The Repair Of Loop Colostomy Prolapse With A Revised Linear

The Repair Of Loop Colostomy Prolapse With A Revised Linear

&
OLGU SUNUMU
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Revize Edilmifl Düz Stapler Tekni¤i ile Loop
Kolostomi Prolapsusunun Tamiri: Olgu Sunumu
The Repair of Loop Colostomy Prolapse with a Revised Linear
Stapler Tecnique: A Case Report
MEHMET TOKAÇ, B‹RKAN BOZKURT, FAHR‹ YET‹fi‹R, AHMET BURAK Ç‹FTÇ‹, MEHMET KILIÇ
Etlik ‹htisas E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Genel Carrahi Bölümü, Ankara-Türkiye
ÖZET
Stoma prolapsusu transvers loop kolostomilerin s›k
görülen geç komplikasyonlar›ndand›r. Artm›fl kar›n içi
bas›nc›, ostomi için oluflturulan fasya deli¤inin gere¤inden
büyük olmas›, kolon mezenterinin peritona yetersiz
fiksasyonu stomal prolapsusun etyolojik faktörleri
aras›nda say›labilir. Tedavisinde çeflitli cerrahi yöntemler
tan›mlanm›flt›r ve geçmiflte genellikle laparatomi ile
stoma yerinin de¤ifltirilmesi tercih edilen yöntem
olmufltur. Biz bu yaz›m›zda düz stapler ile transvers loop
kolostomi prolapsus tamiri yap›lan olgumuzu literratür
eflli¤inde sunduk.
ABSTRACT
Stoma prolapse, is a common late complication of
transvers loop colostomy. Increased intra-abdominal
pressure, creation of too large ostomy hole in the facia,
insufficient fixation of the colon mesentery to the
peritoneum are among the etiological factors of stoma
prolapse. Various surgical methods have been described
in the treatment. In the past, preferred method has usually
been changing the location of the stoma by laparotomy.
In this article, we presented the transverse loop colostomy
prolapse repair with the stapler in view of the literature.
Key words: Loop colostomy, Prolapse, Linear Stapler
Anahtar Kelimeler: Loop kolostomi, Prolapsus, Düz
stapler
Baflvuru Tarihi: 25.01.2012, Kabul Tarihi: 20.03.2012
Dr. Mehmet Tokaç
Subayevleri Mah. Güzin Sok.
36/2 Keçiören/Ankara-Türkiye
Tel: 0505.2914623
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:17-20
© TKRCD 2012
18
TOKAÇ ve ark.
Girifl
Loop kolostomi; kolorektal cerrahide çeflitli endikasyonlarla
kullan›lmaktad›r. Yap›lan anastomozlar› korumak amaçl›,
rezeke edilemeyen kolorektal tümörlerde veya perianal
fistüllerin tedavisinde sapt›r›c› olarak kullan›lmas› bu
endikasyonlar aras›nda say›labilir. Loop kolostomi uygun
endikasyonlarda kullan›ld›¤›nda hayat kurtar›c› bir
yöntem olmas›na ra¤men, post operatif komplikasyon
oranlar› az olmayan bir cerrahi yöntemdir. En s›k
komplikasyonlar›ndan biri olan stoma prolapsusu,
transvers loop kolostomilerde %7-25 oran›nda
bildirilmifltir.1 Kolostomi prolapsusu kolon duvar›n›n
stomadan tam kat protrüze olmas› olarak tan›mlanabilir.
Tedavisinde konservatif yöntemler etkili olabilir, fakat
mukozal kanama ve inkarserasyon geliflti¤i durumlarda
cerrahi gereklidir. Prolapsusun tedavisi için kabul edilen
standart bir yöntem yoktur. 2,3 Biz bu yaz›da loop
kolostomi prolapsusu nedeniyle opere edilerek, düz
stapler yard›m› ile prolapsus onar›m› yap›lan 30 yafl›nda
erkek hastay› sunduk.
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012
Resim 2. Prolapsus olan segmentin d›fl lateral duvar›n›n
Ligasure yard›m› ile sagittal düzlemde kesilmifl
görünümü.
Olgu Sunumu
Yaklafl›k 5 ay önce rektum tümörü nedeniyle opere
edilen 30 yafl›nda erkek hastan›n yap›lan abdominal
explorasyonunda pelvisi tamamen dolduran sert, fikse
tümöral kitle gözlenmifl ve hasta bu hali ile unrezektabl
kabul edilmifl. Peritonomatozis karsinomatoza hali
mevcut olan, hastaya palyatif amaçl› transvers loop
kolostomi aç›lm›fl. Postoperatif ileri derece kilo kayb›
olan ve kemoterapisi devam eden hasta acil servise kar›n
a¤r›s›, kolostomi bölgesinde a¤r› ve kolostomi prolapsusu
flikayeti ile baflvurdu. Yap›lan muayenesinde bat›nda
yayg›n asit ve yaklafl›k 20 cm stomal prolapsus tespit
edildi (Resim 1). Öncelikli olarak so¤uk kompres,
analjezik ve kas gevfletici uyguland›ktan sonra redüksiyon
denendi, fakat mümkün olmad›. Hasta takibe al›nd›. Oral
al›m› kesildi. ‹ntravenöz hidrasyon baflland›. Hastan›n
takiplerinde a¤r›s›n›n artmas› üzerine operasyona karar
verildi. Anestezi indüksiyonu sonras› ameliyat masas›nda
tekrar redüksiyon denendi, fakat baflar›l› olunamad›.
Stomal prolapsus düz stapler yard›m› ile rezeke edilerek
operasyon tamamland›. Hastaya postoperatif birinci
günde oral baflland› ve ayn› gün kolostomisi çal›flt›.
Postoperatif ek problemi olmayan hasta 3. gününde
taburcu edildi. Hastan›n postoperatif erken dönem bir ayl›k
takibinde kolostomiye ba¤l› ek komplikasyon geliflmedi.
Resim 1. Yaklafl›k 20 cm boyutta, ödemli transver loop
kolostomi prolapsusu.
Operatif Teknik
Operasyon genel anestezi alt›nda gerçeklefltirildi.
LigaSure Impact™ (LF4200) yard›m› ile prolabe olan
proksimal segment d›fl taraftan cilde yaklafl›k 2 cm kalana
kadar longutidunal planda aç›ld› (Resim 2). Daha sonra
prolobe proximal segment ile distal segmentin s›rt s›rta
gelen iç duvarlar› aras›nda koter yard›m› ile yaklafl›k 1
cm’lik bir delik oluflturuldu. Bu delikten 55 mm düz
stapler geçirilerek önce medial duvar, daha sonra ikinci
bir stapler kullan›larak lateral duvar eksize edildi
(Resim 3). 3/0 vikril sütür ile mukoza kenarlar›ndan
olan kanamalar kontrol alt›na al›nd›. Ayr›ca stapler
geçirmek için aç›lan delik bölgesinde proximal ve distal
kolon segmentlerinin duvarlar›n› yaklaflt›rmak için ve
© TKRCD 2012
Vol. 22, No.1
REV‹ZE ED‹LM‹fi DÜZ STAPLER TEKN‹⁄‹ ‹LE LOOP KOLOSTOM‹ PROLAPSUSUNUN TAM‹R‹: OLGU SUNUMU
Resim 3. Düz stapler yard›m› ile prolapsusun medial
taraf›n›n rezeksyonu.
ligasure ile aç›lan ilk bölgenin alt ucunu cilde tespit
etmek için 3/0 vikril sütürler kullan›ld› (Resim 4).
Toplam operasyon süresi 20 dk ve kan kayb› minimaldi.
Tart›flma
‹ntestinal stomalar kolorektal cerrahi ameliyatlar›n›n
yönetimi s›ras›nda s›kça kullan›lan; fakat enfeksiyon,
cilt erozyonu, stomal darl›k, stomal prolapsus gibi erken
ve geç komplikasyonlar› olan prosedürlerlerdir.4 Stomal
prolapsus hastalara korku veren bir komplikasyon
olmas›na ra¤men genellikle fonksiyonel olarak çok
önemli sorun oluflturmayabilir. Genellikle hastalarda
çeflitli cilt problemlerine, kozmetik s›k›nt›lara ve ayr›ca
stoma bak›m›n›n zorlaflmas› nedeniyle de hastalar›n
yaflam kalitesinde bozulmaya neden olabilir. Stomal
prolapsusun saptanma oran› loop transversostomilerde
%7-25, uç kolostomilerde %2-3, ileostomiler için ise
Resim 4. Kolostominin olgunlaflt›r›lm›fl son hali.
19
%0-3 aras›ndad›r.1,5
Artm›fl kar›n içi bas›nc›, ostomi için fasyada oluflturulan
deli¤in gere¤inden büyük olmas›, kolon mezenterinin
peritona yetersiz fiksasyonu stomal prolapsusun etyolojik
faktörleri aras›nda say›labilir.6 Ayr›ca kemoradyoterapi
alan hastalarda tedavi süresince stomal prolapsus riskinin
artt›¤› bildirilmifltir.7 Sunulan olgu de¤erlendirildi¤inde;
yayg›n asit nedeniyle intraabdominal bas›nc›n artm›fl
olmas› ve ayn› zamanda kemoterapi tedavisinin devam
ediyor olmas› nedeniyle stomal prolapsus indüklemifl
olabilir.
Konservatif yöntemler stomal prolapsus tedavisinde
kullan›labilir. Özellikle geçici kolostomilerde kolostomiyi
kapatana kadar geçen sürede bu yöntemler daha fazla
tercih edilebilir. Özellikle akut irredükte prolapsuslar›n
tedavisinde so¤uk kompres ve osmatik ajanlar (basit toz
fleker) kullan›labilse de bunlar geçici çözümler olarak
görülmektedir.8 Sunulan olguda yap›lan so¤uk kompres
uygulanmas›na ra¤men redüksiyon sa¤lanamam›flt›r.
Cerrahi rezeksiyon ile stoman›n prolobe olan k›sm›n›n
rezeksiyonu ve loop kolostominin end-loop kolostomiye
çevrilmesi cerrahi tedavide çok uzun y›llard›r kullan›lan
fiekil 1. Operasyonun flematik olarak anlat›m›
A. Loop kolostomi prolapsusunun flematik görünümü;
proksimal ve distal segmentlerin aras›nda düz stapler
geçirilecek deli¤in flematik gösterilmesi. B. Loop
kolostominin üstten görünümü. C. Prolobe olan proximal
segmentin büyütülmüfl flematik çizimi. Noktal› çizgi ile
gösterilen hat Ligasure yard›m› ile diseke edilen d›fl
duvar hatt›. D. D›fl duvar aç›ld›ktan sonra, iç duvarda
yaklafl›k 1 cm’lik delik oluflturularak proksimal ve distal
segmentlerin aras›nda ba¤lant› oluflturulmas›. K›rm›z›
ile gösterilen halkalar rezeksiyon için kullan›lan 2 adet
düz staplerin kesi yapt›¤› düzlem. E. Rezeksiyon sonras›
ayr›lan parçan›n son hali.
© TKRCD 2012
20
TOKAÇ ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012
bir yöntem olmas›na ra¤men laparotomi ve bazen afl›r›
diseksiyon gereklili¤i bu yöntemi dezavantajlar› olarak
say›labilir. Button-pexy fiksasyonu di¤er s›k kullan›lan
bir yöntem olmas›na ra¤men özellikle büyük
prolapsuslarda nüks oran› yüksektir.9 Düz stapler ile
prolapsus tamiri Meada ve ark. taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.6
Bu teknikte sadece prolabe olan segment (proximal veya
distal) düz stapler yard›m› ile sirküler olarak rezeke
edilmektedir. Chang ve arkadafllar› düz stapler ile
prolapsus tamiri yaparken prolobe olan segmentte d›fl
duvara ve proksimal ile distal segmentlerin s›rt s›rta
gelen iç duvar›na olmak üzere 2 delik açarak düz stapler
yard›m› ile prolapsus tamiri gerçeklefltirmifllerdir.10
Bizim tekni¤imizin bu teknikten fark› ise prolobe olan
segmentin d›fl duvar›n› ligasure yard›m› ile longitudinal
planda diseke ettikten sonra sadece proksimal ve distal
segmentlerin s›rt s›rta gelen iç duvar›na delik açarak
buradan düz stapler yard›m› ile rezeksiyonu yapmam›z
oldu. Biz iki ayr› delikten stapleri geçirmenin daha zor
oldu¤u ve çok gerekli olmad›¤›n› ayr›ca ateflleme s›ras›nda
kolon mukozas›n› kontrol etmenin bizim yöntemimizde
daha kolay oldu¤unu düflünmekteyiz.
Sonuç olarak stoma prolapsusunun stapler ile tamiri;
çeflitli modifikasyonlar› olmakla birlikte kolay
uygulanabilir olmas›, laparotomiye gerek duyulmamas›,
k›sa operasyon süresi, az kan kayb›, hastanede kal›fl
süresinin k›sa olmas› nedeniyle avantajl› olarak
görülmektedir.
Kaynaklar
1. Mealy K, O’Broin E, Donohue J et al. Reversible
colostomy-what is outcame? Dis Colon Rektum.
1996;39:1227-31.
2. Hsieh MY, Liu C, Ho SH, et al. Simple device for
treating prolapsing loop colostomy. J Chin Med
Assoc 2006;69:138-9.
3. Gordon PH, Rolstad BS, Bubrick MP. et al. Intestinal
Stomas. In: Principles and practice of surgery for
the colon, rectum and anus, 3nd Ed., Informa
Healthcare, Philadelphia, 2007:1053-4.
4. Londonmer-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK.
et al. Life table analysis of stomal complications
following colostomy. Dis Colon Rectum
1994;37:916-20.
5. Shellito PC. Complications of abdominal stoma
surgery. Dis Colon Rectum 1998;41:1562-72.
6. Maeda K, Maruta M, Utsumi T, et al. Pathophysiology and prevention of loop stomal prolapse in the
transverse colon. Tech Coloproctol 2003;7:108-11.
7. Korkmaz Ö, Y›lmaz HG, Taçy›ld›z H‹, et al. Stoma
Prolapsusu. Dicle T›p Der 2008;35:1-4.
8. Myers JO, Rothenberger DA. Sugar in the reduction
of incarcerated prolapsed bowel. Report of two cases.
Dis Colon Rectum. 1991;34:416-8.
9. Canil K, Fitzgerald P, Lau G, et al. Button- pexy
fixation for repair of ileostomy and colostomy
prolapse. J Pediatr Surg 1995;30:1148-49.
10. Chang CS, Shen MH, Lee HHC. et al. Local Repair
for a Loop Colostomy Prolapse Using a Linear
Stapling Device. J Soc Rectal Surgeon 2008;19:22-25.
© TKRCD 2012