Endometrial küretajda benign patolojiler

ENDOMETRİAL KÜRETAJ
MATERYALLERİNDE
GÖRÜLEBİLEN BENİGN
PATOLOJİLER
Dr. H. Dilek BÜLBÜL
T.C. Sağlık Bakanlığı
Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANKARA
APD Kış Okulu 18.03.2012
Endometrial Örnekleme
0 Endikasyonları
Anormal uterin kanama,
Endometrium kalınlığında artma,
Endometriumda düzensiz görünüm,
Endometrial kökenli olabilecek anormal sitoloji
(AGC-NOS, AGC-Endometrial, malign glandüler),
• İnfertilite
•
•
•
•
Endometrial Örnekleme
0 Klinik Bilgi
• Hasta yaşı,
• Örnekleme yapılmasının sebebi,
• Örnekleme yöntemi,
• Son adet tarihi (SAT) ve düzeni,
• Eksojen hormon kullanımı,
• Uygulanan kontraseptif yöntem,
• İlaç kullanımı (Tamoxifen vb.)
Endometrial Örnekleme
0 Makroskopi
• Tamamı takibe alınarak incelenmelidir.
• Gebelik materyallerinde klinik veya makroskopik
olarak molar gebelik şüphesi yoksa 1-2 kaset yeterli
olabilir.
Endometrial Örnekleme
0 Yeterlilik Kriterleri
• Miktar olarak yeterlilik kriteri koymak mümkün
değildir.
• Endometrial doku içeriyor, ancak çok az ise
deskriptif tanı yazılabilir.
Endometrial Örnekleme
0 Yeterlilik Kriterleri (Devam)
• Endometrial doku yoksa yetersizdir.
• Bu durumda da tanıya “yetersiz” yazmak yerine
görülenin tanımlanması (mukus kitlesi, servikal doku
parçaları, uterin alt segmente ait dokular gibi)
uygun olur.
Endometrial Örnekleme
0 Yeterlilik Kriterleri (Devam)
• Özellikle postmenopozal kadında, az miktardaki
dokular mitotik aktivite, anormal glandüler pattern
gibi özellikler açısından, büyük büyütme ile dikkatle
incelenmelidir.
Disfonksiyonel Uterin
Kanama (DUK)
0 Primer uterin patoloji (endometrit, polip,
hiperplazi, miyom, endometrial veya servikal
malignite vb) veya sistemik hastalık (koagülopati
gibi) olmaksızın, endometriumun normal siklik
döngüsündeki değişiklikler sonucu olan anormal
uterin kanamadır.
Disfonksiyonel Uterin
Kanama (DUK)
0 Patolojik değil, klinik bir terimdir.
Disfonksiyonel Uterin
Kanama (DUK)
0 Hemen daima hipotalamik-pituiter-ovaryan
akstaki dinamiklerin anlamlı dengesizliğine eşlik
eder.
Disfonksiyonel Uterin
Kanama (DUK)
0 Glandüler stromal yıkım
• Nonspesifik bir bulgudur.
• Menstruel endometrium ve değişik organik
hastalıklara eşlik eden kanamalarda da görülebilir.
• Arada sağlam kalmış endometrium alanları, spesifik
patoloji varlığı (polip, hiperplazi, malignite gibi)
açısından dikkatle incelenmelidir.
Endometrial Yıkım
Bulguları(1)
0 Stromada nükleer ( apopitotik) debris
0 Fibrin trombüsleri
Endometrial Yıkım
Bulguları(2)
0 Stromal kollaps
0 Stromal hücre agregatları (stromal “blue balls”)
Endometrial Yıkım
Bulguları(3)
0 Papiller sinsityal değişiklik
Endometrial Yıkım
Bulguları(4)
0 Glandüler sıkışma
Endometrial Yıkım
Bulguları(5)
0 Glandüler hücrelerin bazal sitoplazmalarında
nükleer (apopitotik) debris
Endometrial Yıkım
Bulguları(6)
0 Hemosiderin pigment depolanmaları
0 Fibrozis ve hiyalinizasyon
Endometrial Yıkım
Bulguları(7)
0 Köpük hücre toplulukları
Endometrial Yıkım
Bulguları(8)
0 Menstruel endometrium
0 DUK
• Yıkım bulguları diffüz
• Yıkım bulguları fokal
• Sekretuar endometrium
• Sağlam endometrial
zemininde
• Değişiklikler akut
fragmanlar ile karışık
heterojen bir yapı
• Kronik kanama
bulguları
Düzensiz Proliferatif
Endometrium
0 Uzamış, karşılanmamış östrojen etkisine bağlı
(kronik anovulatuar siklus gibi) gelişir.
0 Gerçek premalign lezyon değildir.
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Anormal uterin kanama (AUK) nedeni ile yapılan
biyopsilerde % 2-23 oranında
0 Postmenopozal kanamaların % 50’sinde
0 Tamoxifen kullananların % 30’ unda
0 AUK nedeni ile yapılan biyopsilerde polip olasılığı
daima akla getirilmelidir.
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 İnsidensi yaşla artar.
0 Hiperöstrojenizm ile ilişkilidir.
0 Endometrial polibi olan kadınlarda endometrial
hiperplazi daha sıktır.
0 Endometrial karsinom ile benzer ilişkisi yoktur.
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Üç yüzü epitelle çevrili polipoid parçalar
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Non-polipoid parçalara göre daha fibröz stroma
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Glandlarda yapısal anormallik
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Çevredeki endometrial dokulardan farklı
görünümde glandlar
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Stromada kalın duvarlı damarlar
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Stromada belirgin miktarda düz kas varsa
“adenomiyomatöz polip” terimi kullanılabilir.
0 Nadiren stromada atipik nukleuslu hücreler
olabilir. Anlamlı değildir.
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Postmenopozal kadında polipte proliferatif
aktivite klinik olarak anlamlı değildir.
0 Non-polipoid endometrial dokularda proliferatif
aktivite varsa raporda belirtilmelidir.
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Plazma hücrelerini de içeren inflamatuar hücreler
olabilir.
0 Non-polipoid parçalarda plazma hücresi
görülmedikçe endometrit olarak
değerlendirilmemelidir.
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Polipte basit hiperplazi tanısı verilmemelidir.
0 Kompleks ve atipik hiperplazi polipte sınırlı
olabilir.
0 ~%50 nonpolipoid endometriumu da tutabilir.
0 Bütün karsinomlar polip zemininde gelişebilir ya
da polibi tutabilir (Özellikle seröz karsinom).
ENDOMETRİAL POLİPLER
0 Ayırıcı Tanı
• Alt uterin segment parçaları,
• Endometrit,
• Atipik polipoid adenomiyoma,
• Endometrial hiperplazi,
• Adenofibrom,
• Adenosarkom
ENDOMETRİTLER
0 İnfektif veya noninfektif olabilir.
0 Akut veya kronik formda olabilir.
0 Tanı için en kesin bulgu plazma hücrelerinin
görülmesidir.
0 Stromada spindl hücreler veya ödemli görünüm
olabilir.
0 Glandlarda hafif şekil bozukluğu, epitelde orta
derecede atipi, metaplastik ve reaktif değişiklikler
olabilir.
ENDOMETRİTLER
0 Spesifik Formlar
• Chlamydia Trachomatis
• Cytomegalovirus: Tipik CMV inklüzyonları görülür. Granülomlar olabilir.
• Herpes Simpleks Virus: Gland epitelinde tipik inkiüzyonlar, “molded”
buzlu cam görünümlü nukleuslar görülür.
• Mycoplasma: Granülomlar olabilir.
• Actinomyces: İnce bazofilik ışınsal flamanların oluşturduğu “non-
refraktil” granüller vardır. Bazen ortalarında yoğun, daha eozinofilik
kor bulunur. Kesin tanı kültürle konur.
•
Mantar ve parazitler
ENDOMETRİAL
GRANÜLOMLAR
0 İnfeksiyöz
• Tüberküloz
• “Schistosomiasis”
• “Enterobius vermicularis”
• “Toxoplasma gondii”
ENDOMETRİAL
GRANÜLOMLAR
0 Non-infeksiyöz
• Sarkoidoz
• Yabancı cisim granülomları
• İdiopatik
RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA)
ETKİLERİ
0 Yüzey epitelinde mikropapil oluşumu
RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA)
ETKİLERİ
0 Skuamöz metaplazi
RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA)
ETKİLERİ
0 Yüzey ülserasyonu
RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA)
ETKİLERİ
0 Fokal inflamatuar infiltrasyon (plazma hücreleri
de dahil)
0 Hafif nükleer atipi
0 Yabancı cisim reaksiyonu ve granülomlar olabilir.
RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA)
ETKİLERİ
0 Levonorgestrol içeren RIA (Mirena) ise
glandlarda atrofi, stromada desidualizasyon
(iatrojenik desidua) izlenebilir.
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
0 Sıklıkla hiperöstrojenizm ile ilişkilidir.
0 Poliplerde, hormon tedavisinde, RIA varlığında,
kronik endometrit ve piyometrada görülebilir.
0 Endometrial hiperplazi veya karsinoma eşlik
edebilir.
0 Hafif glandüler kompleksite gösteren metaplazi
ile metaplazinin eşlik ettiği hiperplazi arasında
ayırım yapmak güç olabilir.
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
0 Skuamöz metaplazi
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
0 Moruler metaplazi
• İmmatür skuamöz metaplazi?
• Ayrı antite?
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
Moruler
Metaplazi
Skuamöz
Metaplazi
β-catenin
Nuk. ve sitop. Diffüz
(+)
Membranöz
(+)
ER
(-)
(+)
p63
(-)
(+)
CD10
Nükleer (+)
(-)
CDX2
Nükleer (+)
(-)
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
0 Müsinöz metaplazi
• Endometrial biyopside yapısal olarak kompleks
müsinöz proliferasyon varlığında iyi diferansiye
müsinöz adenokarsinom olasılığı akla getirilmelidir.
Böyle bir durumda “kompleks endometrial müsinöz
proliferasyon” terimi kullanılabilir.
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
0 Silyalı (tubal) metaplazi
ENDOMETRİAL EPİTELİYAL
METAPLAZİLER
0 Berrak hücre metaplazisi
0 “Hobnail” hücre metaplazisi
0 Eozinofilik (oksifilik, onkositik) metaplazi
Papiller Sinsityal
Değişiklik
0 Metaplazi terimi yanlış kullanılmaktadır.
0 Dejeneratif ve rejeneratif bir olaydır.
0 Hafif nükleer atipi, hatta mitoz olabilir.
0 Seröz adenokarsinomdan ayırımında p53 (zayıf,
heterojen pozitif) ve ER (pozitif) yardımcı olur.
Endometrial Stromal
Metaplaziler
0 Düz kas metaplazisi,
0 Kartilajinöz ve osseöz metaplazi,
0 Glial metaplazi,
0 Adipöz metaplazi gibi mezankimal metaplaziler ve
ekstramedüller hematopoez de görülebilir.
0 Karsinosarkomun veya diğer uterin neoplazilerin
mezankimal komponentinden ayırımı önemlidir.
Endometrial Metaplazi Ve
Değişiklikler
0 Epiteli ve stromayı tutabilen, heterojen
farklılaşmalardır.
0 Genellikle hormonal uyarılarla ilişkilidirler.
0 Günlük pratikte tanınmaları önemlidir.
0 Kompleks yapısal özellikte oldukları zaman
raporda belirtilmelidir.
TEŞEKKÜRLER!..
0 TEŞEKKÜRLER!!!!
0 FOTO!!!!