Bölüm 31 KORUYUCU CERRAHİ YAKLAŞIM

Bölüm 31
KORUYUCU CERRAHİ YAKLAŞIM
C. B-Lynch
İ. İ. Müderris, G. Öner
GİRİŞ
tarafından 1997’de tanımlandı3. Hayman ile
arkadaşları11 ve Cho ile arkadaşları12 tarafından
üzerinde değişiklikler yapıldı. Bu sayede hayatı
tehdit eden doğum sonu kanama ve radikal cerrahide
daha etkin bir sonuç sağlandı3,11,12. Subtotal ve
total abdominal histerektomi halen bu alandaki en
kullanışlı tetkikler olmalarına rağmen son tercih
olarak düşünülmelidirler.
Doğum sonu kanamanın cerrahi yönetiminde anahtar
nokta altta yatan nedenden haberdar olmaktır1–3.
Sorunla mücadele sırasında doğum hekimi,
anesteziyoloji uzmanı ve hematoloji uzmanından
oluşan takım hazır olmalıdır3,4.
Geçmişte doğum sonu kanamada cerrahi yönetim
uterus içini gazlı bezle doldurması (tromboksanlı
veya tromboksansız5), uterusun trombojenik
olarak bohçalanması6, uterus arteri bağlanması7,
internal iliyak arter bağlanması8, adım adım diğer
damarların bağlanması9 ve son olarak subtotal ya
da total histerektomi10 yapılmasını içermekteydi.
Bu bahsedilenler kitabın diğer bölümlerinde detaylı
olarak incelenecektir.
Doğum sonu kanamanın yaygın sebepleri Tablo
1’de verilmiştir. Ancak başka sebeplerin de doğum
sonu kanamaya yol açabileceği akılda tutulmalıdır.
Tamamında olmasa da çoğunlukla doğum sonu
kanama ile ilgili modern doğum hekimliği
kitaplarında ve daha ileri kaynaklarda bu sebepler
tanımlanmıştır. Bunlardan üç önemli sebep dikkate
değerdir.
Daha korumacı bir işlem, bugün bilindiği ismi ile
destek sütürü, ilk olarak B-Lynch ve arkadaşları
Birincisi gebelikte eritrosit ve plazma miktarında
artışı ile kalp atımının artmasıdır. Bu artış akut kan
Tablo 1: Doğum sonu kanamanın en sık sebepleri
Altta yatan nedenler
Trombositopenik purpura
Hipertansif hastalıklar
Myom
Antikoagülan tedavi
Pıhtılaşma faktörü eksikliği
Kanama bozukluğu yaratan
sistemik hastalık varlığı
Tüketim koagülopatisi
Müllerian bozukluk
Anemi
Uterusun aşırı gerilmesi, atoni
ve yaygın damar içi pıhtılaşma
Plasenta bozuklukları, uterus ve
genital kanal travmaları
Polihidramnios
Çoğul gebelik
Makrozomi
Uzamış eylem
Koryoamniyonit
Halojenli anestetik maddeler
Çok doğum yapmış olmak
Ablasyo plasenta
Akut uterus inversiyonu
Alt segment sezaryeni
Operatif vajinal doğum
Hızlı doğum
Geçirilmiş uterus cerrahisi
Orta seviyede forseps
uygulaması
Makat doğumu
İç podalik versiyon
Doğum distosisi
Courvelliar uterusu
Anormal fetus prezantasyonu
Plasenta previa
Plasenta akreata, perkreata,
inkreata
Vakum ile doğum
Tokolitik ilaçlar
268
Plasentanın subinvolüsyonu
Gebelik ürünlerinin tam
çıkmaması
Uterus rüptürü
kaybında ve ağır kan kaybında dolaşım dengesi
cevabının oluşmasında koruyucu cevap yaratır14.
İkincisi doğum sonu kanamada etkin kontrol
sağlamak için uygulanan bası teknikleridir. Bunlar
uterus kas dokusunda ve arterlerinde karşılıklı
gelecek şekilde düzenlemektir. Son olarak da uterusa
iki elle basıyla kan kaybının azaltılması amaçlanır
(Şekil 1).
TEDAVİ SEÇENEKLERİNDE YENİ
GELİŞMELER
Uygulanacak cerrahi birçok faktöre bağlıdır.
Özellikle de cerrahın deneyimine bağlıdır.
Diğer faktörler arasında parite, gelecekteki
çocuk isteği, kanamanın miktarı, hastanın genel
durumu, o sağlık kuruluşunda var olan imkanlar
bulunmaktadır. Doğum sonu kanamada yüksek
risk grubunda olan kadınlar izole ünitelere ya da
hızlı müdahale yapılabilecek donanımlı ünitelere
gönderilmemelidir. Özel konsültan bakımı, kan
ürünleri ve ıoğun bakım ile acil operasyon koşulları
hazırda bulundurulmalıdır.
B-Lynch sütür kompresyon tekniği
Bu teknik ilk olarak Bay Christopher B-Lynch
tarafından yapıldı ve tanımlandı. B-Lynch bir doğum
hekimi ve jinekolojik cerrahtır. Ayrıca RCOG ve
Kraliyet Edinburg Cerrahi Akademisi üyesidir.
Kasım 1989’da görev yaptığı Ulusal Sağlık Servisi
(National Health Service [NHS])’ne bağlı Milton
Keynes Hastanesi’nde doğum sonu kanamalı
bir hasta ile uğraşıyordu. Bu hasta önerilen acil
histerektomiyi reddetmişti3: Tablo 2’de hayatı tehdit
eden ciddi doğum sonu kanamalı diğer beş hastanın
durumuna ait bilgiler özetlenmiştir.
Prensip
Sütür, damar sistemindeki devamlı dikey basıyı
kullanmayı amaçlamaktadır. Plasenta previa
sebebiyle doğum sonu kanaması olan vakada,
transvers alt segment kompresyon sütürü kullanıldı.
Teknik2–4
Bakınız şekil 2a, 2b, 2c.
Cerrahın pozisyonu
Cerrah sağ elini kullanıyor olarak düşünerek hastanın
sağ tarafında bulunmalıdır. Uterusu çıkarmak için
laparotomi gerekmektedir. Alt segment transvers
insizyon ya da alt segment sezaryen sütürünün
Şekil 1: Mekanik olarak kanama kontrolünün ilk
aşaması olarak uterusun iki elle sıkıştırılması gösterilmektedir. Bu yolla bile uterusun damarların
sıkıştırılarak kanamayı durduracak şekilde ağsı
olarak dizilmiş ve birbiriyle bağlanmış kas yapısı
gibi anatomik ve fizyolojik özellikleri kullanılarak,
belirgin olarak kanama kontrolü elde edilebilir.
Hastanın bacakları muayene olacak gibi ya da
kurbağa gibi hazırlanır. Bu sırada hastaya sıvı ve/
veya uygun kan ürünleri verilir. Hastaların bir
kısmında bu yolla kalıcı ve tatmin edici kanama
kontrolü elde etmek mümkün olmamaktadır.
açılması uterus içini kontrol etmek ve artık dokuları
çıkarmak için yapılmaktadır.
Prosedürü uygulamadan önce B-Lynch sütürünün
muhtemel yararının denenmesi
Hasta Lloyd Davies ya da yarı litotomi pozisyonunda
hazırlanır. Bir asistan hastanın bacakları arasında yer
alır ve kanamanın miktarını belirlemek için vajinayı
temizler. Uterus dışa alındıktan sonra iki elle bası
yapılır. Bunu yapmak için serviksin alt kısmını örten
mesane peritonu aşağı doğru itilir. Bası sırasında
bir el uterusu parmak uçlarıyla arkadan, diğer el de
mesane katlantısının olduğu yerden önden sıkıştırır.
Bu şekilde kanama durursa B-Lynch sütürünü
269
Şekil 2 a-c: B-Lynch sütürü uygulamasının özeti
kullanmanın işe yarayıp, kanamayı durdurma
yönünde yüksek başarı şansı olduğu kabul edilir.
Hatta pıhtılaşma bozukluğu varlığında bile iki elle
bası kanamayı kontrol altına almaya yeterlidir.
Bu test başarılı ise B-Lynch sütürünün de başarılı
olması beklenir.
Bununla birlikte B-Lynch sütürü cerrahi tedaviye
mutlaka eşlik etmesi gereken, pıhtılaşma
bozukluğunun tıbbi tedavisinin yerine konamaz.
2.
Sütürün uygulaması
B-Lynch sütürü öncesinde tanımlanan test kıstasları
uygulandıktan sonra uterus dışarı alınır ve işlem
sona erene kadar bası altında tutulur. Cerrah sütürü
atarken kıdemli asistan da iki eliyle uterusu baskı
altında tutmaya devam eder.
1. İlk sütür alt transvers sezaryen/histerotomi
skarının yakınınadır: Mesaneyi aşağıya
3.
270
ittikten sonra ilk sütür hastanın sol tarafından
sezaryen/histerotomi insizyonunun 3 cm alt
kısmına atılır. Sütür uterus boşluğundan
geçirilip, üst insizyonun 3 cm üzerinden
çıkarılır. Bu da yaklaşık olarak uterusun yan
sınırından 4 cm’lik bir yere karşılık gelir
(Şekil 2a(i)).
Fundus: Sütür uterusun tepesinden arkaya
doğru devam ettirilir. Fundus seviyesindeyken
dik ya da dike yakın bir konumda ve tuba
çıkış noktasının 4 cm uzaklığından geçirilir.
Sütür latum bağına kaymamalıdır. Uterusun
bası altına alınmasını sağlamak için sütür
kaydırılarak sıkıştırılır.
Arka duvar: Uterus arka duvarında sütürün
geçeceği yeri belirlemek kolaydır. Uterus
insizyonuyla aynı yatay plan ve sakrouterin
bağın uterusa tutunduğu yerden bu sütür
271
1
40/40 Atoni
Verteks
Elektif CS
K, 3890
K, 3370
K, 2735
K, 2430
E, 4190
E, 2800
Bebeğin
cinsiyeti ,
tartısı
9, 10
9, 10
3, 8
5, 8
7, 10
4, 7
Embolizasyon,
19 U kan, 5 U
TDP, B-Lynch
sütürü
Embolizasyon,
13 U kan, 5 U
banka kanı, BLynch sütürü
Birincil
Embolizasyon,
15 U kan, 7 U
banka kanı, BLynch sütürü
48 saat,
tamamı
antibiyotikle
72 saat,
tamamı
antibiyotikle
72 saat,
tamamı
antibiyotikle
48 saat,
tamamı
antibiyotikle
Embolizasyon, 48 saat,
20 U taze kan, 8 tamamı
U TDP
antibiyotikle
İkincil, 9 gün Embolizasyon,
sonra yeniden 15 U kan, 5 U
TDP, B-Lynch
başvuru
sütürü
Birincil
Birincil
Birincil
İyi,
komplikasyon
yok
İyi,
komplikasyon
yok
İyi,
komplikasyon
yok.
İyi, 2 yıl sonra
normal
tomografik
pelvimetri, 39
haftada elektif
sezaryen ile
3820/kız bebek
doğurdu.
İyi, 3 yıl sonra
normal yolla
3890/kız bebek
doğurdu.
APGAR 5. ve Doğum sonu Verilen kan
Yoğun bakım Sonuç
10. dakikada kanama türü miktarı ve tedavi tedavisi
GH: Gebelik haftası, IVF: in vitro fertilizasyon, TDP: Taze dondurulmuş plazma, CS: Sezaryen
30
1 (IVF) 38/40 Plasenta previa
totalis
35
Acil CS
Acil CS
43/40 Uzamış eylem, inatçı
oksiput posterior ?,
baş-pelvis
uygunsuzluğu
1 (ikiz) 37/40 Eylem sırasında
eklampsi, doğum
sonu kanama, yaygın
damar içi pıhtılaşma
1
22
Doğum şekli
Verteks
Başvurudaki tanı
39/40 Ablasyo plasenta,
doğum sonu kanama,
yaygın damar içi
pıhtılaşma
GH
23
1
28
Yaş (yıl) Parite
Tablo 2: 1989–1995 yıllarında Birleşik Krallık, Milton Keynes Devlet Hastanesi’nde şiddetli doğum sonu kanamasına
bağlı olarak hayatı tehdit altında olan beş hastanın klinik özellikleri aşağıda gösterilmiştir. Hastalara embolizasyon ve
B-Lynch sütürü uygulanmıştır2.
4.
5.
6.
7.
8.
geçirilir (Şekil 2b).
Asistanın rolü: Operasyonun devamında
sütür uterus boşluğundan geçerken asistan
uterusa bası uygulamaya devam eder.
Böylece sütür uterusu sararken gerginliğin
korunması da garanti altına alınmış olur.
Asistan kompresyonuyla sütürü sürekli
çekilerek ameliyatın sonuna kadar bası ve
gerginliğin kesintiye uğramaması sağlanır.
Ayrıca sütürün kayarak uterusta travmaya
sebep olmasını da engellemiş olur. Sütür son
durumda arka duvarda yatay pozisyondadır.
Fundus: İğne uterus boşluğuna arka duvar
tarafından girer ve sütür fundustan uterus ön
yüzüne doğru döner. İğne aynı daha önce sol
tarafta yapıldığı gibi tekrar uterusa batırılır.
Yan duvara 4 cm uzaklıktan üst insizyonun
3 cm üzerinden batırılan iğne uterus
boşluğu içinde alt insizyonun 3 cm altına
yönlendirilerek çıkarılır (Şekil 2a (ii)).
Asistanın sonraki rolü: Uterusun farklı
noktalarından
geçen
sütürün
uterus
üzerinden kaymadan, eş miktarda basınç
yaratması elde edilene kadar asistan bası
uygulamaya devam eder. Alt segmentteki
uterus insizyonu kapatıldıktan sonra sütürün
iki ucu da gergince tutulur ve etkin gerginlik
elde edilince kadar sıkılıp çift düğüm atılır.
Histerektomi insizyonu ile ilişki: Alt segment
insizyonu kapatılırken sütürün iki ucu
gergin olmalıdır ya da düğüm atıldıktan
sonra insizyon kapatılmalıdır (Şekil 2c).
Son seçenek olarak uterus insizyonunun
köşelerine tespit sütürü atılabilir. Böylece
alt segment kapatılmış olsa da insizyonun
köşelerinin açıkta kalmayacağı garanti altına
alınır. Her durumda işlem eşit kolaylıkla
gerçekleştirilir. B-Lynch sütürü gerektiren
hastaların çoğunun hipotansif ve düşük
nabız basıncına sahip oldukları akılda
tutulacak olursa, uterus köşelerinde açıkta
kalmış bir bölüm ve buralardan kanama
olmadığını ortaya koymak bu hastalar için
çok önemlidir.
Uygulama sonrası ve histerotominin
kapatılması: Normal ya da sezaryen doğum
sonrası ilk bir hafta içinde uterus birincil
involüsyonuna uğradığından, muhtemelen
sütürün gerilim etkisi en fazla 24–48 saat
sürer. Fakat bu sırada kanama kontrolü de
sağlanmış olmaktadır. Sütürü uygulandıktan
Şekil 3: Doğru bir B-Lynch sütürü uygulamasından
hemen sonra elde edilmiş in vivo görüntü.
Dokuda kanlanma, iskemi ya da fundustaki sütürlerde
omuzlanma görülmemektedir.
sonra uterusu kapatmak için beklemeye gerek
yoktur. Hastanın bacakları arasında bekleyen
asistan vajinayı bir kez daha temizleyerek
kanamanın durduğunu kontrol eder.
Normal doğum sonrası uygulama: Atoniye bağlı
doğum sonu kanama nedeniyle laparotomiye
gerek duyulursa, B-Lynch sütürü atabilmek için
histerotomi yapılmalıdır. Histerotomi insizyonunun
bir diğer avantajı da uterus boşluğunun plasenta
artıkları, anormal plasenta yerleşimi, desidua
yırtıkları açısından değerlendirilmesine ve ayrıca
boşlukta biriken kanın temizlenmesine imkan
vermesidir. B-Lynch sütürü ya da histerotomi veya
sezaryen yara yeri yeniden açılmadan uygulanan
diğer sütür tekniklerinde ikincil doğum sonu
kanama oluşabilir. Bu nedenle uterus boşluğunun
tamamen temiz olduğunun görülmesi gerekir.
Histerotomi sütürünün doğru yere ve en fazla
272
a)
b)
Şekil 4 a-c: Şiddetli doğum sonu kanama nedeniyle B-Lynch sütürüyle tedavi edilen hastanın 6 ay sonraki
normal MRG’si. Hasta 22 ay sonra normal yolla da bir bebek doğurmuştur. (a) Sajital görüntüde normal
iyileşmiş sezaryen yeri ve normal görünümlü endometrium izlenmektedir; (b) koronal görüntüde uterus
boşluğunda yapışıklık izlenmemektedir19; (c) sezaryen yerinden geçen kesitte normal iyileşme bulguları
izlenmektedir.
273
c)
Tablo 3: B-Lynch sütürünün cerrahi tekniği: klinik noktalar
1.
Kullanıcı dostu sütür malzemesi olan 90 cm’lik, 1 numara monokrile tutturulmuş olan eğimli
ethigard künt iğne (W3709) (Ethicon, Sommerville, NJ). Diğer hızlı emilen sütür malzemeleri
de kullanıcının tercihine bırakılmıştır. Ancak uygun iğne ve yeterli uzunlukta iplik esastır19.
2. Temel cerrahi yeterlilik gereklidir.
3. Uterus boşluğu kontrol edilir, değerlendirilir ve temizlenir.
4. Sütürle uterusta travma olmaksızın yeterli gerginlik elde edilir.
5. Kan, doku artığı ve infekte ürünlerin boşalmasına izin vermelidir.
6. Anormal plasenta yerleşiminde kanamayı etkin şekilde kontrol altına almak için uterus alt
bölümüne transvers bası sütürleri de atılır.
7. Basit, etkin ve ucuzdur.
8. Doğurganlık korunur ve bu kanıtlanmıştır3.
9. Ölümcül komplikasyonlardan korunulur3.
10. Tüm Dünya’da başarıyla uygulanır ve başarısı bildirilmektedir (>1.300) (B-Lynch’in kişisel
veri tabanı. [email protected]).
11. Plasenta akreata gibi doğum sonu kanamanın kaçınılmaz olduğu ya da kan transfüzyonunun
Yahova Şahitliği’ne bağlı olarak mümkün olmadığı plasenta previa gibi doğum sonu kanamanın
kaçınılmaz olduğu hastalarda sezaryen sırasında proflaktik olarak uygulanabilir.
kuvvetle uygulanmasını da sağlar. Ayrıca işlemin
körlemesine yapılmasını önlediğinden serviks ve/
veya uterus boşluğunun kapatılmasının önüne geçer
ve pıhtı retansiyonu, enfekte doku, piyometra, sepsis
ve ciddi hastalık riskini azaltır3,11,12,15.
Anormal plasenta yerleşimleri için uygulama:
B-Lynch sütürü plasenta akreata, perkreata ve
274
Tablo 4: Hayman uterus bası sütürünün cerrahi
tekniği: klinik noktalar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alt uterus segmenti ya da uterus
boşluğu açılmaz.
Uterus boşluğu doğrudan
değerlendirilemez.
Muhtemelen daha hızlı uygulanır.
Doğurganlığın korunması konusunda
bilgi bulunmamaktadır.
Ciddi sağlık sorunu yaratma konusunda
bilgi sınırlıdır.
Uterusun sıkıştırılması ve venöz
dönüşün kapanması sırasında sütür
altında kalan kısımda eşit olmayan
iskemi meydana gelir.
Tablo 5: Cho çoklu kare sütürleri: klinik noktalar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Birden fazla tam kat sütür atmayı
gerektirir. Eğer çok kare sütürü
gerekirse olasılıkla fazla zaman
harcatacak bir yoldur.
Uterusun drenajı kısıtlandığından
piyometra riski içerir15
Doğurganlığın korunması konusunda
bilgi bulunmamaktadır.
Ciddi sağlık sorunu yaratma konusunda
bilgi sınırlıdır.
Uterusun ritmik kasılmasını
kolaylaştırmaz ve involüsyonu
kısıtlanır.
Uterus içinde çoklu yapışıklığa neden
olur (Bkz. Bölüm 24).
inkreata için de faydalı olabilir. Plasenta previalı bir
hastada kanamayı kontrol etmek için sekiz sütürü
ya da alt segmentin ön veya arkasına enlemesine
bası sütürleri ya da her ikisi birden uygulanabilir.
Eğer bununla tam bir başarı sağlanamamışsa
uzunlamasına destek sütürü, kanama kontrolünü
için uygulanabilir3.
AMELİYAT SONRASI TAKİP
Orijinal seriden üç hasta sterilizasyon, pelvik
inflamatuar hastalık ve apandisit için laparoskopi
geçirdiler. Bir hastanın B-Lynch sütüründen 10
gün sonra gelişen bağırsak tıkanıklığı bulguları
nedeniyle yapılan ileostomi öyküsü vardı. Bir başka
hastada ise MRG ve histerosalpingografi sonuçları
ile periton ve uterusta bir sekel olmadığı görüldü16
(Şekil 4a-c). Birinci basım seride beş hastada (Bkz.
Tablo 1) hiçbir komplikasyon görülmedi. Üstelik
hepsinde ileride gebelik ve doğum hikayesi vardı.
Tablo 3–5 B-Lynch cerrahi tekniğini, Hayman
uterus bası sütürünü (bkz. Şekil 5) ve Cho çoklu
kare sütürünü (Bkz. Şekil 6) klinik özellikleriyle
birlikte sunmaktadır.
DÜNYA ÇAPINDAKİ UYGULAMALAR
B-Lynch sütürü uygulamasında dünya çapında
1.300 başarılı, 19 başarısız vaka bulunmaktadır.
Hint yarımadası 250’nin üzerinde başarılı vaka
ile en fazla sayıya sahiptir. Bunu sırasıyla Afrika,
Güney Amerika, Kuzey Amerika, Avrupa ve diğer
ülkeler takip etmektedir. 17 başarısız vakanın
da sebebi müdahale de gecikme, kötü teknik,
pıhtılaşma bozukluğu ve uygunsuz malzemedir.
Çeşitli sütür malzemeleriyle teknik tarif edilmiştir.
Ancak kullanıcı ve doku için kolaylık sağladığından,
tutulması kolay olduğundan ve gerilimi eşit olarak
dağıttığından monokril önerilmektedir (WC3709)20.
Holtsema ve arkadaşları bir yayınlarında B-Lynch
sütürünün doğum sonu kanamalarda her jinekolog
için iyi bir seçenek olduğunu belirtmişlerdir21.
Woltmuth ve arkadaşları yaptıkları geniş bir seride
% 91 başarı oranı elde etmişlerdir (dünya çapında
kümülatif başarı oranı % 98)22.
SONUÇ
Bası sütür tekniği olarak tanımlanan B-Lynch
sütürü, 2000–2002 Birleşik Krallık 3 Yıllık Anne
Ölümleri Soruşturması23, RCOG ve Cochrane
veritabanı sunumlarında da tavsiye edilmiştir. Bu
tarihe kadar B-Lynch tekniğinin kötü bir sonucu
alınmamıştır3,17,20,22,24. Ayrıca 2000–2002 3 Yıllık
Anne Ölümleri Soruşturması bugüne kadar B-Lynch
sütürü ya da girişimsel radyolojik işlem uygulanan
hiçbir kadının ölmediğini23 belirtmektedir.
Eğer bir hastada bilinen ya da tahmin edilen doğum
sonu kanama riski varsa mesai saatlerinde doğumu
gerçekleşecek şekilde plan yapılmalıdır. Bu sırada
girişimsel radyoloji ve doğum ekipleri işbirliği
içinde hazırda beklemelidir. Ameliyathane ekibi
gerektiğinde hızla koruyucu cerrahi girişimde
bulunabilecek şekilde hazır olmalıdır. Özellikle
risk altında olanlar şişman, kardiyomyopatisi olan,
anormal plasenta yerleşimli, polihidramnioslu ve
kan transfüzyonuna karşı dini inançları olanlardır.
275
Şekil 5: Uterusu açmaksızın atılan Hayman uterus bası
sütürü11
Şekil 6: Uterus ön-arka duvarlarını bası altına alan
Cho’nun çoklu kare sütürleri12
Şekil 7: İnen uterus arteri ve vajina arterinin bağlanmasını da gösteren damarların adım adım bağlanması
ADIM ADIM DEVASKÜLARİZASYONDA
DÜĞÜMLERİN YERİ
Gerekli aletler basit değildir ve her ünitede
bulunmayabilir. İlk olarak pelvis içinde uygulanan
jinekolojik girişimlere, bu bölgedeki damar ve sinir
yapıları dahil tüm anatomiye hakim doğum hekimine
ihtiyaç vardır. İkinci olarak doğum anestezisi
konusunda bilgili bir anesteziyoloji uzmanına ve
en az bunlar kadar önemli olarak damar cerrahı ve/
veya jinekolojik onkoloji cerrahına ihtiyaç vardır.
Son olarak da ameliyat sonrası gerekli olabilecek
yoğun bakım ünitesine sahip olunmalıdır.
Tüm bu girişimler uterus ve pelvis organlarının
ileri derecede gelişmiş olan kanlanmasını kontrol
276
Şekil 8: Pelvis organların karmaşık damarlanması. Adım adım damarların bağlanması sırasında hasta
Lloyd Davis ya da değiştirilmiş litotomi pozisyonunda olmalıdır. Bu sırada asistan da vajinayı temizleyerek
kanamanın kontrol altına alınması değerlendirir.
altına almak için gereklidir (Bkz. Şekil 7). Cerrahi
işlem uterus arteri ve onun uterusa doğru uzanan
dallarının bağlanmasıyla başlar. Uterus arterinin
üreteri çaprazladığı ya da uterus duvarına yaklaşıp
burada dallarını verdiği seviyede düğüm atılır25.
Bu düğüm tek ya da iki taraflı olarak atılır. Tercih
edilen nokta sezaryen sırasında ya da doğum sonu
kanamada koruyucu girişimler başarısız olduğunda
belirlenen uterus açısından 2 cm uzaktaki noktadır
(Şekil 8). Kesinlikle hatırlanması gereken bir nokta
da internal iliyak arterin serviks ve vajinaya bağımsız
dallar (vajina dalı) verdiğidir (Bkz. Bölüm 32).
Kanlanmanın kesilmesi sadece serviksin iki taraflı
bağlanmasıyla da elde edilebilir. Over arterinin
uterusa getirdiği kan desteği de tek ya da iki taraflı
atılacak düğümlerle kesilebilir. Hipogastrik arterin
tek ya da iki taraflı bağlanması şiddetli doğum
sonu kanamanın kontrolünde kullanılabilecek ileri
bir aşamadır. Cerrahın özen göstererek yapacağı
girişimin hedefi hipogastrik arterin arka dalının
dolaşımını bozmaksızın ön dalını bağlamak ve
uterusun dolaşımını daha da azaltmak olmalıdır.
Ancak hipogastrik arter doğrudan, diğer pelvis içi
yapıların dolaşımına müdahale edilmeksizin, tek
ya da iki taraflı olarak bağlanabilir8,26. Bu girişim
zaman, hayat ve organ kurtarmaya yarayabilir.
Kaynaklar
1.
Drife J. Management of primary post partum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:
275–7
2.
B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Cowen
277
MJ. The B-Lynch surgical technique for the control
of massive post partum hemorrhage: an alternative
to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104: 372–5
3.
B-Lynch C, Cowen M.J. A new nonradical surgical treatment of massive post partum
hemorrhage. Contemp Rev Obstet Gynaecol 1997;
March:19–24
4.
Chez RA, B-Lynch C. The B-Lynch
suture for control of massive post partum hemorrhage. Contemp Obstet Gynaecol 1998;43:93–8
5.
Day LA, Mussey RD, DeVoe RW. The
intrauterine pack in the management of post partum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1948;55:
231–43
6.
Bobrowski RA, Jones JB. A thrombogenic
uterine pack for post partum hemorrhage. Obstet
Gynecol 1995;85:836–7
7.
Waters EG. Surgical management of post
partum hemorrhage with particular reference to
ligation of uterine arteries. Am J Obstet Gynecol
1952;64:1143–8
8.
Evans S, McShane P. the efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage.
Surg Gynaecol Obstet 1985;160:250–3
9.
Abdrabbo SA. Step-wise uterine devascularization: a novel technique for management of
uncontrollable post partum hemorrhage with the
preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol
1999;171:694–700
10.
Baskett TF. Surgical management of
severe obstetric hemorrhage: experience with an
obstetric hemorrhage equipment tray. J Obstet
Gynaecol Can 2004;26:805–8
11.
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ.
Uterine compression sutures: surgical management
of post partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;
99:502–6
12.
Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic
suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96: 129–31
13.
Roman A, Rebarbar A. Seven ways to
control post partum haemorrhage. Contemp Obstet
Gynaecol 2003;48:34–53
14.
WHO Report of Technical Working
Group. The Prevention and Management of Post
Partum Haemorrhage. Geneva: World Health Organisation, 1999;WHO/MCH/90–7
15.
Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometra after hemostatic square suture technique.
Obstet Gynecol 2002;99:506–9
16.
Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood
PB, B-Lynch C. Suture for post partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000;95:1020–2
17.
El-Hammamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression
suture techniques as alternative to hysterectomy
in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol 2005;25:143–9
18.
Tsitpakidis C, Lalonde A, Danso D,
B-Lynch C. Long term anatomical and clinical
observations of the effects of the B-Lynch uterine
compression suture for the management of post
partum hemorrhage – ten years on. J Obstet Gynaecol 2006; in press
19.
Wu HH, Yeh GP. Uterine cavity synechiae
after hemostatic square suturing technique. Obstet
Gynecol 2005;105:1176–8
20.
Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch suture for treatment of massive
hemorrhage and review of published case. Int J
Fertil Womens Med 2005;50:148–63
21.
Holtsema H, Nijland R, Huisman A,
Dony J, van den Berg PP. The B-Lynch technique
for post partum haemorrhage: an option for every
gynaecologist. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol
2004;115:39–42
22.
Wohlmuth C, Gumbs J, Quebral-Ivie J.
B-Lynch suture, a case series. Int J Fertil Womens
Med 2005;50:164–73
23.
Department of Health. Why Mothers Die:
Report on Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom 2000–2002 Triennial Report. London: RCOG Press, 2004: 94–103
24.
Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and
other uterine compression suture techniques. Int J
Gynaecol Obstet 2005;89:236–1
25.
O’Leary JA. Uterine artery ligation in the
control of post-caesarean hemorrhage. J Reprod
Med 1995;40:189–93
26.
Clarke SL, Koonings P, Phelan JP. Placenta accreta and prior cesarean section. Obstet
Gynecol 1985;66:89–92
278