Küçük çocuklarda astım tedavisinde güncel kılavuzlar

Küçük çocuklarda astım tedavisinde güncel
kılavuzlar
AAIR 2010
2007’den beri yayınlanmış 4 büyük kılavuz
derlenmiş

NAEPP’ in EPR-3 2008

EAACI’ nin PRACTALL Consensus report, 2008

ERS task force 2008

GINA 2009







5 yaş altı tanı koymak zor
Objektif tanı kriterleri yok
Değişik vizing fenotipleri var
Astım bir sendrom, heterojen bir hastalık,
Doğal seyir? Büyük çocuk ve erişkinde hangi astım
tipi infant döneminde başlıyor, küçük çocuklarda
hangi fenotip erişkinde hangi tipe dönüşeceği
bilinmiyor
Günümüzdeki tedaviler ‘current control’ sağlıyor,
doğal gidişi değiştirmiyor
Allerjen spesifik immünoterapi
Kılavuzlardaki tedavi hedefleri oldukça tutarlı








‘Normal hayat’ yani semptomsuz
Rahat uyku
Normal büyüme ve gelişme
Düzenli okul
Spor ve diğer aktiviteler
Astım ataklarının en aza indirilmesi
hastanede yatışların önlenmesi
ilaç yan etkilerinin önlenmesi


Tüm vizingli çocuklar astım olmayabilir. Yaş ne kadar
küçükse alternatif tanı olasılığı artıyor; GÖR, KF, asp send,
İY, KKH ve BPD
Astım atakları için çok sayıda risk faktörleri; egzersiz, spe
allerjen, viral enf, sigara, bazı besin ve besin katkı maddeleri,
emosyonel nedenler
NAEPP EP3 KILAVUZU





Astımın %50-80’ı 5 yaş altında başlar
Astımı tanısı zordur, küçük çocuklarda havayolu
inflamasyonunun gösterilmesi zordur
Tanı klinik ile ve tedaviden sonra konulur
5 yaş altında astım semptompalrının en sık nedeni
viral SYE.
Bazısı okul öncesi remisyona girmekte bazısı da
çocukluk çağında devam etmekte
5 yaşından sonra persistan astım


3 yaş altında geçen yılda 4’den fazla vizing atağı
olan, parental astım öyküsü olan, doktor tanılı AD,
aeroallerjen duyarlanması olan, besin duyarlanması
bulunan, periferik kan eosinofilisi >%4, soğuk
algınlığı dışında vizingi olan
ICS doğal gidişi değiştirmemekte,
EP3 kılavuzu


Reducing impairment: semp azalması, normal
pulmoner fonk korunması, normal aktivitenin ve okul
devamlılığının sağlanması
Reducing risk: atakların önlenmesi, acil başvuru ve
hastaneye yatışın önlenmesi, progresif AC fonk
kaybının önlenmesi,
Tedavi

Düşük doz ICS veya Montelukast
Geçen yılda bir günden uzun süren ≥4 vizing episodu
+ parental atopi, AD, aeroall duyarlılığı , eosinofilisi
>%4, soğuk algınlığı dışı vizing

Aşamalı tedavi yaklaşımı (stepped up veya down)

ICS dozunun her 3 ayda bir azaltılarak en düşük doz
ile idame sağlanması
PRACTALL




Transient wheezing
Non-atopik vizing
Persistan astma
Ağır intermitan vizing
Tanı




0-2 yaş astım tanısı semptomların persistansı
3-5 yaşda yine persistan vizing
Öykü ve FM önemi vurgulanmış
Deri prict testi, Immunocap RAST, SFT, reversibilite
Astım fenotipleri




Virus induced asthma
Egzesiz induced asthma
Allergen induced asthma
İrritan exposure
Tedavi
Sigara maruziyetinin önlenmesi
 Dengeli diyet, obezitenin önlenmesi
 Egzesizin desteklenmesi
 Duyarlanma varsa allerjenden kaçınma
 Aşamalı tedavi yaklaşımı
 Akut ataklarda B-agonist+atrovent komb
 ICS ilk tedavi seçeneği, M alternatif
 Ayrıca 0-2 yaş tedavide ilk seçenek intermitan B-agonist
kullanımı ve LTRA viral vizingin uzun veya kısa dönem
ted önerilmekte
 Astım eğitimi

ERS TASK FORCE




6 yaşından önce vizingin kümülatif prev %50
Vizingli hastalıklar geniş bir spekt oluşturur
Okul öncesi dönemde inflamasyonun gösterilmesi
zordur, bu çocuklarda astım terimi kulanmak?
Spesifik genetik ve çevresel faktörlerin
kombinasyonu fenotipleri belirler
Episodik viral wheeze



Ataklar arası normal
RV, RSV, hMPV, PIV, Ad
6 yaşında kaybolabilir, devam edebilir, MTV
dönüşebilir
Multiple-trigger wheeze


Diğer tetikleyiciler: sigara, ağlama, gülme, egzersiz
Kronik allerjik havayolu hastalığı, astım



1 yaşında yumurta allerjisinin varlığı 3 yaşında
aeroallerjen duyarlanması için risk oluşturur (spesifite
%90, sens %30)
Küçük çocuklarda bronkodilatör cevabı vizingin
diğer nedenlerinin ayırımında kullanılabilir.
Biyopsi; bazal membran kalınlaşması (29 ay)
Tedavi






Allejenden kaçınma?
Ebeveyn eğitimi?
B-agonist, R-albuterol
MTW’de ICS kullanımı önerilir
Aile öyküsü olan ve 2 yıldan fazla zamandır, sık
semptomu olanlar daha çok fayda görüyor
3 aylık tedavinin ardından vizingi tamamen
geçenlerde tedavi sonlandırılarak gözlenmeli




EVV’de tedavi tartışmalı
NS faydası gösterilmemiş AR olan vizinglilerde,
Oral steroidler ?
Montelukastın MTV’de etkili olduğunu gösteren bir
çalışma var
GINA





Astım gelişiminde risk faktörleri
Astım tanısı, yaklaşım ve farmakolojik tedavisi
Risk faktörleri içinde ev tozu akarlarından
kaçınmanın astımı önlemede etkisinin net olmadığı ,
akar ölçümlerinin etkisinin olmadığı
Pet duyarlanması yoksa evde hayvan beslenmenin
önerilmesi veya kaçınılası konusunun net olmadığı
Hamamböceği duyarlanmasının asım gelişiminde
artmış risk oluşturduğu, Alternaria duyarlanmasının
da ağır astım için risk olduğu belirtilmiş
Tanı




Tekrarlayan vizing/öksürük, uykuda, aktiviteyle,
Aile öyküsü,
Allerjen duyarlanma,
Tedadviye yanıt
API


Pozitif ise 6 ve 13 yaşında 4-10 kat artmış astım riski
Negatifse %90 astım gelişmiyor
Tedavi





Günlük astım kontrolünün iyi olması
Uzun süre gereksiz ICS kullanılmaması
4 yaş altında klinik kontrolü değerlendirecek objektif
ölçümler yok
ICS küçük çocuklarda astımda etkilidir ancak
remisyon sağlamıyor
Düşük dozun önemli yan etkileri yok




İntermitan vizing tedavisi tartışmalı, astım tanısı
şüpheli
Kontrol edici ilaçların etkisi net değil
Semptomlar geçene kadar B-agonist kullanımı ilk
tedavi seçeneği
Düzenli kontrol edici tedavi daha nadir ancak ağır
viral induced vizing ataklarında