EK:5

T.C.
sAGLlK BAKANLıGl
Ankara Eğitİm ve Araştırma Hastanesi
iıaç
Medula Takip No :79374A55
Ad(rSoyadı
:
T.Ç. Kimlik
:5233073o812
No
Sosyal Güvencesi
,'
Sicil
No
KULLANIM RAPoRU
:
nı-lçlĞorıı
Tarihi ' 08.03.2011
Bilgi lşIem No
: 2011685447 l
Po]iklinik l
; Pşikiyatri Polikliniği
Muayene
1
Yeşil Kart
:006018928
Tanılar
: F2O_Şizofreni
İlaçtar
: KETıAP|N
FUMARAT (Ağlzdan katı)
(Ağızdan katı) 2x1
Hasta Prot.Def.
.
'1x1
'
RlsPERlDoN (SGKFN4) (Parenteral)
No :
311
2s99
VE
1x1 ,
B|PERIDEN (Ağızdan katı) 2x1 , oLANZAPIN
ce
VC
Karar
; Hastanın yukanda belirtilen hastahğı
payından
muaftır.
ile ilgili ilağarını ........3 ay............ süre ile kullanması gerekmekte olup
bu ilaçlar hasta katılım
s,.