Gizli tehlike hipotiroidi.pptx

27/04/16 GİZLİ TEHLİKE HİPOTROİDİ GİZLİ TEHLİKE HİPOTİROİDİ DR. İSMAİL KATI GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD Sunu Planı Tiroid anatomisi Tiroid anatomisi HipoMroidi tanımı Tiroid dışı hastalık sendromu tanım Tiroid dışı hastalık sendromu fizyopatolojisi Tiroid dışı hastalık sendromu tedavi Miksödem koması Sonuç HipoMroidi -­‐tanım HipoMroidi -­‐tanım Doku düzeyinde Mroid hormonu yetersizliği Primer hipoMroidi tanısı TSH düzeylerine göre konur Nadiren etkisizliği TSH: 0.5–4 mIU/L normal (gebelik hariç) TSH: >4 mIU/L T3, T4 normal: subklinik hipoMroidi Primer hipoMroidi Sekonder hipoMroidi Tersiyer hipoMroidi TSH: >10 mIU/L T4 ve/veya T3 düşük: aşikar hipoMroidi TSH: >10 mIU/L, T3, T4 düşük ve organ yetersizliği; miksödem koma ATA Guidelines 2014 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 ATA Guidelines 2014 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 1 27/04/16 Yoğun bakım-­‐ HipoMroidi Hipotalamik-­‐Hipofiz-­‐Tiroid aksı Tiroid dışı hastalık sendromu (TDHS) Hasta öMroid sendromu Düşük T3 sendromu T3 ↓ T4 N↓ Lroid hastalığı yok ve TSH artmamışNr Bu etki HHT aksının normal negaMf feedbackte bir sapma göstermesidir Eric Fliers. Endocrine and metabolic consideraMons in criMcally ill paMents Lancet Diabetes Endocrinol 2015 TDHS-­‐prevalans TDHS-­‐Önemi Plazma Mroit hormonu ↓ prognozu etkiler YBÜ hastaların %70’i (TDHS) T4’ün 2µg/dL ↓ mortalite ̴ %8 DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care.2016. Arem RTJ,. J Intensive Care Med 1997 Gerdes AM, Iervasi G. Circula2on 2010 TDHS -­‐ Patofizyoloji TDHS nedeni Mroid dışı sistemik hastalıklar Ateşli hastalıklar, travmalar Beslenme bozuklukları, anestezi uygulanması ¨  Yüksek doz korMkosteroid verilmesi ¨  Yoğun bakım koşullarında takip gerekMren patolojiler ¨  Ağır stres, psikiyatrik hastalıklar ¨  Kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları ¨  DM, miyokard infaktüsü ¨  Akut solunum yetersizliği ¨ 
Lokal ↑ T3 ↑Mroid hormon metabolitleri ¨ 
ATA Guidelines. 2014, Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015, Wiersinga WMNonthyroidal illness syndrome. 2013, Kyriazopoulou V. J Clin Endocrinol Metab 2001 TSH pulsaMl salınım bozulur DeutschmanS CS. Evidence based pracLce criLcal care. 2016 DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care. 2016 2 27/04/16 TSH’ı suprese eden ilaçlar İlaçlar TDHS -­‐ fizyopatoloji Mekanizma Klinik hipoLroidizm GlukokorMkoid GlukokorMkoid rspt. Hayır akMvasyonu Troid D2 rspt. akMvasyonu Dopamin Muhtemelen hayır TDHS TSH’ın pulsaul salınımını ↓ HipoMroidizm olgu ̴ agonistleri SomatostaMn analogları Tiroid somatosteMn rspt. Hayır akMvasyon TSH sekresyonunu inhibisyon Tiroid hormon mtb. değişiklik? ReMnoidler ReMnoid X rspt. akMvasyonu Evet Hipofizde TSH inh. Periferal ↑ Mrorid hormon mtb. Bryan R. Clinical Endocrinology & Metabolism 2009 Hall.JB. Principles Of CriMcal Care. 2005 TDHS -­‐ Tanı Tanı laboratuvar bulgularına dayanır TDHS-­‐ Ayırıcı tanı Al{a yatan hastalığın iyileşme döneminde TSH düzeyleri > 20 mIU/L ↑ Düşük total (ve serbest) T3 Normal ya da düşük total T4 Artmış “reverse” T3 TSH konsantrasyonu sıklıkla normal TDHS gelişmesi beklenen hastada T3 düzeylerinin ↑ hiperMroidi lehinedir Öncesinde hipoMroidi ya da hiperMroidi varlığı tanıyı zorlaşurabilir ATA Guidelines.2014 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 TDHS-­‐Ayırıcı Tanı Santral hipoMroidi ayırıcı tanıda düşünülmelidir ATA Guidelines.Available at. 2014 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 TDHS-­‐Beslenme rölü TDHS aslında açlıkta adapMf bir mekanizma Serum T3 düzeyi azalmasının vücut total protein depolarını korumak için adapMf bir yanıt T3 normale geldiğinde üriner azot aulımında aruş gözlemiş Boelen A. Thyroid 2008) 3 27/04/16 Geç grup komplikasyon az iyileşme hızlı Enteral beslenen ve beslenmeyen entrokütanöz fistüllü hastalarda TDHS-­‐ Kafa travması TBH sonrası Mroid disfoksiyon sıklığı %4-­‐15 rT3 genellikle artmışur T3 ve rT3’te travmadan hemen sonra değişiklik başlar ve en az 2 ha|a sürer Reversible sekonder hipoMroidi varsa hemen tedavi edilmeli Pinsky MR. Applied Physiology in ICM 2006 Başvuru sırasındaki T3 ve sT4 sepMk+sepMk olmayan hastalarda prognosMk değil sT4 seviyesindeki azalma-­‐ kötü outcome TSH %14↑ T3 %14 ↓, T4 %6 ↓ Bazı hastalarda TDHS gelişmişMr korMzol ↑ bağlamışlar 4 27/04/16 NTHS Tedavi Lancet Diabetes Endocrinol 2014 TDHS olgularda Mroid hormon tedavisini destekleyen konsensus ve guideline yok T4 20 µg bolus 10µg/ saat infüzyon T3 4 µg bolus 3µg/ saat infüzyon Ejeksiyon fraksiyonu <
%45 Hemodinamik stabilitesi olmayan olgularda tek başına veya diğer hormonlarla beraber Mroid hormonu verilmeli Tiroid hormonu ile Tiroid le TTDHS DHS ttedavi edavi üüzerine zerine kklinik linik çalışmalar çalışmalar TDHS-­‐Tedavi Rekombinant insan TSH santral hipoMroidizmde 30 µg/gün verildiğinde normal plazma TSH konsantrasyonlarını arurdığı hayat kalitesi artmış ve uyku davranışını düzeltmiş ancak RPC araşurmalar gereksinim var ¨ 
Açlık/yetersiz T3 tedavi sonucu normal aç ve obez hastalarda artan protein beslenme yıkımı ve artmış azot aNlımı Genel Yoğun Renal transplant ve akut renal hastalarda ve genel yoğun bakım Bakım Hastası hastalarında T4 faydasız, Yanık hastalarında T3 faydasız Kardiyak Cerrahi hastalar Küçük çalışmalarda T3 ile hemodinamik parametrelerde aruş, büyük araşurmalarda kardiyak cerrahi geçiren hastalarda faydasız. Alan P. Farwell. Nonthyroidal illness syndrome. CURRENT Opinion Volume 20 Number 5 October 2013 Dixit K. Treatment of central hypothyroidism with recombinant human TSH—a pilot study. Eur Thyroid J 2013 Tiroid hormonu ile TDHS tedavi üzerine klinik çalışmalar KonjesMf kalp yetmezliği T4 tedavisi kardiyak output ve fonksiyonel kapasitesini arƒrmış (sınırlı sayıda) Prematüre infant T4 25-­‐26 gestasyonel bebeklerde muhtemelen faydalı, 27-­‐30 ha|a gebelik bebeklerde olası zararlı etkileri vardır. Miksödem Koması Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiş hipoMroidinin nadir görülen komplikasyonudur HipoMroidinin ağır klinik bulgu ve belirMlerinin yanı sıra ilerleyici mental bozukluk da vardır Çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır Alan P. Farwell. Nonthyroidal illness syndrome. CURRENT Opinion Volume 20 Number 5 October 2013 Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006 ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/ DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care.2016 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 5 27/04/16 Miksödem Koması-­‐Presipite eden nedenler Miksödem Koması-­‐Bulgular HipoMroidizmin semptom ve bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon veya koma ve hipotermi varlığında miksödem koması akla gelmeli Soğuğa maruz kalmak Bazı ilaçlar: FenoMazinler, narkoMkler, anesteMkler, diüreMkler, dijital preparatları Myokard infarktüsü Bradikardi, hipovenMlasyon, azalmış kardiak kontrakMlite, azalmış intesMnal moMlite, paraliMk ileus ve megakolon bulguları olabilir Enfeksiyonlar Kan kaybı Cerrahi müdaheleler Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006 ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/ DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care. 2016 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006 ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/ DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care. 2016 Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 Miksödem Koması-­‐Destekleyici tedavi Miksödem Koması-­‐Spesifik tedavi Tedavinin esası-­‐Mroid hormonu ¨  LevoMroksin 200–300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir ¨  100–50 μg günlük dozlar ile takip edilir ¨  Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale gelene dek sürdürülür ¨  Ülkemizde Mroid hormon IV preparau yok ¨  IV dozun, ilaç kineMği gözeMldiğinde 1,5 kaunı oral yoldan vermek manuklı ¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006, ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/, DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care. 2016, Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 Yoğun bakım şartlarında izlenmeli Yaşlı ve kardiyak komplikasyonu olanlar risk alunda Solunum açısından mekanik venMlasyon gerekebilir Hiponatremik hastalarda dilüe sıvılardan kaçınılmalı Pasif ısıtma akMf ısıtmaya tercih edilmeli Sıvı ve vazopressör le(zorunlu olmadıkça) hipotansiyonun düzelMlmesi İntravenöz dekstroz Stres dozunda glukokorMkoid Ampirik anMbiyoMk tedavisi ATA Guidelines.Available at. Hall.JB. Principles f CriMcal Care 2005 , Parsons PEç CriMcal Care secrets 2013,Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006,DeutschmanS CS. Evidence based pracMce criMcal care. 2016,Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2015 Sonuç Kuvvetli Mroid hastalığından şüphelenilmedikçe TFT yapılmamalı Serum TSH kriMk olgularda hiper-­‐hipoMroidizmden şüphelenildiğinde başlangıç test olmalı (normal olması) KriMk hastalarda serum T3 seviyesi (sıklıkla T4) düşük değerlerde olması kötü prognoz ile ilişkilidir Tiroid hormonu replasmanının etkili olduğuna dair yeterli veri yoktur Al{a yatan hastalığın düzelmesinden sonra Mroid fronksiyonları değerlendirilmelidir Teşekkürler 6