Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Dergisi. İmplantoloji Özel

DERLEME
İmplantolojide Maksiller Sinüsün Önemi
ve Sinüs Lifting İşlemleri
Orhan GÜVEN,a
Tuğrul Emre KAYMAKa
a
Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve
Cerrahisi AD,
Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara
Yazışma Adresi/Correspondence:
Orhan GÜVEN
Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi,
Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve
Cerrahisi AD,
Ankara, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Maksiller sinüs fizyolojisi, anatomisi ve lokalizasyonu dental girişimler için sınırlayıcı
oluşumlardır, bu nedenle çalışmalarda başarılı olunabilmesi için iyi anlaşılmış olmaları
gerekmektedir. Günümüz diş hekimliğinde, çeşitli sebeplerle kaybedilen dişlerin telafisi için dental
implantların kullanımı popüler hale gelmiştir. Dental implantların kullanım alanı kazanmaları ile
birlikte rezorbsiyona uğramış kretlerin, vertikal ve horizontal yönde boyutlarının arttırılması için
bazı çalışmalar yapılmıştır. Maksilla posterior bölgedeki alveolar kretin rezorbe olması ve maksiller
sinüsün bu yöne doğru büyüme göstermesi ile implant yerleştirme işlemi imkansız hale gelmektedir.
Böyle durumlarda vertikal yönde yeterli kemik miktarının elde edilebilmesi için maksiller sinüs
mukozasının sinüs tabanından eleve edilmesi ve elde edilen boşlukta greft materyalleri kullanılarak
yeni kemik oluşumunun sağlanması gerekmektedir. Bu nedenle, implant yerleştirebilmek için
maksiller sinüs tabanında cerrahi girişim yapılması gerekmektedir. Sinüs lifting işlemi, maksilla
posterior bölgede çeşitli greft materyalleri kullanılarak, implant yerleştirmek için yetersiz olan
kemik yüksekliğini arttırmayı sağlayan cerrahi bir işlemdir.
Anahtar Kelimeler: Diş implantları; maksiller sinüs
ABSTRACT Physiology,anatomy and localization of maxillary sinus is an restrictive feature for dental applications,because of that it should be well known to be successfull. Reconstruction of the
toothless jaws with dental implants has been very popular. To support the implant surgery,many
investigations have been reported on vertically and horizontally widening of resorbed alveolar
crests. Resorbsion of alveolar crest and pneumonisation of maxillary sinus in the maxillary posterior region make the implant surgery almost impossible. In such cases,to obtain amount of sufficent
bone, maxillary sinus mucosa elevation from sinus floor and using bone grafts is a usefull method
for new bone formation in this space. Therefore,sinus lifting procedure is a surgical approach that
provides augmentation of posterior maxilla by using various graft materials for implant placement.
Key Words: Dental implants; maxillary sinus
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1):31-9
Copyright © 2010 by Türkiye Klinikleri
aksiller sinüs, gerek odontojen kist ve tümörler nedeniyle gerekse üst dişlerin yakın komşuluğu ve diş çekimi uygulamaları açısından çok dikkat
etmemiz gereken ve diş hekiminin günlük pratik çalışması içerisinde son
derece önemli yer tutan bir yapıdır.1 İlk olarak 17. asırda bir İngiliz anatomist olan
Nathaniel Highmore tarafından tanımlanmış olan maksiller sinüs,”ANTRUM
HIGHMORE” (Higmor mağarası) olarak da adlandırılır.2 Çoğu zaman radyolojik
olarak bütünlüğünü koruyan bir boşluk olarak görülmesine rağmen zaman zaman
kriptalar veya küçük kompartmanlar halinde de görülebilirler (Resim 1).1
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
31
Orhan GÜVEN ve ark.
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
cerrahi işlemde dikkat edilmesi gereken bir bölgedir
(Şekil 1).1
Maksiller sinüs ostiumu, orta meatusun infundibulumu içinde yer alır. Antrum tabanının üstünde, sinüs
median duvarının ön-üst kısmında lokalize olan ana ostium yoluyla sinüs orta meatustan burun boşluğuna açılır. Ayrıca insanların %10-30’unda aksesuar ostiumda
bulunmaktadır.3,6 Pek çok sinir ve kan damarı ostium veya nazoantral duvarın membranöz kısmı aracılığıyla sinüs içine girerler.6
RESİM 1: Radyografik olarak maksiler sinüsün görüntüsü.
Günümüz diş hekimliğinde, çeşitli sebeplerle kaybedilen dişlerin telafisi için dental implantların kullanımı popüler hale gelmiştir. Dental implantların kullanım
alanı kazanmaları ile birlikte rezorbsiyona uğramış kretlerin vertikal ve horizontal yönde boyutlarının arttırılması için bazı çalışmalar yapılmıştır. Özellikle maksilla
posterior bölge dişsizliklerinde dental implantların kullanımına engel olan maksiller sinüs bu çalışmaların odak
noktası haline gelmiştir.
MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ
Doğumda sinüsün boyutları 7x7x4 mm ve hacmi yaklaşık olarak 6-8 cm3’tür.3 Büyüme oranı vertikal olarak yılda 2 mm, ön-arka doğrultuda ise 3 mm’dir.4 Doğumdan
sonra 4-5 ay içinde sinüs, radyografik olarak görünür hale gelir. 18-20 yaşa kadar sinüsün gelişmesi devam eder.
Erişkinde boyutları 31-32 x 18-20 x 19-20 mm’ye ulaşır
ve ortalama hacmi 15 ml olur.4-6
Şekil olarak piramidal bir yapı sergileyen maksiller
sinüs, maksillanın cismi içerisinde yeralır. Kaidesi nazoantral-medialduvarda tepesi ise maksillanın pro. zygomaticus’undadır. Çatısı orbita kavitesinin tabanını
oluşturur. Çok ince olan bu yapı maksillofasiyal travmatolojide blow-out kırıkları açısından oldukça önemlidir.
Tabanı alveolar proses ve sert damaktan meydana gelir.
Maksiller premolar dişlerin hatta molarların kökleri sıklıkla sinüse yakın olur hatta bazen 2. premolar ve 1. molar dişlerin kökleri sinüsün içerisine kadar uzanırlar.
Arka duvarda molar dişlere giden posterior-superior
dental damar ve sinirlerin geçtiği küçük foraminalar (foramina alveolaria) mevcuttur. Ayrıca arka duvar (internal) maksiller artere komşuluğu nedeni ile de bir çok
32
Maksiller sinüsün kanlanması; esas olarak maksiller arterin dallarından sağlanır. Fasiyal arterden de çok
az dağılım olur. Maksiller arterin bu dalları; infraorbital,
greater palatin, postero-superior ve anterior-superior alveoler arterler ve sfenopalatin arterin lateral nazal dalıdır. Venöz drenaj ise önde; anterior fasiyal ven yoluyla,
arkada da maksiller ven yoluyla olur. Maksiller ven parotis bezi içinde süperfisial temporal ven ile birleşerek
retromandibuler veni oluşturular ve bu ven, internal juguler vene dökülür. Lenfatik drenaj ise retrofaringeal ve
submandibuler lenf bezlerine olmaktadır.6
Maksiller sinüs mukozasının sinirsel innervasyonu,
nervus maksillarisin bazı dallarıyla sağlanır. Bunlar; greater palatin, postero-lateral nazal ve infraorbital sinirin
superior alveoler dallarının tümüdür.6
Maksiller sinüs ve diğer paranazal sinüslerin epiteli, respiratuar epitel tipindedir. Ancak Maksiller sinüs
psödostrafiye kolumnar epitelyum ile çevrilidir ve bu
epitele schneiderian membran adı verilmektedir.Maksiller sinüsün epiteli diğer respiratuar epitele oranla da-
ŞEKİL 1: Maksiller sinüsün koronal yönden görüntüsü.
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
Orhan GÜVEN ve ark.
ha incedir ve daha az sayıda tubuloalveoler gland ve goblet hücresi içerir. Bunlar çoğunlukla ostium çevresinde
yerleşmiş olup mukoprotein ve mukopolisakkarid içeren
mukusun salgılanmasından sorumludurlar.4
Solunum yollarını döşeyen mukoza ,geniş bir yüzeyde sürekli olarak hava ile temasta bulunmaktadır. Solunan havada partiküller halinde bulunan bakteri, virüs,
mantar bünyeleri ve sporları,muhtelif tabiatlı tozlar,çeşitli organik ve inorganik maddeler ve muhtelif gazlar;bilhassa burun mukozasında derecesine göre değişik
şiddette antijenik stimuluslar doğururlar. Sürekli olarak
hava tesirine maruz kalan mukoza ,değişik tabiatlı irritasyonlara cevap vermek ve hastalık amillerinin invazyonunu önlemek durumundadır.7
Bilindiği gibi, mukoza tabakasının korunması ilk
planda yüzeyini örten mukus tarafından sağlanmaktadır.
Yerel olarak yapılan mukus,vestibülün gerisinden itibaren mukozayı yıkayarak önemli bir koruma görevi yapmaktadır.Mukusun özellikleri de nonspesifik yerel
savunmada önem taşımaktadır. Bilindiği gibi hafif asid
reaksiyonlu (pH 7 civarı) olan mukus,%95 su, küçük
miktarda tuzlar ve müsin ihtiva eder. Mukusun yapışkanlığını,mukoza üzerine tutunmasını sağlayan visköz
bir glikoprotein olan müsinin protein kısmı,hücrenin
endoplazmik retikulumu civarında yapılmakta ve karbonhidrat bölümü ise golgi cihazı tarafından eklenmektedir.Mukozann yüzeyel hücreleri dışında ,subepitelyal
mukus bezleri de visköz glikoproteinler yapıp,açinusları vasıtası ile lümene boşaltırlar.7
Burun boşluğunda olduğu gibi,sinüs mukozasında
da mukus ifraz edilmekte ve boşluk yüzeyini yıkayan
,havayı nemlendiren ve ısıtan mukus,silya hareketleri ile
burun boşluklarına ve sonuçta farenkse iletilmektedir.1
Burun ve paranazal sinüsleri kaplayan solunum epitelinin mukosilier transport fonksiyonu ile sinüslerin ventilasyon ve drenajı sağlanmış olmaktadır (Şekil 2).8
MAKSİLLER SİNÜS OGMENTASYONU
Maksilla posterior bölgede meydana gelen diş kayıplarından sonra maksiller sinüsün periostu osteoklastik aktivite göstermekte ve kemik kaybına sebep olmaktadır.
Bunu takiben erken dönemde önlem alınmadığı taktirde kret atrofisi ile beraber vertikal kemik boyutu implant cerrahisi için tamamen yetersiz hale gelmektedir.
Böyle durumlarda vertikal yönde yeterli kemik miktarının elde edilebilmesi için maksiller sinüs mukozasının
sinüs tabanından eleve edilmesi ve elde edilen boşlukta
greft materyalleri kullanılarak yeni kemik oluşumunun
sağlanması gerekmektedir.
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
ŞEKİL 2: Maksiler sinüsün ventilasyonu.
Maksiller sinüs tabanının greft materyali ile ögmente edilmesi ilk olarak 1970 yılında Tatum tarafından
gerçekleştirilmiştir. Başlangıçta krestal yaklaşımı deneyen Tatum,9 daha sonra modifiye ettiği Caldwell-Luc
prosedürünü deneyerek maksiller sinüsün lateral duvarını kırarak sinüse ulaşmış, bu lateral duvarı maksiller
sinüs membranını eleve etmekte kullanmış ve otojen kemik grefti uygulamıştır. 1980 yılında Boyne ve James10
benzer bir klinik prosedür uygulamasını takiben maksiller sinüse otojen kemik iliği ve kanselöz kemik yerleştirerek kemik formasyonunu takip etmişlerdir.1984
yılında Misch11 tekniği modifiye ederek sinüs ögmentasyonu ve blade-vent implant uygulamasını kombine kullanmıştır. 1997 yılında ise Garg ve Quinones12 bir
modifikasyon daha yaparak sinüs ögmentasyonu ile pürüzlü yüzeye sahip(rough surface)implantları birlikte
kullanmıştır.
CERRAHİ TEKNİK
Günümüzde temel olarak iki yöntemle sinüs mukozasının elevasyonu sağlanmaktadır.Bunlardan birincisi ve en
yaygın kullanılanı lateral antrostomi yöntemi,ikincisi ise
osteotom yöntemi (krestal yaklaşım)’dır.
OSTEOTOM YÖNTEMİ (KRESTAL YAKLAŞIM)
Osteotom yönteminin amacı, mevcut kemiği korumak
ve selektif olarak vertikal yönde kemiğin yerini değiştirmektir. Bu yer değiştirme neticesinde sinüs tabanı yukarı kaldırılmış olur.
Tekniğin uygulanmasında bu iş için özel olarak üretilmiş olan osteotom setleri kullanılır.Kullanılan osteo-
33
Orhan GÜVEN ve ark.
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
tomların ucu gövdelerinden daha ince ve konkavdır.Bu
özellikleri sebebiyle duvardan kemiği traşlayarak ilerlerler. Sokete penetre olan osteotomun önünde toplanan
kemik en derin noktada bir kütle oluşturur.Oluşan bu
kemik kütle yukarıya doğru itilir ve böylelikle sinus tabanı ve membranı eleve edilmiş olur (Şekil 3).
Bu yöntem uygulanırken dikkatli davranılması gerekmektedir.Kullanılan osteotomlar ile sinus membranı
arasında temas olmamalıdır ve osteotomlar sinüs sınırından daha ileriye itilmemelidir.Sinüs mukozası ile sadece sıkıştırılmış kemik kütlesi temas etmelidir.Sinus
membranını eleve eden yapı kemik kütlesidir.Bu kütlenin miktarını ve elevasyonu arttırmak için otojen kemik
greftleri de kullanılabilir (Şekil 4).
Bu yaklaşımda artan boyutlarda osteotomlar sırayla kullanılarak kemik lateral ve apikal yönde sıkıştırılmaktadır.En geniş osteotom kullanıldıktan sonra çeşitli
greft materyalleri eklenebilir.Kemik yüksekliğinin 5-6
mm’den fazla olduğu durumlarda endikedir.13,14 Bu yöntemin avantajı konservatif bir yöntem olması,daha az
komplikasyon riski taşıması,daha az otojen greft materyali gerektirmesi ve primer stabiliteyi sağlayacak kemik
yoğunluğunu arttırmasıdır.Dezavantajı ise 6 mm’den az
kemik bulunan durumlarda implant stabilitesinin elde
edilememesi13 ve görüş alanının yetersizliği nedeniyle
perforasyon görülebilmesidir (Resim 2).14
ŞEKİL 3: Osteotom tekniği kullanılarak kemik kütlenin yukarıya kaldırılması.
ŞEKİL 4: Membranın daha fazla eleve edilebilmesi için ilave otojen kemik grefti
kullanılması.
34
RESİM 2: Osteotom yöntemi kullanılarak yapılmış sinüs lifting işleminin radyografik görüntüsü.
ŞEKİL 5: Lateral antrostomi tekniğinin şematik görüntüsü.
LATERAL ANTROSTOMİ TEKNİĞİ
Lateral antrostomi tekniğinde ilk olarak dişsiz bölgede
kret tepesinden insizyon yapılır ve gevşetici insizyonları takiben mukoperiostal flep eleve edilerek maksiller sinüsün lateral duvarına ulaşılır. Girişin sağlanacağı
bölgenin tespitinde anatomik konturlara dikkat edilmesi gerekir. Maksiller sinüsün bulunduğu bölge konveks
konturuyla dikkat çeker. Yeterli görüş alanı sağlayacak
genişlikte bir pencere planlanmalıdır. Maksiller sinüsün
lateral duvarında yapılacak olan osteotominin ideal şekli ovaldir,bu sayede keskin kenar ve köşelerin sinüs
membranını perfore etme riski azaltılmış olur. Maksiller
sinüs mukozasını perfore etmeyecek yapıdaki küçük
rond frezlerle kemik pencerenin açılma işlemi tamamlanır.Sinüs mukozasını eleve etmek için özel tasarlanmış
olan elevatörlerle mukoza ve kemik arasına nazikçe girilerek mukoza eleve edilir.Açılan kemik penceredeki
kapakçık sinüs içerisinde superior pozisyona getirilir
(Şekil 5).
Eğer pencere açıldığında kemik septumu ile karşılaşılırsa bu yapı korunmalıdır ve sinüsün iki kompartmanıda greft materyali ile doldurulmalıdır. Bu septum
inferior border olarak kullanılır.15
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
Kemik pencerenin alt sınırı ile kret tepesi arasında
en az 3mm mesafe bırakılmalıdır . Böylece orijinal kontur kaybedilmemiş olur ve kaldırılan mukoperiostal flebin greft alanına kollapsı engellenmiş olur (Resim 3).
Sinüs mukozası, yerleştirilecek olan implanta yeterli mesafeyi sağlayacak kadar eleve edilerek yükseltilmelidir. Yetişkin bir insanın maksiller sinüs yüksekliği
ortalama 18-30 mm’dir ve genelliklede membranın elevasyonu 15 mm’yi geçmemelidir.15
Lateral antrostomi tekniği implant yerleştirilmesine göre tek aşamalı veya iki aşamalı olarak adlandırılır
(Şekil 6). Bu seçimde önemli olan nokta implantların primer stabilizasyonunun sağlanmasıdır. Misch,16 rezidüel
kemikte primer implant stabilizasyonunun sağlanması
durumunda eş zamanlı implant yerleştirmenin mümkün
olabileceğini belirtmiştir. Ayrıca, eş zamanlı implant
yerleştirilebilmesi için rezidüel kemik yüksekliğinin en
az 5 mm olması gerektiğini savunmuştur. İmplantları eş
zamanlı yerleştirmenin avantajı, iyileşme döneminin kı-
Orhan GÜVEN ve ark.
sa sürmesi ve ek bir cerrahi işlemin yapılmasına gerek
kalmamasıdır. Bununla birlikte, klinik başarı açısından
sinüs tabanı greftlemesinde geç dönem implant yerleştirilmesi, eş zamanlı yerleştirmeye kıyasla daha üstündür.
Jensen17 eş zamanlı implant yerleştirme ile %81 başarı
oranı, geç dönem yerleştirme ile %93 başarı oranı rapor
etmiştir.
1. İki aşamalı lateral antrastomi:ilk olarak sinüs elevasyonu ve augmentasyonu yapılır ve 6-9 ay sonra implantlar yerleştirilir. Bu tekniğin kullanımı sinüs
tabanındaki kemiğin kalınlığı 3-4 mm’den az ise endikedir.
2. Tek aşamalı lateral antrostomi:bu teknikte sinüs
mukozasının elevasyonu ve augmentasyonunun yapıldığı ameliyatta implantlarda yerleştirilir.Bu teknik sinüs
tabanındaki kemik kalınlığı 5-6 mm ise uygulanır.
Sinüs augmentasyonunun kontrendike olduğu bazı
durumlar vardır.Ameliyattan önce hasta seçimi konusunda titiz davranılmalıdır ve uygun olmayan vakalarda
lifting işleminden kaçınılmalıdır.
Kontendikasyonlar genel ve lokal olmak üzere ikiye ayrılırlar. Genel medikal kontendikasyonlar; maksiller bölgeye uygulanmış radyasyon tedavisi, sepsis,
kontrol edilemeyen sistemik rahatsızlıklar, ağır medikal
hastalıklar, aşırı tütün kullanımı, aşırı alkol veya madde
kulanımı ve psikofobi olarak sıralanabilir. Lokal medikal kontrendikasyonlar ise,maksiler sinüs enfeksiyonu,kronik sinüzit, daha önceki ameliyatlara bağlı
alveoler skar dokusu, odontojenik enfeksiyonlar, inflamatuar veya patolojik lezyonlar ve alerjik rinitlerdir.
RESİM 3: Lateral antrostomi tekniği ile yapılan sinüs lifting işlemi.
Lateral antrostomi tekniği invaziv bir yaklaşım olduğu için bazı komplikasyonlarla karşılaşmak mümkündür. Genel olarak bu komplikasyonların sınıflandırılması
şu şekilde yapılmaktadır;
İntraoperatif Komplikasyonlar:
1. Membran Perforasyonu: Schneiderian membran
olarak adlandırılan maksiler sinus membranı 0.3-0.8 mm
kalınlığındadır18 ve çok az miktarda elastik doku içerdiğinden kemikten eleve edilmesi oldukça zor ve hassas bir
iştir.İdeal olarak membranın perfore edilmemesi gerekir,ancak pratikte perforasyonlar %10-40 oranında membran elevasyonu sırasında meydana gelmektedir.19-23
ŞEKİL 6: Tek aşamalı ve iki aşamalı lateral antrostomi tekniğinin şematik görüntüsü.
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
2. Kanama: Kanama kemik içerisinden veya membranın kendisinden kaynaklanıyor olabilir.Bu kanamalar
koter kullanılarak kolaylıkla durdurulabilir.
3. Bukkal Flebin Yırtılması: Bukkal flep operasyon
sırasında çeşitli sebeplerle yırtılabilir.Dikkat edilmesi ge-
35
Orhan GÜVEN ve ark.
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
reken bir kompliksyondur ,çünkü sonrasında oroantral
fistül oluşumuna sebep olabilir.
4. İnfraorbital Sinir Yaralanması: İnfraorbital sinir
bukkal flebin diseke edilerek gevşetilmesi esnasında veya kullanılan ekartörlerin direk sinir üzerine basması neticesinde yaralanabilir.
Erken Dönem Postoperatif Komplikasyonlar:
Erken dönem postoperatif komplikasyonlar 9-10
günlük dönemde görülen komplikasyonlardır.
1. İnsi zyon Hattının Açılması: İnsizyon hattının
açılması enfeksiyona ve greftin kaybedilmesine yol açabilecek bir komplikasyondur. Bunun önüne geçebilmek
için konvansiyonel cerrahi prensiplere uygun bir insizyon dizayn edilmelidir ve kullanılan sutur materyali seçimine dikkat edilmelidir. Ayrıca operasyon sonrası
kullanılan ve uygun hazırlanmamış immediat protezler
de bu komplikasyonlara neden olabilir.
2. Kanama: 7-10 günlük erken postoperatif dönemde insizyon hattında kanama görülmesi sık görülen bir
komplikasyon değildir.Baskılı tampon uygulamasıyla hemostaz sağlanmalıdır.
3. Bariyer Membranın Açığa Çıkması: İnsizyon hattının açılması sonrasında görülebilecek bir komplikasyondur.Greft kaybına ve enfeksiyona neden olabileceği
için dikkat edilmelidir.
4. İnfraorbital Sinir Parestezisi: Operasyon sonrasında lateral nazal,infraorbital veya superior labial alandaki parestezi genellikle ekartörün nörovasküler demet
üzerine baskı uygulamasından kaynaklanmaktadır.Bir
kaç hafta ile birkaç ay arasında devam edebilir.
Geç Dönem Postoperatif Komplikasyonlar
Operasyondan 3 ay sonra gelişebilecek nadir komplikasyonlardır.
1. Greft kaybı: Genellikle sebebi enfeksiyondur.
Antibiyotik kullanımına başlanmalı ve flep kaldırılarak
drenaj sağlanmalıdır.Akut bir enfeksiyon yoksa tekrar
greft koyulabilir.Eğer akut bir enfeksiyon varsa yeniden
greft yerleştirilmesi için 3-4 ay beklenmesi gerekmektedir.
2. İmplant Kaybı:Enfeksiyon nedeniyle bütün greftin geri alınması gerektiği durumlarda,yerleştirilen implantların çıkarılması gerekir.
3. Oroantral fistül: Oroantral fistül,enfekte olan
greft materyalinden sonra sekonder olarak gelişebilen
bir komplikasyondur.
36
4. İmplant Migrasyonu: İmplant migrasyonu,erken
veya geç dönem postoperatif bir komplikasyon olarak
karşımıza çıkar.Yetersiz kemik miktarı ve yoğunluğu sebebiyle implantların stabilizasyonun sağlanamadığı durumlarda görülür.
5. Greftsiz Alanların Kalması:Greft uygulaması sırasında bütün boşlukların tamamen greftle doldurulamaması sonucu görülür. İkinci bir operasyonla kalan boş
alanların greftle doldurulması gerekir.
En çok karşılaşılan komplikasyon sinüs mukozasının perforasyonudur. Perforasyonlar kemik pencere açılırken meydana gelebileceği gibi mukozanın elevasyonu
esnasında da oluşabilmektedir. Mukozadaki perforasyonlar eğer 5 mm’den küçükse hızlı rezorbe olabilen kollojen
membran kullanılarak perforasyon onarılır ve augmentasyon işlemi tamamlanabilir. Eğer perforasyon 5 mm’den
büyükse daha rijit ve kolay rezorbe olmayan bir kollojen
membran kullanılarak perforasyon onarılır ve ögmentasyon işlemi tamamlanır veya perforasyon nedeniyle sinüsün ve kullanılan greft materyalinin enfeksiyon riski
artacağı için ögmentasyon işlemi ertelenir ve mukozanın
kendini onarmasından sonra hasta tekrar opere edilir.22
Cerrahi teknikte sinüs tabanından mukoza eleve
edilirken özellikle perforasyonlardan sonra,tabandaki
mukozanın tamamen eleve edildiğinden emin olduktan
sonra greft yerleştirilmelidir,aksi taktirde greft materyali kemiğin değil mukozanın üzerinde kalır.
Perforasyonların önüne geçmek için öncelikle bölgenin anatomisinin iyi bilinmesi ve cerrahi prosedürlere titizlikle uyulması gerekmektedir. Perforasyonlara
sinüsteki kemik septaları da sebep olabilmektedir.Bunun
için ameliyat öncesinde radyograflar veya CT üzerinde
dikkatli bir çalışma yapılması gerekmektedir.Bunun için
transilüminasyon yöntemide kullanılabilmektedir.
OGMENTASYON MATERYALLERİ
Zaman içerisinde sinüs lifting prosedürleriyle otojen kemik, allogreftler, trikalsiyum fosfat, rezorbe olabilen ve
olamayan hidroksi apatit gibi alloplastik materyaller
greft malzemesi olarak kullanılmıştır.24-27 Genel olarak
ideal bir greft materyalinin sahip olması gereken özellikler; toksik olmaması,antijenik olmaması, karsinojenik
olmaması, dayanıklı bir yapıda olması, kolay üretilebilir
olması,enfeksiyona dirençli olması,kullanımının kolay
olması ve ucuz olmasıdır.28
OTOJEN KEMİK GREFTİ
Bugüne kadar sinüs lifting işlemlerinde kullanılan hiçbir
greft materyali üzerinde en başarılı olduğuna dair bir
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
Orhan GÜVEN ve ark.
konsensusa varılamamıştır.Bununla beraber otojen greftler osteojenik,osteoindüktif ve osteokondüktif özelikleri sebebiyle ve aynı başarı oranında başka bir
alternatiflerinin olmaması sebebiyle altın standart olarak tanımlanmışlardır.29
Otojen kemik grefti, yerleştirilmesini takiben ilk 2
haftalık sürede osteojenik etki gösterir. Greftlemeden 2–
6 hafta sonra osteoindüktif etkisi başlar ve 6 ay kadar sürer. Son olarak osteokondüktif etki ile apozisyonel kemik
oluşumu gerçekleşir. Greftin organik komponenti olan
kollojen; grefte esneklik, dayanıklılık ve stabilite kazandırırken; inorganik komponent olan hidroksi apatit,
greftin rijiditesine katkıda bulunur.30 Otojen greft kullanımının bazı dezavantajları vardır:31
- Greftin elde edilmesi hastanın postoperatif dönemdeki rahatsızlığını arttıran ikinci bir cerrahi işlem
gerektirir.
- Greftin alındığı alanda, enfeksiyon veya morbidite riskini arttıran osseöz defekt oluşturulur.
- Özellikle iliak greftler intraoral alana yerleştirildiğinde, aşırı greft rezorpsiyonu meydana gelebilir. Mandibuler greftler, yerleştirilecekleri bölge ile aynı embriyonik
orijinden olduğundan daha az rezorpsiyon gözlenir.
- İntraoral donör alanlardan sınırlı miktarda greft
materyali elde edilebilir.
- Çene ucu greftlerinde, apikal kök yaralanması ve
duyusal sinir yaralanması riski vardır.
Sinüs tabanı greftlemesi için kullanılan otojen kemik greftleri intraoral veya ekstraoral alanlardan elde
edilebilir.
İntraoral Donör Alanlar
İntraoral greft kullanımının en önemli avantajı postoperatif komplikasyon riskinin daha az olması ve hastalar
tarafından daha çok kabul edilmesidir.32 Alıcı ve verici
alanların birbirlerine olan yakınlığı operasyon ve anestezi zamanını kısaltarak işlemi daha güvenli hale getirir.
Genel anestezi zorunluluğu yoktur. Ekstraoral donör
alanlarının kullanımı ile ortaya çıkan skar oluşumu gözlenmez. Buna ek olarak, hastalar postoperatif dönemde
daha az sıkıntı yaşarlarken daha az morbidite gözlenir.33,34 İntraoral greftlerin en önemli dezavantajı ekstraoral greftlere kıyasla daha az hacimde greft
sağlanabilmesidir. Sinüs tabanı greftlemesinde, intraoral
greft elde etmek amacı ile kullanılan donör alanlar şunlardır (Şekil 7);
- Mandibuler Simfiz
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
ŞEKİL 7: İntraoral donör alanları.
- Mandibuler Ramus
- Maksiller tüber
Ekstraoral Donör Alanlar
Geniş atrofik bölgeler için kullanılan otojen kemik greftleri ekstraoral alanlardan elde edilir. Ekstraoral donör
alanlar yüksek miktarda greft uygulaması gerektiren birçok ögmentasyon işlemi için çoğunlukla tercih edilse de
yüksek maliyet, genel anestezi ve hastanede yatış gereksinimi gibi dezavantajlara sahiptir. Diğer bir dezavantajı da eş zamanlı implant yerleştirilmemesi durumunda
greft rezorbsiyon potansiyelinin endokondral iyileşmeden dolayı yüksek olmasıdır. Diğer yandan hastane şartlarına gereksinim olmaksızın klinik koşullarda da bazı
ekstra oral alanlardan otojen kemik greftinin alınabileceğini rapor eden çalışmalar mevcuttur.35,36
Otojen greft ile maksiller sinüs tabanı greftlemesi
için kullanılan ekstraoral donör alanlar şunlardır;
- İliak krest (Resim 4)
- Tibia
- Kalvaryum
1993 yılında maksiller sinüs augmentasyonu yapılmış hastalar üzerinde Moy37 tarafından histomorfometrik bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada daha önce dört
farklı greft materyali kullanılarak lifting işlemi yapılmış
hastaların greft bölgelerinden imlant yerleştirilmesi aşamasında biyopsi ile örnek alınmış ve kemik miktarlarına bakılmıştır. Bu araştırmanın sonuçlarına göre;
mandibuladan alınarak kullanılan otojen greft bölgesinde %59.4 kemik,otojen greftle kombine olarak hidroksi
apatit kullanılan greft bölgesinde %44.4 kemik,sadece
hidroksi apatit kullanılan greft bölgesinde %20.3 kemik
ve sadece demineralize freeze-dried kulanılan greft bölgesinde %4.6 oranında kemik miktarı saptanmıştır.
Benzer bir çalışma yapan Lorenzetti38 intraoral otojen kemik grefti kullanımında %66 kemik, otojen iliak
kemik kullanımında %53 kemik, yarı yarıya otojen sim-
37
Orhan GÜVEN ve ark.
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
RESİM 4A-B: Ekstraoral olarak iliak kemikten otojen kemik grefti alınması.
fiz grefti ve hidroksi apatit kullanımında%44 kemik oluşumu tespit edilmiştir.
Partiküler kansellöz iliak kemik grefti ve tibiadan
alınan kemik greftinin çok başarılı olduğu bilinmektedir.Bununla beraber intraoral olarakta mandibuler simfiz,maksiller tüber,ramus,ekzostozlar ve implant
osteotomisi sırasında elde edilen debrisler de başarılı sonuçlar vermektedir.
Mandibuler kemik greftlerinin iliak kemik greftlerinden daha az rezorbe olması ve lokal anesteziyle kolaylıkla elde edilebilir olması daha avantajlı olduğunu
düşündürmektedir. Hasta için daha kolay kabul edilebilir bir yöntemdir ve ucuz bir yöntem olması da ayrıca
tercih sebebidir. Postoperatif dönemde de hasta için daha konforlu bir iyileşme dönemi vardır. Ancak bütün bu
avantajlarının yanı sıra donör sahanın kısıtlı olması sebebiyle fazla miktarda greft materyali gerektiren durumlarda dezavantaj sağlamaktadır.
Sinüs lifting işlemlerinde sinüs tabanına kortikal
veya kortikokansellöz blok kemik grefti uygulamaları da
yapılmaktadır ancak bu greftlerin partiküler kemik
greftlerine oranla daha uzun süren bir iyileşme dönemlerinin olduğu bilinmektedir.39
Donör sahanın seçiminde genelikle gerekli olan
greft miktarı ve tipi belirleyici olmaktadır. Ekstraoral otojen kemik grefti alınmasını istemeyen hastalarda intraoral olarak alınan kemik greftinin miktarını arttırabilmek
için alınan otojen kemiğin allogreftler veya alloplastik
materyallerle kombine kullanımı tercih edilebilir.40
ALLOGREFTLER
Freeze-dried bone allogreftler (FDBA) veya demineralize
freeze-dried bone allogreftler (DFDBA) kortikal veya tra-
38
RESİM 5: Sinüs lifting işleminde allogreft kullanımı.
beküler yapıda olabilirler. Bu greft materyalleri kadavralardan veya hasta dışındaki başka canlı donörlerden alınarak steril hale getirilir ve kullanıma sunulur (Resim 5).41
Sinüs lifting işlemlerinde allogreft kullanımının
avantajları, kullanıma hazır formda olmaları, hastadan
fazlaca otojen greft alınmasına gerek bırakmamaları, cerrahi zamanını kısaltmaları ve komplikasyon riskini azaltmalarıdır. Dezavantajları ise yeni kemik oluşumunda
otojen kemik greftleri kadar başarılı olamamalarıdır.42
ALLOPLASTLAR
Alloplastlar doğal veya sentetik olabilirler ve sadece osteokondüktif özellik gösterirler.En çok kullanılan alloplastik materyaller,sentetik kalsiyum fosfat içeren
bioaktif seramikler ve bunların doğal kaynaklardan elde
edilmiş formlarıdır.25 Sinüs lifting işlemlerinde otojen kemik greftinin miktarını arttırmak için allogreftler gibi
kombine olarak kullanılabilirler.43
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Güven O. Diş Hekimliğinde Maksiler Sinüs
Problemleri ve Tedavileri. A. Ü. Basımevi,
1997.
Kruger GO. Oral Surgery. 4th ed. The C. V.
Mosby Co.,St.Louis,1974.
Amedee RG. Anatomy, physiology and evalution of the paranasal sinuses. In: Ballenger JJ
ed. Diseases of the nose, throat, ear, head
and neck. 14th ed. Pennsylvania, Lea and Febiger; 1991. p.168-83.
Miles T. Physiology of the nose, paranasal sinuses and nasopharynx. In G.M. English (ed.).
Otolaryngology, Vol 2. J.B. Lippincott Company Philadelphia 1998;3:1-75.
Ballenger JJ. The clinical anatomy of physiology of the nose and accessorius sinuses. In.
Ballenger JJ (ed.). Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. 14th ed. Pennsylvania, Lea and Febiger.1991; 3-23.
Graney OD. RICE D.H.Anatomy. In Cummings (ed.). Otolaryngology- Head and Neck
Surgery. (2nd ed.). Vol. 1. Baltimore, Mosby
Year Book.1993; 901-6.
Güven O.Ağız Hastalıkları ve Çene Cerrahisinde İmmünoloji.A.Ü.Basımevi, 1989.
Stammberger H. Functional endoscopic sinus
surgery. Publisher BC Decker, Philadelphia.1990; 1: 17-39.
Tatum H Jr.Maxillary and sinus implant reconstructions.Dent Clin Nort Am 1986;30(2):20729.
10. Boyne PJ, James RA. Grafting of maxillary sinus flor with autogenous marrow and bone.J
Oral Surg 1980;38(8):613-6.
11. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for
endosteal implants: Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant 1987;4(2): 4958.
12. Garg AK, Quinones CR. Augmentation of
the maxillary sinus: A surgical technique.
Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9(2):
n211-9.
13. Woo I, Le BT. Maxillary sinus floor elevation:
Review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004;13(1):28-34
14. Khatiblou FA. Sinus floor augmentation and
simultaneous implant placement, part I: the 1stage approach. J Oral Implantol 2005;31:2058.
15. Watzek G, Ulm CW, Haas R. Anatomic and
physiologic Fundamentals of sinus floor augmentation. In: Jensen OT (ed). The Sinus Bone Graft. Chigago: Quintessence; 1999.
p.31-47.
16. Misch CE. The maxillary sinus lift and sinus
graft surgery. In: Misch CE Ed. Contemporary
KAYNAKLAR
implant dentistry, St. Louis: C.V. Mosby; 1999.
p.469-95.
Orhan GÜVEN ve ark.
Fixation Using the AO/ASIF Technique, London: Springer; 2002. p.124-38.
17. Jensen OT. Guided bone graft augmentation.
In: Buser D, Dahlin C, Schenk RK Eds. Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry,
Chicago: Quintessence; 1994. p.235-64.
31. Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 1989;3
(3):192-5.
19. Block MS,Kent JN.Sinus augmentation for
dental implants:The use of autogenous bone.
J Oral Maxillofac Surg 1997;55(1):1281-6.
33. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous
mandibular bone grafts and osseointegrated
implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J Oral
Maxillofac Surg 1991;49(12):1277-87.
18. Morgensen C,Tos M. Quantitative histology of
the maxillary sinus.Rhinology 1977;15(3):12940.
32. Misch CM, Misch CE. Intraoral autogenous
donor bone grafts for implant dentistry. In:
Misch CE Ed. Contemporary implant dentistry,
St. Louis: C.V. Mosby; 1999. p.497-508.
20. Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G,
van Weissenbruch R. Maxillary sinus function
after sinus lifts fort he insertion of the dental
implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(34):
926-39.
34. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites
for onlay grafting prior to implant placement.
Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12(6):767-6.
21. Misch CE. Contemporary Implant Dentisry, ed
2. St Louis: Mosby; 1999. p.469-95
22. Pikos MA. Maxillary sinus membran repair:
Report of a technique for large perforations.
Implant Dent 1999;8(1):29-34.
23. Pikos MA. Block autografts for localized ridge
augmentation: Part I. The posterior maxilla.
Implant Dent 1999;8(3):279-85.
24. Tatum OH Jr. Osseous grafts in intraoral sites. J Oral Implantol 1996;22(1):51-2.
25. Fetner AE, Hartigan MS, Low SB. Peridontal
repair using PerioGlas in nonhuman primates:
Clinical and histologic observations. Compendium 1994;15(7):932,935-938.
26. Schepers EJ, Ducheyne P, Barbier L, Schepers S. Bioactive glass particles of narrow size
range: A new material fort he repair of bone
defects. Implant Dent 1993;2(3):151-6.
27. McAllister BS, Margolin MD, Cogan AG, Buck
D, Hollinger JO, Lynch SE. Eighteen-month
radiographic and histologc evaluation of sinus
grafting with anorganic bovine bone in the
chimpanzee. Int J Oral Maxillofac Implants
1999;14(3):361-8.
28. Wagner J. Clinical and histological case study
using resorbable hydroxylapatite for the repair of osseous defects prior to endosseous implant surgery. J Oral Implantology 1989;15(3):
186-92.
29. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ. Six-year clinical and histologic study of sinus-lift
grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11
(1):26-34.
30. Albrektsson T, Sennerby L, Tjellström A. Advanced bone healing concepts in craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone
surgery. In: Greenberg AM, Prein J Eds. Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery. Principles of Internal
Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1)
35. Freilich MM, Sandor GK. Ambulatory in-office
anterior iliac crest bone harvesting. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2006;101(3):291-8.
36. Kirmeier R, Payer M, Lorenzoni M, Wegscheider WA, Seibert FJ, Jakse N. Harvesting of
cancellous bone from the proximal tibia under
local anesthesia: donor site morbidity and patient experience. J Oral Maxillofac Surg,
2007;65(11):2235-41.
37. Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary
sinus augmentation: Histomorphometric
analysis of graft materials for maxillary sinus
floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg
1993;51(8):857-62.
38. Lorenzetti M, Mozatti M, Campanino PP, Valente G. Bone augmentation of the inferior floor of the maxillary sinus with autogenous bone
or composite bone grafts:A histologic-histomorfometric preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(1):69-76.
39. Shirota T, Ohno K, Motohashi M, Michi K. Histologic and microradiologic comparison block
and particulate cancellous bone and marrow
grafts in reconstructed mandibles being considered for dental implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(1):15-20.
40. Block MS, Kent JN, Kallukaran FU, Thunthy
K, Weinberg R. Bone maintenance 5 to 10 years after sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg
1998;56(6):706-14.
41. Second-hand bones? (editorial). Lancet 1992;
340:1443.
42. Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials
in implant dentistry. Implant Dent 1993;2(3):
158-67.
43. Chanavaz M .Sinus grafting related to implantology. Statistical analysis of 15 years of
surgical experience (1979-1994). J Oral Implantol 1996;22(2):119-30.
39