçüde ilişkilidir. Diğer bir deyişle, eğer programdan saparsanız, tedavi daha az etkili olacaktır. Bu podcasti kişilerarası psikoterapi ile sonlandırırken, Nancy Grote’ye büyük bir teşekkür göndermek istiyorum ki o hamilelik sonrası depresyon yaşayan kadınlara odaklanmış kişilerarası psikoterapide araştırma yapmaktadır. Dr. Grote bana birtakım harika kaynaklar gönderdi mahalli sunumlarda kullandığı PowerPointler ve klinik çizimlerle aksiyonda kişilerarası terapi içeren bir DVD dahil. Çok teşekkür ederim Nancy. Çeviren: Imdat Artan SHU www.psikososyalhizmet.com
12 of 12
03/04/2016
REFERENCES AND RESOURCES
Hazan, C. & Shaver, P. (1987) Romantic Love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52(3), 511‐524. Joiner, T. E., Brown, J. S., & Kistner, J. (2006). The interpersonal, cognitive, and social nature of depression. Mahwah, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates. Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure‐disorganized/ disoriented attachment pattern: Procedures, findings and implications for the classification of behavior. In T. B. Brazelton & M. Yogman (eds), Affective Development in Infancy, 95‐124. Norwood, NJ: Ablex. Swartz, H. (1999).Interpersonal therapy. In M. Hersen and A. S. Bellack (Eds). Handbook of Comparative Interventions for Adult Disorders, 2nd ed. (pp. 139 – 159). New York: John Wiley & Sons, Inc. Weissman, M., Markowitz, J., & Klerman, G. L. (2007). Clinician's quick guide to interpersonal psychotherapy. New York: Oxford University Press. Weissman, M. M. & Markowitz, J. C. (1998). An Overview of Interpersonal Psychotherapy. In J. Markowitz, Interpersonal Psychotherapy (pp. 1 – 33). Washington D.C.: American Psychiatric Press. June 1, 2007. Dr. David Van Nuys, host of one of the most popular psychology podcast Shrink Rap Radio, has posted an interview with Myrna Weissman Ph.D. on Interpersonal Psychotherapy. You can read about the podcast on the MentalHelp.net website, or click here to listen to the audio interview. www.psikososyalhizmet.com